PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. — TRAITEMENT

ment de la masse phlegmoneuse qui vient jusqu'au niveau du vagin, au-dessus du col ; enfin à l'intégrité du cul-de-sac de Douglas, qui permet de passer le doigt en arrière de la tumeur.

Les corps fibreux, les tumeurs des ovaires se distingueront par leur forme, par leur consistance homogène, des abcès anciens du ligament large, enkystés dans d'épaisses membranes fibreuses.

La notion récente d'un accouchement, d'une fausse couche, d'un traumatisme quelconque pratiqué sur l'utérus, éloignera l'idée de lésions primitives des os du bassin par tuberculose, syphilis ou cancer.

PRONOSTIC. — L'inflammation du tissu cellulaire pelvien est grave par les accidents généraux et locaux qu'elle occasionne.

Dans sa forme aiguë, diffuse, elle est promptement mortelle.

Dans les formes moins sévères, les suppurations exposent à des infections secondaires.

L'ouverture spontanée à la peau, ou dans les viscères voisins, qui a été longtemps considérée comme un mode de guérison, est une éventualité redoutable, en raison des fistules interminables et des complications de tout genre auxquelles elle donne lieu.

Après leur guérison, les phlegmons du ligament large laissent encore d'assez graves désordres dans le bassin : des brides fibreuses compriment les vaisseaux et les nerfs, entraînant des douleurs persistantes, elles étranglent le rectum et provoquent des phénomènes d'occlusion, elles englobent l'uretère et engendrent ainsi des troubles rénaux graves.

L'utérus est attiré du côté malade par les cicatrices, il est plus ou moins incliné latéralement, mais il n'en résulte pas souvent d'inconvénients sérieux pour de nouvelles conceptions. L'intégrité des trompes et des ovaires, dans la plupart des cas, met les femmes à l'abri de la stérilité, qui est si fréquente à la suite des altérations tuboovariennes et des pelvi-péritonites.

TRAITEMENT. — En dehors du repos absolu, de l'immobilisation, des divers calmants qui s'imposent dès la première heure, de l'asepsie vaginale par des irrigations chaudes, le traitement médicarn'a pas à jouer un rôle très actif dans le phlegmon du ligament large. La glace calme les douleurs et contribue à protéger le péritoine. La révulsion est d'une efficacité douteuse, et, en couvrant la peau de vésicatoires ou d'autres applications irritantes, on facilitera la suppuration si elle ne s'est pas encore produite. Aussi doit-on surveiller avec soin l'évolution des lésions, et provoquer une intervention chirurgicale dès qu'apparaissent des signes de suppuration.

PELVI-PERITONITE.

On a beaucoup abusé, autrefois, de la pelvi-périionite : elle englobait la plupart des lésions du bassin, et si on élimine, dans les états décrits antérieurement sous ce nom, ce qui appartient aux trompes, aux ovaires, aux inflammations du tissu cellulaire pelvien, le cadre de la pelvi-péritonite se rétrécit singulièrement.

Anatomiquement, elle est extrêmement fréquente, car il est peu d'altérations de l'utérus, des ovaires ou des trompes, qui ne se compliquent, à un moment donné, d'inflammation du péritoine voisin.

M. Bouilly (1) a justement insisté sur les épanchements séreux qui se produisent dans le péritoine du petit bassin au cours de la plupart des affections aiguës des annexes, et qu'avait étudiées Jocet (2) dans sa thèse. Mais le plus souvent, il s'agit de simples exsudats limités, superficiels, ne modifiant pas sensiblement la physionomie de l'affection primitive, et ne se révélant par aucun symptôme important. Si l'on veut s'en tenir strictement aux cas où « la lésion péritonéale, à la fois plus étendue et plus intense, prend le pas sur l'affection qui l'a causée, et réclame un traitement spécial » (Pierre Delbet), la pelvipéritonite est assez rare, au point de vue clinique.

Comme le propose Delbet, il serait rationnel de désigner sous le nom de périmétrites, périsalpingites, périovarites, les poussées congestives (accidents de péritonisme de Bouilly) qui déterminent de temps à autre la formation de fausses membranes autour de l'utérus et de ses annexes malades, et on réserverait la qualification de pelvi péritonites aux formes primitives, dans lesquelles l'infection envahit d'emblée la séreuse, ou aux formes secondaires graves qui peuvent aboutir à la suppuration.

Si légitime qu'elle soit, cette distinction n'est pas toujours aisée dans la pratique. Quand éclatent des symptômes de péritonite, il est impossible de se rendre compte de l'étendue réelle des lésions et de leur intensité : c'est leur évolution seule qui permet d'en apprécier l'importance. Telle crise aiguë, violente, aux allures inquiétantes, se résout promptement, et ne laisse que quelques fausses membranes sur la face postérieure de l'utérus, ou du ligament large, tandis que telle autre, au début moins tapageur, peut persister, s'aggraver, et donner lieu à un abcès du cul-de-sac de Douglas.

Aussi doit-on envisager la question au point de vue clinique, et considérer comme une pelvi-péritonite toute inflammation de la séreuse pelvienne qui se développe au niveau de l'appareil génital, et se manifeste par le syndrome habituel de la péritonite.

^1) Bouilly, Semaine médicale, 1898.

(2) Jocet, Des collections séreuses pelviennes, Th. Paris. 1897.