ICTÈRE ÉMOTIF

On voit quelquefois apparaître brusquement, chez un individu venant d'éprouver une émotion violente, un ictère plus ou moins prononcé. Tous les auteurs citent l'exemple de ce duelliste qui devint jaune tout à coup sur le terrain ; celui de ce militaire qui, souffleté dans un bal public et empêché par les témoins de la scène de tirer vengeance de cet outrage, devint subitement ictérique; d'autres exemples non moins curieux ont été rapportés.

Toutes les émotions violentes, mais surtout la colère et la frayeur, sont susceptibles de provoquer l'ictère.

Celui-ci peut apparaître brusquement comme dans les deux exemples que nous avons cités. Plus fréquemment ce n'est que deux ou trois heures après l'émotion que les téguments se colorent ; dans d'autres cas enfin, ce n'est que le lendemain ou après plusieurs jours; des phénomènes d'embarras gastrique précèdent alors l'ictère, qui est, dans ces conditions, plutôt un ictère catarrhal qu'un ictère émotif.

Dans l'ictère émotif véritable, la coloration des tégument persiste

par un colibacille virulent (Lesage et Demelin, De l'ictère du nouveau-né et principalement de l'ictère infectieux, Revue de mêd., janvier 1898).

(1) Buhl, Die acute Fettdegeneration der Neugeboren.

(2) Hecker, Beit.

Neugeboren (Monat. fur Gehurtskunde, XXIX, p. 321).

quelques jours plus ou moins intense, puis disparaît; il n'y a pas de troubles notables de la santé générale. Les selles sont tantôt colorées, tantôt décolorées, ou alternativement colorées et décolorées ; elles sont dans quelques cas bilieuses et indiquent une polycholie véritable. Les urines contiennent des pigments biliaires.

La durée totale de l'ictère émotif est de cinq ou six jours. Mais plus particulièrement dans les ictères à début taidif, l'affection peut se prolonger plus longtemps : nous avons dit qu'il s'agit alors en réalité d'un ictère catarrhal.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la genèse de l'ictère émotif (1). 11 s'agit évidemment d'un phénomène réflexe analogue à ceux que provoquent les mêmes causes émotionnelles sur d'autres organes. Mais quel est le mécanisme intime de cet ictère? Un très grand nombre d'auteurs ont pensé qu'il s'agissait simplement d'une rétention biliaire par spasme du cholédoque et des gros conduits, d'où le nom d'ictère spasmodique sous lequel il est aussi désigné. Mais on a objecté que le spasme du cholédoque ne pourrait être d'assez longue durée pour expliquer une telle rétention biliaire; que dans bien des cas les selles sont normalement colorées; que dans les ictères par obstruction, la coloration des téguments ne se montre que deux, trois jours après la réalisation de l'obstacle et l'arrêt de la bile; enfin que le spasme des gros conduits serait certainement douloureux; or la douleur manque complètement.

D'après une autre théorie, le passage des pigments biliaires dans la circulation serait dû à une vaso-dilatation et à une diminution consécutive de la pression dans les capillaires sanguins hépatiques; la pression dans les capillaires biliaires étant normale ou augmentée par suite d'une excitation sécrétoire concomitante, la bile passerait par osmose dans les capillaires sanguins, grâce à la différence de pression dans les deux systèmes (2).

L'excitation sécrétoire est bien nette dans certains cas, où elle se traduit par des selles bilieuses. On lui a même attribué le rôle principal dans la production de l'ictère émotif. On a comparé la polycholie à la polyurie nerveuse ; Grisolle rappelait les vomissements de bile et la diarrhée bilieuse subite d'origine émotive chez certains individus. L'hypercholie pigmentaire interviendrait aussi en épaississant la bile et en retardant son cours dans les canaux, ce qui expliquerait sa résorption.

En réalité, plusieurs de ces conditions pathogéniques semblent devoir être simultanément invoquées pour la production de l'ictère émotif. La polycholie et la pléiochromie biliaire, la diminution de la pression sanguine intrahépathique, et enfin l'état spasmodique des

(1) Daraignez, Pathogénie de l'ictère émotif. Th. de Paris, 1890. — Jean-Paui Laffitte, De l'ictère émotif. Th. de Paris, 1895.

(2) Potain, De l'ictère émotif (Union méd., 21 juin 1894).

voies biliaires peuvent résuller en même temps d'une même excitation violente des centres nerveux:. Ce n'est pas trop de toutes ces causes pour expliquer la résorption, si brusque dans certains cas, d'une quantité de bile suffisante pour colorer les téguments. Nous ferons simplement remarquer que le spasme doit porter non seulement sur le cholédoque et les gros canaux, mais principalement sur les fins canalicules intra hépatiques. Il y aurait là, peut-être, un phénomène analogue à celui auquel Pick attribue l'ictère dans la colique hépatique, une paracholie nerveuse.

Lorsque l'ictère n'apparaît qu'au bout de deux ou trois jours et qu'il a été précédé de troubles gastro-intestinaux, ceux-ci étant dus eux-mêmes à une vive excitation psychique, il ne mérite plus le nom d'ictère émotif; il s'agit en réalité d'un ictère catarrhal consécutif aux troubles digestifs.

Le traitement de l'ictère émotif ne comporte aucune indication spéciale ; s'il existe des troubles digestifs, on se conduira comme s'il s'agissait d'un ictère catarrhal.

ICTÈRES INFECTIEUX.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — On entend sous le nom d'ictères infectieux une série d'affections à étiologie dissemblable, caractérisées cliniquement par la production d'un ictère que précèdent et accompagnent des troubles plus ou moins intenses de la santé générale.

Cette dénomination met en relief le symptôme le plus marquant et la nature même de la maladie.

Il s'agit, en effet, de processus infectieux avec ictère; mais celuici montre que le foie est particulièrement atteint, que l'infection est surtout et avant tout hépatique, quelle que soit la voie suivie par l'agent pathogène.

Les ictères infectieux se développent dans des circonstances fort dissemblables ; ils semblent relever, par conséquent, de causes multiples. Ce sont tantôt des cas isolés, tantôt des épidémies, surtout fréquentes dans l'armée où elles frappent plus particulièrement les jeunes soldats. Ces épidémies ont coïncidé, dans quelques cas, avec des épidémies d'impaludisme et de fièvre typhoïde.

Dans un premier groupe de faits, sporadiques ou épidémiques, l'affection reconnaît pour cause l'inhalation de poisons volatils; les égoutiers, les tanneurs, les bouchers sont souvent les sujets de ces observations. Ainsi, Tordeus rapporte un cas dû à des émanations provenant de viandes en putréfaction. MM. Lancereaux, Landouzy, Ducamp, et bien d'autres auteurs, ont cité des exemples d'ictère infectieux chez des individus ayant travaillé au curage d'égouts.

La maladie se montre parfois sous forme d'épidémie plus étendue ; telle est l'épidémie d'Arras, rapportée par Rizet, qui frappa 17 sol-

dats casernes au voisinage d'un fossé que Ton venait de curer, et plusieurs habitants de la ville, à la suite du curage du ruisseau alimentant ce fossé. On pourrait citer d'autres exemples dans lesquels les émanations délétères semblent seules devoir être incriminées.

Dans un second groupe de faits, c'est à la suite de l'ingestion de certaines substances alimentaires que se développe l'ictère infectieux. Il faut faire entrer dans cette classe tous les cas dans lesquels l'ictère a succédé à des troubles gastro-intestinaux produits par ces substances.

Une des formes de ces ictères est l'ictère catarrhal simple, qui reconnaît le plus souvent pour cause des écarts de régime avec abus de boissons alcooliques. Nous reviendrons ultérieurement sur son étiologie. L'ingestion de substances alimentaires avariées, le botulisme, produit quelquefois l'ictère infectieux. Ainsi, Friedler (1) rapporte une épidémie dans laquelle, sur 13 malades, 9 étaient des garçons bouchers ayant absorbé des déchets de viande et de la charcuterie avariée. Dans un cas de Hanot (2), l'affection succéda à l'ingestion de moules; dans un autre de M. Rendu (3), des écarts de régime et l'ingestion d'aliments suspects furent les causes de l'ictère infectieux.

Enfin, dans un troisième groupe de faits, c'est à l'absorption d'eaux impures qu'il faut attribuer l'ictère infectieux. Les observations sont ici très nombreuses. Ce sont tantôt des cas isolés, tels par exemple que celui rapporté par Stirl, d'un malade qui tombe dans un égout et avale une grande quantité d'eau, et celui de M. Dalché (4) ayant trait à une femme qui tombe accidentellement dans la Seine et avale également beaucoup d'eau. Haas (de Prague), Pfûhl (d'Altona), Kirchner, Jaeger, etc., ont aussi attribué à l'absorption d'eaux malsaines les cas assez nombreux qu'ils ont observés, souvent sous forme de petites épidémies, par exemple chez des soldats s'étant baignés dans un même établissement de bains. On retrouve la même notion étiologique dans l'épidémie rapportée par Worms en 1865 : 49 soldats de la garnison de Saint-Cloud furent atteints à la suite d'ingestion d'eau puisée dans une citerne en mauvais état. De même, dans l'épidémie de la caserne de Lourcine, décrite par Laveran père en 1865, on ne put incriminer que l'eau puisée dans un réservoir mal entretenu.

C'est évidemment encore à l'absorption d'eaux malsaines qu'il faut rapporter un grand nombre d'épidémies dont la cause n'a pas été élucidée.

(1) Friedler, Zur Weil' schen Krankheit (Arch.fur klin. Med., t.XLII,1888,p. 261Ï.

(2) Hanot, Ictère infectieux bénin à rechute (Soc. méd. des. hôp., 12 juin 1896).

(3) Rendu, Id., id.

(4) Dalché, Ictère infectieux à rechute, néphrite (Soc. méd. des hôp., 12 juin 1896)

Ces conditions étiologiques de l'ictère infectieux sont, on le voit, fort dissemblables. En outre, il faut, pour le produire, qu'elles agissent sur des individus prédisposés. En effet, ainsi que nous le verrons, l'infection peut, chez certains malades, se montrer sans l'ictère, au cours d'une épidémie d'ictère infectieux.

Parmi les causes tenant à l'individu lui-même, la plus importante est une prédisposition spéciale, congénitale ou acquise, de la cellule hépatique. « Je me suis souvent demandé, dit Hanot (1), si, chez certains individus, la cellule hépatique a la solidité, la résistance habituelles, et si une débilité congénitale de l'élément ne fait pas l'appoint des causes occasionnelles intercurrentes. Il est bien difficile de chiffrer la valeur de la prédisposition congénitale, mais cette valeur est constante, souvent considérable, et je n'exagérais pas quand je l'évaluais au tiers de l'étiologie. »

Toutes les affections, toutes les intoxications qui retentissent sur le foie, et en particulier l'intoxication alcoolique, diminuent la résistance de la cellule hépatique et constituent la prédisposition acquise. Dans bien des observations, on note chez les malades des habitudes alcooliques.

La grossesse est également une cause prédisposante aux ictères infectieux, par suite de la stéatose constante de la cellule hépatique.

Nous insisterons d'ailleurs, à propos des angiocholites, sur ce point que toute tare hépatique constitue une cause éminemment favorable à l'infection du foie par les voies biliaires.

Peut-être trouverait-on même dans l'intégrité du foie chez les enfants, la raison de la plus grande rareté chez eux de l'ictère infectieux. Celui-ci se montre ordinairement chez les individus au-dessus de vingt ans ; cependant, Meynert (2) a observé en 1889, en Saxe, une épidémie d'ictère qui a frappé les enfants dans une proportion de 73 p. 100, et dont il a recueilli 518 observations avec 3 cas de mort. Cet auteur pense qu'il s'agissait d'une maladie infectieuse spéciale.

L'état antérieur de la cellule hépatique, et aussi l'état du rein, jouent un très grand rôle dans la forme même que revêt l'ictère infectieux, et commandent son degré d'intensité ou de gravité. Dans une même épidémie, on peut observer, suivant les individus, des formes bénignes et légères, moyennes, à rechutes, ou graves, qu'il s'agisse d'épidémies consécutives aux inhalations de poisons volatils, à l'ingestion de substances avariées ou à l'absorption d'eaux malsaines. Aussi voit-on l'ictère tuer les femmes enceintes, les alcooliques, les hépatiques, alors qu'il revêt une forme bénigne, l'aspect de l'ictère catarrhal simple, chez les individus normaux. L'ictère grave, l'atrophie jaune aiguë du foie, se montre dans deux circonstances principales :

(1) Hanot, Considérations générales sur l'ictère grave (Semaine médicale, 5 août 1893).

(2) Cité par Labadie-Lagrave, Traité des maladies du foie, p. 293, Paris, 1892.

la grossesse et les affections hépatiques. On connaît, par contre, son extrême rareté chez l'enfant.

L'étude des conditions étiologiques des ictères infectieux fait pressentir que la pathogénie n'en est pas univoque. Dans une première catégorie de faits, l'affection se manifeste d'abord par des troubles gastro-intestinaux, avec ou sans phénomènes infectieux, et l'on ne peut invoquer l'intervention de microorganismes étrangers; il s'agit donc soit d'une infection ascendante des voies biliaires par les microbes intestinaux, et nous savons avec quelle facilité cette infection se produit dans une foule de circonstances, soit du passage de microbes intestinaux dans la veine porte où dans les chylifères, le canal thoracique et la circulation générale, ce qui se produit déjà à l'état normal chez le chien, surtout pendant la digestion (1), mais qui a lieu surtout lorsqu'on a déterminé chez les animaux de la gastro-entérite par diverses substances toxiques (2).

Un des types de ces ictères auto-infectieux est l'ictère catarrhal simple, dans lequel il existe une angiocholite des gros conduits, se caractérisant par la tuméfaction de la muqueuse et la production du bouchon muqueux dont Virchow et Vulpian ont constaté l'existence et qui a été reproduit expérimentalement par MM. Gilbert et Dominici (3) à l'aide du pneumocoque.

Les poisons nés dans l'intestin à la faveur des troubles digestifs, l'alcool lui-même, lorsque ces troubles sont consécutifs à l'abus des boissons, ont pu toucher la cellule hépatique et provoquer ainsi l'invasion des voies biliaires. La tuméfaction de la muqueuse au voisinage de l'ampoule de Vater peut aussi favoriser l'infection ascendante.

Pour les ictères qui succèdent à l'ingestion de substances alimentaires avariées ou à l'inhalation de poisons volatils, provenant par exemple d'égouts, de chairs en putréfaction, il faut encore invoquer l'auto-infection, biliaire ou sanguine, favorisée par l'action préalable et directe du poison sur le foie et le tube digestif.

Dans une deuxième catégorie de faits, l'agent infectieux vient du dehors et est introduit dans l'organisme par ingestion ; il en est ainsi dans tous les cas où l'ictère a succédé à l'absorption d'eaux impures.

On peut donc diviser au point de vue pathogénique les ictères

(1) Desoubry et Porcher, De la présence de microbes dans le chyle normal chez le chien (Soc. de biol., 9 février 1895). — Nocard, Remarques sur la note de MM. Desoubry et Porcher {ld.).

(2) Beco, Sur la pénétration des microbes intestinaux dans la circulation générale pendant la vie (Ann. de l'Institut Pasteur, t. IX, 1894, p. 199). — Wurtz, Du choléra arsenical expérimental (Soc. de biol., 24 décembre 1891). — Wurtz et Hudelo, De l'issue des bactéries intestinales dans le péritoine et dans le sang pendant l'intoxication alcoolique aiguë (Soc. de biol., 26 janvier 1895).

(3) Gilbert et Dominici, Sur l'infection expérimentale des voies biliaires par le streptocoque, le staphylocoque doré et le pneumocoque (Soc. de biol., 24 février 1894).

infectieux en deux classes suivant que l'infection est produite par un microorganisme habitant normalement l'intestin ou qu'elle est due à un microorganisme étranger. En d'autres termes, il y a des ictères auto-infectieux et des ictères hétéro-infectieux.

Nous avons vu déjà que les divers types cliniques des ictères infectieux peuvent se rencontrer dans chacune de ces deux catégories. L'état antérieur de la cellule hépatique d'une part, la nature du microorganisme et la puissance de ses toxines, d'autre part, telles sont les conditions qui commandent l'évolution de l'ictère infectieux et la production de ses diverses formes.

Toutefois, malgré les analogies cliniques qui existent entre les ictères d'origine auto-infectieuse et les ictères d'origine hétéroinfectieuse, on peut penser qu'une étude plus minutieuse de leur évolution viendra mettre en relief certaines différences; on en trouve déjà une appréciable dans ce fait que les ictères par ingestion d'eaux impures sont souvent précédés d'une période d'incubation assez longue (dix à quinze jours) qui n'existe pas ou est beaucoup plus courte dans les ictères auto-infectieux.

La bactériologie des ictères infectieux est encore presque complètement inconnue. Nous énumérons plus loin les recherches ayant trait à l'ictère grave; rappelons ici que Jseger (1), dans 8 cas d'ictère infectieux, consécutifs à l'ingestion d'aliments avariés ou d'eaux contaminées, trouva, soit dans les viscères, soit dans l'urine, un babille se rapprochant du Proteus vulgaris, mais fluorescent et ne liquéfiant pas la gélatine (Proteus fluorescens). Ce Proteus tuait la souris en douze à quarante-huit heures; l'animal présentait de la dégénérescence graisseuse plus ou moins avancée du foie et des reins.

Banti (2) a trouvé, par ponction de la rate, dans un cas d'ictère infectieux léger, un bacille encapsulé qu'il nomma Bacillus icterogenes capsulatus.

Nous ne ferons que citer l'opinion de Haas, Pfùhl, Hennig, etc.. sur la nature typhique de certains ictères infectieux (3), particulièrement ceux qui ont succédé à l'ingestion d'eau de rivière. Bien que l'on sache aujourd'hui avec quelle facilité le bacille typhique envahit le foie par les voies biliaires et bien que les faits de Guarnieri et de Longuet soient venus démontrer la possibilité d'angiocholécystites à bacille d'Eberth, sans fièvre typhoïde, aucune recherche bactério-

(1) JiEGER, Die iEtiologie des infectiôsen fieberhaften Ikterus (Weil'sche Krankheit) (Zeitschr. fur Hygiène, Bd XII, 1892, p. 525, et Dent. med. Woch., 1895, n° 40).

(2) Banti, Un cas d'ictère infectieux léger (Deut. med. Woch., 1895, n° 31).

(3) La coïncidence de la lièvre typhoïde et de l'ictère infectieux dans un même foyer épidémique a été notée depuis longtemps. Hennig a même observe simultanément dans une môme famille deux cas de fièvre typhoïde et un cas d'ictère infectieux.

logique n'a encore établi la nature typhique de certains ictères infectieux.

Les ictères infectieux peuvent, avons-nous dit, affecter diverses formes cliniques ayant entre elles des symptômes communs. M. Chauffard (1) a insisté sur ce fait qu'ils se présentent comme une série d'états morbides allant de l'ictère simple à l'ictère grave

Nous commencerons la description par la forme la plus simple de ces ictères : l'ictère catarrhal, simple embarras gastrique avec ictère, qui offre toutefois une variété intéressante, l'ictère catarrhal prolongé. Nous envisagerons ensuite les ictères que précèdent et accompagnent des phénomènes nettement infectieux. Ces ictères doivent être considérés, en réalité, comme des infections avec ictère; celuici en effet est secondaire et, dans les mêmes épidémies, on voit à côté d'ictères infectieux typiques, des cas d'infection semblable, mais sans ictère. Deux variétés peuvent être distinguées, l'une légère, l'autre plus intense et caractérisée, dans certains cas, par une évolution en deux temps, par une rechute. A cette dernière catégorie appartiennent les faits décrits par Weil (2) en 1886 et tous ceux que l'on a publiés depuis en Allemagne (3) sous le nom de « maladie de Weil ». Il faut remarquer que rien ne justifie une telle dénomination, appliquée à des cas d'ictère infectieux dont le type était depuis longtemps connu sous le nom de typhus hépatique, de fièvre ictérique (Landouzy, Lancereaux) et dont la rechute en particulier avait été bien décrite avant Weil, par M. Mathieu (4).

Enfin l'étude de l'ictère grave terminera la description des différents types cliniques de l'ictère infectieux.