I. — ABCÈS DU REIN

Les notions pathogéniques et bactériologiques modernes ont permis de distinguer deux catégories de suppurations rénales, suivant la voie d'apport des germes pyogènes, suivant que l'infection est descendante, par apport vasculaire sanguin, ou ascendante, envahissant de bas en haut le tractus urinaire. Cette distinction est, nous le verrons, peut-être moins absolue qu'on ne l'a cru tout d'abord. Elle doit cependant être conservée, au point de vue de la clinique, et elle nous permettra d'étudier successivement les abcès du rein et les pyélonéphrites suppurées.

Le type de l'abcès hématogène du rein est Yabcès métastatique, tel qu'autrefois on l'observait si fréquemment au cours de l'infection purulente des opérés ou des femmes en couches.

Si la disparition presque complète de ces deux pyémies a fait des abcès métastatiques du rein une sorte de rareté, on peut encore les observer au cours d'autres pyémies ; au déclin des fièvres typhoïdes graves (P. Gallois), compliquées d'escarres sacrées ou d'abcès superficiels, par infection secondaire staphylococcique ou colibacillaire ; dans l'endocardite ulcéreuse ; dans ces septicémies médicales, spontanées en apparence, et à porte d'entrée ignorée ou douteuse; au cours des ostéomyélites graves, des varioles confïuentes, des infections bronchiques par dilatations des bronches ou gangrène pulmonaire. Dans tous ces cas, les agents pyogènes, streptocoques, staphylocoques, ou colibacilles, arrivent au rein charriés par le

courant sanguin, s'arrêtent dans les réseaux glomérulaires ou péritubulaires, et, par le mécanisme des embolies septiques, provoquent l'éclosion des foyers suppuratifs.

L'apparence habituelle de ces abcès du rein leur a valu le nom d'abcès miliaires. Les deux reins sont pris le plus souvent, en même temps et au même degré ; ils sont volumineux, turgescents, d'un rouge violacé ; sous la capsule fibreuse, et surtout sur les coupes, on constate que la substance corticale est criblée de nombreux petits abcès, dont le volume varie entre celui d'un grain de mil et celui d'un pois; chacun de ces abcès est globuleux, formé au centre par une petite quantité d'un pus jaunâtre et à demi concret, à la périphérie par une zone congestive, souvent d'un rouge violacé et presque ecchymotique. La confluence en un même point d'une série de ces petites collections purulentes peut donner sur la coupe un aspect alvéolaire qui rappelle celui des abcès aréolaires du foie.

Si l'embolie s'est arrêtée dans une artériole terminale, l'abcès prend une forme conique, à base périphérique et à sommet central, et constitue un véritable infarctus septique.

Les voies urinaires inférieures, calices, bassinets, uretères, conservent leur intégrité, caractère différentiel important avec les pyélonéphrites suppurées.

Hislologiquement, le processus est le même que celui des abcès métastatiques en général : embolie microbienne au centre de l'abcès, avec thrombo-capillarite infectieuse ; diapédèse abondante de leucocytes appelés par la phagocytose ; état granuleux et nécrobiose des épithéliums tubulaires au voisinage du foyer embryonnaire.

Dans certains cas, plus rares, la suppuration rénale relève d'une autre pathogénie clinique, et se présente sous un aspect différent. La cause efficiente paraît être un traumatisme local, par coup violent, par chute ; le rein peut même être atteint de rupture par éclatement.

En pareil cas, au lieu d'abcès miliaires, on trouve une suppuration diffuse, infiltrée de l'organe, d'un seul des deux reins le plus souvent, parfois un véritable phlegmon diffus et nécrosant. Aussi de telles lésions sont-elles toujours du pronostic le plus grave.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes des abcès du rein sont le plus souvent très obscurs à leur début. L'hématurie initiale ne se montre guère que dans les formes traumatiques. Dans les septicémies, le seul symptôme local que l'on observe c'est une sensibilité profonde et vague, spontanée, ou provoquée par la pression au niveau des fosses rénales ; les urines sont rares, rougeâtres, plus ou moins albumineuses.

Les symptômes généraux sont, au contraire, des plus accusés : état fébrile rémittent, ou procédant par paroxysmes irréguliers et suivis de sueurs profuses ; faciès altéré et terreux ; sécheresse de la langue,

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anorexie absolue ; amaigrissement, état cachectique de plus en plus prononcé, subdélire, et mort par infection généralisée.

On comprend que, dans les cas de ce genre, le peu de netteté, la nullité parfois des symptômes locaux, fassent des abcès du rein une trouvai 'le d'autopsie.

Les ; ormes primitives, a frigore, ou par traumatisme, peuvent s'accuser par un début plus franc, avec grand frisson, point de côté rénal, fièvre continue ou à type intermittent. Si Ton sent une tuméfaction rénale profonde, si la douleur s'irradie le long de l'uretère ou des branches du plexus lombaire, s'il y a des troubles de la miction ou, à plus forte raison, de la pyurie, l'origine rénale des accidents sera facilement reconnue. Mais, à vrai dire, les faits de ce type clinique semblent devoir plutôt rentrer dans le cadre des périnéphrites aiguës que dans celui des abcès du rein.

Ce n'est que dans ces formes localisées, à symptomatologie rénale un peu précise, que le traitement chirurgical peut être tenté avec quelques chances de succès. Les suppurations du rein d'origine pyémique ne comportent aucune indication opératoire; le traitement ne peut être que médical, appliqué à l'état septicémique plus qu'à la localisation rénale.