CIRRHOSES DU FOIE. — HISTOIRE GENERALE

raison pour laquelle la reconnaissance des lésions localisées est au-dessus des ressources de la clinique et n'a d'intérêt qu'au point de vue anatomique pur.

Par définition aussi, on considère comme un caractère fort important du processus cirrhotique sa constitution en tissu adulte, formé partie de fibres conjonctives, partie de fibres élastiques, structure qui explique une propriété fondamentale de ce tissu, sa rétractilité. Comme le tissu n'arrive pas d'emblée à l'état adulte, ce caractère lui-même est, dans chaque cas particulier, soumis à une certaine contingence, liée à la rapidité plus ou moins grande de l'évolution morbide, à la nature de l'agent cirrhogène, au mode spécial de réaction de l'espèce animale en question, etc.

Enfin, la définition habituelle de la cirrhose ne tient pas un compte suffisant de l'état de la cellule hépatique elle-même, dont dépendent cependant la marche, la durée, la terminaison de la maladie, c'est-à-dire, en somme, l'essentiel de son évolution clinique. Il y a déjà longtemps que Hanot l'a dit : « Dans les cirrhoses, au point de vue anatomo-pathologique, le diagnostic est lié à la néoformation conjonctive, le pronostic à l'état de la cellule hépatique. » Celle-ci présente des altérations très variées dans leur expression anatomique, dans leur importance, dans leur répartition. Il importe de ne pas l'oublier dans la conception de la maladie et, par suite, dans sa définition que nous croyons devoir ramener aux termes suivants : une prolifération généralisée du tissu conjonctif interstitiel de l'organe, accompagnée d'altérations variées de l'élément noble, autrement dit une hépatite chronique.

HISTOIRE GÉNÉRALE.— Le terme de cirrhose a été créé en 1819 par Laënnec pour désigner des granulations spéciales du foie rencontrées par lui à l'autopsie et les distinguer du squirre. La description caractéristique de Laënnec attira l'attention et, depuis lors, l'usage s'est établi de désigner du nom de maladie de Laënnec Y hépatite chronique dite atrophique alcoolique, bien que, entraîné par sa conception spéciale de la nature de la maladie, Laënnec ait laissé complètement de côté l'étiologie de l'affection. En 1827, Bright, de son côté, donnait la description d'un certain nombre d'affections hépatiques hydropigènes, parmi lesquelles des cirrhoses, dans un travail dont M. Chaulïard a montré toute la valeur et qui contient au moins cinq exemples incontestables de cette affection.

L'origine hétérologue (1) de la cirrhose fut combattue en France par Boulland (1826), Andral (1829), Cruveilhier (1830). D'après les notions insuffisantes de l'époque sur la structure du foie, l'organe était considéré comme formé de deux substances: l'une rougeâtre ou

(1) Laënnec considérait les granulations cirrhotiques comme des productions étrangères à l'organisme et analogues aux tubercules.

vasculaire, l'autre jaunâtre ou glandulaire. Suivant les théories, on faisait des cirrhoses des lésions de l'une ou l'autre de ces substances. Ces théories semblaient, en 1853, mériter encore la discussion (Gubler, thèse d'agrégation), et cependant Kiernan avait, dès 1833, donné la formule réelle de la structure du foie et annoncé que, dans la cirrhose, la lésion essentielle était l'hypertrophie du tissu conjonctif de l'organe coïncidant avec l'atrophie partielle des lobules. Carswellen Angleterre (1833-1838), Hallmann en Allemagne (1839) confirmaient le fait. Quelques années plus tard, Wilson, puis Coppland, Budd (1845) rattachaient cette hypertrophie du tissu conjonctif du foie à sa cause réelle, l'inflammation chronique de l'organe.

A cette époque, l'atrophie granuleuse du foie était considérée comme due aux abus de boissons, dont la tradition médicale avait depuis longtemps démontré l'importance. Becquerel, le premier ( 1 840) , fit intervenir l'action des affections du cœur, dont il voulut même faire la cause essentielle de la cirrhose, exagération qui jeta le discrédit sur son opinion, à laquelle Rokitanski, Henlé, Oppolzer, Fôrster s'étaient cependant ralliés en partie.

Jusqu'alors, la cirrhose du foie passait pour toujours conforme au type décrit par Laënnec. En 1846, puis en 1849, le professeur Requin publia les deux premières observations de cirrhose hypertrophique, que quelques-uns voulurent rayer du nombre des cirrhoses, alors que d'autres y voyaient le stade initial de la maladie de Laënnec, admettant l'existence, au début de celle-ci, d'une sorte d'hypertrophie de raison, dont l'idée première semble remonter à Bright et dont l'existence a été longtemps classique dans certains milieux, particulièrement en Allemagne. Cette première atteinte à l'unité anatomique de la maladie de Laënnec s'accompagnait d'un élargissement du cadre étiologique, l'alcool ne suffisant plus à expliquer tous les faits, et les foies syphilitiques et paludéens commençant à être rapprochés de la cirrhose. En 1871, Paul Ollivier (de Rouen), à propos d'un cas personnel, recueillit toutes les observations de cirrhose hypertrophique publiées jusqu'alors, et en démontra l'authenticité.

A partir de ce moment, la nécessité du démembrement de la maladie de Laënnec fut acceptée en France, et dans un mémoire de 1874 M. Hayem, à propos d'un cas de cirrhose hypertrophique, faisait le diagnostic différentiel entre les lésions décrites par lui et d'autres hypermégalies hépatiques que l'on commençait à connaître : le foie amyloïde, le foie paludéen, et même l'hépatite interstitielle avec infiltration graisseuse, passée sous silence jusque-là. Quelques mois plus tard, M. Cornil signalait les néocanalicules biliaires, lésions appelées à jouer un rôle important dans l'histoire des cirrhoses hypertrophiques. Enfin, en 1875, Hanot isolait définitivement la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, maladie qui porte aujourd'hui son nom.

CIRRHOSES DU FOIE. — ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 301

C'est en 1877 que, dans ses fameuses Leçons sur les maladies du foie et des reins, Charcot résuma sa conception des cirrhoses ou hépatites interstitielles diffuses chroniques, en un tableau où il opposait à la cirrhose de Laënnec, atrophique, d'origine veineuse, annulaire, multilobulaire, interlobulaire, la cirrhose hypertrophique, d'origine biliaire, insulaire, monolobulaire, intralobulaire. Ces oppositions schématiques frappèrent vivement les médecins et furent considérées comme étant en quelque sorte l'expression officielle de la science française.

On oublia généralement les restrictions dont Charcot accompagnait cette description — qui, disait-il, n'épuisait pas la série des dispositions du tissu conjonctif dans les foies scléreux, et il citait le foie silex de Gubler, dans lequel la cirrhose, obéissant à un troisième type, se montre à la fois extra et intralobulaire — si bien que, ne pouvant classer certains faits d'après la nomenclature de Charcot, on les rassembla en un groupe nouveau, celui des cirrhoses mixtes.

La mise au jour de certains types morbides nouveaux, notamment de la cirrhose alcoolique hypertrophique (Hanot et Gilbert) a effacé ce groupe d'attente du cadre nosologique.

En réalité, il y a vingt ans, la connaissance des cirrhoses était pleine de lacunes, ainsi qu'en témoignent les nombreuses acquisitions dont la science, en ce qui les concerne, s'est enrichie et dont la plupart est redevable à l'École médicale française.

Parmi les travaux qui ont eu sur l'histoire générale des cirrhoses l'action la plus marquée, il faut citer d'une part ceux qui ont mis en relief l'importance anatomique et clinique des lésions parenchymateuses du foie dans certains faits, tels que ceux de MM. Hutinel et Sabourin, relatifs à la cirrhose hypertrophique graisseuse, de Hanot sur la cirrhose atrophique à marche rapide, d'autre part ceux qui, orientés vers l'étiologie et la pathogénie des lésions, ont établi le rôle fondamental de l'infection et de l'intoxication ; ceux-ci sont nombreux, nous aurons l'occasion de les citer au cours de cet article, où l'on verra combien s'est élargie la notion primitivement étroite de la maladie de Laënnec.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE GÉNÉRALES. — Laënnec ne signale pas d'habitudes alcooliques chez Jean Edme qui lui fournit l'occasion de décrire la cirrhose, mais dans les observations relevées par R. Bright en 18*27, l'alcoolisme est noté plusieurs fois parmi les antécédents des malades. On savait du reste depuis longtemps que le l'oie des buveurs est souvent altéré, notamment qu'il peut être durci et diminué de volume. Aussi, quand Becquerel voulut faire des affections cardiaques la cause habituelle des cirrhoses, rencontra-t-il une opposition unanime. En 1853, Gubler, dans sa thèse d'agrégation, signale parmi les causes de la cirrhose l'alcool, surtout les excès

alcooliques faits dans les pays chauds, comme l'Inde, la syphilis, peut-être le froid (cirrhose rhumatismale), les pLlegm isies du tube digestif, surtout de l'estomac etde l'intestin, qui, au uire d'Andral (1), pourraient gagner le foie, soit par la veine porte, soit par les voies biliaires, enfin la péritonite périhépatique, au dire de Monneret. On n'était guère plus avancé dix ans plus tard, et dans la première édition française du Traité des maladies du foie de Frerichs, qui date de 1862, on trouve signalés : l'abus des boissons alcooliques, l'abus du curril et autres condiments énergiques que Budd tend à incriminer particulièrement dans l'Inde, la syphilis et l'impaludisme, Frerichs étant assez réservé vis-à-vis de ce dernier facteur. Pour ce qui est des cas de cirrhose considérés comme d'origine cardiaque, Frerichs n'y voit que des faits de coïncidence entre l'affection du foie et celle du cœur; il ne fait pas de difficultés pour reconnaître qu'au reste « il existe des causes de cirrhoses dont l'espèce nous est parfaitement inconnue ».

En 1869, M. Lancereaux (2) énonçait une opinion qu'il a continué à défendre depuis, à savoir que trois agents seulement sont susceptibles de déterminer la cirrhose : l'alcoolisme, la syphilis, l'impaludisme, que c'est dans la notion étiologique que doit être cherchée la clef de la classification des cirrhoses, qu'à chaque agent étiologique correspond une forme morbide spéciale. Cette doctrine avait le mérite de prévoir l'importance qu'il convient d'attribuer à l'élément étiologique en nosologie; elle ne fut pas admise généralement, probablement parce qu'elle faisait trop bon marché des faits de cirrhose hypertrophique déjà publiés. Plus tard, la cirrhose hypertrophique graisseuse fut rattachée par M. Lancereaux à l'alcoolisme, la cirrhose hypertrophique avec ictère au paludisme.

La cirrhose étant, par définition, une sclérose généralisée à tout le parenchyme hépatique, on conçoit que les causes susceptibles de la déterminer se rencontrent de préférence, soit parmi les agents capables d'impressionner la totalité de l'organisme, comme les microbes et les poisons de toute classe en circulation dans le sang, qu'ils arrivent au foie par l'intermédiaire de l'artère hépatique ou qu'une stase prononcée dans le domaine de la veine sus-hépatique prolonge leur contact dangereux avec les éléments trabéculaires ; soit parmi les substances nocives d'origine intestinale, quelles qu'elles soient, que la veine porte, porta malorum, comme disaient les anciens, dissémine dans tout le parenchyme hépatique ; soit parmi les causes capables d'agir sur la totalité des voies biliaires, en les attaquant dans leurs radicules, comme dans la maladie de Hanot, ou en provoquant au niveau des grosses voies d'excrétion une lésion qui retentit

(1) Andral, Clinique méd., t. II, p. 290.

(2) Lancereaux, Atlas d'anat. pathol., 1869-1870; Revue de méd., 1882; Clinique méd., 1886.

CIRRHOSES DU FOIE. — ETIOLOGIE ET PATHOGENIE. 303

en amont sur tout le foie. C'est donc, en dehors des cirrhoses biliaires et des infections générales, parmi les agents des diverses intoxications accidentelles, professionnelles, alimentaires, diathésiques, infectieuses, qu'il faut chercher les facteurs cirrhogènes. 11 faut y ajouter les cas rares dans lesquels le processus sclérogène se montre consécutif à une lésion périhépatique et pénètre de l'extérieur vers l'intérieur de l'organe, probablement par l'intermédiaire des lymphatiques de la gaine.

Nombreux sont aujourd'hui les agents reconnus cirrhogènes par la pathologie humaine, comparée, expérimentale, si nombreux que, pour en éviter la longue énumération, nous croyons préférable de les grouper en un tableau qui tienne compte en même temps des voies d'entrée des agents pathogènes, le mode de pénétration dans le foie réglant pour une part importante la disposition anatomique des lésions.

I. — On peut d'abord réunir en un seul groupe les cirrhoses d'origine biliaire. Toutes sont manifestement d'origine infectieuse ou parasitaire. Ce sont :

La cirrhose hyper trophique biliaire, ou maladie de Hanoi ; la cirrhose biliaire consécutive à l'oblitération des grosses voies d'excrétion (calcul, tumeur, etc.), et à leur envahissement secondaire par les microorganismes de l'intestin ; la cirrhose expérimentale consécutive à la ligature septique du canal cholédoque ou à son infection sans ligature; les cirrhoses provoquées chez l'homme par l'introduction dans les canaux biliaires d'ascarides (?), de douves ; celles provoquées chez les animaux par la présence de distomum campanulatum chez le chien et le chat, de distomum hepaticum chez le mouton, d'œufs de némalodes chez le rat, de coccidium oviforme chez le lapin.

IL — En face de ce groupe, nous pouvons placer celui beaucoup plus nombreux des cas où l'agent pathogène paraît arriver au foie par la voie de la circulation sanguine. On y trouve :

1° Les cirrhoses toxiques dues à des poisons exogènes, savoir : les cirrhoses alcooliques, la cirrhose saturnine, les cirrhoses expérimentales par le phosphore, le naphtol, le poivre, l'acide acétique, l'acide butyrique, l'acide lactique, le sulfate de potasse, et bien d'autres encore probablement ;

2° Celles qui sont dues à des intoxications autogènes : la cirrhose dyspeptique ; les cirrhoses goutteuse et diabétique, encore mal établies aujourd'hui;

3° Celles qui sont dues à une infection ou une toxi-infection : cirrhoses tuberculeuses, cirrhoses syphilitiques, cirrhoses paludéennes, cirrhoses consécutives aux fièvres éruptives, à la fièvre typhoïde, au choléra', cirrhoses expérimentales dues à Faction des microbes ou de leurs toxines ;

4° C'est encore dans ce groupe qu'il faudrait ranger la cirrhose de V artériosclérose, si son existence nous paraissait démontrée, et que se range naturellement la cirrhose cardiaque.

III. — Reste le groupe des cirrhoses dans lesquelles la propagation se fait par la voie lymphatique. Très limité, la sclérose s'étendant difficilement à tout l'organe par cette voie, ce groupe ne comprend que les cirrhoses d'origine capsulaire ou périhépatogènes.

Une classification purement étiologique des cirrhoses, basée sur les indications du tableau précédent, serait inacceptable à l'heure actuelle. Nous savons en effet qu'une même cause peut produire plusieurs variétés de cirrhoses, que la tuberculose, par exemple, peut déterminer le foie granuleux, le foie ficelé, la cirrhose hypertrophique graisseuse, etc.; qu'une même forme de cirrhose peut être due à des causes différentes, par exemple le foie ficelé à la tuberculose et à la syphilis, la cirrhose hypertrophique graisseuse à la tuberculose et à l'alcoolisme, etc. ; mais l'origine des cirrhoses n'en reste pas moins un caractère de la plus haute importance, qui, au point de vue scientifique comme au point de vue pratique, doit toujours être déterminé avec soin; c'est un des éléments essentiels du problème de la spécification des cirrhoses. L'édification de la liste des agents cirrhogènes ne nous apprend rien sur les conditions de terrain qui créent la prédisposition à la cirrhose, prédisposition mise en évidence par l'observation clinique et qui fait, par exemple, que, parmi tant d'alcooliques, si peu, en somme, deviennent cirrhotiques. Une première condition semble être dans beaucoup de cas l'intervention antérieure d'une intoxication ou d'une infection, ayant laissé le foie dans un état de moindre résistance et préparé le terrain à faction de l'agent pathogène qui, venu en second lieu, est accusé de tout le mal, alors qu'il ne fait que réveiller des lésions mal éteintes. MM. Lancereaux et Delpeuch (1), par exemple, n'ont-ils pas démontré que l'alcoolisme appelle pour ainsi dire la tuberculose sur le foie et le péritoine; l'obstruction expérimentale ou spontanée des voies biliaires ne doit-elle pas être accompagnée d'infection pour produire de la cirrhose, et beaucoup de cirrhotiques ne sont-ils pas, soit alcooliques et dyspeptiques, soit alcooliques et tuberculeux ? En pratique, l'intervention simultanée ou successive de plusieurs agents est, sinon la règle, du moins un adjuvant important dans la production de la maladie.

Il faut ajouter à cela que certains organismes présentent des dispositions originelles évidentes à faire du tissu fibreux. Il en est ainsi spécialement des arthritiques ; Hanotl'a démontré et a fait voir que la plupart des malades atteints de cirrhose de Laënnec étaient des arthritiques; enfin, la prédisposition des individus atteints de cirrhose

(1) Delpeuch, Essais sur la péritonite tuberculeuse de l'adolescent et de l'adulte. Th. de Paris, 1883.

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à faire du tissu fibreux a été mise hors de doute par Kabanoff, qui, ayant examiné complètement les organes de quatorze cirrhotiques, a rencontré et décrit chez eux des scléroses de la peau, du poumon, du myocarde, de l'endocarde, des vaisseaux, du rein, du péritoine, de la plèvre, du canal gastro-intestinal, c'est-à-dire en somme des altérations fibreuses généralisées.

La pathologie expérimentale est arrivée à reproduire un certain nombre de formes anatomiques des cirrhoses à l'aide des deux grands processus cités plus haut : l'infection et l'intoxication.

La cirrhose biliaire a été obtenue des premières, à la suite de l'obstruction des canaux évacuateurs. Lorsque l'obstruction est aseptique, il se produit, en amont, de la dilatation des conduits, en même temps que les trabécules hépatiques dégénèrent, s'atrophient, et finissent par disparaître; il existe en même temps un épaississement plus ou moins marqué de la paroi des canalicules dans l'espace porte, mais pas de cirrhose à proprement parler, et aucune tendance à la formation de ces îlots de tissu fibreux qui envoient des expansions diffuses au milieu des travées hépatiques avoisinantes et sont si caractéristiques de la sclérose d'origine biliaire. Au contraire, si l'obstruction est septique, on voit, ainsi que Mayer (1872), Wickham Legg (1873), Charcot et Gombault (1876) l'ont démontré, se développer des lésions identiques à celles de la cirrhose calculeuse spontanée, c'est-à-dire une sclérose porto-biliaire nettement caractérisée, avec formation abondante de néocanalicules biliaires dont quelques-uns se continuent parfois avec les trabécules hépatiques. On sait, d'autre part, que c'est également à l'infection biliaire que ressortissent les ictères catarrhaux et graves et les angiocholites, de sorte que l'on voit, selon les cas, l'infection biliaire produire toute la série des états pathologiques qui s'étagentde l'ictère simple à l'abcès angiocholitique en passant par la cirrhose, ces réactions pathologiques devant leurs aspects variés aux modifications de la résistance du terrain et de la virulence des germes.

Les considérations qui précèdent s'appliquent du reste aussi bien à la cirrhose biliaire sans obstruction, ou maladie de Hanot, qu'à la cirrhose biliaire par obstruction, plus facile à reproduire expérimentalement. Elles doivent aussi, dans une certaine mesure, s'appliquer à la cirrhose cardiaque ou foie muscade dur, et rendent à priori peu probable que les troubles circulatoires mécaniques puissent expliquer à eux seuls cet accident, quand ils ne sont pas aidés par une infection ou une intoxication concomitante.

Ces considérations nous amènent à l'étude des cirrhoses vasculaires ; ici, c'est l'intoxication qui semble être le facteur le plus puissant, car bien que l'on trouve, sur la liste dressée plus haut, un certain nombre d'infections, il n'est pas douteux que beaucoup d'entre elles n'agissent par leurs toxines ; il y a cependant de nom-

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breux correctifs à celle formule ainsi que nous l'établirons pius loin.

Une première classe, la plus nombreuse, de cirrhoses toxiques, est celle où la voie d'apport est la veine porte. C'est la voie la plus fréquentée, puisque c'est elle que suivent tous les toxiques ingérés et tous ceux qui se forment dans le tube gastro-intestinal. L'expérimentation a pu reproduire un grand nombre de cirrhoses toxiques par ingestion ; citons, parmi les poisons exogènes, le plomb (Laffitte), le phosphore (Wegner), le sulfate de potasse (Lancereaux), le poivre (Boix), l'alcool. A propos de ce dernier agent, il est bon de savoir que les résultats obtenus par les expérimentateurs ne se sont pas toujours montrés d'accord avec les enseignements si positifs de la clinique humaine. Entre les mains de beaucoup d'auteurs, parmi lesquels MM. Magnan, Sabourin, Cornil (examendes pièces deDujardin- Beaumetz et Audigé), Strassmann, Afanassiew, von Kahlden, Laffitte, l'alcool, chez les animaux, s'est montré seulement facteur d'altérations cellulaires, particulièrement de dégénérescences graisseuses ; mais il faut faire remarquer que peu d'auteurs se sont placés dans des conditions superposables à celles réalisées chez l'homme par l'abus habituel des boissons alcooliques; que la plupart des animaux supportent les boissons alcooliques infiniment plus mal que l'homme, ce qui suffit à expliquer qu'ils fassent plus facilement des dégénérations cellulaires que de la réaction scléreuse ; qu'un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels Straus et Blocq, de Rechter, Mertens, sont arrivés à reproduire expérimentalement la cirrhose alcoolique ; enfin que la façon dont les expériences de ce dernier auteur ont été conduites (absorption d'alcool par inhalation) ne laisse pas place aux objections faites aux expériences de ses devanciers, et met hors de doute l'action cirrhogène de l'alcool. En outre, un certain nombre des facteurs les plus fréquents des autointoxications d'origine gastro-intestinale, les acides acétique, butyrique, lactique, les colitoxines additionnées d'alcool, se sont montrés cirrhogènes dans les expériences de M. Boix.

La réalité des cirrhoses toxiques d'origine portale, affirmée par la clinique, est donc démontrée par l'expérimentation. Leur mécanisme se conçoit si facilement qu'il est inutile d'y insister. Le poison, en passant au niveau du foie, produit une action cirrhogène, à la condition qu'il n'arrive pas à dose trop forte, car il détermine alors des lésions rapides des cellules et ce n'est plus la cirrhose que l'on observe, mais des symptômes et des lésions tout différents. Pour que la cirrhose se produise, il faut une certaine lenteur dans l'absorption, permettant à la cellule hépatique de s'imprégner du poison et de cherchera le détruire. La preuve en est que l'on peut, par une intoxication très lente, arrivera produire de la cirrhose même avec les substances qui sont au premier chef des poisons de la cellule hépa-

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tique, comme Wegner [ 1 ) Fa fait pour le phosphore. Ces considérations sont analogues à celles que nous avons fait valoir plus haut dans la pathogénie des cirrhoses biliaires. Un autre caractère des cirrhoses vasculaires a trait à leur disposition anatomique. Beaucoup de ces cirrhoses, particulièrement l'alcoolique, sont biveineuses, ainsi que M. Sabourin l'a démontré, c'est-à-dire qu'elles ont deux centres de développement, l'un périportal, l'autre péri-sus-hépatique. Cela tient à ce que les toxiques n'épuisent pas leur action dans la zone portale, mais se retrouvent encore, après la traversée du lobule, en quantité appréciable et ont à cet endroit une action d'autant plus énergique que la faible élévation de la pression intravasculaire y prolonge davantage leur séjour.

On a pu, dans une deuxième catégorie de faits, reproduire expérimentalement des cirrhoses, en empruntant la voie de la grande circulation à l'aide d'injections sous-cutanées ou intraveineuses. Les toxines microbiennes ont été particulièrement essayées par cette voie et des cirrhoses obtenues avec les toxines pyocyaniques parKrawkow chez la poule et le pigeon, par M. Claude chez le lapin, avec les toxines strepto-staphylococciques ou streptococciques par M. Claude chez le lapin, avec la ricine par le même expérimentateur chez le cobaye.

Les voies vasculaires peuvent charrier au foie non seulement des poisons exogènes ou endogènes, mais encore des microbes amenés soit par la voie porte, soit par la circulation générale. Par cette dernière voie arrivent plus particulièrement les agents du paludisme, de la syphilis; par la voie porte viennent soit des germes spécifiques, soit des germes indifférents, les uns et les autres hôtes accidentels ou habituels de l'intestin, pouvant pénétrer dans les radicules portes, soit au niveau des surfaces ulcérées, soit même au niveau de la muqueuse saine, comme Weigert, puis Dobroklonsky, en particulier, l'ont démontré pour le bacille de la tuberculose. La pénétration dans le foie de germes venus de l'intestin est très fréquente. Les nodules embryonnaires des espaces portes du foie infectieux peuvent, à la suite d'une résolution insuffisante, être le point de départ de cirrhoses vraies, et ainsi s'expliqueraient les cirrhoses décrites par certains auteurs à la suite de la fièvre typhoïde, du choléra, des fièvres éruptives, particulièrement chez l'enfant.

Il est expérimentalement bien démontré que si les cirrhoses biliaires sont infectieuses, les cirrhoses vasculaires peuvent être tantôt toxiques et tantôt infectieuses. Quant aux cirrhoses périhépatogènes, leur mécanisme se ramène, soit à une propagation directe de l'infection périhépatique, soit à la pénétration par les voies lymphatiques des microbes ou de leurs toxines.

(1) Les résultats de Wegner sont mis en doute par un certain nombre d'auteurs ; pourtant la figure qui accompagne le mémoire de cet auteur est très démonstrative.

En somme, il résulte de tout ce qui précède que les agents toxiques ou infectieux susceptibles de déterminer la cirrhose sont très nombreux, qu'aucun d'eux n'est exclusivement cirrhogène, mais que tous peuvent, dans des conditions déterminées, provoquer d'autres altérations hépatiques. C'est donc à un mode spécial d'application de ces agents qu'il faut attribuer la réaction particulière du foie sous forme de processus cirrhotique. Ce mode spécial d'application consiste surtout en une action discrète et prolongée, et la réaction particulière du foie se dénote ainsi, comme l'a si justement fait remarquer M. Chaulîard (1), comme un mode spécial de résistance de l'organe, comme une réaction jusqu'à un certain point protectrice qui n'a pas le temps de s'exercer vis-à-vis des attaques trop brutales.

Les propositions précédentes peuvent s'appuyer sur un grand nombre d'expériences : celles de Hanot et Gilbert mettent en évidence Timportance de l'atténuation de la virulence dans la production des cirrhoses infectieuses. Ces auteurs ont fait voir que le bacille de la tuberculose aviaire, peu virulent comme l'on sait pour le cobaye, injecté à cet animal, ou bien ne détermine pas de lésions hépatiques, ou bien détermine des lésions scléreuses, tandis qu'inoculé à un gallinacé, le même microbe donnera de la tuberculose aiguë généralisée. M. Claude a fait la même démonstration pour les cirrhoses toxi-infectieuses quand il a montré que, pour obtenir avec la toxine diphtérique une cirrhose adulte, à tissu conjonctif fibreux, il fallait une intoxication lente, compatible avec une longue survie de l'animal (lapin). Mertens a fait la même preuve pour les cirrhoses toxiques, après beaucoup d'autres, en montrant dans la cirrhose expérimentale consécutive à l'injection sous-cutanée de chloroforme l'importance capitale de l'administration prolongée de petites doses du poison.

Charcot considérait les cirrhoses comme le type des inflammations interstitielles, les lésions des éléments nobles étant pour lui secondaires et consécutives à l'étouffement de ces éléments par le tissu conjonctif hypertrophié. Dès 1878, il s'apercevait que cette théorie tenait un compte insuffisant de la réalité des lésions cellulaires et il admettait l'existence de scléroses parenchymateuses à côté des scléroses interstitielles qu'il avait décrites (2). Dans sa conception, la trabécule hépatique malade se transformait en une colonne d'éléments cubiques ressemblant à l'épithélium normal des canalicules biliaires interlobulaires, puis cette colonne s'entourait d'une couche conjonctive embryonnaire plus ou moins épaisse et, en fin de compte, dans les lésions arrivées à leur degré maximum, on ne trouvait plus que du tissu fibreux parcouru par quelques pseudo-canalicules biliaires, dinsi que cela se voit, par exemple, dans la cirrhose hypertrophique

(1) A. Chauffard, Formes cliniques des cirrhoses du foie (Rapport au Congrès ie Moscou, août 1897).

(2) Progrès médical, 1878, p. 81.

CIRRHOSES DU FOIE. — ETIOLOGIE ET PAÏHOGENIE. 309

biliaire. Pour Kelsch et Kiener, Kelsch et Wannebroucq, la théorie de la cirrhose épithéliale était plus simple encore ; la cellule glandulaire hépatique malade était capable de revenir à l'état de cellule embryonnaire et de se transformer ensuite en cellule du tissu conjonctif. Dans ces théories, on le voit, la cellule hépatique n'est plus étouffée par la production du tissu scléreux, elle a elle-même dans la formation de la sclérose un rôle actif, indirect dans la théorie de Charcot, direct dans celle de Kelsch et ses collaborateurs.

La théorie de la cirrhose épithéliale a encore eu de nos jours un dernier écho, en Allemagne, dans un travail d'Ackermann et de son élève Hartung, en France dans un travail de M. de Grandmaison. Pour ces auteurs, les lésions primitives, essentielles, portent sur la cellule hépatique, et le tissu interstitiel n'a d'autre rôle que de venir combler les vides laissés par la disparition des trabécules atrophiées et malades. Il aurait même la valeur d'un processus de guérison, de cicatrisation, et aurait l'avantage de limiter le travail morbide.

La théorie de la sclérose dystrophique admet que le développement du tissu scléreux est dû à une irrigation vasculaire défectueuse. Cette théorie, qui laisse de côté les cirrhoses par invasion biliaire, a contre elle les résultats expérimentaux qui ont montré que la ligature de l'artère hépatique ou de ses branches (Cohnheim et Litten) (1) ne produit pas de cirrhose, non plus que la suppression de l'irrigation portale (Paulow, Hahn,Nassen et Nenki) et les résultats anatomiques, qui ne montrent aucune relation constante entre les lésions d'endophlébite ou de périphlébite portale ou sus-hépatique et le degré de développement des plaques de tissu scléreux. Si le tissu scléreux a son maximum d'épanouissement au niveau des espaces portes et sus-hépatiques, c'est qu'il y existe normalement plus abondant.

A l'heure actuelle, les cirrhoses apparaissent non pas comme dues à l'action du tissu parenchymateux sur l'interstitiel ou réciproquement , mais bien comme des lésions de tout l'organe, comme des hépatites chroniques. De cette opinion, on peut donner deux sortes de preuves : des preuves anatomiques, car dans toutes les cirrhoses coexistent lésions trabéculaires et lésions conjonctives; et dans aucune forme de cirrhose il n'y a de rapport direct ou inverse constant entre les lésions glandulaires et les lésions interstitielles; des preuves expérimentales, car dans toutes les cirrhoses produites on remarque, dès les premiers jour s, et en même temps, les altérations interstitielles et les lésions épithéliales. Mais, ceci posé, il est extrêmement important d'ajouter que ces lésions se disposent différemment dans chaque cas particulier, qu'elles prédominent ici sur la trame conjonctive, là sur l'élément trabéculaire, qu'elles se disposent suivant leur origine

(1) Nombre d'autres auteurs sont arrivés depuis à des résultats analogues. Pourtant la ligature aseptique de l'artère hépatique chez le lapin se serait montrée sclérogène dans les expériences de Janson (1895).

autour de tel ou tel centre de développement, qu'enfin les altérations cellulaires sont elles-mêmes tellement variables selon les cas que, ainsi que nous le démontrerons plus loin, c'est dans ces différences anatomiques que se trouve la raison d'être des dilïérences notées par la clinique dans l'évolution des cirrhoses, et que c'est là en somme que doivent être cherchés les éléments de classification que n'ont pu nous fournir ni l'étiologie ni la pathogénie.

Quand nous aurons ajouté que dans les cirrhoses, même les mieux caractérisées, les lésions hépatiques ne sont pas tout ; qu'à côté du foie, il faut songer aux organes voisins, estomac, intestin, péritoine, rate, qui, soit sous l'influence de l'agent causal de la maladie hépatique, soit secondairement à cette maladie elle-même, peuvent être lésés, et apporter au tableau pathologique leur contingent de lésions et de signes ; quand nous aurons rappelé qu'un organe de l'importance du foie ne peut être touché profondément sans que d'autres rouages de l'organisme humain (rein, cœur, système nerveux) n'aient bientôt leur fonctionnement entravé et défectueux, sans que, chose plus grave, le sang, dont la pureté est confiée à sa garde, ne soit bientôt adultéré et par là tout l'organisme compromis, nous aurons mis en relief la haute importance des hépatites chroniques en pathologie. Mais peut-on s'autoriser des considérations précédentes pour ne voir dans la cirrhose qu'une manifestation locale d'un état pathologique plus général et mettre au second plan la lésion hépatique, comme certains auteurs sembleraient avoir de la tendance à le faire, à la suite delà description des lésions récemment remises à jour dans l'intestin et le péritoine, particulièrement dans la forme alcoolique atrophique? nous ne le pensons pas. Si tout l'organisme est malade, le maximum des accidents est au foie, et c'est autour de ce centre que doit graviter l'étude des lésions et des symptômes de la maladie tout entière.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE. — Les diverses variétés de cirrhoses présentent un certain nombre de caractères macroscopiques communs.

Le premier de ces caractères est la dureté de l'organe, souvent comparée à celle du tissu utérin ou des fibromes. Par suite, le foie résiste à la section, et même, quand la lésion est avancée, crie sous) le scalpel. La capsule habituellement épaissie adhère plus intimement au tissu sous-jacent, dont elle emporte des fragments quand on cherche à l'en détacher. Ces modifications physiques de l'organe sont naturellement en rapport avec les changements survenus dans sa structure histologique.

Plus les cellules deviennent rares dans le tissu conjonctif néoformé, plus s'accroît la substance fibrillaire et élastique, plus la densité des parties sclérosées augmente. On les a vues dans ces

conditions devenir véritablement chondroïdes et même s'infiltrer de sels calcaires (carbonate et phosphate de chaux). Par contre, dans des cas beaucoup plus rares, la cirrhose devient flasque, soit par suite de la faible densité d'un tissu conjonctif riche en éléments cellulaires, soit par suite de dégénérescences diverses des cellules parenchymateuses, soit grâce à l'intervention de ces deux facteurs.

Le volume du foie est, selon les espèces, tantôt normal, tantôt augmenté, tantôt diminué. Il n'est pas démontré jusqu'à présent que, dans le cours de la forme vulgaire, l'organe puisse passer successivement par les stades d'hypertrophie et d'atrophie. Ce que l'on peut observer, ce sont des augmentations passagères de volume d'un foie atrophique sous l'influence de poussées congestives; si cette notion entrait bien dans les esprits, la question du volume du foie cirrhose serait beaucoup plus simple. Le volume du foie n'est pas subordonné uniquement à l'agent étiologique, puisque l'on connaît dans l'alcoolisme, la tuberculose, l'impaludisme, des types hypertrophiques et des types atrophiques; il paraît en rapport plutôt : avec la disposition du tissu de sclérose, les cirrhoses insulaires étant plus volontiers hypertrophiques que les autres (1), et sa structure, le tissu conjonctif étant d'autant plus rétractile qu'il est arrivé à un stade plus avancé de son évolution histologique ; avec la nature des altérations concomitantes de Vêlement noble, son atrophie et ses dégénérescences observées dans certains cas jouant un rôle inverse de son hypertrophie et de son hyperplasie qui sont la règle dans d'autres espèces ; avec Y adjonction de lésions surajoutées, soit dans la trame conjonctive, ectasie des vaisseaux sanguins, angiome biliaire polykystique, soit dans l'élément trabéculaire, hyperplasie régénératrice, hépatite nodulaire, adénome, soit dans tout le parenchyme, congestion ; enfin, dans une certaine mesure, avec la durée du processus.

Le poids de l'organe subit des variations analogues à celles de son volume, par conséquent très considérables. Chez l'adulte, on peut le voir descendre jusqu'à 1200, 1000 et même 800 grammes dans certains cas d'hépatite chronique alcoolique arrivée à un degré extrême. Lorsque le volume du foie augmente, sa densité s'accroissant aussi, on arrive à des chiffres de 2500, 3000, 3500 et même 4000 grammes. Les foies les plus gros semblent appartenir à la maladie de Hanot et à certaines formes de cirrhose paludéenne. Les autres formes hypertrophiques, alcoolique, dyspeptique, goutteuse, diabétique, tuberculeuse, syphilitique, donnent généralement des poids moins élevés, oscillant entre 2 ou 3 kilos ; toutefois, la forme observée chez les jeunes enfants hérédo-syphilitiques mérite une mention spéciale ; on y voit assez couramment la glande du double

(1) Pourtant, la cirrhose hypertrophique alcoolique a son tissu scléreux disposé absolument comme la cirrhose atrophique de même nature, mais les anneaux do sclérose y sont plus minces.

de ses dimensions normales, atteignant par exemple le douzième du poids du corps du nouveau-né, au lieu du vingt-cinquième.

La densité (poids spécifique) du tissu hépatique cirrhose est augmentée dans des proportions parfois considérables, fait qui se traduit, à un examen rapide, par la disproportion qui existe entre le volume apparent de l'organe et son poids, le foie étant beaucoup plus lourd qu'on ne le supposerait d'après ses dimensions.

L'aspect d'un foie cirrhose diffère le plus souvent nettement de l'aspect d'une glande normale. La capsule de Glisson présente des épaississements notables et, par places, des traces de poussées de périhépatite ressenties douloureusement par le malade. La surface de l'organe est lisse parfois ou plutôt finement chagrinée dans les formes hypertrophiques. Dans les autres cas, elle est parsemée de granulations plus ou moins volumineuses, dans l'intervalle desquelles la capsule apparaît épaissie et adhérente. Quand le volume des granulations varie des dimensions d'un grain de mil à celles d'un petit pois, on a affaire au foie granuleux, c'est le granulated liver, gin drinkers liver des auteurs anglais, c'est le foie alcoolique par excellence, la forme décrite d'abord par Laënnec. Quand le volume des granulations devient plus considérable, comparable à celui d'une noisette ou d'une petite noix, on a affaire au foie clouté, foie à grosses granulations, hobnailed liver des Anglais; quelquefois enfin, le volume des parties saillantes s'accroît encore jusqu'à simuler de petites tumeurs, séparées comme par des liens par des bandes de tissu fibreux : cet aspect prend le nom de foie ficelé', il s'observe surtout dans la syphilis acquise; Hanot l'a signalé dans la cirrhose tuberculeuse de l'homme, Hanot et Gilbert, Widal et Besançon, Haushalter dans la cirrhose tuberculeuse expérimentale du cobaye. La plupart du temps, l'aspect du foie est uniforme dans toutes ses parties ; quelquefois, cependant, les granulations de différentes tailles se mélangent pour donner à la lésion un aspect tout à fait irrégulier. Dans certains cas de cirrhose énucléante (Luzet), le parenchyme étranglé par le tissu fibreux fait une saillie considérable, comme prêt à se détacher.

Sur la surface des coupes du foie, la structure granuleuse se dessine mieux; en même temps, la couleur de l'organe malade devient plus facile à apprécier, et fournit des caractères importants pour la distinction des diverses variétés. Il s'en faut que les granulations aient toujours la teinte jaune roux qui a décidé Laënnec à créer le mot de cirrhose. Tantôt uniforme et tantôt bigarrée, la teinte du foie varie suivant le développement du tissu conjonctif et de l'élément vasculaire, suivant l'imprégnation de la glande par les pigments sanguins ou biliaires, suivant les dégénérescences variées des cellules parenchymateuses, suivant l'existence ou l'absence de lésions accessoires, telles que les nodules adénomateux. C'est dire que sa des-

cription se rapporte beaucoup mieux à chaque cas particulier qu'elle ne s'accommode d'un tableau d'ensemble.

La localisation du tissu conjonctif a une grande valeur pour le diagnostic anatomique des cirrhoses; elle doit toujours être spécifiée. Le tissu scléreux, étant dû à l'hypertrophie du tissu conjonctif normal, se trouve par suite dans les mômes points du parenchyme, c'està-dire dans l'espace porte où la capsule de Glisson vient entourer et soutenir les conduits biliaire, portai et artériel, dans les fissures de Kiernan, au niveau de la veine sus-hépatique où il forme une couche très mince, dans les expansions glissonniennes nourricières décrites par M. Sabourin, et qui vont porter le sang aux veines sushépatiques qu'elles accompagnent, à la capsule de Glisson elle-même, et à la capsule d'enveloppe. Enfin, si l'existence de fibrilles conjonctives dans l'intérieur du lobule, autour des capillaires interlrabéculaires, est encore niée par quelques-uns, il est en tout cas bien certain qu'il y a encore là un centre de développement du tissu fibreux pathologique. On peut donc avoir, selon les cas, une sclérose portale ou porto-biliaire, c'est-à-dire à développement maximum dans l'espace porte, une sclérose sus-hépatique, c'est-à-dire siégeant surtout autour de la veine sus-hépatique, une sclérose intralobulaire, siégeant dans les interstices des colonnes trabéculaires, ou même dissociant les cellules elles-mêmes, cirrhose intercellulaire. Dans des cas très fréquents, la lésion ne se cantonne pas dans des limites étroites ; elle peut être à la fois, par exemple, périportale et péri-sus-hépatique, biveineuse selon l'expression consacrée.

La localisation du tissu conjonctif est commandée par l'origine même des cirrhoses, et en rapport avec la voie d'arrivée au foie de l'agent pathogène ; c'est au niveau du point où elle atteint le lobule que la cause nocive porte son effort maximum, par conséquent que la lésion conjonctive est le plus marquée. C'est dire que dans les cirrhoses d'origine biliaire, c'est au niveau des espaces porto-biliaires que se trouveront les lésions prédominantes, et que dans les cirrhoses d'origine vasculaire, la lésion se trouvera surtout développée autour des terminaisons portales ou des racines sus-hépatiques, selon les cas. Quand il s'agira d'agents très difîusibles qui, comme l'alcool, n'épuisent pas leur action à la traversée du lobule, il y aura deux centres de développement, et la cirrhose sera biveineuse. Au reste, les cirrhoses d'origine vasculaire, à centre périportal, se distinguent aisément des cirrhoses d'origine biliaire par l'étude des lésions concomitantes, qui sont constituées essentiellement, pour les premières, par de l'endopériphlébite portale, pour les secondes, par des altérations accusées des canalicules biliaires. Ainsi, la lecture d'une coupe histologique de cirrhose renseigne, non seulement sur là nature et l'étendue de la lésion, mais encore sur les voies d'arrivée au foie de l'agent pathogène.

En dehors de la localisation du tissu conjonctif, sa disposition est à considérer. Tantôt il se forme des îlots plus ou moins réguliers, déchiquetés sur les bords, c'est la cirrhose insulaire, fréquente surtout dans la localisation porto-biliaire; tantôt, au contraire, il se forme des anneaux incomplets, s'envoyant les uns aux autres des anastomoses multiples, et se subdivisant en anneaux plus petits ; c'est la forme dite annulaire par Charcot, qu'il vaudrait mieux appeler réticulaire ou alvéolaire. Les alvéoles, ou, si l'on veut, les mailles de ce réseau sont de dimensions variables, et à cet égard il convient de laisser complètement de côté les expressions de cirrhose monolobulaire appliquée aux cirrhoses à petits alvéoles, de cirrhose mullilobulaire appliquée aux cirrhoses à grands alvéoles, car les amas parenchymateux, contenus dans l'intérieur des logettes, ne correspondent que très rarement, soit au lobule biliaire de M. Sabourin, soit au lobule hépatique du schéma classique de Hering.

Enfin, il y a encore à considérer la structure du tissu conjonctif plus ou moins riche en cellules arrondies ou fusiformes, plus ou moins dur et rétractile, etc. Ces dispositions spéciales à chaque ordre de faits seront mieux à leur place dans les descriptions parti* culières.

L'état de la cellule hépatique est très variable dans les cirrhoses, et joue un rôle important non seulement au point de vue anatomique, mais encore au point de vue de la clinique dont il règle l'évolution. A cetégard, reprenant une classification déjà donnée ailleurs (1), nous diviserons les cirrhoses en deux grandes catégories: les cirrhoses simples, les cirrhoses compliquées, celles-ci différant de celles-là par l'addition, au processus scléreux et à l'atrophie ou l'hypertrophie possibles des cellules hépatiques, de dégénérations variables, mais étendues et souvent précoces, de l'élément parenchymateux.

A cette division anatomique correspond une division clinique, les cirrhoses simples n'entraînant pendant un temps assez long qu'une insuffisance hépatique relative, alors que les compliquées la produisent rapidement ; les premières comportent par suite une évolution chronique, et l'intervention de désordres mécaniques importants, alors que les secondes conduisent à la mort sans que, dans un certain nombre de cas, en raison même de l'acuité de leur cours et du faible développement du tissu scléreux, la gêne circulatoire intrahépatique ou la stase biliaire se soient manifestées d'une façon notable. Autrement dit, tandis que, dans les cirrhoses simples, la place essentielle appartient pendant longtemps aux lésions et aux symptômes que l'on peut appeler canaliculaires, c'est-à-dire qui sont en rapport avec les altérations provoquées par le développement des lésions scléreuses dans les canaux sanguins et biliaires et avec les

(1) A. Giltiert et H. Surmont, Les formes cliniques des cirrhoses du foie (Rapport présenté au Congrès international de Moscou, août 1897).

troubles consécutifs de la circulation du sang et de la bile dans les cirrhoses compliquées, les lésions et les symptômes d ordre trabeculaire s'adjoignent de bonne heure aux précédents ou même appellent seuls l'attention. Différentes dans leurs lésions et leurs symptômes, c'est-à-dire au point de vue anatomique comme au point de vue clinique, les cirrhoses, simples et compliquées, ne le sont pas dans leur causalité; les mêmes agents cirrhogènes peuvent engendrer les unes ou les autres, c'est affaire de dose et de terrain; une classification purement étiologique des cirrhoses ne peut donc servir de base à leur description ; mieux vaut à l'heure actuelle, et en attendant décrire séparément les différents types anatomo-chniques individualisés, puisque ce sont eux que le médecin a intérêt à connaître, tant au point de vue nosologique qu'au point de vue des indications pronostiques et thérapeutiques.

Classification des cirrhoses.

PAR AUTO-INTOXICATION

toxiques. .

PAR HÉTÉRO-INTOXICATION

ITj

Cirrhoses simg< Pies s.

infectieuses.

\ mécaniques

' PAR AUTO-INFECTION

PAR HÉTÉRO-INFECTION

/Cirrhoses graisseuses

! Cirrhoses pigmentaires —

| Cirrhoses avec hépatite parenchymateuse . . .

infectieuses.

l PAR AUTO-INTOXICATION . • •

toxiques.... |pAR hétéro.INTOxication.

PAR AUTO-INFECTION

PAR HÉTÉRO-INFECTION