III. — INFARCTUS DES REINS

On ne peut passer sous silence, dans une étude du rein cardiaque, une complication rénale très particulière des maladies du cœur, aussi caractérisée par ses symptômes que par ses lésions, je veux parler des infarctus du rein.

L'infarctus du rein chez les cardiaques est une lésion d'origine embolique, due à l'arrêt dans une artériole corticale d'un corps étranger organique, d'un embolus provenant du cœur ou des vaisseaux artériels. Comme causes anatomiques productrices, il faut citer en premier lieu les lésions mitrales, rétrécissement et insuffisance, surtout dans les formes végétantes; les petits caillots fibiïncux

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de la pointe du cœur, de l'oreillette et de l'auricule gauche ; les sigmoïdites aortiques, athéromateuses ou végétantes ; l'aortite chronique avec thromboses pariétales, l'anévrysme de l'aorte, l'anévrysme de la pointe du cœur.

Que, dans l'une quelconque de ces maladies, un fragment fibrineux, cruorique ou calcaire, se détache et aille se bloquer dans une artériole rénale, celle-ci étant une artère terminale, la suppléance circulatoire ne peut se rétablir dans le territoire frappé subitement d'ischémie. On comprend par cela même que l'infarctus correspondra comme configuration aux limites du territoire artériel oblitéré. Sa forme sera celle d'un cône peu allongé, à base sous-capsulaire, à sommet dirigé vers le hile du rein, et ce sera là le meilleur élément du diagnostic anatomique.

On peut trouver les infarctus à toutes les étapes de leur évolution chez le même sujet, quand ils sont multiples, comme cela est fréquent.

L'infarctus hémorragique, rouge sombre, reproduisant dans le rein l'infarctus hémoptoïque du poumon, est assez rare. Plus souvent, l'infarctus est anémique (Brault), d'un blanc jaunâtre, à contours nets et linéaires, séparé, au début, du parenchyme rénal par une mince zone rougeâtre d'hypérémie. La base de l'infarctus est lisse, la consistance est ferme, élastique ; si l'on ne tenait compte de la forme si typique, on pourrait confondre la lésion avec une gomme crue, non ramollie, de syphilis rénale.

A mesure que l'infarctus vieillit, il subit un travail progressif de résorption atrophique. La capsule s'enfonce au niveau de la partie déprimée, et l'infarctus peut ne laisser comme trace qu'une cicatrice, qu'une fissure scléreuse qui pénètre plus ou moins profondément dans la substance corticale et jusqu'à la partie moyenne des pyramides.

Les lésions histologiques correspondent à une nécrobiose aseptique du parenchyme rénal. Au début, farcissement hémorragique des glomérules et des capillaires interstitiels ; état homogène, mal délimité, un peu vitreux, des épithéliums tubulaires, et non-coloration des noyaux; plus tard, désagrégation moléculaire des épithéliums sécréteurs, diapédèse leucocytique au pourtour, puis dans toute l'épaisseur de l'infarctus, activité phagocytaire des leucocytes, qui deviennent de véritables corps granuleux semblables à ceux du ramollissement cérébral. Les uns, parmi ces leucocytes migrateurs chargés de graisse, s'en vont par les voies lymphatiques, et emportent avec eux les débris moléculaires du tissu rénal nécrosé ; les autres se fixent sur place, et viennent participer à l'édification du lissu fibreux cicatriciel.

C Uniquement , les infarctus rénaux restent souvent latents, ou sont masqués par l'évolution ordinaire du rein cardiaque. Dans des cas plus rares, on peut à la fois en faire le diagnostic et reconnaître la

provenance de l'embolus. Le fait suivant, que j'ai observé, donne un exemple très net de ces formes typiques et exceptionnelles : un jeune homme était depuis quelque temps dans mon service, soigné pour une insuffisance mitrale avec souffle piaulant et presque musical de la pointe; un matin, il est pris brusquement d'une douleur intense dans le flanc gauche, d'un véritable point de côté rénal, en même temps les urines deviennent rares et sanglantes, et le piaulement de la pointe disparaît pour ne plus laisser entendre qu'un souffle mitral classique, en jet de vapeur. Le diagnostic pouvait être porté avec certitude : végétation pédiculée et piaulante de la mitrale, subitement détachée par le courant sanguin, et emportée dans une des oranches delà rénale gauche.

Si des cas de ce genre sont l'exception, l'apparition de douleurs rénales, de petites hématuries transitoires, pourra tout au moins faire suspecter la production d'infarctus rénaux.

TRAITEMENT. — Le traitement des congestions du rein comporte des indications différentes dans les formes aiguës et chroniques du processus.

A. La congestion rénale aiguë devra, avant tout, être traitée par les émissions sanguines locales, par des ventouses scarifiées appliquées en pleine fosse rénale ; les effets en sont excellents, et cette pratique est d'autant plus rationnelle que J. Renaut, puis Tuffier, ont montré l'existence d'anastomoses entre les réseaux veineux du triangle de J.-L. Petit et les veines du rein et de sa capsule adipeuse. Des ventouses sèches seront ensuite appliquées chaque jour sur la même région. Le repos au lit, la diète lactée avec addition d'eau de Vichy ou d'une tisane diurétique compléteront le traitement.

L'alimentation ne sera reprise que peu à peu, quand la disparition de toute albuminurie, et le caractère redevenu normal des urines, la rendront possible.

Si, malgré l'emploi des moyens précédents, les urines restaient rougeâtres, et contenaient encore des hématies, l'acide gallique, à la dose de 0,75 à 1 gramme par vingt-quatre heures, en cachets de 0,25, serait utilement prescrit.

Les congestions rénales aiguës d'origine infectieuse, survenant au début ou au cours de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, etc. , peuvent nécessiter un traitement plus actif, dirigé contre l'état infectieux luimême en même temps que contre la détermination rénale; les larges injections sous-cutanées de sérum chloruré sodique, les méthodes hydrothérapiques, bains froids, draps mouillés, devront être mises en œuvre.

B. Les formes passives des congestions rénales relèvent avant tout des médications causales. Soigner la maladie valvulaire du cardiaque, prévenir l'asystolie ou en enrayer les progrès, c'est du même coup

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préserver ou rétablir l'équilibre circulatoire et fonctionnel du rein, Au régime lacté, qui s'impose, on aura donc, suivant les cas, à joindre les médications diurétiques, en particulier parla digitale, les purgatifs drastiques, la caféine et les diurétiques non irritants pour le rein, les ventouses sèches. On se défiera du calomel, qui est un diurétique infidèle et souvent dangereux.

Enfin, dans les néphrites chroniques ou les urémies d'origine cardiaque, le traitement se spécialise moins d'après la nature de la cause que d'après le degré et la gravité des accidents d'origine rénale qui en sont devenus la conséquence.