HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. — ANATOMIE

de départ des hémorragies intrapéritonéales, soit qu'il s'agisse de la rupture d'une grossesse extra-utérine, soit qu'il y ait reflux d'un hématosalpinx dans le péritoine. Quelques chirurgiens admettent que toutesles hématocèles intrapéritonéales sont dues à des grossesses extra-utérines. La rupture tubaire peut se produire dès le début de la grossesse, et ici, comme dans les avortements précoces, on méconnaît très souvent la véritable cause de l'hémorragie.

On ne peut guère compter comme des facteurs étiologiques les maladies générales hémorragipares (fièvre typhoïde, variole, ictère grave, scorbut, etc.), qui occasionnent parfois dans le péritoine pelvien une légère suffusion sanguine, bien différente de l'hématocèle. En revanche, la menstruation joue un certain rôle en provoquant la congestion, qui aboutit à la rupture. La fatigue, les excès, les traumatismes agissent de la même manière.

Hématocèle extrapéritonéale. — Les varices utéro-ovariennes, les thromboses compliquées de phlébolithes, en sont la cause prédisposante, les excès de tout genre, les traumatismes, en sont les causes déterminantes habituelles. D'après Skene Keith (1), ces hémorragies s'observent assez souvent au moment des règles, après la salpingotomie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Hématocèle intrapérito-

néale. — On en distingue deux formes : l'inondation péritonéale ou hémorragie cataclysmique (Barnes), et Y hématocèle enkystée.

L'inondation péritonéale ne constitue pas, à proprement parler, une véritable hématocèle, puisqu'elle ne forme pas de tumeur (pseudohématocèle de Huguier) ; l'enkystement peut se produire, si la survie le permet, mais, le plus souvent, la mort arrive avant que les fausses membranes aient pu se développer.

A l'ouverture de l'abdomen, on constate une masse plus ou moins volumineuse qui occupe tout le cul-de-sac péritonéal postérieur, refoule l'utérus en avant, et fait dans l'abdomen une saillie proportionnée au volume de la tumeur. Quelquefois le cul-de-sac de Douglas étant oblitéré par des fausses membranes, l'hématocèle, au lieu d'être rétro-utérine, est antéutérine. La poche qui limite l'épanchement sanguin est d'épaisseur variable : elle est adhérente à la paroi utérine, au rectum, aux intestins agglutinés. Les ovaires et les trompes se confondent avec les parois de la tumeur (Pozzi) ; on les reconnaît avec peine. Les trompes sont remplies de sang ; le plus souvent, l'une d'elles au moins, est déchirée.

Dans la forme cataclysmique, les fausses membranes peuvent manquer complètement, et on trouve la cavité pelvienne remplie de sang clair ou noirâtre, qui remonte parfois dans l'abdomen, au milieu

(1) Skene Keith, Edinburgh med. Joum., 1887.

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des anses intestinales, Si l'hémorragie a été moins soudaine, quoique abondante, on observe déjà quelques néomembranes autour de l'épanchement. Quand la tumeur est de moyen volume et s'est développée lentement, l'enkystement est en général complet. En ouvrant la poche on la trouve remplie d'une masse molle, formée de caillots ou de liquide sirupeux, noirâtre, parfois mélangée de pus, suivant l'ancienneté de la lésion. Dans certains cas, une hématocèle enkystée a précédé l'inondation péritonéale. On ne trouve habituellement aucune trace du fœtus, qui a été désagrégé, résorbé, à moins d'hémorragie foudroyante. On reconnaît des villosités choriales sur les débris de la trompe (Lawson Tait) (1).

Lorsque la tumeur est bien limitée dès le début, les fausses membranes s'épaississent et le sang se résorbe peu à peu.

Hématocèle extrapcritonéale. — L'épanchement de sang se fait entre les deux feuillets du ligament large. Il s'étend, à la façon des phlegmons de cette région, dans le tissu cellulaire du bassin.

La tumeur est généralement peu volumineuse : elle est formée de sang mélangé de caillots et quelquefois de pus, que limite une poche plus ou moins épaisse.

SYMPTOMATOLOGIE. — Hématocèle intrapéritonéale. —

Presque toujours l'hématocèle est précédée de symptômes indiquant soit une lésion des trompes, soit une grossesse. Quand il s'agit d'une salpingite, l'existence d'une métrite antérieure, les douleurs qui existent sur les côtés de l'utérus, ont pu donner l'éveil.

Le plus souvent on a observé des signes de grossesse : les règles se sont suspendues pendant un ou deux mois, et, en même temps, sont survenus des nausées, des vomissements, un peu de tuméfaction des seins, etc. Quels qu'aient été les phénomènes prodromiques, on voit apparaître brusquement tous les symptômes d'une hémorragie interne. L'intensité de ces accidents est en rapport avec l'importance de l'écoulement sanguin. Dans les cas foudroyants qui constituent la forme cataclysmique de Barnes, les malades sont prises d'une lipothymie qui peut aller jusqu'à la syncope, de refroidissement, et quelquefois même la mort ne se fait pas attendre plus de quelques heures. Le shock est tel que la douleur spontanée manque quelquefois, mais, en pratiquant le toucher, le moindre mouvement imprimé à l'utérus provoque une sensibilité extrêmement vive. Quand l'hémorragie est moins abondante, les malades ressentent au début une violente douleur locale, qui s'accompagne d'une sensation de faiblesse extrême, et le ventre augmente rapidement de volume: il est peu sensible; mais, les jours suivants, on constate des phénomènes de péritonite

(1) Lawson Tait, Edinburgh med. Journ., 1889.

HÉMATOCELE RETRO-UTERINE. — DIAGNOSTIC. 991

qui s'accentuent progressivement (nausées, tympanisme, fièvre, douleur, etc.).

Dans certains cas, le suintement de sang se fait peu à peu, d'une manière insidieuse. L'examen local révèle alors l'existence d'une tumeur fluctuante qui occupe le cul-de-sac péritonéal postérieur, repoussant l'utérus en haut et en avant ; le col se trouve ainsi rejeté derrière le pubis. La consistance de la tumeur se modifie rapidement : elle présente des parties dures et d'autres plus molles. Les organes voisins sont comprimés; il en résulte de la rétention de l'urine et des matières fécales, des névralgies dues à la compression du plexus sacré dans le bassin.

L'état général varie avec l'intensité des accidents locaux. Aux phénomènes de collapsus du début succèdent des symptômes de péritonite avec fièvre, nausées, pouls petit, serré, etc.

La marche est habituellement chronique : il se fait presque toujours des poussées successives dans les jours qui suivent la première hémorragie (Pozzi). De plus, des rechutes se produisent plus tard au moment des règles, surtout lorsqu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine. La maladie peut se terminer par résorption lente ou par suppuration.

Dans le premier cas, la tumeur diminue peu à peu, durcit et laisse une masse dure, ou des adhérences qui immobilisent l'utérus. La suppuration s'annonce par de la fièvre, des frissons, un malaise général plus ou moins accentué, avec recrudescence des douleurs locales. L'ouverture de l'hématocèle suppurée dans le rectum, considérée autrefois comme un mode de guérison, est, en réalité, une complication grave.

DIAGNOSTIC. — L'apparition successive des signes d'hémorragie interne et des sgmptômes de péritonite, rend le diagnostic relativement facile. Néanmoins on pourrait confondre l'hématocèle avec la rupture dans le péritoine d'un pyosalpinx ou d'un abcès pelvien, qui ne donnent pas lieu à une tumeur comme celle de l'hématocèle. Les kystes de l'ovaire, les fibromes n'ont pas la mêmf consistance ni la même marche. A une période avancée, la tumeur de l'hématocèle est confondue, souvent, avec celle de la pelvipéritonite. Mais les signes d'hémorragie interne qui caractérisent le début de l'affection, la fluctuation que l'on constate lorsque la tumeur se forme, fournissent les principaux éléments du diagnostic de l'hématocèle.

La cause de l'hématocèle est un peu indiquée par sa marche : le début brusque, solennel, est presque toujours en rapport avec la rupture d'une grossesse tubaire. Les hématocèles qui se produisent lentement, d'une manière insidieuse, sont dues au suintement qui provient d'un hématosalpinx.

Hématocclc extrapéritoncale. — L'affection débute par

une douleur plus ou moins vive dans le bas-ventre avec les signes d'une hémorragie interne, mais moins accentués que dans l'hématocèle péritonéale. Les accidents de voisinage sont à peu près les mêmes à cause de la compression du rectum et de la vessie; au toucher, on constate que la tumeur occupe le ligament large, et refoule l'utérus sur le côté opposé. C'est cette particularité, surtout, qui fait faire le diagnostic avec la variété précédente.

PRONOSTIC. — L'hématocèle est une maladie grave, en ce qu'elle peut amener rapidement la mort : de plus elle expose à des rechutes non moins dangereuses. Sa suppuration entraîne parfois l'infection, et sa résorption laisse des exsudats qui entravent le fonctionnement des organes génitaux.

TRAITEMENT. — Dans les formes graves à marche rapide, il faut recourir le plus promptement possible à une intervention chirurgicale, qui est seule capable de sauver les malades.

Dans les formes lentes, le repos, la glace, l'opium donné avec précaution contribuent à enrayer le mal.

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