DOULEURS PRÉCORDIALES

Huchard a réuni, sous le nom de précordialgies, toutes les douleurs accompagnées ou non d'angoisse qui occupent la région précordiale. Ces douleurs tiennent la première place dans les préoccupations des malades obsédés par la crainte d'une affection du cœur ; mais leur origine, souvent extracardiaque, les place au second rang en sémiotique, à côté des palpitations. A vrai dire, la douleur ne relève directement du cœur que dans le plus petit nombre de cas. Elle fait partie des symptômes de la péricardite; elle appartient encore aux affections de l'aorte et des artères coronaires, survenant alors sous forme de paroxysmes qui sont des crises d'angine de poitrine vraie ou fausse, tenant soit au rétrécissement des artères coronaires, soit à lapéri-aortite avec névrite du plexus cardiaque. Mais, en dehors de ces accès symptomatiques de lésion organique, on observe, chez nombre de malades, neuro-arthritiques, dyspeptiques, neurasthéniques, hystériques, des phénomènes douloureux plus ou moins angoissants dont il importe de déterminer la nature purement fonction-

SÉMIOLOGIE. — DOULEURS PRÉCORDIALES. 15

nelle ou névrotique, c'est-à-dire la bénignité. Gela est habituellement facile; mais il ne faut pas oublier que la névrose est parfois éveillée ou exagérée par une cardiopathie encore latente et uniquement reconnaissable par quelques signes physiques. L'examen du cœur s'impose donc toutes les fois qu'un malade se plaint de douleur précordiale, quelles que soient les probabilités en faveur d'un trouble purement fonctionnel. Celles-ci se basent d'ailleurs sur des caractères de réelle valeur, dont les plus importants se déduisent des circonstances occasionnelles de la douleur. Avec Chevillot (1), élève de Huchard, on peut distinguer : 1° les douleurs survenant sous l'influence de l'effort ; 2° les douleurs spontanées ; 3° les douleurs provoquées et augmentées par la pression.

Douleurs d'effort. — Ce sont les plus significatives. Une douleur précordiale qui survient sous l'influence de la marche, de l'ascension, d'un effort, ou encore, par un mécanisme analogue, sous l'influence d'une forte émotion, est généralement l'indice d'un rétrécissement de l'orifice ou des troncs des artères coronaires. C'est la douleur de l'angine de poitrine : elle est constrictive et angoissante, plutôt soussternale que précordiale, souvent accompagnée d'irradiations brachiales et cervicales, et cesse immédiatement par le repos. Ce même syndrome se retrouve dans d'autres circonstances, avec des coronaires intactes, appartenant aux pseudo-angines de poitrine, dont les types multiples se distinguent de l'angine vraie par la spontanéité et souvent le caractère nocturne des crises, leur longue durée, leur bénignité, la persistance après les paroxysmes d'une hyperesthésie douloureuse de la région précordiale. On peut observer, d'ailleurs, l'association de crises nocturnes et diurnes, provoquées et spontanées, en un mot des formes mixtes, dont l'étude plus complète ne pourrait être faite ici qu'en empiétant sur la description de l'angine de poitrine et de son diagnostic.

Douleurs spontanées. — On les observe dans la péricardite, l'aortite avec péri-aortite et les névroses; elles sont quelquefois le premier signe d'une rupture du cœur ou d'une rupture valvulaire. La spontanéité de la douleur, étant données ces causes multiples et diverses, n'a donc qu'une valeur relative; elle exclut seulement l'hypothèse d'une angine de poitrine par coronarite.

Les douleurs de la péricardite ne se produisent que dans les formes intenses et graves. Il faut reconnaître qu'elles résultent plus encore de la pleurésie médiastine ou diaphragmatique, qui souvent l'accompagne, que de la phlegmasiepéricardique elle-même. Ce sont surtout des douleurs de névralgie du nerf phrénique inévitablement touché parle travail inflammatoire des deux séreuses, entre lesquelles il chemine. Elles sont, d'autres fois, ou simultanément dues à la névralgie

(1) Chevillot, Les précordialgies. Th. de doctorat. Paris, 1893.

du plexus cardiaque, lui-même intéressé dans les péricardites généralisées et violentes, répondant alors au syndrome de l'angine ou mieux de la pseudo-angine de poitrine : il s'agit de douleurs continues avec ou sans paroxysmes.

Les douleurs liées à la péri-aortitc et à la névrite du plexus cardiaque viennent, au contraire, par accès ne dill'érant des crises d'angine de poitrine vraie que par leur spontanéité, leur prédominance nocturne, leur longue durée, la persistance, dans leur intervalle, d'une sensibilité douloureuse à la pression. Il en est de même des pseudoangines dues à la simple névralgie du plexus cardiaque dépendant d'une névrose, de l'arthritisme, du tabagisme, d'une irritation réflexe, formes diverses dont l'étude analytique sera complètement faite à propos du diagnostic de l'angine de poitrine.

C'est encore spontanément, et parfois au milieu du repos le plus complet, que surviennent les accès douloureux dus à une rupture du cœur ou à une rupture valvulaire. Ils rappellent ceux de l'angine de poitrine, avec une plus grande intensité de la douleur ; mais, si la mort n'est pas immédiate, on note, dans la rupture par infarctus du myocarde, des troubles dyspnéiques et circulatoires, souvent des vomissements, enfin les signes d'un épanchement dû à l'hémorragie intrapéricardique. Les ruptures valvulaires, quelquefois occasionnellement provoquées par un mouvement brusque ou un traumatisme, s'annoncent également par des douleurs vives et angoissantes avec irradiations, mais déterminent immédiatement une dyspnée allant jusqu'à la suffocation, des palpitations violentes avec fréquence, irrégularité et petitesse extrême du pouls, enfin, mais non toujours, l'apparition subite d'un souffle d'insuffisance.

Indépendamment des accès pseudo angineux, beaucoup de malades indemnes de toute cardiopathie accusent des sensations vagues et transitoires d'élancement, de brûlure, de pincement, de pesanteur occupant une étendue plus ou moins grande de la région précordiale. Ces douleurs, qui semblent souvent correspondre à la pointe du cœur, n'ont rien à voir avec ses maladies. Si elles coïncident avec elles, c'est en vertu d'une prédisposition individuelle ou comme conséquence d'une dyspepsie plus ou moins avérée. On note, en elfet, la prédominance des douleurs après certains repas, leur coïncidence avec des éructations gazeuses et de la pesanteur épigastrique, leur disparition par un régime alimentaire approprié. Elles ne sont pas seulement spontanées, mais facilement réveillées par la pression aux points d'émergence des nerfs phréniques et intercostaux, qui paraissent en être le siège. Cette sensibilité à la pression fait cependant défaut chez les malades atteints d'une forme partictdière de précordialgic qui présente les caractères des lopoalgies de Blocq, des algies cenirales de Iluchard. C'est une douleur fixe, qui s'installe lentement à la suite de fortes émotions ou de traumatismes, quelquefois