DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE. — FORMES ANATOMIQUES

altérations histologiques les plus fréquentes des cellules hépatiques dans les infections et intoxications, particulièrement dans celles qui marchent rapidement. Elle s'allie le plus souvent à d'autres altérations trabéculaires, dégénérescence hyaline, dégénérescence vitreuse, tuméfaction trouble, et à des phénomènes qui, comme la dilatation des capillaires, l'hyperleucocytose intravasculaire, et l'infiltration diapédésique, trahissent, soit l'action directe de l'élément pathogène, soit la réaction des diverses parties du tissu hépatique vis-à-vis de lui. Elle aboutit à la nécrobiose de la cellule. Elle ne mérite de nous arrêter dans cet exposé général des dégénérescences de la cellule hépatique que dans les cas où, par sa prédominance, elle s'élève du rang de simple complication histologique à celui de forme anatomoclinique autonome ; elle est alors répartie en îlots isolés les uns des autres, ou au contraire généralisée à tout le parenchyme glandulaire.

Les dégénérescences partielles sont d'aspect et de localisation variables, quoique dans la règle elles débutent à la périphérie du lobule ; le type le plus important et le plus répandu se trouve dans le foie infectieux. On sait combien la participation du foie aux infections générales est fréquente, et à cet égard rappelons que la dégénérescence graisseuse avait déjà été signalée dans la variole par MM. Brouardel, Desnos, Huchard. Si l'étude microscopique a montré que tous les cas où macroscopiquement l'organe paraissait gras ne correspondaient pas en réalité à cette dégénérescence cellulaire, elle a révélé néanmoins sa grande fréquence dans les infections, où les lésions hépatiques ont été particulièrement étudiées par MM. Barthélémy, A. Siredey, Quinquaud, Landrieux dans la variole, par M. Legry dans la fièvre typhoïde, par M. Morel dans la diphtérie, par M. Achalme dans l'érysipèle, par M. Widal dans la septicémie puerpérale, par M. Pilliet dans l'éclampsie. Tous ces travaux ont fourni des notions synthétisées surtout par Hanot et M. Gastou.

Dans toutes ces maladies, la dégénérescence granulo-graisseuse est une lésion fréquente et elle entre parfois pour une part prépondérante dans la constitution des nodules infectieux. Ceux-ci peuvent disparaître par régression progressive si la maladie s'amende. Cependant, l'organe ainsi frappé garde pendant un certain temps une vulnérabilité plus grande, et si la restitutio ad integrum n'est pas complète, si quelque cause nouvelle vient porter son action pathogène sur le viscère, les nodules infectieux pourront être le point de départ d'une cirrhose ultérieure. Si, au contraire, au lieu de s'apaiser, le processus infectieux prend une marche aggravée, on voit apparaître alors la dégénérescence graisseuse généralisée, dont les types les plus connus se trouvent dans l'ictère grave, la fièvre jaune, l'intoxication phosphorée. L'aspect macroscopique et microscopique du foie de l'ictère grave a été décrit; nous n'avons pas à

y revenir ici. Tout semblable est le foie dans l'intoxication phosphorée et la fièvre jaune. Dans ce cas, la lésion a, de l'espace porte, gagné jusqu'au centre du lobule, l'a désagrégé complètement, et le parenchyme tout entier est transformé en une bouillie jaune rougeâtre, formée des éléments dégénérés, contenus dans une capsule ratatinée, flétrie, trop large pour son contenu.

A la dégénérescence granulo-graisseuse portée à ce degré correspondent les phénomènes cliniques de l'insuffisance hépatique aiguë dont nous n'avons pas à rappeler la gravité.

Les hépatites graisseuses qui se rencontrent dans l'alcoolisme et la tuberculose seront décrites aux chapitres des cirrhoses compliquées et de la tuberculose hépatique.

Foie infectieux. — La participation du foie aux processus infectieux {foie infeclé de M. Gastou) a pris dans ces derniers temps une importance si grande qu'il est indispensable de résumer en un paragraphe distinct l'ensemble de nos connaissances à cet égard. L'organe est augmenté de volume, mou, foncé en couleur, gorgé de sang. Sur le fond sombre ressortent des taches blanches ou jaunâtres qui parfois se réunissent de façon à former des marbrures plus ou moins considérables. Ces taches, à la loupe, ou à l'examen microscopique, paraissent surtout localisées au niveau des espaces portes. L'aspect du foie tient à une congestion marquée et à une hépatite diffuse aiguë; les capillaires sont dilatés, souvent contiennent des leucocytes en quantité exagérée, il y a des phlébites portes et sus-hépatiques et les cellules trabéculaires présentent des lésions dégénératives et prolifératives variées ; les lésions sont à leur maximum au voisinage des espaces portes qui sont, en même temps que les espaces intertrabéculaires, envahis par des cellules rondes en plus ou moins grande abondance selon les cas. Il existe de ces lésions des variantes suivant l'intensité du processus et suivant sa nature ; tantôt les dégénérescences cellulaires l'emportent et tantôt l'infiltration embryonnaire Dans certains cas, ce sont au contraire les ectasies vasculaires qui donnent à la lésion son caractère prédominant et amènent ainsi la production de petites hémorragies punctiformes, de petits infarctus, lésions particulièrement bien étudiées par M. Pilliet dans l'éclampsie.

De telles lésions, pour peu qu'elles soient étendues, ne vont pas «ans retentir sur le fonctionnement de l'organe; si, au milieu des symptômes de la maladie primitive, les signes de l'insuffisance hépatique ne sont pas toujours faciles à distinguer, leur recherche attentive permet de les découvrir dans un grand nombre de cas, et l'altération du foie contribue pour sa part à aggraver la situation du malade et à précipiter la terminaison fatale.

Si la mort ne survient pas après la guérison de la maladie infectieuse, le foie peut rester malade : c'est à cet état que M. Gastou a réservé à proprement parler le nom de foie infectieux. Ses sym-

ptômes cliniques sont : la teinte septicémique de la peau, l'apparition d'hémorragies sous la peau et par les muqueuses, puis des œdèmes, de l'urobilinurie, en un mot tous les signes qui caractérisent l'insuffisance hépatique quelle que soit son origine. Au microscope, on reconnaît des lésions systématisées de capillarité chronique d'où résulte une cirrhose annulaire ou insulaire, unilobulaire ou multilobulaire, mais toujours trabéculaire, interlobulaire, intercellulaire, accompagnée de foyers de dégénérescences cellulaires ou de nodules infectieux. Cette cirrhose se présentera sous deux formes différentes suivant que les éléments embryonnaires ou les néocanalicules biliaires prédomineront, et pourra même offrir de nombreuses variétés dues à l'association d'autres lésions comme la syphilis, la tuberculose, le cancer, des troubles cardio-vasculaires, des cachexies.

M. Gastou distingue encore un troisième état du foie infectieux, le foie infectant : il résulte de l'association du foie infectieux aux hépatites et aux cirrhoses. Au point de vue clinique, il se traduit par l'aggravation des affections hépatiques, et l'apparition des phénomènes infectieux tels que la pneumonie, la pleurésie, l'endocardite, la méningite, etc.

L'expérimentation démontrerait que le foie infectieux est produit par l'infection gastro-intestinale ; celle-ci serait transmise au foie par les radicules portes intestinales, elle altérerait les capillaires d'abord, puis les cellules, et faciliterait les infections biliaires qui toujours seraient précédées de l'infection gastro-intestinale par la voie sanguine. Il serait en outre bien démontré qu'il n'existe aucune relation entre tel ou tel agent pathogène et telle ou telle forme de cirrhose infectieuse : d'ailleurs, les agents trouvés sont pour la plupart d'origine intestinale : microcoques, diplocoques, staphylocoques, streptocoques, bacilles. La tâche de ces microbes pourrait encore être facilitée par les intoxications (plomb, alcool), qui, en créant dans le foie un lieu de moindre résistance, permettraient à l'infection une action plus sûre (Gastou) (1).

A l'état normal, les cellules hépatiques contiennent des granulations dont quelques-unes, de couleur jaune verdâtre, sont formées par les pigments biliaires et en présentent les réactions microchimiques. Dans certaines conditions pathologiques, ces pigments s'accumulent dans l'intérieur de la cellule ; cette surcharge pigmentaire accompagne quelquefois l'atrophie simple des cellules en voie de disparition au milieu des îlots de sclérose ; elle se rencontre, plus souvent encore et plus accusée, dans les cirrhoses d'origine biliaire, où la rétention

(1) Gastou, Du foie infectieux. Thèse de Paris. 1893.

des produits de sécrétion est la conséquence forcée des altérations canaliculaires. C'est également en grande partie à des pigments biliaires qu'il faut attribuer la coloration jaune d'or ou verdâtre des îlots dégénérés d'hépatite nodulaire ou d'adénome.

Dans le foie muscade, les cellules sont infiltrées par des granulations brunes plus ou moins volumineuses, dont l'existence est en rapport avec les troubles de la circulation en retour (1). M. Parmentier les décrit au niveau de la zone d'ectasie capillaire péri-sus-hépatique comme de gros grains noirs, solubles dans l'alcool, insolubles dans le liquide A de Hayem, résistant à l'acide acétique, ne cédant que lentement à l'action des acides chlorhydrique et nitrique, de la potasse et de la soude. Ce pigment, dont la composition chimique est mal élucidée, est peut-être identique, en tout cas analogue aux pigments complexes de nature non biliaire qu'il nous faut signaler maintenant et que l'on rencontre dans les dégénérescences pigmentaires proprement dites.

Les plus répandus de ces pigments sont des concrétions d'un jaune rouge rappelant la teinte de la rouille ou de l'ocre plus ou moins sombre, d'où le nom de pigment ocre qui leur est généralement donné (2). MM. Auscher et Lapicque (3) ont isolé le pigment ocre à l'état de pureté ; ils ont démontré qu'il s'agit d'un hydrate ferrique se distinguant des hydrates ferriques ordinaires par sa résistance aux réactifs, son insolubilité dans les acides froids, la propriété qu'il possède de donner dans certaines conditions des solutions colloïdales. Ces auteurs lui ont donné le nom de rubigine. La rubigine est donc identique au pigment ocre de Kelsch et Kiener et des histologistes français; par contre, il n'est pas prouvé que les composés ferrugineux qui existent à l'état diffus dans les cellules, et qui noircissent par le sulfhydrate d'ammoniaque, soient tous de la rubigine, ou soient uniquement de la rubigine. L'opinion contraire paraît beaucoup plus plausible.

Dans un grand nombre d'affections qui, primitivement ou secondairement, s'accompagnent de lésions sanguines considérables, les altérations de l'hémoglobine sont susceptibles de déterminer la formation de produits dérivés, dont l'existence se traduit parfois à

(1) Une infiltration analogue peut se rencontrer (Sabourin) au niveau des zones sus-hépatiques, chez les cachectiques, tuberculeux, cancéreux, athéromateux, chez les lymphadéniques.

(2) Ce pigment présente des réactions microchimiques qui le différencient nettement du pigment mélanique. Celui-ci résiste aux acides, se dissout dans les alcalis et le sulfhydrate d'ammoniaque et ne donne pas les réactions du fer. Le pigment ocre, au contraire, résiste à l'action des alcalis étendus, même à chaud, est insensible à l'action des acides organiques, se dissout très lentement dans les acides minéraux étendus, se colore en bleu par le ferrocyanure de potassium en présence de l'acide chlorhydrique, se colore en noir par le sulfhydrate d'ammoniaque.

(3) Auscher et Lapicque, Recherches chimiques sur un cas de diabète pigmentaire (Soc. de biol., 25 mai et 29 juin 1895, p. 403 et 510).

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l'œil nu par une teinte plus ou moins foncée des parenchymes, et se reconnaît en tout cas aisément par le noircissement des éléments sous l'influence du sulfhydrate d'ammoniaque, ou leur bleuissement par le ferrocyanure de potassium. La première de ces réactions, signalée depuis longtemps en Allemagne par Quincke (1) et ses élèves, est considérée comme dénotant, lorsqu'elle existe, la sidérose (hémochromatose de von Recklinghausen), c'est-à-dire l'imprégnation de l'organisme par des composés ferrugineux mal déterminés, provenant de l'altération de l'hémoglobine. Ces produits sont quelquefois désignés en bloc sous le nom de sidérine ou hémosidérine, dénomination qui a le tort de faire croire qu'il s'agit d'un corps chimiquement déterminé, alors qu'il n'en est rien (2). Dès 1880, Quincke avait signalé et dessiné dans des cas de sidérosis, particulièrement dans les cellules du foie, des granulations jaunes, plus ou moins foncées, présentant également les réactions décrites plus haut. Ce sont toujours uniquement ces granulations figurées, plus ou moins volumineuses, qu'ont signalé les auteurs français qui se sont occupés de ces questions.

Un fait très important à noter, c'est que cette dégénérescence ocreuse atteint la plupart du temps de nombreux organes. On peut, à cet égard, la comparer à la dégénérescence amyloïde et, dans ces derniers temps, certains auteurs ont décrit à juste titre une cachexie pigmentaire, sorte de maladie générale analogue à la maladie amyloïde.

Les deux facteurs à mettre en évidence tout d'abord sont Vimpaludisme et le diabète. Les lésions pigmentaires du foie paludéen ont une importance très grande (3). En dehors du diabète, nous citerons l'anémie pernicieuse progressive, dans laquelle Quincke a démontré depuis longtemps l'existence du pigment ocre, certaines formes d'anémie grave (Jeanselme) ne présentant pas les caractères hématologiques de la maladie de Biermer. On a encore signalé la production de pigment ocre dans l'organisme, particulièrement dans le foie, et dans le rein, dans les conditions suivantes où l'existence de lésions graves du sang est évidente : l'hémoglobinurie paroxystique (Dieulafoy et Widal) (4), la fièvre bilieuse hémoglobinurique, l'empoisonnement par l'acide pyrogallique (Dalché) (5), ou dans les conditions expérimentales suivantes : empoisonnement par la toïuy-

(1) Quincke, Zur pathologie des Blutes. Ueber Sidérosis (Deutsches Archiv fur klin.Medic, Bd XXVII, 1880, p. 193).

(2) Voy. en particulier sur cette question la discussion soulevée à la Société de biologie entre MM. Lapicque et Regaud (Soc. de biol., séances des 10 avril, 1er mai, 15 mai 1897).

(3) Voy. art. Paludisme de M. Laveran (ce traité, t. II) et Cirrhoses pigmentaires.

(4) Dans ce cas, le pigment ocre a été décelé dans le rein par M. Brault, Sur le pigment ocre (Soc. anat., 31 mai 1895).

(5) Dalchk, Empoisonnement par l'acide pyrogallique. Hémoglobinurie toxique (Soc. méd. des hôp., 22 mai 1896).

lènediamine et le sulfure de carbone (Engel et Kiener), injection intravasculaire de substances minérales toxiques (Pilliet), injections intrapéritonéales de sang (Quincke, Auscher et Lapicque). Enfin, la dégénérescence pigmentaire du foie a été signalée dans ces dernières années dans quelques observations de cirrhose alcoolique (Letulle, Gilbert et Grenet) et dans la tuberculose (Pilliet, Brault).

La dégénérescence pigmentaire n'existe probablement jamais uniquement localisée au foie ; fait très important, le pigment ocre, lorsqu'il existe, semble se rencontrer dans presque tous les tissus de l'organisme, mais avant tout dans les parenchymes glandulaires et dans les fibres musculaires du myocarde, c'est-à-dire, ainsi que l'a fait remarquer M. Rendu, dans les éléments qui présentent l'activité fonctionnelle et nutritive la plus grande. Le tube gastro-intestinal, la vessie, la prostate et les centres nerveux seuls n'en renfermeraient pas ou très peu. On ne le rencontre pas dans le sang, ou on ne l'y voit qu'à titre de localisation anatomique exceptionnelle. Dans le rein, quand on le rencontre, on ne le trouve qu'au niveau de l'épithélium des tubes contournés et des branches ascendantes de l'anse de Henlé. Il existe, par contre, d'une façon prépondérante dans le foie, le pancréas, le cœur, les glandes salivaires et sudoripares. Mais de tous ces organes, le plus touché est le foie, et l'on s'explique que la lésion y ait été décrite pour la première fois, et mérite encore aujourd'hui une place importante dans l'étude des dégénérescences de cet organe.

Dans le foie, le pigment ocre coexiste dans certains cas (foie paludéen) avec le pigment mélanique, mais sa distribution histologique reste distincte. Le pigment ocre apparaît d'abord dans les cellules parenchymateuses. Les cellules de la périphérie du lobule présentent toujours des lésions beaucoup plus prononcées que celles du centre, de sorte qu'il n'est pas rare de trouver, dans un même lobule, tous les intermédiaires entre la lésion débutante et la lésion complètement achevée. Le pigment ocre apparaît dans le protoplasma cellulaire sous forme de poussière dont les grains s'agglomèrent ensuite en masses mûriformes ayant communément 2 à 3 p. de diamètre, ou constituent des blocs beaucoup plus épais. Refoulé par ces productions étrangères, le noyau devient d'abord périphérique, puis s'atrophie et finit par disparaître. Après sa mort définitive, l'élément cellulaire reste représenté par des blocs jaunes plus ou moins foncés, affectant parfois la forme même des cellules hépatiques et disposés souvent en séries linéaires où se retrouve la disposition des trabécules disparues. Telle est, dans la cellule hépatique, la dégénérescence pigmentaire. Chose curieuse, lorsque la dégénérescence pigmentaire se rencontre dans un foie atteint d'autres altérations cellulaires (cancer massif dans un cas de Letulle, hépatite nodulaire dans un cas de Gilbert), les cellules malades sont indemnes de l'infiltra-

lion et conservent leur apparence propre au milieu du parenchyme tatoué.

Les lésions du foie dans la dégénérescence pigmentaire ne se bornent pas aux altérations cellulaires que nous venons de signaler. Il existe souvent en même temps une cirrhose, hypertrophique ordinairement, dont l'étude anatomique et clinique sera faite aux cirrhoses compliquées.

La pathogénie de la dégénérescence pigmentaire est encore très discutée. Elle doit tenir compte de deux grands faits : la généralisation des lésions, sa prédilection pour les cellules du parenchyme glandulaire. Le pigment ocre dérive de l'hémoglobine, les expériences de Quincke, de MM. Auscher et Lapicque l'ont établi. Se forme-t-il dans les vaisseaux? Quincke l'admettait et croyait que les grains pigmentaires une fois formés sont transportés par les globules blancs pour être déposés dans les éléments glandulaires. Cette théorie a contre elle la localisation du pigment dans les cellules parenchymateuses ; MM. Jeanselmeet Papillon, qui l'ont reprise et qui ont constaté la présence des granulations pigmentaires dans les capillaires du parenchyme glandulaire, soit libres, soit incorporées dans les cellules épithéliales de ces capillaires, sont à cet égard en contradiction avec la plupart des observateurs. D'autres auteurs admettent l'existence de la dissolution de l'hémoglobine dans le plasma et de son extravasation dans les cellules mêmes de la rate, de la moelle osseuse, du foie et des reins (Kelsch et Kiener, Gonzalez Hernandez). Cette hypothèse est infirmée par l'absence de la dissolution de l'hémoglobine dans le sérum, dans les cas où elle a été cherchée, et l'absence de cachexie pigmentaire dans la maladie hématolytique par excellence, la chlorose (Hayem). La nécessité de l'intervention de l'activité des cellules épithéliales glandulaires pour la production de la dégénérescence pigmentaire est démontrée complètement, à notre avis, par ce fait, que nous avons eu soin de signaler à l'anatomie pathologique, que les cellules hépatiques altérées des foyers d'hépatite nodulaire et de cancer ne présentent pas de pigmentation, alors qu'elles sont situées au milieu d'un foie complètement pigmenté. On peut y ajouter ce fait, rappelé par M. Rendu, que l'aspect du pigment est variable d'une cellule à l'autre, les granulations ocreuses étant plus ou moins foncées, plus ou moins volumineuses, plus ou moins accessibles aux réactifs (Rendu), alors que si le pigment s'infiltrait préformé dans les cellules, il devrait se présenter partout sous un aspect identique.

La théorie émise primitivement par Hanot et Chauffard, qui faisaient du foie le centre d'une hypergenèse (Hanot et Chauffard, article initial de 1882) ou plutôt d'une dysgenèse pigmentaire (Chauffard, art. du Traité de médecine), avec dissémination embolique secondaire du pigment dans tout l'organisme, ne peut plus

guère être admise aujourd'hui, les embolies capillaires du pigment ne formant qu'une rareté histologique.

Si on considère d'une part la multiplicité des causes, et d'autre part l'unicité des lésions de la dégénérescence pigmentaire, il devient évident qu'un facteur pathogénique commun relie entre eux les différents états pathologiques au cours desquels l'affection peut se rencontrer. Ce facteur commun est, à l'analyse clinique, la cachexie; c'est dire qu'au point de vue de l'analyse pathogénique intime, tout est encore à faire. La même obscurité subsiste sur les relations qui unissent le pigment ocre et la sclérose. Nous avons dit que chez l'homme la dégénérescence pigmentaire des parenchymes étaitessentiellement sclérogène ; chez les animaux, chez qui le pigment ocre a été reproduit expérimentalement, la sclérose n'a pas été reproduite, mais, ainsi que le faisaient remarquer MM. Auscher et Lapicque (1), la localisation histologique de la rubigine obtenue expérimentalement est différente, puisqu'on ne la trouve pas dans les cellules hépatiques, mais dans quelques cellules de Kùpfer et surtout, entre les rangées des cellules, dans le tissu cellulaire qui entoure les capillaires sanguins.

En dehors du pigment ocre, on peut encore rencontrer, dans les dégénérescences pigmentaires du foie, de la mélanine. Celle-ci est, comme la rubigine, d'origine hématique, mais elle se distingue de cette dernière par les réactions signalées plus haut, et en particulier par son insensibilité aux réactifs habituels du fer. Les rapports réciproques qui existent entre ces deux pigments sont encore mal élucidés.

La dégénérescence mélanique des cellules trabéculaires s'observe dans la mélanose qui (voy. p. 297) peut être nodulaire ou diffuse. Cette dernière forme peut jusqu'à un certain point simuler la dégénérescence ocreuse, à l'examen macroscopique surtout.

Le pigment mélanique coexiste dans certains foies paludéens avec le pigment ocre ; mais tandis que la rubigine, dans ces cas, est toujours localisée dans l'élément trabéculaire, la mélanine ne se rencontre que dans les éléments conjonctivo-vasculaires, localisation en rapport avec sa formation intravasculaire par l'action directe de l'hématozoaire sur l'hématie et son transport au foie effectué par les cellules lymphatiques mélanifères. Il ne s'agit donc plus ici d'une dégénérescence pigmentaire proprement dite de la cellule hépatique.

Vhémofuscine ou pigment jaune brun de la dégénérescence granulopigmentaire (fibres lisses, cellules nerveuses, croissants de Gianuzzi) n'a pas encore été signalée dans le foie.

(1) Auscher et Lapicque, Localisation de la rubigine produite par injection de sang dans le péritoine {Soc. de biol., 12 février 189S).