INSUFFISANCE HÉPATIQUE. — TRAITEMENT

ajouter enfin que la conservation de la perméabilité rénale est un des éléments essentiels d'un pronostic favorable.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Dans la production des troubles morbides liés à l'insuffisance hépatique, on ne peut plus aujourd'hui incriminer, comme on Ta fait, la présence de la bile ou de ses divers éléments dans le sang et les tissus. Il ne peut s'agir, en effet, de cholémie, puisque les troubles les plus prononcés de la fonction biligénique aboutissent à l'acholie, et que d'ailleurs l'insuffisance hépatique se produit souvent en dehors de tout ictère.

En réalité, on a affaire à une intoxication complexe par les produits que normalement le foie modifie ou détruit ou élimine.

Les substances introduites par l'alimentation, les poisons intestinaux, les toxines microbiennes ne sont plus arrêtés par le foie et passent sans modifications dans la circulation; les produits de la destruction des globules sanguins ne sont plus utilisés par la cellule hépatique; il en résulte une altération profonde du sang, que vient encore augmenter et aggraver le passage des produits de destruction des cellules hépatiques elles-mêmes. On conçoit dès lors la possibilité de troubles complexes tenant en particulier à l'irrigation des centres nerveux par un liquide sanguin dont les propriétés biologiques sont profondément modifiées et qui contient des poisons violents. Les accidents qui en résultent peuvent être rapprochés à certains points de vue de ceux que l'on provoque par la fistule d'Eck (1), et que l'on a attribués ainsi que nous le verrons à la formation d'acide carbamique.

Il faut ajouter que l'insuffisance de la fonction glycogénique amène la diminution de l'énergie musculaire et de la chaleur animale; que l'arrêt de la fonction uréogénique prive l'organisme du diurétique physiologique, l'urée; enfin que le rein devra éliminer des substances toxiques en quantité très considérable. Tant quil suffira lui-même à ce travail supplémentaire, les poisons ne s'accumulant pas dans l'organisme, les désordres des grandes fonctions seront relativement peu prononcées. Mais, outre qu'il peut être directement touché par la même cause d'où dérivent les lésions hépatiques, le rein ne tarde pas ordinairement, alors qu'il était sain au début, à subir lui-même, du fait du passage incessant de substances nocives, des altérations accentuées de ses éléments excréteurs.

De là l'insuffisance rénale et l'aggravation brusque et rapidement mortelle des accidents d'intoxication.

TRAITEMENT. — Le régime lacté constitue le meilleur moyen thérapeutique à opposer aux troubles des fonctions hépatiques. Le

(1) Voy. Maladies des vaisseaux du foie.

70 A. GILBERT ET L. FOURNIER. - MALADIES DU FOIE, foie est ainsi mis au repos, les fermentations intestinales sont considérablement diminuées ainsi que les poisons d'origine alimentaire et les toxines microbiennes. On sait d'autre part qu'un excès de nourriture, de boissons, suffit à amener des accidents de la plus haute gravité lorsque le foie est déjà insuffisant (Girode). 3 L opothérapie hépatique (Gilbert et Carnot) trouvera sans doute ici des indications précises. Il est acquis déjà qu'elle est capable de faire disparaître au moins momentanément certains signes d'insuffisance tels que l'urobilinurie, l'indicanurie, la glycosurie alimentaire.

ICTÈRES.

L'ictère est un syndrome constitué essentiellement par .une coloration jaune plus ou moins foncée de la peau et des muqueuses et la présence dans les urines des pigments biliaires normaux ou

modifiés. .

Au point de vue sémiologique l'ictère doit être considère comme le phénomène le plus important et le plus caractéristique d une maladie de l'appareil hépato-biliaire. Sa valeur clinique est telle que le mot ictère sert à la désignation même de certaines affections hépatiques : ictère catarrhal, ictère grave, ictères infectieux.

ÉTIOLOGIE. — Les conditions étiologiques de l'ictère sont très nombreuses. Déjà dès la naissance, il se produit avec une fréquence considérable, puisque les deux tiers des nouveau-nés environ en sont atteints. Dans tout le reste de l'existence, à partir surtout de fâge adulte, on voit apparaître l'ictère sous des influences pathologiques multiples, tantôt à titre de symptôme secondaire et accessoire, tantôt comme phénomène prédominant, essentiel, quelquefois alors sous forme épidémique, en un mot avec des dissemblances considérables, suivant sa cause même, dans son évolution, dans sa durée,

dans sa nature.

Les affections au cours desquelles se montre l'ictère peuvent être divisées en trois grandes classes :

1° Celles qui apportent un obstacle mécanique au cours de la bile.

2° Les maladies infectieuses.

3° Les intoxications.

Les premières seules, ainsi que nous le verrons, sont capables de produire l'ictère franc, l'ictère biliphéique. Les autres s'accompagnent d'un ictère par pigments modifiés ou d'un ictère mixte ; l'ancien ictère hémaphéique de Gubler appartient à cette classe.

Les causes qui peuvent entraîner l'ictère d'une façon mécanique, par rétention, agissent, dans un grand nombre de cas, sur les conduits biliaires extrahépatiques.

Ces causes extrahépatiques peuvent siéger soit dans la lumière

ICTÈRES. — ÉTIOLOGIE. 71

même des canaux, soit dans leur paroi, soit enfin en dehors d'eux et agir par compression.

Dans le premier groupe se trouve la lithiase biliaire qui compte, grâce à sa fréquence, pour une des causes les plus puissantes de l'ictère. Viennent ensuite l'obstruction des voies biliaires par un bouchon muqueux (ictère catarrhal), par des corps étrangers, venus du duodénum (pépins de raisin), enfin par des parasites qui partent de l'intestin pour remonter les voies biliaires (distome, ascarides lombricoïdes) ou qui descendent du foie, comme les vésicules hydatides. Dans le deuxième groupe, il faut citer tout d'abord les coudures et les déviations des conduits biliaires, dans l'hépatoptose et Janéphroptose, par exemple; le cancer de ces conduits; leurs rétrécissements cicatriciels ; il faut rapprocher de ces derniers les rétractions qui succèdent à un ulcère duodénal siégeant au voisinage de l'ampoule de Vater. Enfin dans le troisième groupe, les lésions de la tête du pancréas et, en particulier, le cancer, tiennent le premier rang. Souvent aussi les conduits sont comprimés par les ganglions lymphatiques voisins enflammés et hypertrophiés. Certaines tumeurs abdominales peuvent réaliser cette compression; telles sont les tumeurs du côlon, du rein droit, du duodénum, certaines tumeurs faisant saillie à la face inférieure du foie (kyste hydatique). Quelques anévrysmes de l'aorte abdominale, les anévrysmes de l'artère hépatique, de la mésentérique supérieure, peuvent également apporter obstacle au cours de la bile. La vésicule biliaire elle-même remplie de bile, de pus, de calculs, peut comprimer le cholédoque et produire la rétention biliaire. Enfin celle-ci résulte, dans un certain nombre de cas, de la présence de brides péritonéales d'origine inflammatoire, qui font dévier les conduits et amènent leur oblitération.

Au cours de certaines maladies du foie, l'ictère se produit et relève, ainsi que nous le verrons, pour la majeure partie, d'une obstruction intrahépatique des voies biliaires.

Il en est ainsi dans les angiocholiles canaliculaires catarrhales dans la cirrhose biliaire hypertrophique avec ictère chronique, dans quelques cirrhoses paludéennes, dans certaines formes de cancer du foie. Les congestions actives ou passives peuvent s'accompagner d'ictère ou de subictère.

La résorption biliaire peut être due à la lithiase intrahépatique. Les émotions violentes sont susceptibles de provoquer l'ictère (ictère

émotif).

La pleurésie droite, la pleurésie diaphragmatique, la pneumonie droite s'accompagnent parfois d'ictère à cause de la gêne qu'elles déterminent dans l'excrétion biliaire en immobilisant le foie.

Enfin, parmi les causes capables de provoquer l'ictère en enrayant le cours de la bile, on a cité la constipation opiniâtre (Murchison).

Les maladies générales infectieuses sont une cause fréquente d'ic-

72 A. GILBERT ET L. FOURNIER. - MALADIES DU FOIE. tère On l'observe dans la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, le typhus récurrent, certaines formes du paludisme aigu, la scarlatine, la septicémie streptococcique, la pneumonie (7 fois p. 100 d'après

Grisolle), etc. ;

Mais c'est surtout dans la classe des ictères infectieux, bénins ou graves, que la jaunisse prend toute son importance. La fièvre jaune est un type complet de ces infections ictérogènes.

De nombreux poisons minéraux et végétaux sont capables de produire l'ictère. Tels sont le phosphore, l'arsenic, l'antimoine, le mercure l'acide pyrogallique, l'huile d'aniline, le toluylendiamine, beaucoup plus rarement l'alcool, le chloroforme, l'éther ; tels sont encore les venins de quelques serpents. Enfin l'ictère s'observe aussi au cours de certaines intoxications alimentaires.

PATHO GÉNIE. — L'ictère est dû au passage des pigments biliaires dans le sang et à l'imprégnation des tissus par ces pigments.

L'ictère est toujours d'origine hépatique; il n'existe pas, comme on le croyait autrefois, d'ictère d'origine sanguine, c'est-à-dire dans lequel la substance colorante se serait formée de toutes pièces dans le sang, sans l'intervention du foie. Mais l'ictère est produit tantôt par des pigments biliaires normaux, tantôt par des pigments modifiés. De là deux grandes classes : les ictères francs, biliphéiques, et les ictères que l'on nomme, depuis Gubler, hémaphéiques.

Ictère par pigments normaux. — La raison ordinaire du passade des pigments dans le sang est l'obstruction des voies biliaires.

Cette obstruction a été bien souvent réalisée, depuis Saunders (1795) chez différents animaux par la ligature du cholédoque.

Certains animaux se prêtent fort bien à la production de l'ictère par ce procédé (chien, chat); d'autres au contraire n'en présentent qu'exceptionnellement (lapin, cobaye).

La pression de sécrétion de la bile est faible : elle ne dépasse pas rhez les différents animaux et chez l'homme 15 à 20 millimètres de mercure; c'est dire qu'un obstacle léger ou même incomplet suffit a amener la résorption biliaire.

Cet obstacle peut siéger à différentes hauteurs, soit sur les conduits extra hépatiques, soit dans le foie lui-même. Ici l'obstruction peut se produire dans les fins canalicules extralobulaires , ainsi que cela a lieu dans les angiocholites canaliculaires (cirrhoses biliaires). Renvers (1) a bien mis en relief ce fait que la rétention biliaire qui semble due à un obstacle situé au niveau des gros conduits extrahépatiques (lithiase, ictère catarrhal), doit être en réalité bien souvent attribuée, pour la majeure part, à une angiochohte infectieuse secondaire des canalicules biliaires.

(1) Renvers, Pathogénie de l'ictère {Soc. deméd. int. de Berlin,!! février 1896).

ICTERES. — PATHOGENIE. 73

Dans d'autres cas, enfin, c'est dans le lobule lui-même que se fait la résorption biliaire, par le mécanisme, invoqué par Hanot (1), d'une altération de l'architecture du lobule, d'une dislocation de la travée hépatique.

La tuméfaction des cellules hépatiques suffit en effet, on le conçoit, à obstruer la lumière des capillaires biliaires intralobulaires ; la bile alors passe dans les lymphatiques ou les capillaires sanguins. Cette dislocation de la travée s'observe au plus haut point dans les infections hépatiques (ictère grave) et dans certaines intoxications qui portent surtout leur action sur le foie (phosphore).

L'obstacle peut venir de la bile elle-même lorsqu'elle est sécrétée en quantité trop considérable [ictère polycholique), mais surtout lorsqu'elle contient une quantité exagérée de pigments qui l'épaississent et ne lui permettent qu'un écoulement difficile (ictère pléiochromique de Stadelmann).

C'est à la production d'une telle pléiochromie qu'ont abouti toutes les expériences instituées pour élucider la question des ictères hématogènes. Les injections de sang défibriné (Hayem, Poncet), les injections sous-cutanées ou intraveineuses de solutions d'hémoglobine (Naunyn, Stadelmann), les hémoglobinémies expérimentales provoquées au moyen d'injections intraveineuses d'eau (Hayem) ou d'intoxications par l'hydrogène arsénié, le toluylendiamine, le phosphore (Naunyn, Stadelmann, Schmiedeberg, Afanassiew), etc., ont toutes donné comme premier résultat la formation d'une grande quantité de pigment biliaire dans le foie auxdépens de l'hémoglobine injectée ou de l'hémoglobine provenant de la destruction des hématies ; ceci confirme d'ailleurs ce que l'on sait sur l'origine de la bilirubine. Cette hypersécrétion pigmentaire s'accompagnait d'un épaississement considérable de la bile, provoquant la résorption d'une partie de celle-ci. Si on enlève le foie de l'animal en expérience ou si on supprime son action par la ligature du cholédoque et des vaisseaux, on voit rapidementdisparaîtrelespigmentsdusérumetde l'urine (Stern, Naunyn, Minkowski).

L'obstruction dépend aussi, dans certains cas, du système nerveux, qu'il s'agisse d'une constriction spasmodique des gros conduits, comme dans l'ictère émotif, par exemple, ou d'une constriction réflexe des fins canaux biliaires, telle qu'elle se produirait consécutivement aux douleurs occasionnées par la migration des calculs (Stadelmann, Lépine), d'une paracholie nerveuse (Pick) (2).

En dehors de l'obstruction au cours de la bile, on n'a guère invoqué

(1) Haisot, Ictère par dislocation de la travée (Sem. méd., 11 décembre 1895). — Porter, The pathology and treatment of intralobular occlusion jaundice (Amer, med. surff. Bull., 1er décembre 1894).

(2) Pick, Pathogénie de l'ictère (Soc. império-royale des médecins de Vienne, novembre 1896). Voy. Lithiase biliaire.

d'autres mécanismes de production de l'ictère; il faut citer toutefois les différences brusques de pression entre le système veineux hépatique et le système des canalicules biliaires ; nous y reviendrons en étudiant rictère des nouveau-nés. Peut-être enfin, dans certains cas, la diffusion des pigments biliaires est-elle liée à un état particulier de la cellule hépatique qui devient incapable de les retenir (état acathectique) (1)?

Quoi qu'il en soit, on sait que c'est surtout par la voie lymphatique que se fait la résorption des pigments biliaires ; il semble aussi que, dans quelques cas, cette résorption se fait par la voie sanguine.

On admet généralement que la résorption peut se produire dans toute l'étendue des voies biliaires. Naunyn (â) en particulier a insisté sur la possibilité de cette résorption au niveau de la vésicule distendue par la bile. Certains auteurs ont admis la résorption intestinale au niveau du duodénum (Murchison). En réalité une partie de la bile sécrétée est reprise, en effet, dans l'intestin par les radicules de la veine porte et revient au foie par la circulation entéro-hépatique ; il faudrait donc, pour expliquer l'ictère, admettre le passage dans les chylifères intestinaux de la bile versée dans l'intestin.

Ictère par pigments modifiés. — Comme l'ictère biliphéique franc par pigments biliaires normaux, l'ictère par pigments modifiés reconnaît une origine hépatique. On pensait autrefois que cet ictère, que Gubler avait appelé hémaphéique, était dû à la coloration des tissus par une substance particulière, l'hémaphéine, provenant de la destruction des globules rouges et se formant dans le sang par suite de la non-utilisation par le foie de la matière colorante mise ainsi en liberté. Une destruction exagérée de globules, à la suite d'un empoisonnement par exemple, ou, dans d'autres conditions, des altérations de la cellule hépatique ne lui permettant plus de transformer en bilirubine l'hémoglobine provenant de la destruction normale des hématies, tels étaient les mécanismes de production de l'ictère hémaphéique.

On sait aujourd'hui que l'hémaphéine n'existe pas. Ce que l'on retrouve dans le sang et dans les urines ce sont, quelquefois à côté de pigments normaux, les pigments biliaires modifiés, urobiline et son chromogène, pigment rouge brun. Celui-ci possède un pouvoir tinctorial réel ; c'est à lui qu'est dû l'ictère; l'urobiline ne colore pas les tissus; elle est d'ailleurs trop diffusible pour s'y fixer d'une façon durable.

Nous avons vu d'autre part que les hémoglobinémies expérimentales déterminent la production d'une quantité plus ou moins con-

(1) Liebekmeisteb, Zur Pathogenese des Icterus (Deutsche Med. VToc/i., 20 avril 1893).

(2) Naunyn, Klinik der Cholelithiasis, Leipzig, 1892.

ICTÈRES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 75

sidérable de pigments biliaires, et par conséquent un épaississement de la bile. Rien ne justifie donc l'hypothèse d'une hémaphéine prenant naissance dans le sang. Certes, l'ictère hémaphéique paraît souvent, en clinique, consécutif à des destructions globulaires (empoisonnements, maladies infectieuses) ; mais cela s'explique par ce fait que l'hémocytolyse s'accompagne d'altérations profondes de la cellule hépatique et que celle-ci fournit dès lors des pigments modifiés au

lieu de bilirubine. ,„.-.,

L'origine hépatique des ictères semble doncaujourd hui démontrée, quelles qu'en soient la nature et la cause, qu'il s'agisse d'un ictère biliphéique ou d'un ictère hémaphéique. La seule différence pathogénique entre ces deux variétés consiste en ce fait que ce qui domine dans la première c'est un trouble de Y excrétion biliaire, tandis que la seconde se caractérise surtout par un trouble de la sécrétion auquel se surajoutent, bien entendu, les conditions de rétention des produits sécrétés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les pigments biliaires résorbés au niveau du foie sont charriés par le sang dans les tissus.

Le sérum sanguin des ictériques présente une coloration jaune verdâtre; il est facile d'y retrouver les pigments biliaires, de la façon suivante indiquée par M. Hayem : On coagule d'abord le sérum par la chaleur, puis on le traite par un mélange d'alcool et de chloroforme, on filtre, et on soumet à l'action de l'acide nitrique nitreux le produit filtré (réaction de Gmelin). Examiné au spectroscope ce sérum absorbe toute la partie droite du spectre.

Si l'on veut rechercher l'urobiline dans ce sérum, il faut employer la même méthode que pour les urines ictériques c'est-à-dire verser doucement au-dessus du sérum une petite quantité d'eau dans laquelle l'urobiline vient diffuser; l'examen spectroscopique montre alors la raie spéciale de l'urobiline s'il y en a dans le sérum. On ne trouve pas d'acides biliaires dans le sang. Pour plusieurs auteurs il y aurait destruction d'une certaine quantité de globules rouges ; en tous cas elle est fort peu importante.

Au niveau de la peau, les pigments se fixent dans les cellules du derme (corps muqueux de Malpighi), et sont éliminés seulement avec la cellule elle-même, ce qui explique la persistance de la coloration ictérique des téguments après que la cause de l'ictère a déjà disparu. Le tissu conjonctif, le tissu cellulo-adipeux, les séreuses et les épanchements liquides, quand il en existe, les tissus osseux, musculaire et tendineux, les parois vasculaires, etc., sont colorés par la bile. Par contre, le cerveau, la moelle, les nerfs, le pancréas, les glandes salivaires, les glandes muqueuses ne le sont pas.

Les milieux de l'œil renferment des pigments biliaires pour peu que l'ictère soit intense ; on en a trouvé dans l'humeur aqueuse et le corps

vitré, jamais dans le cristallin d'après Frerichs. La rétine et la choroïde peuvent être imprégnées de pigments biliaires : on a noté aussi dans certains cas des altérations plus profondes ; lésions vasculaires, endartériteet endophlébite, lésions atrophiques de l'épithélium pigmentaire et altération du pourpre rétinien (1).

Le foie des ictériques présente ordinairement une coloration vert foncé, vert olive; on observe çà et là des petits foyers d'apoplexie biliaire; les lobules sont plus ou moins altérés; les cellules sont remplies de granulations jaunes ou brunes, irrégulières, véritable lithiase intracellulaire. Les canalicules biliaires, souvent dilatés, sont remplis de pigments jusqu'au niveau de leur origine intercellulaire. A cette imprégnation biliaire de l'organe s'ajoutent des lésions diverses de dégénérescence cellulaire et de prolifération conjonctive, variables suivant la cause même de l'ictère. Nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Les reins sont, eux aussi, imprégnés de bile; ils sont ordinairement volumineux, de couleur vert olive, mous; à la coupe on voit surtout dans la région des pyramides des tubes remplis de dépôts bruns ou verts ; les tubes contournés de la substance corticale peuvent également être comme injectés de bile. Les cellules de ces tubes urinifères présentent, comme celles du foie, des amas de pigment. Là aussi s'observent des lésions dégénératives suivant la nature de la maladie causale.

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Une fois dans le sang, la bile produirait dans l'organisme des altérations profondes et amènerait des phénomènes toxiques graves, si elle n'était pour ainsi dire neutralisée dans les tissus.

La bile, en effet, est toxique; les expériences de M. Bouchard (2) ont démontré qu'il suffit d'injecter dans les veines d'un lapin 4 à 6 centimètres cubes de bile de bœuf par kilogramme, pour amener la mort de l'animal au milieu de convulsions. La bile est donc neuf fois environ plus toxique que l'urine.

MM. Bouchard et Tapret, de Bruin, ont aussi étudié la toxicité des divers éléments de la bile : il résulte de leurs recherches que la cholestérine est inoffensive, que les sels biliaires et les pigments représentent au contraire les matières nocives (3)

Rien ne démontre mieux la neutralisation et la fixation de ces poi-

(1) Baas, Von Graefe's Arch. f. Opht., t. XL, fasc. 5.

(2) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887,

(3) Le glycocholate de soude tue le lapin à la dose de 0^,54 par kilo; le taurocholate, à la dose de 0^,46; la bilirubine, à la dose de 0Sr,0S, d'après MM. Bouchard et Tapret.

M. de Bruin donne des chiffres un peu différents : la bilirubine serait toxique a la dose de 0sr,026 à 0sr,103 ; les sels biliaires sont 3 à 5 fois moins toxiques.

ICTÈRES - PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.

"q^es assez foncés qui ne semblent porter aneune atteste a la santé

géLÏ cellule hépatique retient tout d'abord, et en grunde porporlion 1 JtiÏÏenU lorsque les voies biliaires ne sont plus libres; le foie plt el être' versement imprégné et Ton en retrouve dans les pansions qui reçoivent ses lymphatiques. .

g [J tissu conjonclif, la peau, les muqueuses fixent aussi une «rrandec uantité de pigments. D'autre part, le rein en élimine d une façon permanente ^proportionnellement à leur passage > dans Ae samr les cellules rénales en fixent ainsi une partie Enfin 1 élimina fou se mit d'une façon lente, mais continue, au niveau de ou e la surface eu anée, en même temps que la desquamation épi he ha e. faut ajouter que les acides biliaires, don. la toxicité n est pas vile subissent rapidement des modifications prolondes, pu.s- Xgn'e^roUuveS que d une façon exceptionnelle dans le sang et les

-^^ÎT^^, se trouve a l'abri de l'intoxication

bi'Ïdonc il est possible de déterminer expérimentalement, par Hniect onde bile dans les veines d'un animal, des phénomènes de choéne aiguë, celle-ci ne semble pas devoir se réaliser en clinique. Les aecidents dont l'ensemble était naguère encore désigne sous le nom de cSémie doivent être attribués, ainsi que nous l'avons vu, a 1 insuffisance hépatique, aux intoxications qu'elle détermine, aux urfec

sent b usquement et en assez grande quantité dans le sang manifestent d'une1 façon évidente leur action sur différents appareils et dif-

^ LaÏileXe les globules rouges et les dissout. L'ictère doit donc s'accompagner d'un certain degré d'anémie. La destruction globua r «t «pendant peu prononcée du fait même de l'ictère. Les alterauons sanguines graves, dont dépendent en particulier les hémorragies diverses, relèvent de causes plus efficaces que nous avons étudiées à propos de l'insuffisance hépatique.

L, ère s'accompagne fréquemment de ralentissement des bail ments du cœur. Le mécanisme de la bradycardie a été diversement Tn erprété. On a invoqué la parésie du sympathique, 1 excitation du pneumogastrique, une altération fonctionnelle du muscle cardiaque faction sur'les ganglions du cceur, un trouble *£«*££ mvocarde irrigué par un sang trop pauvre en oxygène (Traube, Leyden), une augmentation de la tension artérielle (Marey, Mempetter).

Plusieurs faits expérimentaux démontrent qu'il faut incriminer seulement l'action de la bile sur le cœur lui-môme, fibre musculaire ou ganglions nerveux. En effet la section des pneumogastriques et la section des sympathiques (Rôhrig) n'empochent point l'action des sels biliaires ; elle persiste aussi lorsqu'on provoque la paralysie du pneumogastrique par l'atropine (Lôvit, de Bruin) ; cette action ne s'exerce donc point par l'intermédiaire des nerfs ni des centres nerveux.

D'autre part on observe le ralentissement des battements sur le cœur enlevé d'une grenouille, par action directe des sels biliaires (Rôhrig). S'agit-il d'une action paralysante immédiate sur le myocarde, analogue à la diminution d'énergie que produisent les sels biliaires sur les muscles striés (Ranke, Schack)? Contre cette hypothèse on a fait remarquer que les contractions cardiaques étaient ralenties, mais non affaiblies (Ewald). Il faut donc admettre une action directe sur les ganglions nerveux du cœur. 11 faut ajouter que les pigments, sont, d'après M. de Bruin, beaucoup plus puissants que les sels biliaires pour la production de la bradycardie.

Le mécanisme de l'insuffisance tricuspidienne qui peut s'observer au cours de l'ictère a été élucidé par les recherches de MM. Arloing et Morel, François Frank, Potain, Barié. Elle est attribuable à une hypertension exagérée d'origine réflexe dans le système pulmonaire. Enfin, lorsque se produisent des lésions du myocarde ou des valvules, il faut les rapporter aux infections et aux auto-intoxications concomitantes.

L'ictère ne produit pas par lui-même de phénomènes nerveux graves; ces derniers, lorsqu'ils existent, dépendent de l'insuffisance hépatique.

Certains auteurs (Rose, Kœnigstein) ont invoqué une imprégnation des milieux de l'œil et de la papille par les pigments biliaires pour expliquer la xanthopsie ; mais la rareté, la brièveté, l'intermittence du phénomène, permettent d'incriminer plutôt une simple irritation passagère des éléments rétiniens. L'héméralopie et d'autres troubles fonctionnels, amblyopie, etc., seraient attribuables à la même cause. Quant aux troubles plus profonds, avec lésions de certaines parties constituantes de l'œil (rétinite, choroïdite, altération du pourpre visuel) (Baas), l'influence de l'ictère sur leur production reste inconnue.

Le mécanisme de l'imprégnation des tissus par le pigment biliaire doit s'expliquer par une affinité particulière de ce pigment. pour les divers éléments anatomiques sur lesquels il se fixe. Nous avons vu (anatomie pathologique) que certains tissus ne sont pas colorés par la bile. Les téguments sont au contraire le lieu d'élection de l'imprégnation biliaire. Les pigments restent fixés dans la peau et s'éliminent à la longue en même temps que se produit la desquamation cellulaire.

ICTERES. — SYMPTOMATOLOGIE. 79

Quant au prurit dont se plaignent souvent les ictériques, on l'a attribué à une irritation des terminaisons nerveuses par les pigments biliaires; il faut remarquer toutefois qu'il a été constaté dans des cas où l'ictère faisait défaut (Hanot).

Les troubles digestifs que Ton observe au cours de l'ictère sont surtout dus à la maladie causale. Toutefois, dans les ictères par rétention, l'absence de bile dans l'intestin est susceptible de produire des désordres dans la digestion intestinale. C'est à l'absence de bile qu'il faut en effet attribuer la paresse intestinale, la constipation et le météorisme consécutifs, la décoloration des matières, leur acidité, leur fétidité particulière ; celle-ci est liée aux fermentations exagérées. Ces fermentations peuvent provoquer la diarrhée. L'absence de bile enfin explique l'état graisseux des selles ; dans quelques cas, il est vrai, on peut invoquer l'obstruction simultanée du canal de Wirsung (Frédéric Mùller). Mais M. Chauffard a montré, par l'épreuve du salol, que l'excrétion du liquide pancréatique est le plus souvent normale.

SYMPTOMATOLOGIE. — Ictères par pigments biliaires normaux. Ictères biliphéiques. — État de la peau, des muqueuses, des sécrétions. — Dans l'ictère franc, biliphéique, la peau prend une teinte jaune plus ou moins intense; toutes les nuances peuvent s'observer depuis le jaune soufre très pâle jusqu'au jaune foncé ; dans les ictères chroniques très intenses la teinte devient parfois verdâtre puis vert bronzé olivâtre et même vert noir (ictère noir).

Les muqueuses présentent une coloration jaunâtre; celle-ci est très facilement appréciable au niveau des conjonctives oculaires ; c'est là qu'elle se montre tout d'abord et qu'elle peut rester limitée dans les ictères très légers. Sur la muqueuse buccale, et en particulier au niveau du plancher de la bouche et à la face inférieure de la langue, il est facile également de reconnaître une teinte ictérique même légère.

L'ictère est ordinairement généralisé : toutefois il peut exister des ictères partiels; déjà Morgagni, Behrends avaient décrit des ictères limités à certaines régions, à un côté du corps. Certaines xanthodermies localisées relèvent elles aussi du passage de pigments biliaires dans le sang (1).

Les urines prennent une coloration jaune ou jaune verdâtre plus ou moins intense suivant le degré de l'ictère. Le passage des pigments biliaires dans les urines se fait plus rapidement que l'imprégnation des tissus, et précède souvent celle-ci de vingt-quatre heures.

(1) Gilbert, Traité de Pathologie générale de Bouchard, article Sancf.— IIayi.m, Coloration spéciale des téguments chez certains dyspeptiques; ictère >ans pigmenta biliaires ni urobiline dans les urines (Soc. méd. des hôp., li mai 1S97).

Les urines ictériques ont une densité élevée (1020 à 1025); leur réactioD est acide, leur quantité est variable, suivant la cause de l'ictère, mais ordinairement moindre que la quantité normale.

La recherche du pigment biliaire dans l'urine se fait par le procédé de Gmelin.

Sur la paroi d'un verre à moitié rempli d'urine on verse doucement de l'acide nitrique légèrement nitreux; celui-ci tombe au fond; une série de cercles colorés se forme alors à la partie inférieure de l'urine (vert, bleu, violet, jaune) qui se fondent bientôt en un cercle vert émeraude. Si l'on dépose sur du papier-filtre imbibé d'urine ictérique une goutte d'acide, on voit les anneaux colorés se former autour d'elle.

La teinture d'iode donne une belle coloration verte aux urines ictériques. Examinées au spectroscope celles-ci absorbent toute la partie droite du spectre.

On ne constate pas d'ordinaire la présence des acides biliaires dans les urines ictériques; la réaction de Pettenkofer (1) reste négative. Elles renferment souvent et en abondance des acides sulfo-conjugués provenant des fermentations intestinales, de la leucine, de la tyrosine.

Il existe en général un rapport entre l'intensité de la coloration des téguments et la quantité de pigments biliaires éliminés par l'urine. Mais il faut remarquer que les pigments disparaissent très vite de l'urine après que la rétention biliaire a cessé, tandis que la coloration de la peau et des muqueuses doit rester intense pendant encore une ou plusieurs semaines. En dehors de ce fait, il existe des ictères chroniques dans lesquels la coloration des téguments ne s'accompagne pas d'une élimination urinaire de pigments normaux ou modifiés. A ces cas particuliers conviendrait la dénomination d'ictères acholuriques qu'on pourrait opposer à celle d'ictères choluriques s'appliquant aux faits ordinaires dans lesquels le pigment biliaire se retrouve dans l'urine, et à celle de cholurie sans ictère, désignant des faits dans lesquels la bile passe dans les urines sans que les téguments subissent d'imprégnation appréciable.

Les divers appareils glandulaires autres que le rein, n'éliminent généralement pas de pigments biliaires ou n'en éliminent qu'en proportion insignifiante. On a toutefois observé des sueurs jaunes (Chomel, Cheyne, Andral, Dutrouleau). M. Tissier a constaté chez un ictérique la présence de la bilirubine dans la sueur provoquée par une injection de pilocarpine. Le lait peut également renfermer des pigments biliaires (P. Franck, Bright, Gorup-Besanez, etc.). Quelques-uns de ces auteurs ont vu des nourrices ictériques donner de l'ictère à leur nourrisson.

(1) On ajoute à l'urine filtrée quelques gouttes d'une solution de sucre, puis, en agitant avec une baguette de verre, trois ou quatre centimètres cubes d'acide sulfurique pur ; s'il y a des acides biliaires l'urine prend une coloration rouge violet qui devient ensuite pourpre.

ICTERES. — SYMPTOMAÏOLOGIE. 81

Heberden a observé dans un cas des larmes colorées.

La salive ne contient pas de pigments sauf s'il y a de la stomatite, comme par exemple dans les cas de Wright et de Huxham où les malades présentaient de la salivation mercurielle. La salive contient alors des produits d'exsudation sanguine qui lui ont apporté le pigment biliaire. Il en est de même pour le mucus des voies respiratoires et digestives qui ne contient de pigments que si ces muqueuses sont enflammées. Les crachats de la pneumonie avec ictère peuvent être verts et devoir cette coloration aux pigments biliaires.

Nous avons déjà dit que les exsudats liquides des séreuses sont toujours très colorés.

Troubles digestifs. — Les troubles digestifs sont assez variables dans Tictère ; si l'on fait abstraction de ceux que détermine la maladie causale elle-même, on voit, dans la majorité des cas, qu'ils se réduisent à peu de chose.

L'appétit peut être conservé ou même augmenté ; la boulimie est un phénomène fréquent au cours de la cirrhose biliaire hypertrophique. Toutefois, en particulier dans les ictères aigus, la langue est saburrale, le malade accuse une saveur amère, de l'anorexie, de la répugnance pour certains aliments et surtout pour les aliments gras ; il se produit quelquefois des vomissements.

Les selles sont différentes suivant qu'il s'agit d'un ictère par obstruction ou d'un ictère pléiochromique. Dans le premier cas, il y a de la constipation interrompue parfois par des crises de diarrhée ; on note de la flatulence et du météorisme dus à l'atonie intestinale et aux fermentations exagérées; les matières sont dures, décolorées, argileuses, couleur de plâtre, fétides, acides et graisseuses. Au microscope on y trouve des cristaux d'acides gras et des précipités insolubles de savons de chaux. Dans le second cas, les selles sont fortement colorées et prennent une teinte vert noir. Souvent enfin on note des alternatives de coloration et de décoloration (lithiase biliaire, cirrhose biliaire hypertrophique, cancer de l'ampoule de Vater).

Troubles circulatoires et pulmonaires. — Le pouls des ictériques est lent ; cette bradycardie a été bien mise en relief pour la première fois parBouillaud. Le chiffre des pulsations descend à 50, 40; Frerichs chez un malade en a compté 28 et chez un autre 21. Toutefois ce n'est pas là un symptôme persistant et, chez certains malades, les moindres changements de position augmentent d'une façon remarquable la fréquence du pouls ; quelques-uns ont de véritables palpitations. . Le pouls est fort, plein, ce qui semblerait correspondre à une élévation de la tension artérielle (Marey, Kleinpetter) ; certains auteurs cependant ont noté un abaissement de cette tension (Chauffard).

L'examen du pouls permet en outre de constater, dans un grand nombre de cas, une exagération Ju dicrotisme normal ; on a même observé le pouls trigéminé (Eichorst). Le tracé sphygmographique Traité de médecins. V. — 6

met bien en relief ces particularités du pouls de l'ictère : l'ascension est lente, peu élevée, la descente longue, oblique et interrompue par le crochet du dicrotisme ou ceux du polycrotisme.

Il faut remarquer que ces modifications du pouls sont surtout appréciables dans les ictères aigus de courte durée. Il n'est pas rare, ainsi qu'on Ta remarqué bien souvent, de les voir disparaître plus ou moins rapidement lorsqu'il s'agit d'un ictère chronique.

L'auscultation du cœur permet de constater assez souvent l'existence d'un souffle au niveau delà pointe. M. Gangolphe (1) l'a signalé comme un souffle mitral, discontinu, qu'il rattachait à une insuffisance mitrale temporaire par légère dilatation du cœur et paralysie des muscles papillaires delà valvule. Pour M. Fabre (de Marseille), la dilatation du cœur est souvent manifeste et s'accuse parfois par un abaissement de la pointe ; le souffle lui paraît être un souffle mitral ; mais cet auteur met en relief l'existence d'un claquement du deuxième bruit de la base, indiquant une hypertension pulmonaire.

M. Potain (2) admet au contraire qu'il s'agit, dans de tels cas, d'un souffle tricuspidien, lié à une insuffisance fonctionnelle de la valvule tricuspide par dilatation transitoire des cavités cardiaques droites ; cette dilatation serait due à l'hypertension pulmonaire (3). Enfin dans d'autres cas il s'agit de souffles extracardiaques.

Les troubles cardiaques sont parfois assez considérables pour mettre la vie du malade en danger (asthénie cardiaque, asystolie). Dans certains cas, ces désordres sont liés à une complication infectieuse (endocardite, myocardite).

Il faut rapporter à des troubles circulatoires certains phénomènes qui se produisent parfois au cours de l'ictère ; tels sont la congestion des bases pulmonaires, l'œdème prétibial, signalé par Guéneau de Mussy et l'œdème unilatéral droit, décrit par Hanot dans les maladie? du foie.

Les hémorragies sont très fréquentes au cours des ictères, en parti culier l'épistaxis de la narine droite ainsi que l'avait signalé Galien. On peut observer encore le purpura, la gastrorragie, l'entérorragie, la métrorragie, l'hémoptysie ; celle-ci est très rare. Chez la femme enceinte l'ictère amène le plus souvent l'expulsion du fœtus et provoque parfois des métrorragies graves. Ces hémorragies peuvent dans certains cas être très abondantes, au point même de menacer la vie des malades. Leur grande fréquence et leur abondance indiquent une altération profonde du sang et des parois vasculaires. Elles augmentent et se répètent lorsque le foie devient insuffisant aussi sont-elles un des principaux signes des ictères graves.

(1) Gangolphe, Souffle mitral dans l'ictère. Th. de Paris, 1875.

(2) Potain, Note sur un point de la pathologie des dilatations cardiaques d'origine gastro-hépatique. Paris, 1878.

(3) Voy. Lithiase biliaire.

ICTERES. — SYMPTOMATOLOGIE. 83

La respiration est peu modifiée, parfois cependant légèrement ralentie, d'après Frerichs II faut signaler ici l'état congestif de la base du poumon droit, observé par G. de Mussy, et la toux hépatique, sèche, quinteuse, que n'explique aucun bruit anormal, aucune lésion appréciable de l'appareil respiratoire.

Troubles nerveux. — Il n'est pas rare d'observer chez les ictériques de la faiblesse, une fatigue musculaire rapide, une asthénie plus ou moins profonde. On note en outre de l'inaptitude au travail, une véritable asthénie psychique.

D'autres phénomènes nerveux plus graves peuvent se produire ; ils sont dus à la maladie causale ou aux lésions de la cellule hépatique (insuffisance hépatique).

Il n'y a pas de modifications de la température du fait même de l'ictère; la fièvre ou l'hypothermie que l'on observe dans certains cas sont dues à la cause même de l'ictère (ictères infectieux) ou à des complications de l'affection causale.

Les troubles de la sensibilité spéciale dus à l'ictère sont rares. Nous avons déjà signalé la saveur amère dont se plaignent certains malades ; elle disparaît le plus souvent en quelques jours.

Les troubles de la vision ont depuis longtemps attiré l'attention des observateurs. Telle est Ja xanthopsie: les objets blancs paraissent jaunes aux malades ; ce trouble est passager, ne dure que quelques jours, parfois que quelques heures, raison pour laquelle il passe peut-être souvent inaperçu. On le trouve 5 fois sur 1000 ictériques d'après F. Franck, 15 fois sur 1000 d'après Hirschberg (1). Il a été nié par Traube.

On a observé en outre quelques cas d'héméralopie passagère ou durable ; elle serait en rapport avec l'ictère dont elle suit les fluctuations d'après Parinaud (2); pour d'autres auteurs elle n'aurait aucun rapport avec l'intensité de l'ictère. Hirschberg fait remarquer qu'elle est liée à la xanthopsie.

On peut observer d'autres troubles de la vue (amblyopie, asthè nopie), d'ailleurs non liés directement dans tous les cas à l'ictère (3).

Les ictériques accusent souvent un prurit, plus ou moins intense, ordinairement généralisé, à paroxysmes nocturnes ; d'après Frerichs il existe dans le cinquième des cas; assez rarement il est limité aux aines, aux aisselles, aux mains, aux pieds. Le prurit suit ordinairement l'apparition de l'ictère ; mais ainsi que Graves l'avait déjà signalé, il le précède parfois.

Eruptions cutanées. — Sauf des lésions de grattage, on n'observe

(1) Hirschberg. Soc. de méd. de Berlin, 22 avril 1885.

(2) Parinaud, De l'héméralopie dans les maladies du foie (Arch. gén. de méd., Î881).

(3) Vincent, L'œil et le foie. Th. de Lyon. 1892. — Seabrook, L'œil et le foie (New York med. Journ., 14 mars 1896).

d'ordinaire aucune éruption cutanée; toutefois l'urticaire, le lichen, etc., peuvent coïncider avec l'ictère.

Enfin aux ictères chroniques se rattache le xanthélasma (1) dans ses différentes formes, plan, tubéreux, en tumeurs, localisé (plaques jaunes des paupières, Rayer) ou disséminé (2).

État général. — L'état général des ictériques est assez variable suivant la cause même de l'ictère. Celui-ci en lui-môme semble laisser intacte la santé générale ; ainsi, dans la cirrhose biliaire hypertrophique, par exemple, on voit des malades qui conservent, en dehors des poussées aiguës, un état très satisfaisant. Toutefois, malgré leur appétit et la régularité de leurs fonctions digestives, ils maigrissent et souvent d'une façon notable.

Mais dans la plupart des cas d'ictère aigu ou chronique la cause même de l'ictère et les complications infectieuses retentissent sur l'état général; c'est à elles qu'il faut attribuer les troubles profonds de la nutrition et les phénomènes d'auto-intoxication que l'on observe alors.

Ictère par pigments biliaires modifiés. — Ictère hémaphéique. — On peut retrouver ici un certain nombre des symptômes que nous avons énumérés à propos de l'ictère franc, biliphéique (prurit, troubles digestifs, etc.), mais rejetés souvent au rang de symptômes secondaires et tout d'abord à cause de l'importance que prend la maladie causale. Il s'agit d'ictères avec lésions parfois très prononcées de la cellule hépatique; les signes petits ou grands de l'insuffisance du foie sont manifestes.

On conçoit donc que, même en dehors des cas où l'ictère hémaphéique est lié à une maladie aiguë générale, à une intoxication grave, l'aspect clinique ne puisse être semblable à celui que l'on observe lorsqu'il s'agit d'ictère biliphéique pur sans lésions hépatiques bien profondes. La coloration ictérique elle-même est différente.

Il s'agit ici d'une teinte jaune sale, peu intense, plutôt terreuse que jaune; elle peut, lorsqu'elle est légère, passer inaperçue à un examen superficiel, surtout sur les individus à peau brune; dans d'autres cas elle est très nette, surtout à la face. Telle est la teinte de certains cirrhotiques à une période avancée de leur maladie, de certains saturnins, ou d'individus atteints d'une maladie générale infectieuse, comme la pneumonie par exemple. C'est aussi la teinte que l'on observe quelquefois, comme une sorte d'hémaphéisme secondaire, a la suite des ictères biliphéiques prolongés et intenses.

On retrouve la même coloration jaune sale au niveau de la conjonctive oculaire ; mais elle est souvent très peu appréciable sur la muqueuse buccale.

Les urines sont foncées, brunes ; on n'y retrouve pas les pigments

(1) Le xanthélasma toutefois peut apparaître en dehors de l'ictère et même de tout état pathologique du foie, notamment chez les Israélites.

(2) Voy. Xanthélasma ou X uni home, t. III, p. 868.

ICTÈRES. — DIAGNOSTIC. 85

normaux de la bile : l'adjonction d'acide nitrique nitreux leur donne une teinte brun acajou; c'est la réaction du pigment rouge brun; elles renferment, en outre, en quantité variable, de l'urobiline et du chromogène de l'urobiline, de l'uroérythrine, dérivée par oxydation de l'urobiline ou de l'urochrome ; de l'hémato-porphyrine, dérivée par réduction de l'hémoglobine ; de l'indol, du scatol, provenant des fermentations intestinales. Le taux de l'urée est plus ou moins abaissé.

Le sérum sanguin ne renferme pas non plus de pigments biliaires normaux, mais du pigment rouge brun et de l'urobiline.

Toutefois il est des cas mixtes où l'on retrouve à la fois, dans le sang et les urines, les pigments normaux et les pigments modifiés. On peut même dans certaines circonstances, ainsi que l'a montré M. Tissier, déceler la présence de pigments normaux dans une urine qui ne présente pas la réaction de Gmelin. Il suffit pour cela, soit de diluer cette urine, soit de reprendre par un mélange d'alcool et de chloroforme les pigments précipités par du sulfate d'ammoniaque et de faire agir l'acide nitrique nitreux sur cette solution.

DIAGNOSTIC. — Il est ordinairement facile de reconnaître l'existence de l'ictère. La teinte jaune, lorsque l'ictère est très léger, sera plus facilement perçue au niveau des régions où la peau est fine, face, cou, partie antérieure du tronc, et surtout au niveau des muqueuses et de la sclérotique. Il faut remarquer que cette teinte n'est pas visible à la lumière artificielle.

On ne prendra pas pour de l'ictère la pâleur spéciale des chlorotiques, chez lesquelles d'ailleurs les sclérotiques prennent souvent une teinte bleutée porcelanique, ni la coloration jaune paille des cancéreux, ni enfin la teinte terreuse des saturnins et des paludéens chroniques. La présence de tissu graisseux sous la conjonctive oculaire ne pourra faire croire à un subictère que si l'examen a été superficiel. On a confondu l'ictère avec la teinte bronzée de la maladie d'Addison; l'examen de la muqueuse buccale suffît à faire éviter cette erreur.

L'ingestion de certaines substances peut donner à l'urine une coloration brune, une apparence bilieuse; telles sont la rhubarbe, le séné, et toutes les substances qui renferment de l'acide chrysophanique; la santonine; l'acide phénique, l'acide salicylique et leurs dérivés (1).

Dans tous les cas, d'ailleurs, la recherche des pigments biliaires normaux et modifiés dans le sérum sanguin et dans l'urine lèvera tous les doutes.

L'ictère une fois reconnu, il faut remonter à sa cause. Une première question se pose : S'agit-il d'un ictère biliphéique ou d'un ictère hémaphéique? L'examen des urines suffit à y répondre.

(1) Les urines contenant de l'acide chrysophanique ou de la santonine virent au rouge par l'adjonction de lessive de soude.

On doit ensuite examiner soigneusement les circonstances dansj lesquelles l'ictère s'est produit. A-t-il été précédé d'accès douloureux intenses dans la région du foie, a-t-il succédé à une émotion violente, à des excès alcooliques, à des phénomènes généraux infectieux? A-t-il frappé plusieurs personnes à la façon d'une maladie épidémique? N'est-il pas apparu après l'ingestion de substances toxiques, d'aliments avariés, d'eau malsaine, après l'inhalation de vapeurs ou de gaz délétères?

Le problème est ainsi dans bien des cas facilement résolu et l'on sait qu'il s'agit d'un ictère calculeux, d'un ictère émotif, d'un ictère infectieux ou toxique.

Les caractères de l'ictère fournissent, en outre, de précieux renseignements ; une coloration très intense signifie ordinairement qu'il existe une obstruction des gros conduits biliaires; l'examen des selles prouve la rétention ou démontre la pléiochromie.

L'allure de l'ictère peut mettre sur la voie du diagnostic. Si l'on se trouve en présence d'un ictère chronique variable dans son intensité, présentant des poussées coïncidant avec une décoloration des matières, il s'agit le plus souvent d'une cirrhose biliaire hypertrophique, ou d'une obstruction calculeuse des gros conduits; le cancer de l'ampoule de Vater peut aussi donner lieu à une coloration ainsi variable.

Le cancer des canaux biliaires, de la tête du pancréas, les compressions des voies extrahépatiques par une tumeur voisine, par des ganglions, par un anévrysme, donnent lieu habituellement à un ictère continu et constant, se fonçant progressivement, sans variations de son intensité.

L'exploration du foie, de l'appareil biliaire, de la rate apportera de nouveaux éléments de diagnostic, en montrant par exemple une hypertrophie plus ou moins considérable du foie et de la rate, comme dans la cirrhose biliaire hypertrophique, ou l'existence dune tumeur du foie, d'une dilatation de la vésicule biliaire, etc.

On tiendra compte des phénomènes fébriles ; sous la forme d'accès intermittents, la fièvre signifie qu'il s'agit d'angiocholite aiguë ; la cirrhose biliaire hypertrophique s'accompagne de poussées fébriles coïncidant avec les poussées d'ictère ; la fièvre peut dévoiler une infection secondaire des voies biliaires. Les ictères infectieux sont essentiellement fébriles; les ictères graves toutefois peuvent être hypothermiques ou hyperthermiques.

TRAITEMENT. — Ce qu'il faut traiter avant tout c'est la maladie ictérogène et non l'ictère même. Il ne faut pas oublier cependant que l'imprégnation des tissus par les pigments biliaires peut provoquer des désordres dans divers appareils, ainsi, par exemple, des troubles cardiaques.