III. — NEPHRITES DES PALUDEENS

Bien que le rein ne constitue pas un des organes les plus vulnérables vis-à-vis de l'hématozoaire de Laveran et de ses toxines, il peut néanmoins être lésé plus ou moins profondément au cours des formes cliniques si multiples de l'infection paludéenne. Nous devrons étudier successivement quelles peuvent être les déterminations rénales dans le paludisme aigu, pernicieux et chronique.

A. Paludisme aigu. — L'urine rendue à la fin d'un accès de fièvre intermittente légitime contient souvent une faible quantité d'albumine ; mais cette albuminurie n'est qu'éphémère, cesse dans l'intervalle des accès, et disparaît comme ceux-ci sous l'influence de la quinine.

Dans la forme déjà beaucoup plus sérieuse, des continues palustres, l'albuminurie est à la fois plus abondante et plus persistante ; elle ne fait presque jamais défaut dans les cas graves. Si le malade meurt, on trouve en général des reins fortement congestionnés, avec quelques stries jaunâtres, dans la substance corticale; histologiquement, état trouble des épithéliums tubulaires, et pigment mélanique dans quelques glomérules.

Dans les fièvres pernicieuses, les lésions rénales sont constantes, et présentent le double caractère d'être à la fois congestives et pigmentaires. Celles-ci sont surtout intéressantes, et ont été très bien décrites et figurées par Kelsch et Kiener (1). On voit sur les coupes que, si les glomérules contiennent quelques fines granulations de pigment ocre dans leurs anses ainsi que dans l'épithélium capsulaire, là n'est pas cependant le foyer de l'élimination pigmentaire; c'est par l'épithélium des tubes contournés que se fait celle-ci. Dans les tubuli, dans les anses de Henle, l'épithélium est infiltré de. fines granulations ocreuses de pigment ferrugineux, noircissant par l'action du sulfhydrate d'ammoniaque. Du protoplasma cellulaire, ces granulations arrivent dans la cavité des tubes, s'y fusionnent en masses vitreuses, réfringences ou opaques suivant leur épaisseur, et capables de déterminer ainsi de véritables obstructions tubulaires. La lésion ainsi produite ressemble beaucoup au farcissement hémoglobinique constaté par Dieulafoy et Widal dans un cas d'hémoglobinurie paroxystique. Elle se montre avec son maximum d'intensité dans les formes hémoglobinuriques du paludisme pernicieux.

Dans ces reins à farcissement pigmentaire aigu, les réactions

(1) Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds, 1889, p. 746.

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inflammatoires du tissu conjonctif sont en général peu prononcées; de légères périglomérulites diapédétiques, un peu de sclérose discrète et diffuse du tissu interstitiel, voilà tout ce que l'on constate.

Les lésions peuvent naturellement être beaucoup plus profondes et complexes si l'accès pernicieux survient au cours d'un paludisme déjà ancien, à marche paroxystique ou chronique.

B. Le paludisme chronique peut évoluer pendant bien des années sans que, cliniquement, le rein semble participer au processus. Ainsi, chez une jeune fille atteinte depuis plus de dix ans de paludisme grave et invétéré, avec cirrhose paludéenne atrophique du foie, je n'ai jamais constaté d'albuminurie, ni d'autres symptômes rénaux qu'une oligurie habituelle.

Mais il n'en va pas toujours ainsi, et beaucoup plus souvent le rein subit les atteintes de la maladie. Deux catégories de faits peuvent être distingués.

Certains reins sont relativement peu enflammés, peu scléreux, mais leur surcharge pigmentaire est énorme. Les reins sont augmentés de poids et de volume ; leur coloration est d'un brun acajou ou marron, en teinte uniforme et diffuse occupant l'écorce et l'épanouissement des pyramides, ou disséminée en macules arrondies et plus ou moins étendues.

Sur les coupes, on constate une infiltration de pigment ocre, localisée comme dans les faits que nous avons signalés plus haut, et, en plus, des lésions atrophiques des glomérules, de la dégénérescence graisseuse des épithéliums tubulaires, de l'épaississement hyalin des parois des tubes, de la sclérose diffuse.

Toutes ces lésions de néphrite chronique sont encore bien plus avancées dans les vrais cas de néphrite paludéenne de Kelsch et de Kiener; elles sont en même temps très complexes, et il faudrait reprendre a leur propos toute la description des néphrites diffuses chroniques et des glomérulo-néphrites atrophiques et granuleuses.

Mais quelle que soit la variété observée, que le rein soit volumineux, rouge, ferme et lisse; ou atrophié, induré, lisse et à peine chagriné; que l'on trouve un gros rein granuleux jaunâtre, ou un petit rein rouge, dur et grenu, la néphrite paludéenne, disent Kelsch et Kiener, tend à se localiser en foyers. « Les éléments anatomiques compris dans les territoires phlegmasiés réagissent diversement, suivant leurs aptitudes ou le caractère général du processus, mais ils réagissent tous. » Processus diffus, ou processus nodulaires trahissent également la réaction de l'appareil rénal devant la toxine paludéenne, mais on peut se demander, comme nous l'avons fait pour les néphrites chroniques vulgaires, si les granulations hypertrophiques nodulaires ne correspondent pas à des ébauches de régénération rénale, à des tubuli d'abord en état d'hypertrophie vicariante, puis devenus malades à leur tour et atteints parle processus,

de plus en plus envahissant et profond, de dégénérescence celklaire.

Nous croyons, en somme, que, à part les lésions d'origine sidérotique et pigmentaire, les néphrites paludéennes ne sont qu'un cas particulier des néphrites infectieuses chroniques. Elles en partagent la complexité d'évolution et de morphologie.

Cliniquement, les néphrites paludéennes chroniques peuvent être singulièrement insidieuses ; rarement, en tout cas, elles prennent le premier rang dans la hiérarchie symptomatique. La cachexie paludéenne, avec son anémie profonde, ses localisations polyviscérales, masque la néphrite ou en obscurcit les signes. La néphrite paludéenne n'en constitue pas moins une notable aggravation du pronostic ; elle peut même tuer par urémie convulsivante ou comateuse, accidents d'ordre purement toxique qu'il ne faudrait pas prendre pour des accès pernicieux, les indications thérapeutiques étant très différentes dans les deux cas.

TRAITEMENT. — Le traitement des néphrites paludéennes repose, comme pour la syphilis rénale, sur la double nation et de l'organe lésé et de la spécificité causale du processus. C'est dire qu'il doit viser avant tout la cure du paludisme, la prophylaxie des rechutes infectieuses ; qu'une fois la néphrite constituée, les mêmes indications de régime lacté et de traitement hygiénique et médicamenteux doivent être établies.

Dans tout ce qui précède, nous n'avons pas parlé de dégénérescence amlyoïde. Et cependant, dans le rein tuberculeux, comme dans le rein des vieux syphilitiques ou paludéens, rien n'est plus commun que le processus amyloïde. C'est un trait qui est commun à ces diverses néphrites que nous avons appelées, d'après la nature de leur cause et de leurs lésions, spécifiques, et qui établit entre elles une étroite analogie de plus. Mais, par cela même, que la dégénérescence amyloïde est, dans ces différentes variétés de néphrite, un processus surajouté et contingent, elle mérite une description à part, d'ensemble, au point de vue de ses lésions et de ses symptômes. Cette description trouvera sa place à propos des dégénérescences rénales.