INFÉRIEURE

Us sont exceptionnellement d'origine traumatique, comme dans le ras de Syme. Nous avons trouvé une vingtaine de cas de ces anévrysmes artérioso-veineux spontanés. Ils existent dans une proportion de 3 sur 18 (Thurnara), de 7 sur 29 cas d'anévrysmes variqueux de l'aorte (Sibson). Barwell en cite 7 observations. La perforation se fait ordinairement au voisinage de la bifurcation de l'aorte par l'intermédiaire d'une poche anévrysmale ; l'abouchement était direct dans le cas de Syme. Le début est brusque, l'œdème avec dilatation veineuse est limité à la partie sous-diaphragmatique du corps; on constate parfois de l'albuminurie, de l'hématurie (Robinson). En explorant l'abdomen, on peut trouver une tumeur pulsatile avec frémissement appréciable à la main; on entend à ce niveau un souffle intense, continu, à renforcement systolique, se propageant au loin et comparable à un bourdonnement. La mort survient parfois en quelques heures.

ANÈVRYSMES DISSÉQUANTS

IMorgagni les connnaissait, Nichols (1760), Maunoir (1802), Hogdson (1819) les ont décrits; Laënnec leur a donné ce nom. Peacock (1863) en a réuni 80 cas. Rindflcisch a étudié leur formation el 1(mu" mode de guérison. Citons encore les travaux de Skekellon, Hope, Rokitansky, Leudet, Broca, Pilliet, MarUn-Durr. Leur principale cause est l'athérome; aussi sont-ils fréquents vers l'âge de cinquantesix ans (Peacock). Les deux sexes y sont également prédisposés. Les cas de Schnabel, Allen, Rolleston sont consécutifs à un Iraiimalisme. L'anévrysme disséquant ne se produit que si l'aorte e^t déjà malade (Hadden). Cette variété d'anévrysme a été exceptionnellement déterminée par la syphilis (Hobb), par un cancer des sigmoïdes (Bradfort), par un abcès tuberculeux (Bcckel). Leur siège de prédilection est l'aorte ascendante; ils occupent l'origine de l'aorte 42 fois sur 55 cas recueillis par Peacock et Rokitansky. Celte fréquence des ancvrysmes disséquants sur ce point s'explique par la prédominance des lésions athéromateuses, par la direction du choc de l'ondée sanguine (jui propulse en haut cette portion de l'aorte et tiraille ses adhérences avec l'artère pulmonaire, qui est immobile par suite de ses rapports avec le hile (Rindlleisch). La pathogénie de l'anévrysme disséquant comprend plusieurs phases. Dans la première, une plaque athéromatcuse se rompt à l'occasion d'un effort; il en résulte une fente qui intéresse la couche inlerne et la plus grande partie de la tunique moyenne. Les bords de cette fissure sont amincis, inégaux, souvent déchiquetés par endroits, rarement lisses.

ANÉVRYSMES DISSÉQUANTS. — SYMPTOMES. 625

Leur direction est habituellement transversale. Cette fente, en général peu étendue, intéresse parfois les deux tiers, les trois quarts du pourtour de Taorte, et dans les cas de Rokitansky, de Goupil, il ne restait plus qu'une fine languette représentant les débris de la tunique interne. Le sang s'infiltre donc, dans ces conditions-là, non pas directement dans la couche celluleuse qui se décolle difficilement, mais dans l'épaisseur des feuillets périphériques de la tunique moyenne. Nous avons pu ainsi déterminer expérimentalement trois anévrysmes disséquants superposés comme dans les recherches de Duguet (1867). Du reste, si on examine avec soin la couche externe des anévrysmes disséquants, on voit qu'elle est doublée des couches superficielles, peu perméables, de la tunique moyenne. Dans une seconde phase, le sang continue à décoller les feuillets superficiels de la couche élastique et se crée un canal distinct ; l'aorte dédoublée est alors représentée par deux conduits parallèles comparables à deux canons de fusil : une seconde aorte paraît donc adossée à la première. Une série de petites perforations peut les faire communiquer. La cavité de Tanévrysme disséquant est parfois traversée par des Irabccules fibreuses et même par des portions d'artères intercostales ou médiastines. Le décollement de la tunique moyenne peut être complet, le tube interne représenté par le canal primitif de l'aorte est alors emboîte par un second tube formé par la tunique externe doublée des couches périphériques de la tunique moyenne. Souvent, cette dissection circonférentielle est incomplète; elle est oblique, spiroïde, irrégulière, imparfaite; l'aorte est parfois divisée par un septum placé à peu près vers son milieu. Ce décollement s'étend aussi sur une grande longueur; il peut occuper la crosse, qui prend la forme d'un sablier, et se prolonger sur tout le trajet de l'aorte jusqu'aux iliaques et même jusqu'à l'artère poplitée. Dans une troisième phase, qui correspond à la forme complète des anévrysmes disséquants, une membrane distincte analogue à la tunique interne naturelle des artères, se constitue (Peacock, Rokitansky). Elle se recouvrirait même, d'après Bostroem, d'une couche endothéliale : l'anévrysme disséquant est alors guéri. Rokitansky a vu aussi des fentes artérielles cicatrisées par un exsudât plastique qui réunissait les tuniques entre elles. Souvent la partie inférieure de l'anévrysme disséquant communique avec l'aorte : le sang circule alors dans une sorte de canal de dérivation entourant l'aorte, qui est ainsi dédoublée. Cette dernière disposition existait 30 fois sur 38 cas (Peacock).

A la suite d'un efîort ou môme spontanément, le malade éprouve une anxiété extrême, une douleur violente, angoissante, dans la région précordiale, sous le sternum; elle s'irradie à l'épaule, au rachis; la dyspnée est subite, considérable, le pouls est petit, fihforme, irrégulier, la syncope avec refroidissement est fréquemment observée. Les troubles cérébraux, tels que le délire, la somnolence, sont souvent notes.

TaAITB DE MÉDECINE. VI. 40

L'hémiplégie a été signalée par Tood ; elle était transitoire dans le cas de Pépin. Tood et Charcot mentionnent encore la suppression des urines.

La région occupée par l'anévrysme disséquant est le siège d'une matité anormale, d'un frémissement vibratoire profond, isochrone à la diastole aortique et à la systole venlriculaire. Les bruits de souffle perçus par Bouillaud, Briquet, paraissent plutôt tenir aux lésions antérieures de l'aorte qu'à l'anévrysme disséquant lui-même.

Les longues survies sont exceptionnelles; elles ont pu atteindre huit et onze ans (Lebert). Rokitansky a publié deux cas de guérison. Le plus souvent, l'amélioration n'est que passagère et une seconde syncope annonce une nouvelle rupture habituellement mortelle. La mort par rupture dursac survient rapidement dans les deux tiers dos cas; 15 fois sur 20 les anévrysmes disséquants de l'aorte ascendante et de la crosse se sont terminés par une mort subite (Rokitansky). Plus le siège de la perforation est rapproché de l'origine de l'aorte, plus la terminaison fatale est prompte. Elle est due habituellement à la rupture de l'anévrysme dans le péricarde. Nous en avons trouvé 65 cas. Cette rupture peut se faire en deux temps. Dans une première période, le sang reste dans la tunique externe de l'aorte qui se rompt, plus tard, dans le péricarde sur une longueur de plusieurs centimètres. Cette dernière fente est souvent verticale ou légèrement obli(|ue, tandis ([ue la fissure de la tunique interne de l'aorte est transversale. Enfin l'anévrysme disséquant s'est ouvert dans la trachée (Schnuiziger), le poumon gauche (Fowler), la plèvre gauche (Besnier, Horsley), la plèvre droite (Peabody). Dans le cas de Nissim, la plèvre contenait 2 775 grammes de caillots. Le sang peut se répandre encore dans le tissu cellulaire du médiastin, du petit bassin, dans le mésentère, dans le feuillet du mésocôlon, du mésocsecum, du mésoreclum. Les collatérales peuvent être arrachées et reportées à la surface de l'anévrysme.