II. — LES PYÉLONÉPHRITES

Sous le nom de pyélonéphrite, on décrit l'inflammation simultanée de la glande rénale et de ses premières voies d'excrétion, calices et bassinet.

Nous laisserons de côté les pyélonéphrites tuberculeuses et calculeuses, dont l'étude se rattache plutôt à d'autres chapitres de la pathologie rénale, et nous nous bornerons à décrire deux variétés de pyélonéphrite, différentes à la fois par leur pathogénie et leur degré de gravité : les pyélonéphrites dites spontanées, et les pyélonéphrites ascendantes des infections urinaires. Encore cette distinction ne doitelle pas être prise au pied de la lettre, et doit-elle seulement viser l'état clinique antérieur des voies urinaires inférieures, suivant qu'elles semblent indemnes, ou sont déjà le siège de lésions plus ou moins anciennes et graves.

A. Les pyélonéphrites spontanées sont en réalité toujours secondaires, et résultent de l'irritation simultanée du rein, des calices et du bassinet, par une élimination toxique ou un parasitisme infectieux.

Leur étude est due principalement à A. Robin (1), qui a cherché à en préciser le mécanisme et l'évolution.

(1) A. Robin, Leçons de clinique et de thérapeutique médicales. Paris, 1S87, p. 347-392.

Les conditions étiologiques connues sont peu nombreuses : action toxique dans certains cas, par les balsamiques, la cantharide; rarement le traumatisme; assez souvent le surmenage musculaire et le refroidissement. Ces dernières causes ont paru surtout intervenir dans des formes aiguës de pyélonéphrite, évoluant chez des -njets en état de pleine santé antérieure, avec les allures cliniques d'une maladie infectieuse grave.

Le rein et le bassinet semblent pris simultanément, au même titre, sous Faction de la même cause. A. Robin admet cependant la préexistence de la pyélite, et considère la participation rénale comme secondaire.

On peut, au point de vue clinique, distinguer trois catégories de faits.

1° Pyélonéphrite catarrhale, sans sécrétion fibrineuse ni purulente, et telle qu'on l'observe dans les cas d'intolérance rénale pour les balsamiques (essence de térébenthine, copahu, santal, etc.). Cette forme très atténuée se traduit par les symptômes suivants : douleur rénale gravative, sourde et profonde, bilatérale; envies fréquentes d'uriner, et émission d'une urine rare, brûlante, haute en couleur, contenant du mucus et parfois de faibles quantités d'albumine, avec un sédiment assez abondant où l'examen microscopique montre de nombreuses cellules épithéliales du bassinet.

Le tout rétrocède rapidement par la suppression de l'agent irritant, jointe au traitement alcalin et lacté.

Même évolution peut se produire au décours des infections aiguës graves, pneumonie, fièvre typhoïde, par le fait seul de l'élimination rénale massive et subite de sels minéraux, d'urée, de toxines infectieuses. C'est la pyélite des convalescents, bien décrite par A. Robin.

2° Pyélonéphrite fibrineuse, dont le type s'observe dans les empoisonnements aigus par la cantharide, après l'application de vésicatoires répétés ou trop étendus. Ici les phénomènes observés sont beaucoup plus graves et expriment la réaction inflammatoire de tout l'appareil urinaire, reins, calices et bassinet, vessie et même urètre. Le malade est pris de douleurs vives au niveau des fosses rénales, du bas-ventre et de la vessie ; ses besoins d'uriner sont fréquents, incessants parfois, et chaque miction s'accompagne de ténesme, d'épreintes du col vésical ; la dysurie douloureuse peut même aller jusqu'à l'anurie. Les urines rendues sont très peu abondantes, brûlantes, hautes en couleur, toujours albumineuses et souvent mélangées de sang; elles contiennent de grandes quantités de mucus, et «de la fibrine qui se coagule en gelée rosée dans le bocal. L'examen histologique du sédiment y montre de nombreux cylindres, fibrineux, épithéliaux, hyalins, et des cellules de revêtement du bassinet.

Malgré ces allures bruyantes, sous l'influence du lait, des alcalins,

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de l'opium, les accidents rétrocèdent bientôt. Ils peuvent cependant devenir le point de départ d'une néphrite chronique, si à l'empoisonnement cantharidien s'ajoute un processus toxi-infectieux. J'ai vu ainsi un pneumonique devenir, à propos d'une intoxication aiguë par vésicatoire, un albuminurique persistant, et mourir, deux ans après de néphrite chronique.

3° Pyélonéphrite suppurée, dont quelques exemples très typiques ont été rapportés par A. Robin.

Chez un adulte bien portant, après un surmenage musculaire suivi d'un refroidissement profond, de vives douleurs rénales se montrent, avec dysurie, urines très albumineuses et parfois sanglantes; la fièvre, la céphalalgie, l'abattement et la perte des forces, l'insomnie, l'état gastrique, donnent à la maladie un cachet nettement infectieux.

L'albuminurie initiale peut être de courte durée, ne persister au bout de peu de jours qu'à l'état de vestige (A. Robin). Mais alors d'autres symptômes locaux, plus directement pyélitiques, apparaissent au niveau de l'un des reins, la douleur se localise, et une tuméfaction profonde devient perceptible ; la palpation bimanuelle montre un rein gros et qui ballotte. En même temps, on trouve au fond du bocal un sédiment purulent, plus ou moins abondant, et formé par un mélange de leucocytes granuleux, de cellules épithéliales du bassinet, en raquette ou effdées à leurs deux extrémités, isolées ou imbriquées.

Arrivée ainsi à son plein développement, la maladie suit souvent une marche irrégulière, procédant par alternatives de rémission et d'aggravation ; poussées fébriles et pyurie marchent de pair, pour s'atténuer et disparaître quand la guérison est obtenue. Mais celle-ci est souvent tardive ; à la moindre influence de fatigue ou de refroidissement, les urines redeviennent louches et peuvent contenir de nouveau de petites quantités d'albumine.

Les convalescents de pyélite doivent donc être surveillés de très près (A. Robin), d'autant que l'évolution de la maladie peut se faire dans un sens défavorable. La mort peut survenir par infection urinaire chronique et hecticité, par rupture du bassinet, par périnéphrite suppurée, par poussée congestive aiguë sur le rein avec anurieet urémie.

Un point reste douteux, dans l'ensemble des faits qui précèdent, c'est de savoir comment se fait cette infection pyogène du bassinet, et, en particulier, quel rôle peut y revendiquer le colibacille. Très souvent, à coup sûr, l'infection se fait par voie ascendante, par le processus que nous verrons être si fréquent chez les vieux unnaires infectés, et c'est ce qui a surtout été mis en lumière pour la pyélonéphrite des enfants. A la suite de troubles intestinaux, Escherich,

Trumpp (1), Finkelstein, Ilutinel (2), ont vu des fillettes être prises de cvslites colibacillaires plus ou moins graves, et Baginsky (3) a publié quatre cas chez des fillettes, un cas chez un bébé de cinq mois, de pyélonéphrite muco-purulente, fébrile, avec présence dans l'urine de colibacilles en culture pure.

D'autres microbes peuvent-ils intervenir au môme titre? C'est ce qu'il est actuellement difficile de préciser. Il est, en tout cas, une infection dont il faut peut-être tenir compte dans la pathogénie de certaines des pyélonéphrites en apparence spontanées de l'adulte, c'est la blennorragie. Rayer autrefois, Balzer et Souplet en 1892, ont prouvé l'existence des néphrites blennorragiques, et si l'ascension des gonocoques jusqu'au rein n'est pas démontrée, celle des microbes d'infection secondaire ne peut faire doute (4).

B. Sous le nom de pyélonéphrites ascendantes, on décrit les cas très nombreux où une infection microbienne envahit de bas en haut l'appareil urinaire, et atteint, comme dernière étape, le bassinet et le rein. C'est là une question capitale en chirurgie urinaire, et sur laquelle les travaux de Guyon, et de ses élèves Launois, Tuffîer, Albarran, Clado, Halle, ont jeté une vive lumière.

Nous ne pouvons étudier ici tout le côté chirurgical de la question, mais le médecin doit au moins connaître les causes, le mécanisme, l'évolution de ces pyélonéphrites si graves.

Si l'infection est ici la cause réelle du processus, son action est le plus souvent préparée, rendue possible même, par un ensemble de conditions prédisposantes. Au premier rang de celles-ci, il faut placer toutes les causes de rétention urinaire, par rétrécissement urétral, hypertrophie prostatique, compression de l'uretère, paralysie vésicale de cause médullaire. M. Guyon a bien des fois signalé ce rôle pathogénique prépondérant de la rétention ; la rétention appelle l'infection, l'entretient, la fait progresser, et faire disparaître la première est le meilleur moyen de guérir celle-ci.

C'est également comme facteurs de rétention qu'interviennent la sénilité, l'artério-sclérose (Guyon).

Sur un organisme ainsi préparé, toute occasion d'infection urinaire deviendra pathogène, et la plus fréquente, de beaucoup, de ces occasions, c'est le cathélérisme septique. Les vieilles vessies scléreuses, saignantes, hypertrophiées, les vessies paralysées par fracture du rachis, les vessies des femmes en couche, s'infectent avec une déplorable facilité, et l'on ne saurait, chez tous ces sujets, apporter trop de rigoureuse minutie dans l'asepsie du cathélérisme.

(1) Trumpp, Mûnch. med. Woch., 1896, p. 1008.

(2) Hutinel, Pi'esse médicale, 18 novembre 1896.

(3) Baginsky, Archiv fur Kindei'heilkunde, t. XXII, p. 97.

(4) Marcel Sée, Le gonocoque. Th. de Paris, 1896, p. 173.

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Presque aussi important, comme prédisposant à l'infection, est le rôle de la congestion rénale (Guyon), que celle-ci résulte d'un coup de froid, du surmenage, d'un excès alcoolique ou vénérien. L'urine devient rare, albumineuse ou même sanglante, en même temps que l'état septique de la vessie gagne de proche en proche l'uretère, le bassinet et le rein.

Tel est le mécanisme classique de l'infection urinaire ascendante, et l'on admet que la migration ascendante des bactéries pyogènes se fait ainsi en sens inverse du courant urinaire descendant, par simple diffusion microbienne (Guyon et Albarran). Cette marche rétrograde de l'infection trouverait son explication dans les expériences récentes de Lewin et Goldsmith, qui, poussant une injection colorée dans la vessie, ont pu la faire remonter jusque dans l'uretère et le bassinet.

Rien ne prouve cependant que les choses se passent toujours de la sorte, et l'on peut admettre avec Bazy (1) que souvent, l'infection se faisant par la voie sanguine, la pyélonéphrite est descendante ; vaisseaux du rein d'abord, puis urine, bassinet, uretère et vessie.

Les lésions des pyélonéphrites relèvent d'un double processus, la distension rénale, et Y infection pyogène, la distension pouvant du reste faire défaut.

Les parois du bassinet sont épaissies, sclérosées dans les cas chroniques, très vascularisées et parfois comme veloutées; elles sont tapissées d'un exsudât glaireux, purulent et demi-concret, pseudomembraneux même. Des grains ou calculs phosphatiques secondaires se déposent souvent sur les parois ou dans la cavité du bassinet.

Le rein est volumineux, grisâtre et mou, semé de petits kystes dans les formes chroniques et scléreuses. La graisse hilaire présente souvent un développement exagéré, en même temps que la couche adipeuse périrénale est le siège d'une périnéphrite scléreuse et adhésive.

Dans les cas aigus, on voit que sur une coupe le rein montre une coloration rouge sombre, ecchymotique parfois ; il est semé de petits abcès miliaires, corticaux ou sous-capsulaires, de stries purulentes et jaunâtres qui rayonnent en éventail dans les pyramides. Depuis la congestion intense jusqu'à l'infiltration purulente, tous les degrés des lésions rénales peuvent être rencontrés.

Quand la distension s'ajoute à l'infection, rein et bassinet forment une tumeur globuleuse ou bosselée ; le rein, suivant la comparaison classique, coiffe le bassinet comme un cimier de casque, et, comme dans l'hydronéphrose, les papilles rénales sont refoulées au fond des calices distendus.

Nous ne ferons que signaler les lésions très importantes souvent

(1) Bazy, Pathogénie, diagnostic et traitement des pyélonéphrites suppurécs Soc. de c/tir., 25 mars 1806).

des uretères, leur communication libre ou non avec le bassinet, suivant que la pyonéphrose est ouverte ou fermée; les lésions de la vessie, de la prostate, de l'urètre.

Histologiquement on a décrit, outre les lésions dégénératives des épithéliums sécréteurs, des abcès périglomérulaires, péricanahculaires, ou périvasculaires ; des scléroses diffuses, en larges nappes conjonctives et embryonnaires, dans les pyramides et l'écorce ; des atrophies glomérulaires, des endartérites et périartérites rénales.

Le microbe pyogène le plus communément rencontré est le colibacille, à l'état de culture pure (16 fois sur 25 cas d'après Tuffier), ou associé à d'autres germes et en particulier au streptocoque. Celui-ci peut être seul en cause, mais cela est relativement rare.

L'histoire clinique des pyonéphrites ascendantes permet de distinguer trois catégories de symptômes, correspondant à l'état général des malades, aux modifications des urines, à l'exploration directe des régions rénales.

Les modifications de l'état général sont précoces, annoncent le début de l'infection urinaireet en signalent les progrès. Petits frissons répétés, état fébrile irrégulier, rémittent, ou simulant une périodicité souvent à longue échéance, sueurs, amaigrissement, fétidité de l'haleine, état saburral puis sécheresse de la langue, anorexie et nausées, faciès altéré et terreux, tels sont les signes qui doivent toujours faire redouter l'infection urinaire chez un prédisposé.

Si la situation s'aggrave encore, le sujet tombe dans un état d'adynamie presque typhique, sa langue se racornit, la muqueuse buccale devient sèche, carminée, la déglutition de plus en plus difficile ; l'apparition du subdélire, d'abord nocturne, puis presque continu, des sueurs froides et visqueuses, du muguet, annoncent l'imminence du collapsus cardiaque terminal.

Ces accidents d'infection progressive peuvent, suivant les cas, évoluer sous la forme aiguë ou chronique. La constatation des modifications concomitantes de l'urine leur donne toute leur valeur clinique.

Les urines peuvent, au début et dans les formes atténuées, ne pas contenir de pus, n'être que faiblement albumineuses, avec un sédiment plus ou moins abondant de cylindres hyalins et de cellules imbriquées du bassinet.

Mais le syndrome urologique caractéristique des pyélonéphrites, c'est lapolyurie avec pyurie trouble et homogène. C'est dire que l'urine est abondante, deux à trois litres en moyenne par vingt-quatre heures, elle est d'un jaune pâle, trouble et comme laiteuse, de même aspect au commencement, au milieu, et à la fin de la miction. Sa réaction est neutre, ou même alcaline, et sa réaction devient alors ammoniacale. Par le repos, se forme au fond du bocal un sédiment plus ou

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moins abondant, formé principalement de leucocytes granuleux du pus, accessoirement de cylindres, cellules épithéliales, cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

L'exploration directe des reins donne des résultats différents suivant qu'il y a ou non distension rénale.

Dans la pyélonéphrite sans distension, on constate seulement de la douleur rénale, spontanée, et provoquée par les mouvements ou la palpation bimanuelle. L'irradiation douloureuse peut se propager le long de l'uretère, gagner la vessie, même en l'absence de toute cystite (réflexe réno-vésical).

La pyonéphrose, ou pyélonéphrite avec distension, forme au contraire une tumeur rénale profonde, rénitente, douloureuse, peu mobile, et, de plus, variable. D'un jour à l'autre, la tumeur s'efface ou s'atténue, en même temps qu'une débâcle pyurique se produit, et que douleurs et fièvre disparaissent. La maladie marche ainsi par paroxysmes successifs, avec urines limpides pendant les périodes d'occlusion de la pyonéphrose, et urines purulentes pendant les périodes de déhiscence.

Au cours de cette évolution des pyélonéphrites suppurées, diverses complications peuvent se montrer : formation dans les calices et le bassinet de calculs phosphatiques secondaires ; périnéphrite phlegmoneuse, ou scléro-lipomateuse; ouverture, dans l'un des organes voisins, de la poche suppurée ; enfin, et surtout, oligurie et urémie, ou infection colibacillaire généralisée.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des pyélonéphrites doit être à la fois étiologique, anatomique, et physiologique. La recherche des causes, l'examen bactériologique de l'urine, renseigneront sur le premier point. Pour connaître l'état anatomique des reins, et surtout leur valeur fonctionnelle individuelle, on recourra non seulement à la palpation du rein, à l'analyse urinaire, mais surtout au cathétérisme isolé de chaque uretère (Guyon et Albarran). On pourra ainsi recueillir séparément l'urine des deux reins, en préciser la quantité comparée, la teneur respective en pus, en urée ; voir si les deux reins sont pris, et à quel degré, ou si l'un des deux est resté indemne. On comprend quelles précieuses indications peut donner cette méthode au point de vue du diagnostic, du pronostic, et des décisions opératoires.

TRAITEMENT. — Il sera, suivant les cas, d'ordre médical ou chirurgical.

Pour les formes aiguës légères, catarrhales ou fibrineuses, le repos au lit, l'application locale et répétée de ventouses sèches, la diète lactée absolue, amèneront rapidement la guérison. Encore avonsnous vu que le malade doit être longtemps suivi et surveillé.

Dans les formes chroniques, le régime laclé est encore de rigueur. On n'y joindra les alcalins qu'avec grande prudence, et en conservant aux urines leur réaction acide, de peur que les phosphates ne forment, par leur précipitation, des calculs secondaires (1).

Les meilleurs médicaments à employer sont : le benzoate de soude du benjoin, aux doses de 3 à 4 grammes par jour; les bols de térébenthine cuite, au nombre de 3 à 4 par vingt-quatre heures ; les gouttes d'huile de Harlem, dans les formes torpides et non douloureuses. L'eau de goudron, les infusions de bourgeons de sapia, de buchu, sont également recommandables.

Les antiseptiques, en particulier le salol, le borate de soude, ne m'ont paru donner que des résultats bien infidèles.

Les cures hydryatiques à Évian, à Contrexéville ou Vittel, à Capvern, à Royat, pourront agir utilement par le lavage rénal, mais seulement dans les pyélonéphrites relativement bénignes.

Dans les pyélonéphrites ascendantes, on devra d'abord vérifier, et soigner s'il y a lieu, l'état des voies urinaires inférieures, urètre, prostate, vessie. Toute cause de rétention urinaire devra surtout être supprimée.

Si la pyurie est abondante, si l'on constate les signes delà distension rénale, le traitement devra devenir chirurgical, et la néphrotomie devient l'opération de choix. Si sa mortalité immédiate est relativement faible (13,3 p. 100, d'après Tuffier), cette opération n'en a pas moins le grand inconvénient de laisser persister, souvent très longtemps, une fistule lombaire, dans près de la moitié des cas.

La néphrectomie, toujours plus grave, devra être réservée aux seuls cas où des lésions profondes ont désorganisé l'un des reins, alors que l'autre rein est resté sain. Elle sera pratiquée de préférence par la voie lombaire.

En tout cas, et comme règle pratique de conduite, le médecin ne devra jamais oublier que beaucoup des pyélonéphrites ascendantes peuvent être prévenues par l'asepsie rigoureuse du cathétérisme quand celui-ci est devenu nécessaire.