INSUFFISANCE HÉPATIQUE

La cellule hépatique peut se trouver par suiie cTaltérations diverses en état d'infériorité physiologique, et ne plus suffire à ses fonctions.

Les manifestations cliniques de cette diminution ou de cet arrêt fonctionnels ne sont pas toujours identiques, car il y a des degrés dans l'insuffisance hépatique, comme il y a des degrés dans l'insuffisance rénale et dans toutes les insuffisances glandulaires; il peut s'agir d'un trouble passager, sans altération notable de l'élément noble, ou, au contraire, d'un trouble plus profond et plus persistant, lié à des lésions plus marquées, ou enfin de désordres d'une extrême gravité dus à une destruction progressive ou brusque des cellules.

TllAITÉ DE MÉDECINE. V. 5

ÉTIOLOGIE. — Légère ou grave, relative ou absolue, l'insuffisance hépatique se réalise <lans un grand nombre de circonstances pathologiques. Il est peu de maladies infectieuses aiguës ou chroniques qui ne puissent entraîner, à un moment donné, un trouble plus ou moins appréciable des fonctions du foie; la pneumonie, la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, le choléra, les septicémies, etc., n'évoluent pas sans amener des altérations de la cellule hépatique qui est dès lors au-dessous de sa tâche. Dans les maladies chroniques, telles que la tuberculose, dans les cachexies, le chimisme hépatique est troublé comme tous les chimismes glandulaires. Les intoxications aiguës ou chroniques frappent pour la plupart le foie, et l'on sait que quelques poisons ont même une affinité particulière pour cet organe (phosphore, arsenic). L'une des intoxications aiguës les plus banales par sa fréquence, l'alcoolisme aigu, supprime momentanément les fonctions hépatiques (1) ; de même le saturnisme aigu (2). Elles sont également troublées dans les affections même les plus légères du tube digestif, dans un simple embarras gastrique, par exemple (3). C'est dire combien sont multiples et facilement réalisées les conditions du « surmenage hépatique (4) ».

Mais c'est surtout au cours des affections du foie lui-même que l'on voit apparaître à ses divers degrés l'insuffisance de l'organe, qu'il s'agisse d'une affection aiguë, passagère, d'un ictère infectieux bénin, par exemple, d'une maladie à évolution chronique, d'une dégénérescence lente du parenchyme ou enfin d'une altération destructive rapide de l'élément cellulaire (atrophie jaune aiguë, fièvre jaune). Le trouble fonctionnel traduit la lésion et s'aggrave avec elle ; aussi estce à l'insuffisance hépatique mortelle qu'aboutissent un grand nombre de maladies du foie, de même que tendent à l'urémie les maladies du rein et à l'asystolie les maladies du cœur.

11 faut signaler ici le rôle que joue, dans un grand nombre de cas, l'infection ascendante. Nous verrons plus loin qu'elle est la cause principale des ictères qui s'aggravent, et qu'elle inaugure souvent la période terminale des maladies du foie, en achevant pour ainsi dire i,' cellule hépatique et complétant son insuffisance.

Le syndrome de l'insuffisance hépatique peut enfin se réaliser lorsqu'il existe un obstacle au cours du sang dans le système porte

(1) Gassaet, De la suppression momentanée des fonctions hépatiques dans l'alcoolisme aigu (Soc. de biol., 27 octobre 1894).

(2) Surmont et Brunelle, Recherches sur l'élimination de l'azote urinaire au cours et pendant la convalescence de la colique saturnine (Arch. gén. de mêd., juillet 1894). — Bkunelle, De la glycosurie alimentaire dans la colique saturnine (Ibid., décembre 1894).

(3) Derignac, Dilatation de l'estomac et glycosurie (Assoc. française. Congrès de Limoges, 1890). — Gassaet, Du fonctionnement de la cellule hépatique dans certaines affections du tube digestif (Soc. de biol., 11 mars 1893).

(4) Cassaet et Mongour, De la facilité du surmenage hépatique (Arch. clin, de Bordeaux, novembre 1894).

INSUFFISANCE HEPATIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. 67

(cirrhose atrophique, pyléphlébite) ; le foie est, dans le cas d'oblitération complète de la veine porte, comme supprimé, au moins en ce qui concerne les transformations qu'il fait subir normalement aux matériaux qui lui arrivent de l'intestin (Voy. Pyléphlébite).

SYMPTOMATOLOGIE. — L'insuffisance hépatique se réduit dans quelques cas à un simple trouble fonctionnel passager sans retentissement appréciable sur l'état général. D'autres fois elle est plus prononcée et se laisse deviner derrière les symptômes de la maladie causale. Mais ces insuffisances relatives n'ont pas d'histoire clinique propre; elles ont besoin d'être soigneusement recherchées et ne peuvent être affirmées que par l'analyse des urines. L'urobilinurie, la diminution de l'urée," l'indicanurie (1), la glycosurie alimentaire, tels sont les signes qui montrent que les fonctions hépatiques ne se font plus normalement.

A un degré de plus, correspondant à des lésions déjà profondes de la cellule hépatique, on retrouve le syndrome urologique précédent, mais plus accentué et persistant; à côté de l'urobilineilya du pigment rouge brun; parfois on constate de l'albuminurie, de la peptonurie, et déjà quelques hémorragies légères, qui accusent un trouble du rôle de la cellule hépatique dans la transformation des albuminoïdes, et une altération manifeste du liquide sanguin.

Enfin lorsque les lésions cellulaires s'accentuent encore, on voit apparaître le tableau des grandes insuffisances hépatiques.

Le malade ordinairement ictérique, amaigri, est dans la torpeur; la langue est sale, desséchée ; des vomissements jaunâtres, verdâtres, se produisent, le ventre est météorisé; dans certains cas il y a de l'ascite; les selles sont diarrhéiques ; le malade se plaint d'une fatigue intense, de céphalalgie, d'oppression, d'insomnie; parfois des troubles nerveux se montrent rapidement : délire, agitation nocturne, soubresauts, convulsions; cette phase d'excitation manque souvent. Le plus ordinairement le malade tombe d'emblée dans une somnolence dont on a peine à le, tirer. Le rythme respiratoire est modifié : à une inspiration lente succède une expiration brusque, parfois s:;ivie d'une longue pause ; dans quelques cas on observe le rythme de Cheyne- Stokes. Le pouls est rapide, inégal, intermittent; la température •s'abaisse au-dessous de la normale; les extrémités se refroidissent; des hémorragies se produisent ( épistaxis , gastrorragies , purpura, etc.). Le faciès est grippé, la peau sèche, l'amaigrissement considérable. Les urines, rares, extrêmement pauvres en urée, contiennent de l'urobiline,du pigment rouge brun, dans certains cas des pigments biliaires normaux. Elles renferment en outre de l'albumine, de la leucine, de la tyrosine, de la xanthine. Elles sont extrême-

(1) Gilbert et Weil, L'indicanurie symptôme d'insuffisance hépatique (Soc. de Biologie, 26 mars 1898).

ment toxiques, tant que du moins la perméabilité rénale est intacte L'évolution est rapide ; ordinairement le malade meurt dans le coma lujpolhermique du huitième au dixième jour. Parfois le délire et des accidents convulsifs marquent la période ultime. Ces phénomènes viennent rapprocher les tableaux déjà si ressemblants de l'insuffisance hépatique et de l'urémie. L'insuffisance rénale vient d'ailleurs compliquer bien souvent l'insuffisance hépatique (l) ; il n'est donc pas étonnant de voir survenir quelques symptômes qui lui sont propres. Très souvent aussi ce sont des signes d'infection biliaire, en particulier des phénomènes thermiques, qui se surajoutent au tableau de l'insuffisance hépatique, que l'infection ait elle-même produit l'insuffisance en altérant les cellules, ou qu'elle soit venue en accentuer les symptômes en aggravant les lésions antérieures de ces cellules.

Il est une forme particulière de l'insuffisance hépatique caractérisée par la suppression complète de la fonction biligénique. Au cours d'un ictère grave, par exemple, on voit la teinte jaune des téguments pâlir et disparaître alors que les selles restent décolorées (Jaccoud, Hanot). Il y a acholie totale ; elle signifie que la destruction cellulaire est complète. D'autres fois l'insuffisance biligénique porte sur la production des pigments biliaires (acholie pigmentaire, Hanot) ; les acides biliaires continuent à être sécrétés.

PRONOSTIC. — Le pronostic des insuffisances hépatiques prononcées est des plus graves; la mort en est la terminaison habituelle. Pour ce qui est des insuffisances hépatiques légères, bien que des plus bénignes par elles-mêmes, elles méritent néanmoins d'attirer l'attention et d'être soigneusement surveillées. Pour peu, en effet, qu'elles durent et soient intenses, elles signifient que la cellule hépatique est touchée. Lorsque leurs signes persistent après une affection hépatique, celle-ci ne doit pas être considérée comme guérie (2).

Elles sont une menace constante; la cellule hépatique altérée est, en effet, moins résistante et plus vulnérable. Aussi n'est-il pas rare de voir s'aggraver des insuffisances primitivement légères. A ce point de vue, l'examen des urines donne, dans les maladies du foie, des renseignements de la plus haute valeur pronostique, puisqu'il permet de suivre l'évolution même de la lésion hépatique; il peut souvent en faire prévoir le mode de terminaison (3).

Nous insisterons à propos des ictères sur l'importance des crises urinaires avec élévation accentuée du taux de l'urée éliminée. Il faut

(1) Debove, Recherches sur l'urémie d'origine hépatique (Soc. méd. des hôp., 9 février 1883).

(2) Chauffard, De la guérison apparente et de la guérison réelle dans les affections hépatiques (Arch. gén. de mèd., octobre 1890).

(3) Chauffard, La perméabilité rénale au cours des ictères infectieux (Presse mèd., 8 janvier 1898).