CANCER DU FOIE. — PRONOSTIC ET TRAITEMENT

poser dans les cas où les nodosités carcinomateuses se fondent en une ou plusieurs tumeurs volumineuses ; dans ces cas, l'évolution lente des accidents, l'absence de phénomènes généraux graves, la ponction en cas de besoin permettront de se faire une opinion. Quant aux kystes hydatiques multiloculaires, ils présentent les signes cliniques et les signes physiques du cancer nodulaire, mais leur évolution est lente, et l'étroitesse de leur distribution géographique ne fait de leur diagnostic qu'une question purement locale.

Une fois le diagnostic de cancer nodulaire posé, il reste à décider s'il s'agit d'un cancer primitif ou d'un cancer secondaire. Dans ces cas, il y a lieu d'établir une distinction: dans une première catégorie de faits, il est manifeste que la détermination hépatique est secondaire, soit que le cancer initial soit facilement accessible aux investigations, par exemple s'il s'agit du rectum ou de l'utérus, soit que les signes en soient tellement accusés qu'on ne puisse les ignorer, comme dans certaines tumeurs gastriques. Le problème devient difficile à résoudre, au contraire, quand le cancer primitif reste latent ou fournit des symptômes si incertains, si peu précis, qu'on est tenté de ne pas en tenir grand compte quand éclatent les accidents liés à l'atteinte du foie. L'embarras augmente encore dans les faits où l'envahissement secondaire du foie marche rapidement et détermine des accidents tellement graves qu'incontestablement c'est par eux et non par la tumeur primitive que le malade est emporté.

Dans ces conditions, il faut, dans tous les cas de cancer nodulaire du foie, se rappeler que l'affection est le plus souvent secondaire et rechercher avec un soin minutieux tous les signes d'altérations organiques ou fonctionnelles des viscères qui peuvent être le point de départ des embolies cancéreuses vers le foie.

L'incertitude peut persister jusqu'à l'examen nécropsique et parfois même le seul examen macroscopique du cadavre reste encore incapable d'élucider la question; c'est ainsi que, dans un fait rapporté par Hanot et Gilbert, le rectum et le foie présentaient simultanément des lésions cancéreuses, il était rationnel d'admettre l'existence d'un cancer primitif du rectum et d'un cancer secondaire du foie, alors que l'examen hislologique démontra qu'il s'agissait dans le rectum d'un épithélioma cylindrique, dans le foie d'un épithélioma trabéculaire; le cancer du foie était en réalité primitif.

Adénocancer avec cirrhose. — Le cancer avec cirrhose est confondu tantôt avec le cancer nodulaire, tantôt avec la cirrhose ; son diagnostic différentiel d'avec ces deux états repose sur l'analyse détaillée des symptômes que nous avons donnée plus haut.

FRONOSTIC ET TRAITEMENT. — Le pronostic du cancer du foie esl fatal et tous les traitements ne peuvent être que palliatifs. Les indications les plus fréquentes sont de diminuer les douleurs et

d'assurer l'antisepsie intestinale pour éviter les infections secondaires. Le régime lacté est le seul qui permette de soutenir les malades pendant quelque temps. Les» autres symptômes, ascite, fièvre, peuvent réclamer des médications particulières.

Malgré des tentatives intéressantes et des essais réussis d'hémostase du foie ( 1 ), il est peu probable que par le traitement chirurgical on puisse jamais obtenir la guérison du cancer hépatique.

SARCOMES DU FOIE.

Dans l'étude qui précède, il n'a été question que du cancer du foie proprement dit ou épithéliome; on rencontre encore quelquefois d'autres tumeurs malignes, sarcome et mélanome.

Le sarcome du foie est presque toujours confondu avec le carcinome vrai, non seulement pendant la vie, mais encore parfois à l'examen anatomo-macroscopique ; l'histologie, au contraire, différencie nettement les deux tumeurs.

Le sarcome primitif 'du foie paraît des plus rares. D'après les observations connues, la maladie se développe de préférence chez les individus jeunes et les enfants (Krasnobaïef, enfant de dix-neuf mois) ; elle produit des signes comparables à ceux du carcinome, et, comme lui, peut se présenter tantôt sous la forme massive, et tantôt sous la forme nodulaire. Au point de vue histologique, elle est constituée tantôt par des cellules rondes, tantôt par des cellules fusiformes; elle paraît prendre naissance dans la tunique externe des ramifications de l'artère hépatique ou de la veine porte.

Le sarcome secondaire est infiniment moins commun que le carcinome secondaire, et, bien qu'il puisse apparaître dans le foie à la suite du sarcome d'un organe quelconque, il est incontestablement moins fréquent que le sarcome secondaire du poumon, ce qui s'explique par la rareté relative du sarcome primitif dans les organes tributaires de la veine porte; le sarcome secondaire du foie paraît surtout consécutif à un transport des greffes sarcomateuses par la voie sanguine; pourtant, d'après Schuppel, ce serait par la voie des lymphatiques que le sarcome colloïde du péritoine se propagerait au foie. On sait au reste que, dans les sarcomes, les lymphatiques sont habituellement intacts, tandis que les veines sont fréquemment envahies. On peut rencontrer dans le sarcome secondaire du foie toutes les formes histologiques de sarcomes décrits ; on y a rencontré en particulier le fusosarcome, le gliosarcome, le globosarcome, le lymphosarcome, le myxosarcome, le chondrosarcome, Yostéosarcome, ou le léiomijosarcome (Hanot et Gilbert).

Quelquefois latent, le sarcome secondaire peut, dans d'autres cas,

(1) Segond, Terrier, Routier, Auvray, Soc. de chir., 1896-1897.

MÉLANOMES DU FOIE. 297

prendre une importance clinique prédominante ; il ne peut guère alors se différencier du cancer secondaire que par la connaissance exacte du siège et de la nature de la tumeur primitive ; le jeune âge des malades peut, dans certains cas, éveiller l'attention.

MÉLANOMES DU FOIE.

Ces tumeurs doivent leur coloration à l'existence dans leurs éléments de grains de pigment formés de mélanine, c'est-à-dire analogues aux grains de pigment que l'on rencontre normalement dans la choroïde, la rétine, l'iris, les cellules du corps muqueux deMalpighi; on sait que ces grains de pigment mélanique vrai se distinguent de la fausse mélanose, résultat de la destruction de l'hématine des globules rouges, par plusieurs caractères dont le plus important est la résistance à l'acide sulfurique. On peut rencontrer dans le foie les trois espèces de néoplasies mélaniques, les mélanosarcomes , les mélanoépithéliomes, et les mélanomes simples ou infiltrations mélaniques pures. Hanot et Gilbert n'acceptent qu'une observation de M. Belin comme pouvant être invoquée en faveur de l'existence possible de mélanomes primitifs du foie. C'est dire que l'affection est presque constamment secondaire. Initialement développés dans l'orbite ou dans la peau, les mélanomes ont une grande tendance à la généralisation, et le foie est, de tous les organes, celui qu'ils infectent le plus souvent, soit par leurs éléments sarcomateux ou épithéliomateux, soit par leur pigment, soit à la fois par leur pigment et leurs éléments cellulaires. La voie suivie par les cellules et le pigment néoplasiques dans l'envahissement du foie n'est pas toujours facile à élucider, car il n'existe pas toujours entre l'œil ou la peau et le foie de foyers dans le poumon ; on doit donc supposer que les réseaux vasculaires de cet organe peuvent être traversés sans dommage par les éléments infectieux.

Les tumeurs mélaniques peuvent se présenter sous la forme infiltrée et sous la forme nodulaire. Dans la première forme, l'organe est gros, lisse et dur. L'infiltration peut être totale ou partielle; lorsqu'elle est totale, elle est tantôt uniforme, et l'organe ressemble alors au foie paludéen, tantôt inégale, et alors l'alternance d'amas pigmentaires, d'îlots néoplasiques et de débris parenchymateux donne au foie une apparence granitique (Hanot et Gilbert). Dans le mélanome nodulaire, la surface de l'organe est parsemée de nodosités dont la coloration va du gris au noir d'ébène. Sur une coupe, l'organe a un aspect truffé tout particulier ; le volume, le nombre et la consistance des nodosités sont au reste variables. Les gros vaisseaux sanguins et biliaires sont généralement intacts ; la périhépatite et l'ascite sont rares.

Les mélanomes du foie succèdent presque toujours à des tumeurs de l'ccil <>u ée la peau. On los voit particulièrement, scmble-t-il, à la

suite des interventions opératoires. Plus communs chez l'homme que chez la femme, surtout fréquents de quarante à soixante ans, ils restent quelquefois latents; d'autres fois, ilsontunesymptomatologie assez chargée pour masquer les troubles dus à l'envahissement d'autres organes. Le ventre devient douloureux, l'appétit se perd, des vomissements se montrent, le foie s'hypertrophie, les forces déclinent ; bientôt la néoplasie hépatique est évidente, l'organe est alors très notablement hypertrophié, dur, à surface le plus souvent lisse, quelquefois mamelonnée ou bosselée ; le bord antérieur en reste généralement tranchant. Les troubles digestifs sont d'une précocité et d'une intensité remarquables. L'affection, assez souvent indolore, détermine parfois l'apparition dans la région de l'hypocondre droit de douleurs d'intensité variable. La circulation complémentaire, l'hypertrophie de la rate, l'ictère sont rares. La cachexie est rapide; la température est normale ou oscille entre 38 et 39°. Du côté des urines, on trouve un signe très important: d'une coloration normale au moment de leur émission, elles prennent bientôt, sous l'influence oxydante de l'air, une coloration brune ou noire que l'acide nitrique ou l'acide chromique mettent également en évidence et qui se différencie de la mélanurie consécutive aux néoplasmes mélaniques des reins et de la vessie par l'absence de granulations histologiquement appréciables.

La nature mélanique d'une tumeur hépatique se révélera surtout par la mélanurie et la connaissance d'accidents antérieurs sur l'œil, la peau, ou la constatation de tumeurs cutanées ou ganglionnaires concomitantes.

La mort arrive après une durée habituelle de deux ou trois mois, à la suite des progrès incessants de la cachexie.

CIRRHOSES DU FOIE.

DÉFINITION. — La définition classique qui fait des cirrhoses des maladies du foie dues à la prolifération généralisée du tissu conjonctif interstitiel de l'organe a besoin d'être expliquée et rectifiée à certains égards. Elle élimine à juste titre du cadre des cirrhoses les cas de proliférations conjonctives localisées autour d'une épine irritative quelconque, tumeur, kyste, abcès, par exemple, simples réactions défensives de l'organe vis-à-vis de l'envahissement pathogène, épiphénomènes secondaires qui n'ajoutent rien d'essentiel, ni au tableau anatomique, ni à la marche clinique de l'affection primitive. Si, seule, la sclérose généralisée a droit, en pathologie hépatique, à une description à part, cela tient à la facilité avec laquelle s'établissent les suppléances fonctionnelles dans un organe aussi volumineux, à la rapidité véritablement surprenante avec laquelle se fait dans certains cas la régénération des éléments nobles atteints : double