PELVI-PÉRITONITE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ÉTIOLOGIE. — La pelvi-péritonite a sa cause dans l'infection utérine. La pathogénie du processus infectieux a été suffisamment étudiée, pour qu'il soit inutile d'y revenir. Dans la métrite blennorragique, le transport des germes pathogènes se fait directement par la trompe, et le péritoine est infecté par le liquide qui s'écoule au niveau du pavillon. L'infection puerpérale [streplococcique) se transmet généralement par la voie des lymphatiques ou des veines, et elle gagne ainsi d'emblée le péritoine pelvien. Les observations de pelvi-péritonite primitive, sans lésion des annexes, qu'a publiées Reclus, se rapportaient à des faits de ce genre. Toutefois, cette distinction n'est pas absolue. Madlener a montré que l'infection gonococcique pouvait gagner le cul-de-sac de Douglas à travers le parenchyme utérin, sans doute en suivant les lymphatiques. Le plus souvent, d'ailleurs, dans un cas comme dans l'autre, il existe déjà des lésions des annexes, et il est bien difficile de savoir si le point de départ réel de l'infection péritonéale est dans l'utérus, dans les ovaires, ou dans les trompes.

Les fatigues, les excès, les traumatismes, en particulier les opérations, et même certaines explorations pratiquées sur les organes génitaux, sont les causes déterminantes habituelles de la péritonite. La menstruation paraît jouer un rôle prépondérant dans la production de ces accidents par les poussées congestives qu'elle provoque.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions qu'on observe sont assez variables suivant qu'elles se sont développées sur un péritoine sain, ou altéré antérieurement.

Quand il s'agit d'une péritonite aiguë, primitive, la séreuse est épaissie, extrêmement vascularisée et dépolie. Elle est le siège d'un exsudât plus ou moins abondant qui occupe la plus grande partie du cul-de-sac de Douglas. Dans les expériences faites sur des animaux, P. Delbet a déjà vu l'épanchement considérable au bout de douze heures. Chez la femme, c'est généralement du deuxième au troisième jour que l'on constate la tumeur formée par l'épanchement. Les lésions, même quand elles ne se font pas par les trompes, commencent toujours par le cul-de-sac postérieur du péritoine, bien qu'on ignore la raison de cette particularité. Elles ne s'étendent que très exceptionnellement au cul-de-sac vésico-utérin. Les adhérences se produisent vers la partie supérieure de l'utérus, elles tendent à limiter l'épanchement en haut; les anses intestinales sont soudées par des fausses membranes qui s'étendent jusqu'au rectum, isolant l'exsudat du reste de la cavité péritonéale. L'épanchement, comprimé, déforme le cul-de-sac postérieur et vient faire saillie du côté du vagin. Parfois la lésion s'étend en haut, jusqu'au voisinage de l'ombilic; le grand épiploon contribue alors à limiter l'épanchement, par ses adhérences avec les anses intestinales (Pierre Delbet).

Traité de médecine. V. — 61

962 A. SIREDEY. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Lorsqu'il existe des lésions anciennes, le cul-de-sac de Douglas est déjà cloisonné, irrégulièrement, par des fausses membranes : l'épanchemcnt, au lieu d'être libre dans une poche unique, se trouve, en quelque sorte, fragmenté dans diverses cavités d'étendue variable. C'est surtout dans ces cas que l'on rencontre des collections enkystées autour des trompes et des ovaires, ou même en avant de l'utérus. (P. Delbet). L'exsudat est formé d'un liquide séreux, jaunâtre, quelquefois coloré par le sang, et qui ne se transforme pas toujours en pus ; il est susceptible de se résorber. Il en est probablement ainsi pour ces tumeurs inflammatoires qui se développent rapidement, avec des symptômes inquiétants, et disparaissent en quelques jours.

Mais souvent le liquide devient purulent. D'après Klob et Heitzmann, il pourrait encore se résorber, très lentement à la vérité. Le plus ordinairement la poche s'ulcère, et le pus gagne les organes voisins. L'abcès s'ouvre habituellement dans le rectum, quelquefois dans le vagin ou dans la vessie. Il est exceptionnel qu'il gagne la grande cavité péritonéale.

Si l'infection s'est manifestée à la fois sur divers points, il existe en même temps des abcès dans les trompes, et surtout dans le tissu cellulaire du ligament large ; il en résulte des lésions consi dérables, de vastes suppurations intra et extrapéritonéales, plus ou moins confondues, et telles qu'il est impossible de reconnaître leur origine. De pareilles altérations sont d'une réelle gravité.

Dans quelques cas, au contraire, l'infection se limite et tend à s'éteindre sur place. L'abcès s'enkyste dans d'épaisses fausses membranes, et persiste ainsi très longtemps, sans aucune tendance à l'extension.

A côté de ces péritonites avec épanchement, il en est qui, d'emblée, se présentent sous la forme sèche. C'est ce qu'on observe principalement dans l'infection gonococcique : elle provoque au voisinage du pavillon de la trompe, ou en arrière de l'utérus, la formation de fausses membranes, qui s'étendent en surface et en épaisseur, sans donner lieu à un épanchement.

Qu'elles soient primitives ou secondaires, les fausses membranes et les adhérences qui en résultent, sont la conséquence habituelle des pelvi-péritonites. Elles entraînent l'utérus en arrière, compriment les ovaires, les trompes et souvent l'intestin.

SYMPTOMATOLOGIE. — La pelvi-péritonite a généralement un début brusque, presque foudroyant, qui rappelle celui de la péritonite aiguë généralisée. Quelques jours après un accouchement, ou bien au cours d'une métrite compliquée ou non de salpingite, les malades ressentent subitement une violente douleur à l'hypogastre. En même temps elles éprouvent une sorte <ï affaissement, de sidération.

La douleur est fixe, sans irradiations bien accentuées, elle augmente

PELVI-PÉRITONITE. — SYMPTOMATOLOGIE. 963

-au moindre mouvement. La toux, les respirations profondes l'exaspèrent. Le poids des couvertures, des draps, est insupportable. La défécation, la miction, sont à peu près impossibles, et fréquemment les malades sont tourmentées par du ténesme vésical et rectal ou par de la rétention d'urine.

Le visage est très rapidement altéré, les traits s'effilent, les yeux s'excavent. Le pouls est petit, fréquent, parfois irrégulier. La température ne dépasse guère 39 degrés.

Peu après la douleur, apparaissent des nausées, et même des vomissements qui n'ont pas l'abondance ni l'aspect verdâtre qu'ils présentent dans la péritonite généralisée. Le ventre est tendu, météorisé, mais surtout dans la région sous-ombilicale.

Dans ces conditions, l'examen local est presque impossible, à cause de l'acuité de la douleur, et il n'est pas indispensable, parce que le palper et le toucher, faits avec la plus grande douceur, sont extrêmement pénibles, et ne donnent aucun renseignement précis.

Au bout de trois ou quatre jours, quelquefois un peu plus tard, il se produit une certaine détente dans l'état local. La douleur et les nausées disparaissent, ou, tout au moins, diminuent, le pouls se relève un peu, la température restant sensiblement la même. Il n'est pas rare que les malades perdent du sang ou du mucus sanguinolent, même à une époque éloignée des règles.

Au toucher, le vagin est chaud, encore sensible, mais moins qu'au début, on y perçoit souvent des battements. Lorsque le doigt arrive au voisinage du col, il faut le diriger avec une très grande douceur, car la moindre pression, le moindre déplacement, provoquent une très vive souffrance. L'utérus est immobilisé ; on perçoit une tuméfaction qui remplit tout le cul-de-sac de Douglas et se prolonge en arrière du vagin. Au début, les sensations sont un peu plus vagues, la masse que l'on rencontre dans le cul-de-sac péritonéal postérieur a l'apparence pâteuse, elle est franchement rétro-utérine, mais assez mal limitée. Les jours suivants sa consistance augmente, ses contours sont plus nets, et, à la fin de la première semaine, on distingue une véritable tumeur, régulièrement arrondie, séparée du col de l'utérus par un sillon, dans lequel on peut passer le doigt au fond du cul-de-sac vaginal. Suivant l'abondance de l'exsudat, cette masse a la forme d'un œuf, ou elle se prolonge un peu sur les côtés en fer à cheval.

L'utérus est repoussé en avant, et, même, appliqué contre la symphyse. Il devient immobilisé mécaniquement, quand la tumeur est plus dure, que les fausses membranes ont produit des adhérences. Le toucher rectal est très douloureux, mais il renseigne bien sur la forme et les rapports de la tumeur. La palpation ne donne généralement aucune indication, à cause du siège profond, « de réloignement » de la tumeur (Bernutz), à moins que l'épanchement

ne soit très abondant et ne vienne se mettre en rapport avec la paroi abdominale antérieure.

Après un début violent, inquiétant, les accidents peuvent cesser presque subitement, et le calme se rétablit [forme légère de Bouilly, péritonisme plutôt que péritonite vraie).

Exceptionnellement, au contraire, on voit la maladie prendre une tournure très grave et la péritonite se généraliser; c'est ce qu'on observe au cours de pyosalpinx très virulents, ou de ruptures d'abcès tubaires ou ovariques.

Le plus habituellement, après les phénomènes, graves du début, la détente s'accentue peu à peu. La tumeur commence elle-même à diminuer et elle disparaît assez rapidement. Il s'agit sans doute d'un simple exsudât séreux. D'ailleurs on ne doit pas oublier que les sensations fournies par le toucher et le palper ne donnent jamais une idée exacte et précise du volume de la tumeur inflammatoire. L'œdème qui entoure les régions malades, la congestion intense des vaisseaux sanguins, tendent toujours à exagérer les lésions.

La bénignité de cette péritonite, d'après Bouilly, trouve son explication dans des altérations antérieures du péritoine qui l'ont épaissi, induré, et l'ont rendu, en quelque sorte, moins sensible à l'infection.

Dans quelques cas, la lésion suppure : la persistance de la fièvre, les oscillations de la température, le caractère lancinant des douleurs, les sueurs profuses, témoignent en faveur de cette complication, et on sent, au toucher vaginal, que la tumeur a une tendance à s'abaisser du côté du vagin, en même temps qu'elle semble de plus en plus faire corps avec l'utérus.

La pelvi-péritonite blennorragique (1) mérite une place à part. Elle a un début moins bruyant que les formes puerpérales de la maladie. Elle est surtout constituée par des fausses membranes, qui se sont développées près de l'extrémité externe de la trompe, au siège habituel de la contamination péritonéale, ou bien en arrière de l'utérus et dans le cul-de-sac de Douglas (Madlener).

Les douleurs sont assez vives, mais moins aiguës que dans la péritonite puerpérale ; le ventre est moins ballonné. Au toucher on ne perçoit que des fausses membranes qui immobilisent l'utérus, elles sont quelquefois limitées à un seul côté, mais on ne sent pas de masse molle, fluctuante. L'épanchement ne se forme que s'il y a une autre infection associée à la blennorragie.

Les fausses membranes constituent, avec la suppuration, le principal danger des pelvi-péritonites.

Mais il est une autre complication très commune de ces affections, c est la fréquence des rechutes, et, à ce point de vue, la reproduction de ces accidents constitue une indication opératoire, vis-à-vis des

(1) Charrier, Péritonite blennorrag. chez la femme. Th. de Paris 1892.

PELVI-PÉIUTONITE. — DIAGNOSTIC. 965

annexes, dont les lésions persistantes réveillent à chaque instant des poussées péritonitiques.

Les adhérences, qui résultent des fausses membranes, entretiennent une gêne considérable dans tous les viscères du bassin. L'intestin comprimé a une tendance de plus en plus marquée à la constipation. L'utérus fixé en rétroflexion, les trompes et les ovaires entourés de tissu fibreux sont troublés dans leur fonctionnement, et la stérilité est la conséquence habituelle de ces désordres. De plus on observe souvent des névralgies persistantes qui sont dues à la compression des nerfs.

DIAGNOSTIC. — La plupart des affections de l'appareil génital provoquent, dans leurs formes aiguës, des réactions péritonéales plus ou moins accentuées, alors que les lésions ne font, en quelque sorte, qu'effleurer la séreuse, et ne laissent sur elle que des traces insignifiantes. Ce fait explique la grande difficulté que présente, à son origine, le diagnostic de la pelvi-péritonite.

La soudaineté et l'intensité du début, l'apparition d'un frisson, la diffusion de la douleur, sa continuité, son exacerbation par le plus léger attouchement de la paroi abdominale, le météorisme, la difficulté de la défécation et de la miction, constituent de sérieuses présomptions en faveur de la pelvi-péritonite. Les douleurs de la métrite siègent plus profondément dans le bassin, et s'irradient constamment dans la région lombo-abdominale. Elles sont d'ailleurs beaucoup moins étendues et moins intenses. Celles de la salpingo-ovarite sont assez exactement localisées sur les côtés de l'utérus, un peu en dehors. Dans le phlegmon du ligament large, les douleurs n'ont pas le caractère tout particulièrement angoissant des péritonites; leur siège, le plus souvent unilatéral, permet de les reconnaître. Ces affections, ne s'accompagnent pas généralement, au même degré que la pelvi-péritonite, de l'augmentation de fréquence et de la petitesse du pouls, de météorisme, de nausées, etc. L'altération profonde et rapide du visage offre une certaine importance pour le diagnostic des complications péritonéales.

Malgré tout, il est fréquent de commettre une erreur, et d'attribuer au péritoine pelvien des lésions limitées aux trompes ou aux ovaires.

A la période de tumeur, quand la localisation est bien nette, si l'on ajoute, aux indications fournies par les accidents généraux intenses du début, les signes physiques constatés par le toucher et le palper, l'erreur est beaucoup moins fréquente.

La tumeur occupe bien nettement le cul-de-sac postérieur du péritoine, auquel elle se limite le plus souvent : elle se prolonge parfois légèrement, en croissant, de chaque côté, mais elle n'affecte jamais l<i siège postéro-latéral des salpingo-ovnrites. Celles-ci sont situées plus en dehors, et même quand elles sont doubles, elles sont asymétriques.

En explorant minutieusement la région, on retrouve le pédiculeformé par la portion interne de la trompe, qui les rattache à la corne utérine.

Le phlegmon du ligament large s'en distingue par son siège précis, par son adhérence intime avec l'utérus, dont aucun sillon ne le sépare, et enfin par la saillie qu'il fait sur le côté du vagin, en dehors du col.

Quand la tumeur péritonitique est plus ancienne, entourée de fausses membranes dures, épaisses, on peut quelquefois la confondre avec un corps fibreux, mais il suffit d'explorer avec soin l'utérus pour reconnaître l'erreur : le fibrome est plus régulier, plus homogène, il fait corps avec l'utérus, tandis que la tumeur de la pelvipéritonite en est toujours séparée par un sillon, dans lequel on peut passer le doigt.

Mais c'est surtout avec l'hématocèle rétro-utérine que le diagnostic présente de très grandes difficultés: il sera indiqué plus loin, à l'occasion de cette affection. De même les péritonites chroniques qui accompagnent le cancer, la tuberculisation des organes génitaux» seront étudiées avec ces maladies.

TRAITEMENT. — Pendant la crise aiguë, le traitement doit être exclusivement médical, sauf l'indication d'urgence absolue, résultant de la perforation, dans le péritoine, d'un kyste purulent de la trompe ou de l'ovaire. Dans les cas ordinaires, les chirurgiens préfèrent, avec raison, opérer à froid, c'est-à-dire quand les phénomènes violents du début se sont apaisés, quand la lésion est bien limitée, et en quelque sorte réduite.

En attendant, l'immobilisation absolue, l'application de glace sur le ventre, l'usage de l'opium en potions ou en lavements, et même, s'il le faut, les injections hypodermiques de morphine, constituent les principaux éléments du traitement. On arrive ainsi, promptementt à calmer les douleurs, et les lésions se localisent peu à peu. Mais on doit surveiller très attentivement leur évolution. Si la température revient au chiffre normal, pour ne plus se relever, si l'on constate la régression progressive de la tumeur, la guérison pourra être obtenue sans intervention chirurgicale. Au contraire, l'élévation de la température, ses oscillations, les sueurs nocturnes profuses, l'aggravation des phénomènes locaux et des accidents de voisinage, comme le retour du ténesme vésical ou rectal, l'entérite glaireuse (Nonat), l'abaissement de la tumeur, son adhérence plus intime aux organes voisins, indiquent la suppuration, et réclament l'entrée en scène du chirurgien. Le temps n'est plus, en effet, où l'on ait le droit d'attendre l'ouverture d'un foyer de pelvi-péritonite suppurée dans le rectum, dans le vagin ou la vessie. Ce qu'on cor sidérait autrefois comme une solution favorable constitue, en réalité; une complication