CANCER DU FOIE

HISTORIQUE. — Autrefois désigné par les termes vagues et ambigus de squirre, de sléatome, de corps blanc, de tubercule, de nodosité et de tumeur, confondu avec les cirrhoses, les gommes, les abcès et d'autres maladies hépatiques, le cancer en a été séparé pour la première fois nettement par Bayle et Cayol (2) en 1812.

En 1851, Monneret (3) en distingua les formes primitives des consécutives et s'efforça d'en tracer les caractères différentiels.

Bientôt après furent publiés de nombreux travaux histologiques entre lesquels il faut citer ceux de Naunyn, de Schiïppel, de Fetzer, de Wulff, de M. Laveran, de M. Letulle; puis ceux relatifs à l'adénome de Rindfleisch (4), de M. Lancereaux (5), de Kelsch et Kiener(6j, de M. Sabourin (7), de MM. Dérignac et Gilbert (8).

L'histoire du cancer du foie, cependant, demeurait obscure, ses formes primitives ne restant pas seulement imprécises, mais étant même niées dans leur existence ; l'adénome était enveloppé de mystère et les cancers secondaires, malgré leur fréquence, étaient mal fixés dans leur histologie et leur histogenèse, lorsque parut la thèse de M. Gilbert (9) sur le cancer massif (1886) suivie des études de Hanot et Gilbert (10) sur les néoplasmes du foie (1888).

Avec Hanot et Gilbert, nous distinguerons aux points de vue anatomo-pathologique et clinique trois types de carcinome hépa-

(1) V. Hanot et A. Gilbert, Études sur les maladies du foie, 1888.

(2) Bayle et Cayol, Dict. des se. méd., t. III, 1812, p. 633.

(3) Monneret, Du cancer du foie (Arch. gén. de méd., 1er vol., 1855, p. 513).

(4) Rindfleisch, Mikroskopische Studien ûber das Leberadenoïd (Arch. d. lleilknnde, 1864, p. 395).

(5) Lancereaux, Traité d'anat. path., t. I, 1875, p. 410 et 455.

(6) Kelsch et Kiener, Contribution à l'histoire de l'adénome du foie (Arch. de physiol., 1876, p. 622).

(7) Sabourin, Contribution à l'étude des lésions du parenchyme hépatique dans la cirrhose. Essai sur l'adénome du foie. Th. de Paris, 1881.

(8) Dérignac et Gilbert, Cancer adénoïde du foie (Gaz. méd. de Paris, 1SS4, p. 28).

(9) A. Gilbert, Contribution à l'étude du cancer primitif du foie. Du cancer massif du foie. .h. de Paris, 1886.

(10) Hanot et Gilbert, loc. cil.

tique : le cancer massif; le cancer nodulaire; Yadénocancer avec cirrhose.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Étude macroscopique. — Cancer massif. — La première forme anatomique est celle dite du cancer massif (Gilbert). Une réserve étant faite en faveur des cancers développés dans un organe contigu au foie, tel que la vésicule biliaire, et propagés ensuite au parenchyme hépatique de proche en proche, l'on peut dire que cette forme appartient en propre au cancer primitif du foie. Sa constatation à l'autopsie permet donc d'affirmer la nature primitive du cancer, quelle que soit l'importance des néoplasies trouvées dans d'autres organes.

A l'examen macroscopique, le foie frappé de cancer massif est hypertrophié, soit dans toutes ses parties, soit le plus souvent dans un de ses lobes seulement, le droit de préférence. Cette hypertrophie est telle que le poids de la glande peut atteindre 10, 16, ou même 19 livres. La surface du foie ne présente ni déformations, ni bosselures, ni traces de périhépatite ; elle reste lisse ; sa coloration n'est pas modifiée. Sur une section pratiquée selon le grand axe, la substance hépatique apparaît presque totalement transformée en une masse blanchâtre, grisâtre, jaunâtre ou marbrée, d'une consistance molle ou lardacée, dont le centre n'est qu'exceptionnellement plus ramolli que la périphérie. Le raclage donne du suc cancéreux en quantité variable selon la mollesse de la tumeur. Celle-ci va parfois jusqu'à la capsule de Glisson où elle apparaît sous forme de marbrures blanchâtres; parfois elle en reste séparée par une bande de tissu sain qui lui forme une sorte d'enveloppe, d'écorce. C'est à cette variété qu'on a donné le nom de cancer en amande (Hanot et Gilbert). Généralement, le néoplasme a des limites bien nettes; il est circonscrit par le parenchyme hépatique contenant ou non des nodules aberrants.

Les gros troncs veineux et artériels extrahépatiques sont ordinairement respectés. Il en est de môme des voies biliaires extrahépatiques.Cependant, dans un cas relaté par MM. Gilbert et Claude (1), la masse néoplasique, par une véritable effraction, avait pénétré dans les canaux biliaires intrahépatiques et avait envoyé dans le cholédoque un énorme bourgeon dont l'extrémité disposée en tête de serpent descendait jusqu'au voisinage de l'ampoule de Vater. De cette sorte de thrombus cancéreux se détachaient par intervalles des fragments, sortes d'embolies, qui donnaient naissance à des crises de coliques hépatiques. La bile vésiculaire est souvent incolore. Les ganglions lymphatiques du hile sont atteints de dégénérescence cancéreuse, ainsi que les chaînes ganglionnaires voisines ;

(1) A. Gilbert et H. Claude, Cancer des voies biliaires par effraction dans le cancer primitif du foie (Arch. de méd., mai 1895).

l'ascite est rare ; ia rate est d'ordinaire hypertrophiée. Les noyaux secondaires sont assez peu fréquents; ils peuvent occuper la vésicule biliaire, le rein droit, le péritoine, le poumon (dans un cinquième des cas environ).

Cancer nodulaire. — La seconde forme du cancer hépatique est le cancer nodulaire (Hanot et Gilbert). A la surface et à la coupe, le foie apparaît semé de nodosités de dimensions variables, tantôt miliaires (1), tantôt atteignant le volume d'une mandarine ou d'une orange, ordinairement ombiliquées, de couleur blanchâtre ou jaunâtre, avec parfois un petit piqueté hémorragique central. Leur consistance est habituellement molle et leur centre plus souvent ramolli que dans la forme massive. Comme dans celle-ci, le foie est hypertrophié, mais dépasse rarement le poids de 3 à 4 kilogrammes (2) ; parfois on ne compte qu'une dizaine de noyaux cancéreux ; d'autres fois on en constate une véritable éruption. Entre les nodules, le tissu hépatique est sain ou bien coloré en brun violet, vert olive ou jaune pâle s'il est congestionné, imprégné de bile ou gras. La périhépatite, la pleurite, accompagnent souvent le cancer nodulaire. L'ascite, l'hypertrophie delà rate existent dans la moitié des cas. Les voies biliaires, les vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques subissent dans le cancer nodulaire les mêmes modifications que dans le cancer massif. Les nodosités secondaires se développent dans les mêmes organes et avec le même degré de fréquence.

La forme nodulaire est commune au cancer primitif et au cancer secondaire ; il est rare que l'on trouve dans l'examen macroscopique de la tumeur des caractères qui fassent pencher vers l'un ou l'autre diagnostic (3), sauf dans quelques cas exceptionnels où les nodosités empruntent à leur origine extrahépatique un aspect spécial et caractéristique (Hanot et Gilbert) (4). La recherche du foyer primitif dans les autres viscères doit toujours être faite avec beaucoup de soins, et il faut tenir compte de la forme, des dimensions, de l'ancienneté des lésions. Souvent l'examen histologique seul permet d e décider de la question.

Adénocancer avec cirrhose. — Le cancer avec cirrhose

(1) Il ne faut pas confondre avec des grains de carcinose miliaire les nodules infectieux que l'on rencontre parfois, surtout dans les cas de cancer du foie secondaire à un cancer ulcéré du tube digestif.

(2) On Ta vu pourtant atteindre 17 livres (Crivelli), 18 livres (Aussilloux).

(3) Dans certains cas, on a vu les nodosités néoplasiques secondaires se limiter à un lobe du foie, le lobe gauche (Isambert, Hanot et Gilbert), probablement, par suite d'un mode de bifurcation particulier de la veine porte, ayant dirigé les embolies cancéreuses dans ce lobe exclusivement.

(4) Dans la règle, les caractères objectifs des nodosités secondaires du foie sont calqués sur ceux de la néoplasie primitive ; comme cette dernière, les noyaux hépatiques peuvent subir un certain nombre d'altérations régressives dont la plus commune est le ramollissement; ils peuvent encore s'enkyster, acquérir la dureté des fibromes, prendre un aspect gélatiniforme, devenir jaunâtres, denses et secs comme de vieilles gommes, offrir une teinte rosée ou rouge vif, et s'infiltrer de foyers hémorragiques.

(Hanotet Gilbert), ou adénocancer avec cirrhose, est toujours primitif. Il est formé de la juxtaposition de lésions cirrhotiques et de lésions épithéliomateuses d'un type particulier qui lui ont valu de la plupart des auteurs la désignation d'adénome. Le foie modérément hypertrophié (2 à 3 kilogrammes) se présente sous l'aspect d'un foie clouté dans lequel certains grains de cirrhose, parfois uniquement situés dans la profondeur de l'organe, seraient remplacés par des nodules cancéreux, de volume très inégal, quelques-uns formant de véritables tumeurs, d'autres très petits. Quelquefois les grains sont tous petits et atteignent au maximum les dimensions d'une noisette. Ces noyaux sont habituellement d'un jaune plus accusé que dans la forme nodulaire, granuleux, assez consistants au début, plus tard ramollis au centre et transformés en une bouillie jaune d'or, jamais ombiliqués. Les plus gros sont enkystés. Le cancer avec cirrhose envahit exceptionnellement les lymphatiques ; par contre, il atteint rapidement, non seulement les fines ramifications veineuses intrahépatiques, mais encore, dans plus de la moitié des cas, les grosses veines afférentes et efférentes du foie qu'il obture de bouchons néoplasiques. Pour Hanotet Gilbert, ce haut degré d'infectiosité justifie pleinement la place attribuée par eux à la lésion au milieu des cancers du foie. De cette tendance à l'envahissement veineux témoignent encore les noyaux pulmonaires sous-pleuraux qui sont fréquents, l'ascite qui est constante et peut s'accompagner de circulation collatérale, de congestion, d'œdème et d'ecchymoses de la muqueuse gastro-intestinale. La périhépalite qui est habituelle explique l'ascite pour une part. La rate est de volume variable, hypertrophiée (50 p. 100 des cas), normale, ou petite et sclérosée.

Etude histologique et histogenèse. — L'examen macroscopique suffit, en présence d'un cancer massif et d'un adénocancer avec cirrhose, à en spécifier l'essence primitive. L'examen microscopique, par contre, est seul capable de fournir les caractères anatomiques qui permettent de différencier parmi les formes nodulaires celles qui sont primitives de celles qui sont secondaires. L'histologie, d'autre part, montre entre toutes les formes primitives des relations de structure si étroites qu'on peut leur consacrer une description unique.

Le cancer primitif, qu'il soit massif ou nodulaire ou qu'il offre l'aspect de l'adénocancer avec cirrhose, est un épithélioma, soit alvéolaire, soit trabéculaire, soit encore trabéculo-alvéolaire. Disons de suite que la forme trabéculaire appartient presque exclusivement à l'adénocancer.

Dans Yépithéliome alvéolaire, le stroma est formé de travées de tissu conjonctif plus ou moins épaisses et circonscrivant des alvéoles rondes ou elliptiques; les cellules qui y sont contenues sont d'aspect variable selon les cas, tantôt polymorphes [E. alvéolaire à cellules polymorphes), tantôt petites et polyédriques (E. alvéolaire à cellules