CANCER PRIMITIF

Le cancer primitif du pancréas présente une autonomie anatomique et clinique très spéciale. Les premières observations ont été publiées parMondière (1836). Le premier travail d'ensemble, réunissant déjà 195 cas de cancer, parmi lesquels 18 cas de lésion uniquement pancréatique, fut celui d'Ancelet (1866). Depuis, les faits se sont multipliés. Bard et Pic notamment, dans un très beau travail (1888), ont dégagé les particularités de ce type clinique.

Actuellement, de toutes les maladies du pancréas, le cancer primitif est le mieux connu ; lui seul permet un diagnostic relativement facile.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le siège du cancer primitif est, presque uniquement, la tête du pancréas.

Cette topographie domine toute l'histoire de la maladie.

Parfois le reste de l'organe est ultérieurement envahi par contiguïté ou dissémination d'autres noyaux.

On a signalé des cas rares de cancer primitif localisé à la queue du pancréas (Laënnec [de Nantes]).

La forme de la tumeur est, généralement, assez régulière, parfois un peu lobulée : la tête forme une masse plus ou moins globuleuse, toujours intimement adhérente au duodénum. Tantôt son volume est à peine augmenté ; tantôt il peut atteindre les dimensions d'un œuf, d'une mandarine, du poing, etc.

Sa couleur est gris jaunâtre, tranchant sur la teinte rosée des parties voisines (Vernay).

Sa consistance est dure : les petits néoplasmes, surtout, résistent au couteau, et présentent la fermeté des fibromes. Les gros néoplasmes sont, généralement, plus mous : leur centre se ramollit. On trouve parfois également de petits kystes qui font la transition avec les épithéliomas kystiques.

Dans une forme un peu spéciale décrite par Hanot et Gilbert, la tumeur, grosse comme une tête de fœtus, avait subi un ramollissement centrai à contenu blanchâtre. Plusieurs autres tumeurs étaient ramollies : les noyaux secondaires du foie également.

Le plus souvent on trouve, à l'intérieur de la masse néoplasique, les canaux cholédoque et de Wirsung comprimés sur une certaine étendue, tout au moins auprès de l'ampoule de Vater. Au début, alors que le cancer est tout petit (grosseur d'un pois), il peut déjà comprimer le cholédoque (cas de Leven) ; le canal de Wirsung est beaucoup plus souvent libre. Parfois il ne s'agit pas de compression, mais de destruction par ulcération. La tumeur pénètre alors, avec les canaux, dans l'ampoule de Vater, et peut saillir dans le duodénum. Généralement la muqueuse intestinale reste intacte, cela tient à la rapide évolution de la maladie. Mais, dans certains cas, le cancer se fait jour dans l'intestin par une vaste ulcération.

En d'autres cas le cancer ulcère l'estomac ; il a pu perforer la veine cave, le diaphragme, etc.

Le plus souvent, on trouve, tout autour delà masse, une inflammation périphérique, plus ou moins accusée, du péritoine. Des brides fibreuses la relient aux organes voisins (estomac, intestin, foie, etc.). Ces brides peuvent s'étendre fort loin, comme dans le cas de Bard et Pic où l'une d'elles amenait une compression de l'uretère avec hydro-

néphrose.

On a pu noter la compression de la veine porte (ascite), de la veine cave (œd.ème des membres inférieurs) de l'aorte (tumeur à apparence pulsative), de l'estomac (dilatation).

Les ganglions voisins, surtout ceux du hile du foie, sont envahis, mais dans des limites restreintes. Ils peuvent se joindre à la masse, en augmentant son volume apparent.

Le reste du pancréas émerge, à gauche, de la tumeur. Il est, le plus souvent, dur, scléreux. Généralement, il est atrophié. Parfois, il présente des parties en régénération. A la coupe, il apparaît souvent dur, nacré : ses canaux dilatés restent béants. Dans quelques cas (cas de Leven), ils sont pleins de pus (infection ascendante secondaire).

On peut observer la stéatose de la glande, associée ou non à la sclérose.

De la masse également, part en haut le canal cholédoque généralement très dilaté au-dessus de l'obstacle ; les canaux cystique et hépatique sont également très dilatés. Nous les avons vus de la taille d'un intestin normal. La vésicule biliaire apparaît également énorme. Cette dilatation cystique offre un signe diagnostic de premier ordre, sur lequel nous insisterons.

Le foie présente une teinte ictérique : ses dimensions paraissent très variables, suivant, peut-être, la période de la maladie (Mirallié). Au début, il paraît augmenté de volume. Le plus souvent, à la période ultime, il est normal ou légèrement atrophié (Bard et Pic). Il est le plus souvent dur à la coupe, avec de la cirrhose biliaire Cet organe est le siège presque exclusif des généralisations. La présence de noyaux secondaires est, pour ainsi dire, la règle.

Tl\AlTÉ DE MÉDECINE. **

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Ils y offrent un aspect tout particulier, sur lequel Bard a parfaitement insisté : « Au lieu des tumeurs secondaires si volumineuses, blanchâtres ou blanc jaunâtre, des foies gastriques, le foie pancréatique n'est pas augmenté de volume ; il ne présente guère que de petits nodules, très nombreux, mais peu volumineux, de quelques millimètres, ou, tout au plus, d'un centimètre de diamètre, d'une coloration d'un blanc mat tout spécial, qui rend ces nodules assez semblables à des taches de bougie. » Aussi ces petits nodules passent-ils facilement inaperçus, et faut-il savoir les rechercher. Ils se distinguent des taches de sclérose par leurs dimensions, leurs formes assez régulièrement arrondies, et aussi par un aspect graisseux spécial.

Dans le cas, un peu spécial, de Hanot et Gilbert, les noyaux secondaires du foie étaient beaucoup plus volumineux. Ils présentaient une coque blanche et dure périphérique, un contenu central liquide, d'aspect laiteux. Suivant la très pittoresque expression de Gilbert, on pourrait appeler ce type cancer en noix de coco par opposition au cancer habituel en taches de bougie.

Les noyaux secondaires sont fort rares dans les autres organes. On en a noté dans les poumons surtout, et aussi dans le rein, la rate, le côlon, la colonne vertébrale.

En deux mots, masse néoplasique amenant des phénomènes de compression et de rétention, du côté du pancréas et du foie surtout, mais aussi du côté de tous les organes voisins (estomac, rein, vaisseaux).

Propagation assez fréquente aux organes voisins ; généralisation à distance rare, sauf pour le foie où elle est la règle avec un type anatomique tout spécial.

Caractères histologiques. — Le cancer est, toujours, d'origine épithéliale. Hanot et Gilbert, Bard et Pic distinguent deux variétés, suivant que le point de départ est glandulaire ou canaliculaire.

Le type glandulaire est le plus fréquent ; à proprement parler, lui seul mériterait le nom de cancer primitif. Dans la plupart des cas, la tumeur est constituée par des cellules réparties dans un stroma conjonctif plus ou moins alvéolaire. Bien souvent, ces cellules se distinguent du reste de la glande sclérosée presque uniquement par leur intense coloration, tellement leur type est identique à celui des cellules pancréatiques.

Elles sont, généralement, assez volumineuses, arrondies, disposées en amas. Leur protoplasme est très abondant, à limites peu nettes, il est granuleux. Les noyaux sont volumineux, rouges, ovalaires, sang contours nets, sans nucléole évident. Parfois, les cellules présentent, à leur intérieur, des globes hyalins, homogènes, qui disparaissent à un stade plus avancé (Bard et Pic). Le stroma est formé par un tissu conjonctif adulte peu riche en cellules. Il peut être très dense, donnant à la glande une dureté spéciale (squirrhes). En d'autres cas, il est beaucoup moins développé.

CANCER PRIMITIF. — SYPMPTOMATOLOGIE. 35

Enfin parfois (Hanot et Gilbert), on trouve le noyau cancéreux encerclé par une zone scléreuse, son centre ne prenant plus la coloration et subissant un ramollissement puriforme.

Le type excréteur est représenté par un épithélioma cylindrique.

La tumeur a une apparence lobulée; le stroma est peu caractérisé.

Les celiules sont plus ou moins hautes, cubiques ou cylindriques.

Les noyaux secondaires représentent les mêmes variétés. Dans le foie, les noyaux du type glandulaire sont entourés d'une zone conjonctive d'enkystement. Les cellules sont grosses, à protoplasme granuleux, rappelant complètement l'aspect des cellules pancréatiques. Ces amas sont toujours situés dans les espaces de Kiernan, et semblent avoir pour siège le tronc même des branches de la veine porte.

Les noyaux secondaires du type excréteur présentent des tubes tapissés d'un épithélium cylindrique, isolés ou enchevêtrés au milieu d'un stroma conjonctif.

ÉTIOLOGIE. — L'étiologie du cancer du pancréas est aussi vague que celle des autres néoplasmes. Quant au sexe, les hommes sont plus souvent atteints que les femmes (69 hommes et 35 femmes, Mirallié). Quant à Yâge, la maladie apparaît de trente à cinquante ans, parfois plus tard, exceptionnellement plus tôt. Caron cite 10 cas survenus de dix à vingt ans, Simon a observé un cas chez un enfant de treize ans; Kuhn, chez une fillette de deux ans.

Quant aux causes occasionnelles, Franck incrimine la mauvaise alimentation; Salmuth, l'alcoolisme. On trouve parfois coexistence du cancer avec la lithiase, c'est-à-dire avec une infection chronique des canaux.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Tous les symptômes vraiment nets de l'affection sont des symptômes d'emprunt, liés à son siège.

Le début est des plus variables, tantôt précédé de troubles digestifs, de crises lombaires douloureuses; tantôt paraissant éclater spontanément sans prodromes. Souvent l'ictère est le premier signe révélateur; parfois, ce sont les douleurs : parfois même des phénomènes plus tardifs (phlegmatia, Cane).

Une fois constituée, la maladie présente les symptômes suivants :

Ictère. — L'ictère est le symptôme capital de l'affection. Il peut apparaître brusquement, parfois avec douleurs et troubles gastriques, simulant la colique hépatique. Plus souvent, il s'établit insidieusement, sans souffrance, remarqué par l'entourage du malade plutôt que par le malade même. L'ictère va sans cesse en augmentant, sans rémission : il est progressif et continu. D'abord jaune clair, la peau passe bientôt au vert olivâtre, puis au brun, au noir même. Son maximum est à la face : le corps est toujours moins foncé. Généralement, il diminue (peut-être par acholie) dans les dernières semaines de la vie (Frerichs, Dreyfus, Arnozan, Mirallié).

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L'ictère peut rester léger (Labbé). Parfois, il n'apparaît qu'à la fia de l'affection (Boucaud, Madré, Cane, etc.). Parfois enfin, il manque complètement (33 fois sur 113 observations, Mirallié). Gela tient à la situation du cholédoque, qui peut ne pas passer par la tête du pancréas (cas de Ramoz).

On note généralement les conséquences de l'ictère (selles décolorées, de couleur mastic, démangeaisons intolérables, xanthelasma, xanthopsie, bruit de souffle cardiaque, etc.).

Parmi les troubles consécutifs à la rétention biliaire, nous parlerons surtout des volumes du foie et de la vésicule.

Le volume du foie paraît très variable, suivant les cas. Pour Bard et Pic, il est ordinairement petit, et ces auteurs opposent le volume du foie pancréatique au volume du foie gastrique. En effet, lorsqu'il y a augmentation des dimensions hépatiques, cela tient, non pas aux noyaux secondaires, mais bien à la rétention biliaire.

De fait, on a pu trouver de très gros foies, descendant au-dessous de l'ombilic (Moutard-Martin, Choupin et Molle).

Le volume peut varier, du reste, suivant l'époque de la lésion : d'abord un peu augmenté, il diminue ultérieurement sous l'influence de la cirrhose biliaire. Ramoz et Cochez, Caron, ont cité des observations de foies primitivement gros, devenus ultérieurement atrophiques. Il y aurait donc deux stades (Mirallié), d'augmentation d'abord, puis de retrait.

La dilatation de la vésicule biliaire est un signe clinique extrêmement important. Il a été mentionné par Battersby; Bard et Pic ont insisté sur sa valeur. Ultérieurement, Courvoisier, Terrier, en ont montré l'importance.

On l'observe, en effet, presque toujours dans le cancer, et cela se comprend puisque, l'obstacle étant placé au-dessous de la jonction des canaux hépatique et cystique, la bile doit tout naturellement refluer dans la vésicule.

On sent par la palpation, au-dessous du bord inférieur du foie, une tuméfaction lisse, rénitente, tendue, rarement fluctuante. Si l'on doutait de sa nature, une ponction exploratrice pourrait renseigner à ce sujet. Ce moyen n'est, du reste, pas à recommander.

Ce signe offre une valeur diagnostique assez considérable, puisqu'il est constant.

Dans la lithiase, au contraire, on n'aura de rétro-dilatation cystique que dans les cas où le calcul se trouvera placé au-dessous de la jonction des deux canaux.

La palpation de la tumeur pancréatique donne bien rarement des résultats nets (1/5 des cas environ). On a pris souvent, du reste, la dilatation cystique pour la tumeur même. Parfois, on perçoit une masse dure, allongée transversalement, peu mobile, difficile à circonscrire.

La percussion renseigne peu. car des anses intestinales sont, le plus

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souvent, interposées. Si la tumeur est mate, une zone de sonorité la sépare toujours, en haut, de la matité hépatique.

L'examen est, du reste, souvent rendu difficile par les douleurs qu'il provoque.

Les douleurs marquent souvent le début de la maladie. D'abord passagère, éclatant sous forme de crise, la douleur (névralgie cœliaque), devient bientôt continue, mais avec paroxysmes (Lucron). Elle occupe toute la région épigastrique, profonde, térébrante, avec maximum au niveau de la dernière vertèbre dorsale et des premières lombaires. Elle irradie vers les hypocondres, les membres inférieurs, rarement les épaules. Tout l'abdomen est douloureux.

Parfois provoquée par l'ingestion d'aliments, exagérée par le mouvement, elle est calmée par la flexion du corps en avant. Aussi, le malade se tient-il courbé en deux, se ramassant sur lui-même pour relâcher ses muscles. La douleur est continue, avec paroxysme durant quelques minutes.

Les accès cardialgiques, à forme de pseudo-angine de poitrine, ont été signalés par Mondière.

D'autres symptômes résultent de la compression, par la tumeur, des organes voisins. Telle la compression de Vaorte abdominale.

La tumeur est alors soulevée par les battements artériels; parfois, on entend un bruit de souffle. Le diagnostic peut être alors difficile avec les anévrysmes de l'aorte (Andral, Battersby, Bastian, Tessier, Labadie-Lagrave, etc.).

La compression de la veine porte détermine une ascite progressive, se reproduisant rapidement après ponction. Flavio Santi a publié deux observations d'ascite chyleuse.

La compression de la veine cave est beaucoup moins fréquente. Elle -détermine Y œdème des membres inférieurs (Mery, Ackeren).

Enfin, la compression peut porter sur l'estomac et le pylore, d'où la dilatation d'estomac consécutive (Brazelius et Key, Drozda, Teissier, Pilliet). La compression peut porter sur le duodénum (Gougenheim) ou sur le côlon transverse (Battersby).

Enfin, la tumeur ou les brides péritonéales peuvent comprimer l'uretère et déterminer une hydronéphrose (Récamier, Bard et Pic).

A côté de ces différents signes, dus à l'existence d'une tumeur et à la compression des organes voisins, on observe, d'une façon plus vague, d'autres symptômes liés à l'insuffisance pancréatique.

Les troubles digestifs sont, en général, assez marqués. Le malade mange, assez souvent, avec appétit; on a même noté de la boulimie (Caron, Frerichs). Mais le malade digère mal (dyspepsie pancréatique).

La non-digestion des graisses est habituelle : on en rencontre dan? les vomissements (Gougenheim), dans les selles (Kuntzmann, Bright, Unckell). Cette stéarrhée peut apparaître après suppression de tout aliment gras. On voit des gouttelettes onctueuses, blanchâtres, solu-

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blés dans l'éther, inflammables après séparation par ce dissolvant. L'absence de bile permet d'interpréter différemment ce phénomène (Fr. Mùller).

Beaucoup d'auteurs ont pu baser sur ce signe leur diagnostic, même en l'absence d'ictère (Musmeci, Marston, Luethlers, Chauffard).

Il en est de même de la présence, dans les selles, de fibres musculaires striées (Fies, Ackeren).

La salivation, sur laquelle Mondière, Salles ont insisté, paraît avoir peu de valeur.

Une grosse importance doit être, par contre, attribuée à Y amaigrissement rapide excessif, qui peut du reste manquer.

La glycosurie dans le cancer du pancréas n'est pas la règle. Mais on l'a trouvée un grand nombre de fois.

Mirallié, dans son excellente revue générale, relevant tous les cas publiés, croit pouvoir conclure que la glycosurie est un symptôme de début, disparaissant ultérieurement. Il distingue à la maladie deux périodes : l'une glycosurique et l'autre non.

Les cas sans glycosurie seraient des cas observés tardivement.

Courmont et Bret ont expliqué cette deuxième période par l'insuffisance hépatique venant rectifier l'insuffisance pancréatique.

Bard et Pic, reprenant récemment la question, admettent qu'il y a tantôt glycosurie abondante avec syndrome diabétique (ces cas sont des cas de coexistence des deux affections, s'attirant l'une l'autre), tantôt il y a une faible glycosurie, variable, relevant de la sclérose ascendante du pancréas.

De plus, d'après eux, la cellule pancréatique, devenue cancéreuse, pourrait conserver ses propriétés physiologiques : le développement graduel du néoplasme et de ses noyaux secondaires équivaut donc à une véritable régénération fonctionnelle de l'organe, d'où la cessation de la glycosurie.

Le taux de l'urée a toujours été abaissé. Il peut tomber à 6 grammes (Bard et Pic), à 4 grammes (Mirallié), à 2 grammes (Caron).

L'épreuve du salol a donné un résultat positif à Hue, négatif à Lucron.

La marche de la maladie est continue ou progressive ; qu'elle ait débuté par l'ictère, les douleurs, ou par une longue période insidieuse de troubles digestifs, la maladie présente, pendant une première période, un ictère progressif, un foie un peu volumineux, une rétrodilatation cystique, des douleurs, parfois de la glycosurie.

A la période terminale, l'ictère devient extrêmement intense avec ses conséquences (prurigo, etc.) ; la vésicule se dilate au maximum, le foie se rétracte, la glycosurie cesse, l'amaigrissement devient extrême, et l'on peut sentir une tumeur dure, allongée, submate, séparée du foie par une zone de sonorité.

La durée est plus longue que ne l'indiquent la plupart des auteurs