CŒUR GRAS. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

actuellement considérée comme une lésion rare n'ayant rien à voir avec le cœur gras : on l'observe dans l'infarctus cardiaque, dans certaines myocardites infectieuses ou surtout dans les intoxications suraiguës (phosphorisme, arsenicisme, puerpérisrae, ictère grave) [Lelulle] (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La surcharge graisseuse du cœur n'est que l'exagération parfois portée à un degré excessif de la structure normale (LetuUe). Le cœur de l'adulte présente normalement au niveau de son bord droit et des sillons interventriculaires

Fig. 17. — Adipuse sous-péi'icardique et interstitielle dans le cœur gras (d'après J. Halle in thèse de G. Bureau).

et inter-auriculo-ventriculaires, une couche cellulo-adipeuse sousépicardique dont l'épaisseur ne dépasse guère 5 millimètres. Chez les obèses et chez les malades atteints de rayocardite chronique avec athérome des coronaires, cette épaisseur peut atteindre 1 centimètre et plus : la graisse envahit une grande partie et parfois la totalité de la surface du cœur, au point de le recouvrir complètement. L'invasion du cœur par le tissu adipeux se fait d'après un ordre préétabli : cœur droit, sillons, origine des gros vaisseaux, face postérieure des ventricules, base des oreillettes, pointe et totalité du cœur gauche (Letulle);

(1) LsTULLE, Anatomie pathologique du cœur, page 56.

elle est toujours beaucoup plus accusée au niveau du bord et de la pointe du ventricule droit. Indépendamment de Tadipose sousépicardique, on constate l'infiltralion de la graisse sous forme de stries jaunâtres dans l'épaisseur du myocarde, et de larges placards de même couleur à la face profonde de l'endocarde. A ce degré, linfiltration est poussée à de telles limites que la paroi ventriculaire semble transformée en une cloison graisseuse; les piliers et colonnes charnues du ventricule droit sont eux-mêmes envahis. Le médiastin antérieur est simultanément surchargé de graisse chez les polysarciqucs, et l'on trouve une grande quantité de tissu cellulo-adipeux au-devant du péricarde et des plèvres.

La surcharge graisseuse du cœur peut être modérée ou excessive. Dans le premier cas, elle reste localisée au tissu cellulaire souspéricardique et aux grandes travées du myocarde. Dans le second cas, elle envahit les espaces périfasciculaires et interfasciculaires (fig. 17) et ne tarde pas à troubler profondément le fonctionnement et la nutrition du cœur. Elle dissocie et comprime mécaniquement les fibres musculaires, amenant ainsi leur atrophie; de plus elle confisque à leur détriment une série de capillaires sanguins et gêne la circulalion de la lymphe par la compression des vaisseaux lymphatiques (J. Renaut, Letulle), d'où une accumulation de lymphocytes dans les espaces lymphatiques du tissu conjonclif du cœur (G. Bureau). La conséquence de cette dyslrophie est l'asthénie et la dilatation cardiaque, surtout à redouter quand , sous l'influence d'une infection accidentelle ou d'une toxémie, les fibres cardiaques deviennent le siège, même à un degré modéré, de lésions dégénératives et inflammatoires. G. Bureau (1) a constaté leur altération granulo-pigmentaire, leur atrophie hyperplasmique et la dissociation segmenlaire chez deux malades de mon service, mortes subitement de cœur gras.

Comme lésions associées, on peut trouver la symphyse du péricarde et l'atrophie du myocarde, ou bien et plus souvent l'athérome des coronaires, avec ses conséquences possibles : l'infarctus et la rupture du cœur, les anévrysmes partiels et la sclérose du myocarde.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — L'adipose cardiaque peut être observée dans quatre catégories de cas : 1° chez des obèses indemnes de toute autre lésion du cœur; 2° chez des cardiopathes non obèses; 3" chez des cardiopathes obèses ; 4° dans certaines alïections cachectisantes, phtisie, cancer.

L'obésité est une cause commune mais non fatale d'adipose cardiaque. Sur quatorze femmes atteintes d'embonpoint, Bizot n'a trouvé f|ue neuf fois la surcharge graisseuse du cœur. A l'autopsie laite par Barié d'un saturnin obèse, le cœur était t\ peine recouvert

(1) (i. BuiiBAU, La mort subite clans le cœur gras. Tlit-sc de doctorat, Paris, 1S98.

CŒUR GRAS. — SYMPTOMATOLOGIE. 363

de graisse. La polysarcie cardiaque existe, quoique rarement, dans l'enfance et chez les jeunes sujets : elle peut déterminer chez l'enfant de la dyspnée, des palpitations et l'expose à la mort subite (EtmuUer, P. Brouardel) sous l'influence d'une syncope accidentelle. Son maximum de fréquence s'observe dans la deuxième moitié de la vie, c'est-à-dire après cinquante ans. S'il faut s'en rapporter aux statistiques contradictoires de Quain, de Bizot, d'Ormerod, elle est également commune dans les deux sexes. Facilement provoquée chez l'homme par l'abus des boissons alcooliques et de la bonne chère, elle se développe chez la femme sous l'influence des grossesses répétées, delà ménopause, de la vie sédentaire. L'origine de l'adipose cardiaque se confond d'ailleurs avec celle de la polysarcie en général : on l'observe dans l'obésité héréditaire avec les diverses manifestations de la goutte et de l'arthritisme, plus particulièrement le diabète gras, tous états relevant d'un ralentissement de la nutrition et de combustions insuffisantes.

L'athérome des coronaires est considéré, depuis Quain, comme une coïncidence commune, sinon comme une cause d'adipose cardiaque, même chez des sujets profondément amaigris ; la surcharge graisseuse est alors associé à la sclérose et parfois aux infarctus du myocarde. Peut-être le tissu adipeux se forme-t-il secondairement à l'atrophie ischémique des fibres musculaires pour jouer un rôle de remplissage (J. Renaut et Mollard) : c'est le mécanisme qui préside à la substitution de la graisse aux viscères atrophiés, au rein par exemple. On observe d'ailleurs cette surcharge graisseuse par substitution dans d'autres cardiopathies chroniques également compliquées d'atrophie du myocarde, en particulier dans la symphyse du myocarde (Stokes), et au niveau de plaques épaisses et anciennes de péricardite chronique; l'atrophie des parois cardiaques et l'adipose sous-jacente paraissent être dans ce cas la conséquence d'une gène de la circulation lymphatique. La surcharge graisseuse associée à la coronarite et à la sclérose du myocarde peut coïncider avec l'obésité générale, reconnaissant alors un mécanisme complexe. C'est celte association que Leyden a décrite sous le nom de forme grave du cœur adipeux avec dégénérescence du mgocarde et artériosclérose ; il y a alors surcharge graisseuse par addition.

La pathogénie de l'adipose cardiaque des cachectiques qui contraste avec leur amaigrissement général est difficilement explicable. Il est intéressant de rappeler que les saignées répétées peuvent produire expérimentalement l'engraissement de certains animaux, et l'on a constaté quelquefois la surcharge graisseuse du cœur dans la chlorose ou dans les anémies par hémorragies abondantes.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'adipose du cœur des cardiaques et des arlérioscléreux amaigris étant secondaire et n'ayant peut-être

qu'un rôle de remplissage, sa symptomatologie est peu définie et difficile à séparer de celle des cardiopathies qu'elle accompagne. Chez les obèses, qu'elle coïncide ou non avec l'athérome des coronaires et la sclérose du myocarde, la surcharge graisseuse du cœur se manifeste par des troubles fonctionnels plus ou moins accusés. Il faut distinguer plusieurs cas.

A.. C'est d'abord la forme bénigne, simple surcharge adipeuse due à la polysarcie sans lésion du myocarde et des artères coronaires. Elle est caractérisée par de la dyspnée d'eflbrt facilement accompagnée de sibilance trachéo-bronchique, par la tendance aux bronchites d'ailleurs favorisées par la coexistence habituelle de l'emphysème pulmonaire. La matité cardiaque est augmentée, surtout vers la région sternale normalement sonore; l'adipose du médiastin contribue d'ailleurs à modifier les limites de la matité, de même qu'à diminuer le choc précordial et à assourdir les bruits du cœur. Les battements cardiaques sont réguliers comme rythme et comme nombre ; parfois cependant on constate des intermittences et une tendance à l'arythmie. Kisch l'a notée 8 fois sur 100.

Ces divers phénomènes peuvent disparaître complètement et définitivement sous l'influence de la cure d'amaigrissement et d'entraînement, ce qui tend à démontrer le rôle de la surcharge graisseuse et l'intégrité du myocarde. Mais il importe de ne pas oublier qu'on n'observe qu'exceptionnellement ces troubles fonctionnels chez les obèses jeunes, soit que l'adipose respecte le cœur, soit que l'emphysème et les bronchites antérieures les accentuent chez les obèses plus âgés.

B. La surcharge graisseuse peut être compliquée d'asthénie cardiaque commençante (J. Renaut et Mollard) et habituelle. L'adipose est alors trop développée pour ne pas étouff"er et dissocier un nombre plus ou moins considérable de fibres myocardiques ; et il est vraisemblable, comme le pense Kisch, qu'il existe simultanément un certain degré d'artériosclérose. Il en résulte une dilatation cardiaque légère mais permanente. La dyspnée d'elïbrt en est encore le premier signe ; mais c'est une dyspnée de tous les instants, se produisant môme sous l'influence de la marche lente en terrain plat. Elle est exagérée par un état habituel de congestion œdémateuse des bases pulmonaires que révèlent les râles sous-crépilants fins et mobiles des régions axillaires et postéro-inférieures du thorax. La dyspnée constitue pourles malades une véritable inllrmitéqu'auginente progressivement la vie sédentaire à laquelle ils sont condamnés. Elle est encore sujette à des recrudescences dues â des poussées de bronchite catarrhale ù débutpseudo-asthniaticjue, avec toux quinteuse et spasmodique. En l'absence même de bronchite, le décubitus prolongé de la nuit détermine des accès de toux dus à la stase pulmonaire et à l'accumulation des sécrétions bronchicpies. La

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circulalion générale est elle-même imparfaite, ainsi qu'en témoignent le refroidissement des extrémités, la cyanose facile des lèvres et des oreilles, une légère albuminurie inlcrmitlenle, enfin l'enflure des pieds à la fin de la journée. Les malades ont de la difficulté à se chausser, et le soir, en se déshabillant, ils trouvent au-dessus de leurs chaussures un léger sillon circulaire qui disparaît par le repos au lit. L'augmentation de la matité précordiale, la faiblesse du choc et des bruits ne sont pas les seuls signes physiques de cette deuxième forme ; l'asthénie et la dilatation cardiaque se révèlent assez souvent par un souffle systolique de la pointe ou la tendance au bruit de galop. Le pouls est faible, souvent irrégulier.

Contrairement à ce que l'on pourrait croire, il n'est pas rare que les malades ainsi atteints présentent une survie longue, à condition d'éviter les fatigues et les maladies accidentelles qui peuvent aggraver la faiblesse cardiaque.

C. Tout autre est l'évolution de la forme grave du cœur gras, résultant de l'association manifeste de l'athérome des coronaires et de la dégénérescence du myocarde. Les crises répétées d'angine de poitrine avec ou sans oedème pulmonaire, la constriction rétrosternaleau moindre effort, les attaques de pseudo-asthme cardiaque, ne sauraient laisser aucun doute sur la complexité des lésions cardiaques. La mort subite par syncope ou par rupture du cœur en est souvent la conséquence. Le malade peut encore finir par l'asystolie ou par l'urémie, quand il n'est pas enlevé par une hémorragie cérébrale, ou par quelque affection intercurrente.

D. La mort subite peut survenir dans le cœur gras, en l'absence même de lésion des coronaires. G. Bureau en a réuni plusieurs exemples, distinguant les cas oîi elle se produit chez des obèses jeunes et de santé régulière et ceux où elle termine brusquen;cnt une maladie accidentelle ou une cachexie. P. Brouardel a rapporté l'histoire de deux élèves de l'École Sainte-Barbe morts subitement au bain froid et chez lesquels le cœur était tellement chargé de graisse qu'il était impossible de voir la fibre musculaire. Ettmuller avait déjà signalé la possibilité de la mort subite chez des enfants polysarciques; mais c'est un dénouement heureusement exceptionnel. Il est moins rare chez les convalescents et les cachectiques. Un phtisique atteint de cœur gras, observé par Servier, mourut subitement à l'occasion de la ponction d'un abcès. G. Bureau a recueilli dans mon service les observations de deux polysarciques mortes subitement, l'une pendant la convalescence d'un rhumatisme articulaire aigu avec légère endo-péricardite, l'autre dans le cours d'un cancer de l'estomac : une surcharge graisseuse du cœur, sans lésion des coronaires, mais avec lésions dégénératives et inflammatoires de la fibre cardiaque et stase lymphatique du myocarde, avait été la cause de leur mort. Toutes les circonstances suscej)tibles de provo-

quer un étal syncopal, douleur, action brusque du froid, anémie cérébrale des convalescents et des cachectiques sous Tinfluence du passage de la position horizontale à la position assise, peuvent déterminer l'arrêt définitif du cœur quand il est préalablement affaibli. Or, le cœur gras, au même titre que celui atteint de myocardite dégénérative, est un cœur faible.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC. — La dyspnée d'effort chez un obèse doit faire penser à la surcharge adipeuse du cœur, et ce diagnostic est confirmé par l'augmentation de la matité précordiale et l'aHaiblissement des bruits du cœur. Mais il est indispensable, au point de vue du pronostic et du trailcment, d'étabhr le degré ou, pour mieux dire, la forme de cette adipose. Y a-t-il simultanément asthénie cardiaque, ou dégénérescence du myocarde ? Il sera aisé de s'en rendre compte par la recherche des signes propres à ces complications, et décrits ci-dessus.

Le pronostic, habituellement bénin dans la surcharge graisseuse pure, est sérieux quand il y a association d'asthénie cardiaque, très grave quand il existe des signes d'athérome des coronaires et de myocardite scléreuse, angine de poitrine, crises d'œdème pulmonaire, pseudo-asthme. La surcharge graisseuse avec simple asthénie cardiaque est compatible avec une existence longue; mais il faut compter avec les affeclions aiguës intercurrentes (jui trouvent le malade sans résistance, avec le diabète si commun et parfois si insidieux chez les obèses, enfin avec les progrès de l'artériosclérose favorisés par l'âge, l'arthritisme et la goutte. La troisième forme, forme grave de Leyden, est une menace de mort prochaine, et souvent de mort subite, mais il ne faudrait pas faire de ce pronostic général une formule absolue. L'athérome des coronaires, comme toutes les artérites chroniques, procède par poussées séparées quelquefois par de longs intervalles. Les lésions myocardiques déterminées par une première atteinte peuvent être assez limitées pour ne pas entraver d'une manière définitive le fonctionnement cardiaque, et subir une réparation relative : cequifaitqu'aprèsavoir éprouvéunesériedecrisesd'angincdepoitrine avec ou sans œdème, ouquelque autre troublefonctionnel d'égalegravité, un malade obèse peut retrouver les apparences de la santé, et redevenir justiciable du traitement qui convient aux formes moins graves du cœur gras.

TRAITEMENT. — II doit répondre à une double indication : diminuer la surcharge graisseuse du cœur et relever son énergie. Le régime alimentaire et l'exercice musculaire en sont les principaux agents. Le régime alimentaire sera celui des obèses, consistant dans la diminution de la ration normale d'entretien. Toutefois, cette réduction ne portera pas sur les aliments azotés, afin de ne pascom-

CŒUR G'/IAS. — TRAITEMENT. 367

promettre la nutrition et l'intégrité du myocarde. Par contre, on supprimera les graisses, les féculents, le sucre et les boissons alcoolisées, vin, bière, cidre, liqueurs. Oertel recommande plus spécialement la réduction des liquides, même de l'eau. Leur privation aux repas peut en effet favoriser l'amaigrissement, d'autant plus qu'elle détermine une rapide satiété utile à produire chez les gros mangeurs. Mais il paraît démontré que les boissons abondantes sont nécessaires à certains obèses, et le régime de l'eau, avec la suppression des hydrates de carbone, suffit habituellement pour obtenir leur dégraissement.

L'exercice musculaire y contribue pour sa part, en favorisant la combustion des graisses et la transpiration. Il est surtout utile pour relever l'énergie du myocarde. Moins étouffées par le tissu adipeux, les fibres cardiaques peuvent récupérer une certaine vitalité et obéir à la loi commune des muscles qui se fortifient en raison directe du travail qu'ils opèrent. Pour obtenir ce résultat, Oertel a institué une « cure de terrain » qui jouit d'une grande vogue en Allemagne et en Autriche, et qui se fait méthodiquement à Bade, Reichenhall, Ischl, Méran, etc. Elle consiste dans des ascensions graduées en pente douce, faites par étapes, avec repos sur des bancs espacés régulièrement, obligeant le malade à faire 3 ou 4 000 pas deux fois par jour. La cure d'Oerlel comprend encore la diminution des boissons et la sudation par les bains de vapeur, les étuves, etc.

La cure de terrain a ce grand avantage de soumettre les malades en traitement à une sorte de discipline régulière et suggestive. Mais elle peut être faite partout. La marche régulière et méthodique au grand air faite à doses croissantes, sans aller jusqu'à la dyspnée, est le complément indispensable du traitement diététique du cœur gras. La gymnastique suédoise, consistant en mouvements combinés ou alternatifs de résistance ou d'opposition (Bum), des séances quotidiennes de vingt à trente minutes d'exercices musculaires réglés, comprenantla flexion, l'extension, l'adduction, l'abduction successives des membres, puis la rotation et la flexion du tronc en veillant à ce que les mômes mouvements ne se produisent pas deux fois de suite (A. et Th. Schott), le sport cyclique (Richardson), enfin le massage des membres et de l'abdomen (Cautru), avec frictions et légers tapotements de la région précordiale [Lorand (de Garlsbad)], ont été conseillés au même titre que la marche et la cure de terrain.

Reste le traitement médicamenteux. G. Sée a vanté l'efficacité des iodures qui conviennent surtout aux obèses artérioscléreux. Les obèses arthritiques et diabétiques se trouvent bien de l'usage des alcalins. Enfin les eaux purgatives sont indiquées, quoique avec modération, chez les cardiaques obèses avec gros foie et pléthore abdominale .

Le traitement général du cœur gras, tel qu'il vient dètre exposé,

ne convient pas uniformément à tous les cas, et l'on ne saurait mieux faire que de se conformer aux règles et aux catégories établies par J. Renautet Mollard (1).

1" Les prescriptions diététiques et l'exercice musculaire gradué (cure de terrain, marche, gymnastique suédoise, etc.) trouvent leur indication formelle et la plus parfaite chez les obèses atteints de surcharge graisseuse du cœur avec intégrité du myocarde. C'est à ces malades que l'on peut à la rigueur permettre la bicyclette, bien qu'avec une extrême modération.

2" La surcharge graisseuse avec asthénie cardiaque commençante et habituelle, œdème des bases pulmonaires, dyspnée au moindre eflbrt, demande plus de ménagements. 11 faut d'abord favoriser le dégraissement par le régime et Tiodure de potassium à la dose de 0,25 à 0,50 par jour, en même temps qu'on restitue au cœur une certaine force contractile par le repos et par les toniques cardiaques. On ne conseillera les premiers essais d'exercice musculaire progressif qu'après atténuation notable de la dyspnée, en commençant par le massage, puis la gymnastique suédoise, pour n'arriver qu'ultérieurement à la marche graduée et seulement en terrain plat. On interrompra ces diverses pratiques du traitement mécanique, si elles déterminent de la dyspnée.

3° Le traitement de la surcharge graisseuse avec athérome des coronaires et dégénérescence de la fibre cardiaque est celui du cœur faible et de l'asyslolie. L'exercice musculaire est ici formellement conlre-indiqué, en raison des menaces de mort subite, et le régime alimentaire lui-même doit se baser uniquement sur les résultats de l'analyse des urines. Le cœur affaibli a besoin d'un régime substantiel (Leyden), et l'amaigrissement trop rapide peut favoriser la mort subite.