ABCÈS DU FOIE

DIVISION. — Dans l'étude des abcès du foie s'impose dès l'abord une division qui est aujourd'hui classique; c'est celle qui, entrevue déjà par Morand en 1753 (1) et établie par Budd en 1845 (2), distingue dans cet organe de grands abcès et de petits abcès. A étiologie généralement simple, les grands abcès ont un aspect anatomique, une symptomatologie, des formes cliniques, des modes de terminaison véritablement à part; le malade qui en est porteur est avant tout un hépatique et, traité comme tel par les méthodes contemporaines, a de grandes chances de guérir. Le plus souvent au contraire, les abcès multiples se présentent au point de vue clinique comme des complications, soit de lésions hépatiques antérieures, telles que l'angiocholite, soit d'infections diverses, locales ou générales. Dépourvus de l'autonomie clinique des grands abcès, ils ne sont pas malheureusement justiciables comme eux d'un traitement efficace ; leur diagnostic est beaucoup plus difficile et l'on comprend que leur étude soit de date plus récente.

HISTORIQUE. — Le grand abcès du foie était déjà connu des anciens; Galien en particulier en a laissé une description célèbre. Tombé dans l'oubli pendant le moyen âge, retrouvé sur la table d'autopsie par quelques anatomistes, incomplètement connu de quelques chirurgiens au siècle dernier, particulièrement de Petit le Fils (3), l'abcès du foie ne fait véritablement son entrée dans la pathologie médicale qu'au commencement de ce siècle, avec le baron Larrey qui l'observa en Egypte et en Syrie. Depuis lors Y hépatite suppurée des pays chauds a été étudiée avec soin par les médecins qui ont observé dans les grandes colonies anglaises ou françaises, en particulier dans l'Inde et en Algérie. La revue et la critique de leurs opinions et de leurs travaux se trouvent dans le remarquable Traité des maladies des pays chauds de MM. Kelsch et Kiener(4). L'un des plus célèbres, Annesley, a basé sur son observation dans l'Inde des travaux abso-

(1) Morand, Sur les abcès du foie {Mèm. de l'Acad. royale de chir., t. II, 1753.

(2) Budd, On diseases of the liver. Londres, 1845.

(3) Petit le Fils, Des apostèmes du foie {Mèm. Acad. roy. chir., t. II, 1753J.

(4) Kelsck et Kienep Traité des maladies des pays chauds. Taris, 1SS9.

lumcnt remarquables (18*28). Pour ce savant médecin, la malaria, les influences météorologiques spéciales au climat de l'Inde, les fautes habituelles de l'hygiène individuelle combinaient leur action pour produire ce qu'il appelait la dysenterie hépatique, c'est-à-dire une maladie complexe dans laquelle l'affection intestinale et l'affection hépatique étaient liées l'une à l'autre et réagissaient Tune sur l'autre, les troubles de la sécrétion biliaire ouvrant la scène morbide (1). En 1845, Budd, à même d'observer dans la clientèle cosmopolite de sa clinique de Londres aussi bien les abcès de nos climats que ceux des pays chauds, divisait les suppurations hépatiques en abcès pyémiques, ordinairement petits et multiples, qu'il attribuait à la phlébite, et en abcès septicémiques, ordinairement vastes et solitaires, qu'il attribuait à l'absorption de substances putrides à la surface des muqueuses ulcérées des voies digestives. Les abcès tropicaux dysentériques appartenaient à cette dernière catégorie ; ils étaient, dans la conception de Budd, la conséquence de l'ulcération intestinale elle-même, et non liés à l'essence de la maladie causale. Pour nos premiers médecins militaires en Algérie (Haspel, 1843, Catteloup, 1845, Cambay, 1847), c'était au contraire le paludisme qui était la cause de l'abcès dysentérique, comme de la plupart des affections qu'ils observaient ; puis viennent des théories moins simples, dans lesquelles on fait intervenir comme causes essentielles de l'abcès du foie, soit les agents météorologiques /jacquot, Rouis, Morehead), soit les fautes d'alimentation et l'alcool (Sachs). Ces conceptions faisaient complètement fi de la physionomie anatomique et clinique nettement individualisée de l'hépatite suppurée pour en faire une inflammation banale. Ce n'est qu'à la suite des travaux de Dutroulau (2) et surtout de MM. Kelsch et Kiener que la spécificité de la maladie est nettement démontrée, et que les rapports de la dysenterie et de l'abcès du foie sont établis selon la conception moderne. Depuis vingt ans la question des abcès du foie en général a provoqué encore de très nombreux travaux ; ce sont surtout l'étiologie et le traitement qui ont été l'objet de recherches fructueuses, que nous aurons à signaler en temps utile.

(1) Voici comment Kelsch et Kiener exposent la théorie d'Annesley :

« Le plus communément, d'après la théorie d'Anne sley, la dysenterie hépatique débutait par des symptômes hépatiques; la stase biliaire entraînait la congestion sanguine du foie, et sous l'influence de quelque cause excitante, la suppuration de la glande ; d'autres fois la dysenterie, provoquée par l'accumulation des matières morbides dans le caecum, ouvrait la scène; d'autres fois enfin les deux affections éclataient simultanément.

« Quel qu'ait été le mode de début, les deux affections une fois développées réagissent l'une sur l'autre et s'aggravent mutuellement : la bile altérée fournie par le foie malade produit ou entretient l'irritation de la muqueuse intestinale, et le sang vicié qui vient de l'intestin reporte sur le foie de nouvelles causes d'inflammation. De là la gravité particulière de la dysenterie hépatique; de là aussi son individualité morbide. »

(2) Dutroulau. Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, 18G8.

Les abcès du foie présentent dans leurs lésions, leur mode de formalion, leurs origines un certain nombre de caractères communs qui permettent d'en donner une description d'ensemble qui ne serait pas possible pour la partie clinique, et dont la connaissance éclaire beaucoup cette dernière.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue anatomique, les abcès du foie se divisent, d'après les auteurs, en grands et petits abcès ; à ces deux catégories, il convient d'en ajouter une troisième représentée par les abcès aréolaires.

Grands abcès. — Les grands abcès du foie, abcès dysentériques, abcès tropicaux, hépatite suppurée des pays chauds (1), sont généralement solitaires; pourtant, on peut en observer plusieurs, par exemple un dans chaque lobe, quelquefois même jusqu'à cinq ou six. Dans ce cas il est habituel que les abcès ne soient pas tous au même stade de développement. La lésion peut siéger dans toutes les parties de l'organe; elle a pourtant pour le lobe droit une prédilection marquée, puisqu'on l'y rencontrerait, d'après Haspel (2), trente fois plus souvent que dans le lobe gauche. Ces variations dans le nombre et dans le siège des collections purulentes sont très importantes à relever, au point de vue du pronostic et du traitement. A la suite d'une intervention opératoire, il ne faut jamais oublier qu'une seconde collection purulente peut exister à côté de celle qui a été évacuée.

L'abcès du foie peut, par son développement progressif, acquérir un volume très considérable ; on en a vu occuper toute l'étendue du lobe droit, réduit ainsi à une coque d'épaisseur insignifiante ; dans ces circonstances, la poche peut acquérir les dimensions d'une tête d'enfant, et renfermer jusqu'à 4 et 5 litres de pus (3). Sa contenance habituelle est fixée par M. Rendu (4) à un demi-litre environ. Cette destruction massive du parenchyme hépatique peut au reste se faire très rapidement (5). D'autres fois, au contraire, le développement est très lent, insidieux, peut durer des mois et même des années.

Le pus contenu dans les abcès du foie est d'aspect variable; tantôt il est blanchâtre, onctueux, bien lié, louable en un mot; d'autres fois, au contraire, il est séreux ou grumeleux, plus rarement il estverdâtre, par suite de la présence de bile. Un de ses aspects les plus caractéris-

(1) La même lésion, hépatite nostras, peut s'observer dans nos climats. M. Arnaud de Marseille, a dans ces derniers temps particulièrement insisté sur ce point.

(2) HASrEL, Maladies de l'Algérie, 1858.

(3) Toman a observé à Liverpool un abcès contenant 18 livres d.e pus. (Cité par Eichhorst, Traité de pathologie, trad. française, t. II, p. 392.)

(4) Rendu, art. Foie du Dict. encyclop. des se. méd., 1879.

(5) Dans une observation de Kelsch et Kiener, une dysenterie datant d'un mois avait déterminé un énorme abcès du volume d'une tète de fœtus à terme, remplie de pus grumeleux et visqueux et communiquant avec le poumon droit (Kelsch et Kiener, Traité des maladies des pays chauds. Abcès dysentérique du foie. Observai. III, p. 193).

tiques est celui d'une bouillie chocolat, ou lie de vin, qui dans les cas d'évacuation par les bronches peut en imposer pour des crachats d'apoplexie pulmonaire. Plus rarement enfin le pus est noirâtre, roussâtre, fétide, gangreneux. Dans ce dernier cas son odeur est caractéristique; d'autres fois, même sans être stercoral, il peut présenter la fétidité spéciale des abcès avoisinant le tube digestif. Enfin on a signalé une odeur spéciale, piquante, légèrement ammoniacale.

Vexamen microscopique révèle dans le pus des leucocytes et des cellules hépatiques en nécrobiose, ainsi que des gouttelettes de graisse en très grande quantité, ou plus souvent un détritus granuleux semé de noyaux ovalaires; on peut y rencontrer aussi des tablettes de cholestérine (Eichhorst) et parfois des cristaux incolores, allongés, quadrangulaires, signalés par M. Netter et sur la nature desquels on n'est pas bien fixé (1).

Avec les caractères macroscopiques et microscopiques que nous venons de lui décrire, le pus appartient à la variété décrite par Kelsch et Kiener sous le nom d'abcès phlegmoneux. C'est presque toujours à elle que l'on à affaire dans les interventions chirurgicales. Dans la seconde variété qu'ils appellent abcès fibreux, le pus est généralement sirupeux, contient des grumeaux assez volumineux nageant dans une faible quantité de liquide. Les abcès fibreux dépassent rarement les dimensions d'un œuf de pigeon ; ils sont souvent au nombre d'une douzaine, quelquefois beaucoup plus nombreux, de sorte qu'au point de vue anatomique ils font la transition vers les petits abcès multiples. Mais c'est surtout par leurs parois que diffèrent ces deux variétés d'abcès.

La paroi de l'abcès phlegmoneux a une structure variable suivant l'ancienneté de la lésion. Molle, anfractueuse, tapissée de villosités friables, elle est, à l'œil nu, lorsque l'abcès a une marche rapide, en continuité directe avec la zone avoisinante, rouge sombre, de tissu hépatique hyperhémié. Si l'abcès a une marche plus lente, elle s'organise; elle est alors formée d'un tissu embryonnaire que double intérieurement une membrane pyogénique, et semée de petits abcès miliaires, qui, se vidant dans la cavité centrale, contribuent à l'agrandir. Ce sont les fragments de tissu non encore détaché subsistant entre ces petits abcès miliaires qui forment les villosités de la paroi. Dans les cas où la durée de l'abcès est très longue, par exemple dans ceux où une fistule spontanée ou provoquée permet l'évacuation incomplète de la cavité, le tissu embryonnaire s'épaissit, devient fibreux, lardacé, et forme une coque dont l'épaisseur et la résistance peuvent être un obstacle insurmontable à la cicatrisation de la lésion; parfois même cette coque peut s'infiltrer de sels calcaires. C'est sur-

(1) Netter, Soc. mêd. des hôp., 11 juillet 1890

tout aux abcès de cet ordre que conviendrait le curettage de la paroi proposé par M. Fontan.

Avant la collection du pus en abcès, l'hépatite suppurée se présente sous forme d'une masse grise, de volume variable, dans laquelle le doigt enfonce, d'où la pression fait sourdre des gouttelettes de pus, et qui rappelle absolument l'aspect d'un poumon pneumonique à la période d'hépatisation grise. Cette zone grise, plus molle au centre qu'à la périphérie, est entourée d'une région rouge foncé de congestion hépatique. Le produit de raclage de la pulpe grisâtre donne à l'examen microscopique des éléments identiques à ceux que nous avons déjà décrits dans le pus.

L'histogenèse de l'abcès phlegmoneux hépatique a été magistralement étudiée par MM. Kelsch et Kiener. Sur les limites de la lésion, les trabécules perdent progressivement leur disposition radiée et les capillaires intertrabéculaires se remplissent de leucocytes. Dans les cas à marche suraiguë, on voit la trabécule, un moment amincie par la compression qu'elle a subie, se gonfler, et finalement se transformer en un petit cylindre de matière granuleuse, parsemé de noyaux et de gouttelettes de graisse, qui finit par tomber en déliquium. Les espaces intertrabéculaires subissent à la suite de la coalescence et de la dégénération des leucocytes un processus de désintégration tout à fait semblable. MM. Kelsch et Kiener attribuent à ce mode d'histogenèse de l'abcès phlegmoneux aigu une valeur très considérable, et, le rapprochant du processus qu'ils ont décrit dans la formation de l'ulcère dysentérique, lui trouvent des caractères véritablement spécifiques.

Dans les cas où la marche est moins rapide, le processus ressemble moins à une nécrose, et se rapproche davantage de l'inflammation vulgaire. Les leucocytess'accumulent soit danslesespaces conjonctifs, soit dans les capillaires intertrabéculaires, et les travées présentent des signes de suractivité (hypertrophie des cellules, multiplication des noyaux), tels que dans ces cas c'est bien manifestement à une hépatite que l'on a affaire. Dans une troisième variété de faits, l'abcès est la conséquence d'une infiltration leucocytique tellement abondante qu'elle étouffe les éléments glandulaires.

Une fois l'abcès formé, les mêmes processus de dégénérescence qui ont présidé à sa naissance continuent à l'entretenir. Après l'ouverture de la cavité et l'évacuation de son contenu, le tissu fibreux qui l'entoure peut se rétracter et aboutir à la formation d'une cicatrice.

Les lésions hislologiques des abcès fibreux sont un peu différentes, mais, comme les phlegmoneux, ils peuvent être à marche rapide ; dans une autopsie de ce genre, faite par MM. Kelsch et Kiener (l),ladysenterie hépatique datait de cinq semaines. Dès sa naissance, cet abcès

(1) Kelsch et Kiener, loe. cit., p. 200.

se présente sous la forme d'un petit nodule fibreux, dur, qui peut être visible seulement au microscope (Laveran) (1) ou perceptible à l'œil nu, généralement blanchâtre, quelquefois brun. Sa paroi est formée d'un tissu, embryonnaire dans sa partie interne, fibreux dans sa partie périphérique, où se retrouvent des débris de travées dégénérées. Il est parfois doublé d'une membrane pyogénique.

L'abcès du foie, tel que nous l'avons décrit jusqu'ici, peut être considéré comme simple ; Y intervention d'infections secondaires lui donne une physionomie spéciale; c'est ainsi qu'on rencontre des abcès gangreneux, des abcès putrides, des abcès stercoraux, sur les caractères spéciaux desquels il est véritablement inutile d'insister. On peut y trouver d'autres fois des corps étrangers, ascarides, calculs intrahépatiques, épingles. Parfois s'y ouvrent des conduits biliaires, plus rarement des vaisseaux sanguins qui sont généralement oblitérés dans le voisinage de la lésion (2). Aucune de ces complications ne mérite véritablement une description à part.

Bien plus importants à relever sont et Vcedème du tissu hépatique avoisinant l'abcès, qu'il est indispensable de connaître à cause des indications qu'il peut fournir au chirurgien au cours d'une intervention, et V inflammation du péritoine périhépatique. La périhépatile en effet est presque de règle, pourvu que l'abcès dure un certain temps et soit superficiel. Cette périhépatite estadhésiveou suppurée; même dans ce dernier cas elle peut se montrer séparée de la collection intraparenchymateuse par une bande de tissu relativement sain, comme dans une observation d'Arnaud (3). Les lymphatiques sont probablement alors les vecteurs de l'inflammation. A côté de la périhépatite, il faut signaler la pleurésie et la péricardite séreuses qui peuvent être déterminées par le voisinage de l'abcès ; on a même observé de l'ascite (4). Grâce à l'inflammation de voisinage qu'il provoque, l'abcès du foie peut s'ouvrir spontanément, soit à l'extérieur, soit dans les diverses cavités avoisinant l'organe.

Le plus souvent, en dehors du foyer primitif, le reste du parenchyme hépatique reste sain. Parfois on y rencontre d'autres abcès; on peut enfin, mais rarement, y trouver des dégénérescences variées telles que la dégénérescence graisseuse, la dégénérescence amyloïde, consécutives, soit à l'abcès lui-même, soit à la maladie causale.

Les lésions que l'on rencontre dans les autres organes sont, ou

(1) Laveran, Contribution à Tanathomie pathologique des abcès du foie '.rchrde phys., 1879).

(2) ïrvine a décrit un fait dans lequel un anévrysme de la paroi interne d'un abcès du foie donna lieu à une violente hémorrhagie avec irruption du sang dans l'estomac (cité par Eichhorst).

(3) F. Arnaud, Abcès du foie et périhépatite suppurée {Ann. École de méd. et pharm. Marseille, 3e année, 1893, p. i).

(4) Ghauvel, Traitement de l'abcès du foie compliqué d'ascite {Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1894, p. 792-797).

bien celles qui sont les conséquences ordinaires des suppurations, ou bien celles de la maladie primitive : nous n'insisterons pas sur ce point.

Abcès aréolaires. — La cavité de l'abcès solitaire est parfois divisée par des anfractuosités en deux ou trois loges ; il existe une autre catégorie d'abcès du foie dans lesquels on observe une multitude de petites logettes communiquant entre elles, de façon à donner à la formation l'aspect d'une éponge dont les cavités, inégales, seraient remplies de pus. M. Chauffard a donné à cette disposition le nom d'abcès aréolaires (1). Les logettes ont, d'une façon générale, la disposition des infarctus, c'est-à-dire sont formées d'une série de départements coniques, à base périphérique, à sommet central, accolés les uns aux autres. Les cloisons centrales se fondent assez souvent de façon à disparaître dans une cavité unique. Le pus contenu dans les aréoles ne semble au reste se distinguer par aucun caractère spécial.

M. Chauffard avait, dans sa description initiale, attribué à cette formation une origine angiocholitique, opinion qu'il basait sur l'existence de lésions d'angiocholite et de périangiocholite relevées au voisinage de l'abcès. Cette origine angiocholitique a été confirmée depuis par MM. Achard et Phulpin, Widal et Griffon; elle n'est d'ailleurs pas la seule : M. Achalme, M. Claisse, ont vu des abcès aréolaires dont le point de départ se trouvait dans les veines sus-hépatiques ; Jorand, Reinhold, Ashby, M. Achard (2), M. OEttinger en ont vu d'origine pyléphlébitique; M. Achard (3), enfin, a vu un abcès aréolaire développé dans les alvéoles d'un carcinome secondaire du foie. Il résulte de ces constatations que la forme alvéolaire, comme au reste les autres formes anatomiques de l'abcès du foie, peut avoir une étiologie multiple. Sa morphologie spéciale tient d'une part au développement de la suppuration à l'intérieur et autour d'un des systèmes de canaux systématisés du foie (système biliaire, système sus-hépatique, système portai; le système de l'artère hépatique n'a pas encore été incriminé), et d'autre part, semble-t-il, à une atténuation de la virulence des germes pathogènes et une augmentation de la résistance du tissu hépatique telles, qu'en même temps que le pus se forme, la réaction scléreuse nécessaire à la constitution des alvéoles a le temps de se développer. Ce n'est évidemment que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, comme dans le fait de M. Achard, cité plus haut, que les loges existeront préformées.

Les abcès aréolaires n'arrivent à dépasser le volume d'une mandarine ou d'une orange que lorsqu'ils sont confluents. Leur diagnostic

(1) A. Chauffard, Étude sur les abcès aréolaires du foie (Arch. de pliysiol., 1883, p. 263).

(2) Achard, Infection du foie compliquant l'appendicite. Pathogénie des abcès aréolaires (Soc. méd. des hôp., 16 nov. 189 i).

3) Achard, Cancer de l'estomac, forme pyohémique, fistule ombilicale, abcès cancéreux du foie (Méd. mod., 3 oct. 1895, p. 1233).

Traité de médecine. V. — 26

est difficile et leur pronostic d'autant plus grave que, fussent-ils même reconnus, ils sont difficilement accessibles à la thérapeutique chirurgicale. Aussi comprend-on que la périhépatite et les lésions de voisinage que déterminent les abcès soient souvent considérées comme primitives. De là des erreurs de diagnostic difficiles à éviter, parmi lesquelles il faut citer surtout celle qui consiste à les prendre pour une pleurésie droite, séreuse ou purulente ; M. Chauffard a appelé

I attention sur ce point, et Hanot a publié à l'appui un fait très instructif (1).

Petits abcès. — Au point de vue macroscopique, les abcès multiples du foie sont caractérisés par l'existence, dans un parenchyme hyperémié et malade, d'abcès nombreux dont les dimensions varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, d'une amande, rarement plus. Dans ces cas l'organe hépatique est généralement foncé en couleur, hypertrophié, mou, s'étalant sur la table d'autopsie. Sous la capsule de Glisson s'aperçoit un semis de points jaunâtres qui tranchent sur le fond rouge brun de l'organe. A la coupe, la même apparence se retrouve plus manifeste, et l'on peut observer tous les intermédiaires entre la tache blanche presque microscopique du foie infectieux et l'abcès nettement réalisé.

A l'examen microscopique, le stade initial semble être une dilatation des capillaires sanguins, avec accumulation dans leur intérieur des microbes pathogènes, puis des cellules phagocytaires. Bientôt la diapédèse est évidente, et les cellules hépatiques du voisinage apparaissent en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Puis les petits vaisseaux se thrombosent, la dégénérescence s'étend, et ainsi se forme un abcès miliaire dont le point de départ se trouve, selon la voie d'apport des germes pathogènes, tantôt dans le voisinage de l'espace porte, tantôt autour de la veine centro-lobulaire. Les foyers les plus volumineux se forment par la réunion d'un certain nombre de petits abcès voisins.

BACTÉRIOLOGIE. — Les différentes formes anatomiques de l'abcès du foie que nous venons de décrire peuvent être produites par les mêmes espèces microbiennes ; c'est ainsi, pour ne prendre qu'un exemple, que le streptocoque a été trouvé dans le foie pyohémique (Widal), dans un abcès aréolaire (Claisse), dans de grands abcès (Zancarol, Peyrot et Roger, Korn) (2).

La richesse de la flore bactérienne trouvée dans les abcès du foie s'explique, d'une part, par la complexité de leur étiologie, d'autre part par la multiplicité des espèces qui habitent l'intestin,

(1) V. Hanot, Vaste abcès aréolaire du foie pris pour une pleurésie purulente (Soc. méd. des hôp., 27 déc. 1894). — Achard, Abcès dysentérique du foie pris pour une pleurésie purulente. Remarques sur le pus stérile (Soc. méd. des hôp.,

II janv. 1895).

(2) O. Korn, Backteriologischen Befund bei einem Leberabcess [Centralb. fur Bakleriol.y t. XXI, 1897, p. 433-440).

ABCES DU FOIE. — BACTERIOLOGIE. 403

où d'ordinaire le foie puise ces germes. Parmi les espèces y rencontrées, citons, le streptocoque, dont Zancarol a voulu faire l'agent pathogène habituel de l'abcès du foie (1) ; les staphylocoques pyogènes, blanc et doré, signalés en particulier par Bertrand, Fontan, Achalme, Kruse et Pasquale, Kartulis, etc. ; le colibacille (Councilmann et Lafleur, Frànkel, Achard, Veillon et Jayle), le bacille pyocyanique (Kartulis, Calmette), le bacillus pyogènes fœticlus (Kartulis), le bacille oVEberlh (Lannois, Pancini, Berndt, Remlinger) (2). Babès et Zigura ont décrit dans une entérohépatite suppurée, endémique à Bukarest, un petit bacille fin, difficile à cultiver, assez semblable au microbe de la morve. Cette énumération n'épuise pas au reste la liste des microbes susceptibles d'être rencontrés dans les abcès du foie, car un certain nombre d'auteurs y ont décrit des germes non classés.

Très souvent le pus des abcès du foie est trouvé stérile, soit sur le vivant, soit sur la table d'autopsie. Dans un travait récent, Longuet (3) ne comptait pas moins de 38 observations de pus hépatique sans microbes. Kartulis (4), le premier, a donné de l'importance à ce fait, observé cependant avant lui par Bokaï, M. Talamon, Loenstein, et sur lequel MM. Laveran et Netter ont insisté pour la première fois en France. La stérilité du pus a été surtout mise en évidence dans les grands abcès d'origine dysentérique. Dans ceux-ci, on rencontrerait d'une façon constante, d'après Kartulis, des amibes, Yamœba coli, que cet auteur considère comme l'agent pathogène de la dysenterie. Koch les a trouvées dans les branches intrahépatiques de la veine porte; Kartulis (Alexandrie) les a vues en très grande abondance dans des abcès hépatiques, même vieux d'un mois. Elles ont été retrouvées en Amérique par Osier, Councilmann et Eichenberg, Kruse et Pasquale en Egypte, MM. Peyrot et Roger en France. De plus nombreux auteurs encore les ont cherchées inutilement. Leur rôle dans la genèse des abcès du foie a, du reste, été diversement interprété, les uns en faisant des agents pathogènes directs, les autres les considérant au contraire comme de simples vecteurs des bactéries pyogènes. En tout cas, leur présence est inconstante, même dans des faits où l'origine dysentérique de l'abcès n'est pas douteuse. Au reste, la valeur pathogénique de Vamœba coli dans la dysenterie n'est pas encore démontrée (5).

Même quand il est considéré comme stérile, c'est-à-dire quand il est incapable de fertiliser les milieux de culture d'un usage courant,

(1) Zancarol, Pathogénie des abcès du foie (Revue de C/iir., 1893, n° 8, p. 671).

(2) Le proteus vulgaris,dèjà. rencontré plusieurs fois dans les voies biliaires, ne parait pas avoir été vu jusqu'ici dans les abcès du foie.

(3; Longuet, La stérilité du pus des abcès du foie (Presse médicale, 1895, p. 99\

(4) Kartums, Arch. fur palholog. Anatom. und Physiolog., t. CXVIII, p. 1, et Zur iEtiologie des Leberabscess (Centralblatt fur Bactériologie, t. II, n° 25; .

(5) Voy. Vaillard, art. Dysi-ntf.i\ie, t. II du présent ouvrage, p. 80.

le pus n'est pas toujours amicrobien; il arrive alors que l'examen microscopique y révèle des formes bactériennes variées, de sorte qu'il est permis d'en conclure que le pus, stérile au moment de l'examen, ne l'était pas primitivement.

La stérilité du pus dans les abcès du foie a été attribuée à la bile, mais on sait aujourd'hui que, peu ou pas antiseptique, ce liquide est un excellent milieu de culture pour la plupart des espèces rencontrées dans le foie ; elle a été aussi attribuée à une action chimique encore inconnue de la cellule hépatique. Mais cette action a besoin d'être démontrée. On a dit enfin que les germes des suppurations hépatiques n'étaient pas décelables par nos procédés ordinaires de culture ou de coloration, ou aussi que les microbes pouvaient n'exister que dans la paroi même de l'abcès, au niveau de la zone d'évolution. N'est-il pas plus simple de rappeler qu'un pus stérile n'est pas une exception (suppurations tubaires, arthrites blennorragïques, bubons chancrelleux, etc.) et que cette stérilité semble en rapport avec l'âge de la suppuration? C'est une stérilité tardive secondaire que l'on peut comparer à la mort spontanée des cultures dans les milieux artificiels, et qui s'accorde bien avec cette remarque de M. Laveran que les faits de pus hépatique stérile se rapportent à des cas à marche lente (1). Quoi qu'il en soit, ce fait explique que la péritonite purulente ne soit pas la conséquence forcée d'un épanchement de pus dans le péritoine. La stérilité fréquente des abcès du foie a suggéré à M. Calmette (2) l'hypothèse que cette lésion serait due non aux microbes, mais à l'accumulation dans le foie de leurs toxines, puisées dans l'intestin. C'est l'ancienne théorie de Budd rajeunie. Cette hypothèse, qui, ainsi que l'a fait remarquer M. Planté, permettrait d'expliquer des dégénérescences étendues à la totalité de la glande hépatique, est incompatible avec l'existence d'abcès localisés et avec la réparation rapide des abcès opérés qui dénote l'intégrité du processus de régénération si remarquable de la glande. Les documents apportés par l'étude bactériologique de l'hépatite suppurée ne permettent pas, à l'heure actuelle, de décider, d'une façon certaine, si cette lésion est causée par l'agent pathogène primordial, amibe ou bactérie, ou bien au contraire s'il s'agit d'une infection secondaire d'origine intestinale, ou enfin s'il faut faire intervenir dans sa genèse soit une association bactérienne, soit une association amœbo-bactérienne. Des recherches ultérieures et surtout la connaissance définitive de l'étiologie de la dysenterie sont nécessaires pour élucider ce point.

(1) Il y aurait pourtant des cas d'abcès du foie récents à pus stérile (Observations de André Petit (Soc. méd. des hôp., 12 janv. 1894, p. 12), et d'ARNAUD et d'Astros (Revue de méd., avril 1892).

(2) Galmette, Communication écrite au Dr Planté, Rapports du foie et de l'intestin en pathologie exotique (Congrès de Bordeaux, 1895, p. 187).

ABCES DU FOIE. — ETIOLOGIE ET PATHOGENIE. 405

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Les abcès du foie sont rarement primitifs ou idiopathiques, bien qu'on ait décrit sous ce nom, dans nos pays, mais surtout dans les pays chauds, une variété spéciale de grands abcès que Kelsch et Kiener nous semblent avoir rattachés d'une façon définitive à la dysenterie (1).

A côté de l'abcès dit idiopathique se rangent les abcès consécutifs à un traumatisme qui diminue la résistance de l'organe à l'infection, ou l'inocule directement au moyen d'instruments tranchants, piquants, de projectiles, de débris de vêtements, etc. Plaçons aussi près des faits précédents ceux dans lesquels un corps étranger est l'origine de la suppuration (épingles dégluties, ascarides). L'abcès du foie peut encore être consécutif à l'apport au niveau d'une lésion hépatique antécédente (kyste hydatique, cancer), de germes pyogènes amenés par l'une des voies qui servent habituellement à leur pénétration. Il peut enfin suivre la propagation au foie d'une suppuration voisine (ulcération delà vésicule, ulcère ou cancer de l'estomac, périhépatite).

D'une façon générale, les agents septiques arrivent au foie par les voies biliaires (Voy. chap. Angiocholite), par l'artère hépatique, les veines sus-hépatiques, la veine porte, les lymphatiques.

La voie lymphatique ne sert qu'à la propagation des inflammations de voisinage, particulièrement de la périhépatite simple ou gangreneuse.

C'est par Y artère hépatique que se fait le plus souvent l'arrivée des germes dans les abcès métastatiques ; ces germes peuvent venir, soit du cœur ou de l'aorte, dans les cas d'endocardites et d'aortites infectieuses, soit du poumon, comme dans les cas de gangrène pulmonaire, de bronchite putride, de pneumonie suppurée, soit même de foyers infectieux situés sur le réseau veineux de la grande circulation. M. Ricard a rapporté dernièrement un cas d'abcès du foie consécutif à un anthrax (2). Les fractures compliquées des os, les plaies suppurées du crâne, ont été particulièrement signalées depuis longtemps. Ces faits s'expliquent facilement, aujourd'hui que nous savons que les microbes, libres ou portés par les leucocytes, peuvent traverser les réseaux vasculaires du poumon sans y déterminer toujours des foyers secondaires, soit qu'ils suivent les voies ordinaires, soit qu'ils utilisent les anastomoses décrites par 0. Weber entre les artères et les veines pulmonaires. Il faut rapprocher des mêmes faits les septico-pyohémies, soit chirurgicales, soit obstétricales, soit médicales, surtout, parmi ces dernières, celles consécutives à la fièvre typhoïde et à la variole. M. Widal, Heller ont démontré que, dans ces

(1) Cependant Arnaud a insiste sur l'existence, non douteuse à Marseille, de cas d'hépatite nostras pouvant se développer en dehors de toute cause appréciable {Congrès pour l'avancement des sciences, Marseille 1891). Enfin Straus a publié récemment un cas d'abcès gangreneux, probablement primitif, du foie et de la rate {Arch. de méd. expérim. et d'anat. pnth., mai 1896).

(2) Acad. de méd. Paris, 16 octobre 1894.

cas, rinfeciion pouvait non seulement être apportée au foie par Tarière hépatique, mais aussi se faire en retour parles veines sus-hépatiques, surtout, on le conçoit, dans les cas où des troubles circulatoires favorisent la stagnation du sang dans leur réseau.

La veine porte {porta malorum, disaient les anciens) est en réalité la grande voie d'apport au foie de l'infection comme de l'intoxication. Toutes les infections suppuratives et ulcéreuses se développant, soit dans la veine porte elle-même (pyléphlébite), soit au niveau des tissus où serpentent ses racines, sont susceptibles de se compliquer d'abcès du foie. C'est dire que celui-ci peut trouver son point de départ dans des lésions delà rate, de l'estomac, de la vésicule biliaire, de l'intestin grêle, du gros intestin, de la plaie ou de la veine ombilicale chez le nouveau-né. Il convient d'y ajouter les suppurations du petit bassin qui ont été relevées dans un certain nombre de cas (1).

L'abcès du foie, rare à la suite de la tuberculose intestinale (?) (2), de la fièvre typhoïde (3), a été observé à la suite des ulcérations gastriques (4), des ulcérations de la vésicule biliaire, des opérations septiques pratiquées sur les hémorroïdes, de la rectite consécutive à la pédérastie passive (Arnaud), des suppurations du petit bassin, mais surtout à la suite de l'entérocôlite, des ulcérations du caecum, de l'appendicite (5), sur le rôle de laquelle M. Achard a appelé l'attention, de l'entérohépatite suppurée endémique de Roumanie (Babès et Zigura) (6), mais aucun facteur étiologique n'a la valeur de la dysenterie.

Dans cette maladie l'abcès du foie peut suivre ou précéder les phénomènes intestinaux. C'est dans les cas où il semble se montrer indépendant de cette affection qu'on lui a donné le nom d'abcès tropical (Murchison).

Kelsch et Kiener ont établi sur des preuves multiples l'identité de

(1) Citons parmi les observations récentes : Roger, Abcès streptococciques du foie consécutifs à une tumeur inflammatoire tubo-ovarienne (Presse méd., 22 janvier 1896).

(2) Il n'est pas démontré que l'ulcère tuberculeux de l'intestin puisse s'accompagner d'hépatite suppurée.

(3) Sur dix-neuf cas d'abcès du foie pendant la fièvre typhoïde, relevés par Romberg, cinq seulement avaient pour origine une pyléphlébite secondaire aux ulcérations typhiques de l'intestin (Berliner klin. Wochenschr., 3 mars 1890, p. 192). Les observations ultérieures de Berndt, Lannoy et Lyonnet, Pancini, ont confirmé ces résultats (Voy. Lannoy et Lyonnet, Congrès médical de Bordeaux, 1895 : Pyléphlébite et abcès du foie consécutifs à la fièvre typhoïde).

(4) Hanot et Gilbert ont signalé l'existence et la fréquence d'abcès microscopiques du foie chez les individus atteints de cancers ulcérés du tube digestif. — Hanot et Gilbert, Études sur les maladies du foie, 1888, p. 171.

(5) Voy. Berthelin, Complications hépatiques de l'appendicite. Th. de Paris,

(6) Babès et Zigura, Étude sur l'hépatite suppurée endémique (Arch. de méd. expérim. et d'anat. path., 1894, p. 862). Il ne nous paraît pas définitivement établi que cette affection telle qu'elle est décrite par Babès et Zigura soit distincte de la dysenterie.

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nature de la dysenterie et de l'abcès tropical. Ils ont fait voir, qu'au point de vue anatomo-pathologique, les processus intestinal et hépatique sont semblables, que les relations cliniques sont nombreuses, ainsi qu'on le verra plus loin ; enfin ils ont apporté à l'appui de leur thèse un faisceau compact d'arguments étiologiques.

Ils ont établi d'abord que l'hépatite suppurée n'a d'existence indépendante, ni au point de vue historique, ni au point de vue géographique ; en d'autres termes que partout où elle existe, existe aussi la dysenterie, soit épidémique, soit endémique. Ils ont montré que les recrudescences saisonnières de l'hépatite dans les foyers d'endémie sont liées aux variations analogues de la dysenterie. D'autre part, en recherchant la fréquence de la dysenterie chez les sujets atteints d'hépatite suppurée, Kelsch et Kiener, sur une statistique de 314 faits utilisables, ont relevé la dysenterie 260 fois, c'est-à-dire dans 75 p. 100 des cas, et ils rappellent, à ce propos, que Bouillaud a fondé sur un rapport plus faible (50 à 60 p. 100) la loi de coïncidence et d'identité de nature de l'endocardite et du rhumatisme articulaire aigu. Les trois quarts des cas d'hépatite suppurée sont donc manifestement d'origine et d'essence dysentérique; on peut admettre que pour le quart qui reste il en est de même le plus souvent, et si l'on se rappelle d'autre part que les causes d'hépatite suppurée observées sous nos climats se retrouvent dans les pays chauds, on voit combien il reste peu de place, si tant est qu'elle existe, pour l'hépatite dite spontanée, encore admise par quelques auteurs.

La recherche de la fréquence de l'hépatite suppurée chez les dysentériques met en évidence l'influence d'un certain nombre de causes secondaires auxquelles la plupart des médecins, en dehors d'Annesley, de Dutroulau, attribuaient, jusqu'à Kelsch et Kiener, une importance prépondérante. A relever : 1° L'action du climat, l'hépatite étant prédominante dans les climats torrides, relativement aux climats tempérés et froids. 2° L'endémicité, la maladie, à latitudes égales, étant plus fréquente à certains endroits qu'à d'autres, par exemple au Sénégal qu'à la Martinique. 3° L'épidémicité qui, en aggravant la dysenterie, augmente quelquefois la proportion d'abcès du foie.

Parmi les causes prédisposantes individuelles, il faut citer : 1° La race, les indigènes étant généralement moins exposés que les étrangers. 2° L'arrivée récente dans une colonie, la prolongation du séjour, le changement brusque de climat. Parmi les causes occasionnelles, il faut mentionner toutes celles qui réduisent la résistance générale ou locale de l'individu. A cet égard, Kelsch et Kiener signalent spécialement : le refroidissement du corps, surtout efficace dans les pays chauds ; la suppression brusque du flux dysentérique par une médication astringente intempestive; l'usage de boissons alcooliques et d'aliments épi ces ; les fatigues excessives, enfin le traumatisme de la région hépatique.

L'exposé étiologique qui précède met au premier rang l'influence de la dysenterie ; c'est dire que l'abcès du foie est avant tout une maladie des pays chauds. Dans nos climals, en môme temps qu'il devient plus rare, il a une étiologie plus variée. Pourtant la dysenterie y joue encore un rôle évident (Boinet) (1).

SYMPTOMATOLOGIE. — Cette rareté de l'abcès du foie, jointe dans beaucoup de cas au peu de relief relatif des éléments symptomatiques, en fait une affection d'un diagnostic toujours difficile. Plusieurs variétés, au reste, n'ont pas d'expression clinique propre et demandent à être décrites avec les affections dont elles ne sont en réalité que des complications. Il en est ainsi des abcès de l'angiocholite et de ceux de la pyléphlébite suppurée quand ils existent, du foie pyohémique, le plus souvent réaction localisée d'une infection par ailleurs généralisée, des kystes hydatiques suppures dans l'histoire desquels, avant le kyste-abcès, existe souvent le kyste-tumeur ; il en est enfin de même des abcès tuberculeux qui, rares chez l'adulte, s'observent relativement assez fréquemment chez l'enfant et se compliquent le plus souvent très vite d'abcès tuberculeux périhépatiques (2). Il reste donc à étudier à cette place le grand abcès du foie, c'est-à-dire essentiellement l'abcès tropical ou dysentérique.

Les abcès du foie, longtemps envisagés comme de simples curiosités anatomiques, restent encore à l'heure actuelle souvent latents jusqu'à l'autopsie ou jusqu'à la pénétration du pus dans une cavité voisine du foie. Au reste, dans certains cas, l'hépatite semble pouvoir sommeiller pendant de longues années (six ans dans deux observations de MM. Rendu et Berger) (3). L'hypothèse qui explique le mieux les faits de ce genre est celle du réveil sous l'influence d'une cause occasionnelle suffisamment énergique (grippe dans le cas de M. Berger, bain froid dans le cas de M. Rendu), d'une infection hépatique latente jusque-là.

L'abcès du foie peut, d'une façon générale, avoir une marche aiguë subaiguë ou chronique, et ces trois modes de développement sont susceptibles de se succéder chez le même individu. « Par sa marche irrégulière, ses rémissions, ses paroxysmes, ses tendances aux récidives et à la chronicité, l'hépatite rappelle les traits essentiels de la dysenterie. » Kelsch et Kiener y voient un argument à l'appui de l'identité de nature des deux affections. L'abcès du foie, nous l'avons dit, peut au reste précéder ou suivre l'attaque de dysenterie ou alterner avec elle.

(1) Boinet, Trois cas de grands abcès du foie « nostras » d'origine dysentérique (Revue de méd., janvier 1897, p. 57).

(2) Voy. l'observation particulièrement intéressante, rapportée par M. Monxier au Congrès de médecine de Bordeaux, 1895, et intitulée : Un cas d'abcès intra et périhépatique chez l'adulte.

(3) Académie de médecine, juillet 1897.

Selon les cas, l'hépatite passe ou ne passe pas à suppuration.

A la période présuppurative, elle se traduit cliniquement par les signes d'une congestion hépatique aiguë. Son apparition dans le cours d'une dysenterie est souvent le signal d'une détente dans les désordres intestinaux. Diverses causes occasionnelles (refroidissement, fatigue, accès paludéens) peuvent la provoquer. En même temps que les signes physiques de la congestion hépatique, on constate une douleur plus ou moins vive dans l'hypocondre droit ou à l'épigastre et une fièvre modérée. Au bout de trois ou quatre jours, d'ordinaire, tout rentre dans l'ordre, mais l'affection récidive facilement. D'autres fois les symptômes sont plus sévères et plus persistants, en tout semblables à ceux de l'hépatite aiguë suppurée, la marche ultérieure des accidents éclairant seule le diagnostic. C'est surtout avec l'hépatite paludéenne que l'hépatite dysentérique résolutive peut être confondue, confusion longtemps faite par nos médecins militaires en Algérie, et le diagnostic est particulièrement difficile dans les cas où la détermination hépatique précède la détermination intestinale. La notion étiologique peut être le seul élément de diagnostic. Pourtant, généralement, la rate est plus hypertrophiée, la fièvre, rémittente ou par accès, plus accentuée dans la congestion paludéenne. En tout cas, l'efficacité de la quinine et, plus rapidement encore à l'heure actuelle, la présence de l'hématozoaire dans le sang démontreront l'origine palustre de l'infection.

L'hépatite suppurée a dans les cas aigus une physionomie caractéristique; dans'les cas subaigus et chroniques, au contraire, elle peut être très insidieuse dans ses allures et presque impossible à reconnaître.

L'hépatite aiguë débute soit d'emblée, soit à la suite d'une ou de plusieurs poussées congestives ; elle se traduit généralement par un frisson violent, accompagné de nausées et de vomissements bilieux ; en même temps, apparaît dans la région de l'hypocondre droit une douleur violente, continue, véritable point de côté hépatique, qu'exaspèrent l'exploration de la région et les mouvements respiratoires, et qui s'irradie violemment dans l'épaule droite. Dans son lit, le malade se pelotonne sur le côté droit, l'épaule penchée, les jambes repliées, de façon à relâcher autant que possible les muscles abdominaux. L'examen de la région hépatique montre la base droite du thorax élargie, les côtes relevées et immobilisées; la percussion dénote l'hypertrophie du foie et la palpation éveille une sensibilité souvent exquise. Parfois cependant le début est moins brutal et ce n'est que progressivement que se complète le tableau symptomalique. En tout cas, la fièvre persiste, continue ou rémittente, le pouls est plein, dur, agité, l'état gastrique très prononcé ; assez souvent, on perçoit une Légère teinte subictérique des conjonctives, et la situai ion reste la même pendant cinq à six jours. A ce moment, survient une détente

légère, puis au bout de quelques heures apparaissent des signes qui traduisent l'imminence de la suppuration. La douleur devient lancinante, pulsative, des frissons irréguliers surviennent, surtout le soir, suivis de sudations abondantes, et en même temps l'état général s'aggrave notablement ; après quelques jours alors, apparaissent les signes de périhépatite annonçant la migration du pus vers l'extérieur, ou bien des phénomènes nouveaux surajoutés au tableau clinique dénotent l'accès de la suppuration dans un organe voisin. La mort survient, soit par l'aggravation de l'état général, soit par suite de complications locales. La durée de l'hépatite aiguë est d'environ deux septénaires, mais elle peut être encore plus courte.

M. F. Arnaud (1) a décrit dans l'hépatite nostras aiguë une forme où le tableau clinique est celui de l'ictère grave et où l'autopsie révèle une hépatite suppurée à abcès multiples d'origine dysentérique.

Dans les cas où la maladie a une marche subaiguë, on voit survenir à la fin du premier septénaire, au lieu de l'aggravation signalée plus haut, une amélioration légère dans l'état local et dans l'état général. Pourtant l'examen du foie permet de vérifier la persistance des lésions et souvent, après une période d'accalmie plus ou moins longue, les accidents se réveillent ; ou bien encore, malgré la détente apparente de l'état général, les lésions locales continuent à progresser sourdement. C'est dans ces cas que l'examen physique de l'organe malade demande à être pratiqué avec le plus de soins. La durée de l'hépatite subaiguë est souvent de six à huit semaines.

Dans V hépatite chronique, la durée est au contraire infiniment plus longue ; elle se compte par mois. Parfois le début est aigu ou subaigu, parfois il est chronique d'emblée, et l'on comprend combien ces cas passent facilement inaperçus. Petit à petit l'appétit se perd, l'intestin fonctionne irrégulièrement, le foie grossit, l'hypocondre droit devient le siège d'une douleur sourde qu'exagèrent la toux et les mouvements. Sur ce tableau se greffent des exacerbations paroxystiques qui durent de quelques heures à quelques jours, et auxquelles souvent, ni le malade, ni le médecin n'attachent d'importance. Pourtant le malade en sort plus faible, et le foie à chaque accès reste plus gros. Bientôt l'atteinte portée à l'organisme est considérable; le malade se cachectise, il se développe une véritable phtisie hépatique, expression d'aulant plus juste que souvent à cette période il se produit, sous l'influence de la périhépatite, une petite toux sèche, quinleuse, très douloureuse, et qu'apparaît la fièvre intermittente ou rémittente, caractéristique des suppurations hépatiques. C'est au milieu de ces symptômes que la maladie se termine, soit par les progrès de la cachexie, soit par quelque complication consécutive à la rupture de la poche, soit au contraire par la guéri-

(1) F. Arnaud, Sur une forme spéciale de l'hépatite suppurée à abcès multiples (Marseille médical, 1er octobre 1895).

son consécutive à l'évacuation spontanée ou provoquée du pus.

L'exposé ci-dessus montre dans la symptomatologie des diverses formes de l'hépatite : d'une part des symptômes subjectifs révélant la réaction de l'organisme à l'infection hépatique (fièvre, douleur, affaiblissement, cachexie), d'autre part des signes objectifs dénotant au médecin l'altération du foie. Il est utile de revenir sur l'analyse de quelques-uns de ces symptômes et de ces signes.

Parmi les phénomènes du premier ordre, il faut citer la fièvre qui, en dehors de l'accès intense que nous avons signalé au début des cas aigus, se présente dans les autres formes avec les caractères habituels de la fièvre hépatique intermittente ou rémittente.

La douleur a déjà une physionomie plus spéciale, due, d'une part à son intensité extrême, et d'autre part à ses irradiations. Celles-ci, peu marquées dans le cas d'abcès central, se propagent dans le ventre, parfois même les cuisses, lorsque la lésion se développe en bas vers le péritoine ; elles irradient vers l'épaule, au contraire, quand la lésion siège sur la face convexe de l'organe (1). La douleur provoquée, plus ou moins intense, selon les cas, se localisant parfois exactement au niveau du point malade, est peut-être un bon indice pour le chirurgien.

On peut rattacher à la douleur, dont elles paraissent dépendre en très grande partie, sinon totalement, et l'attitude spéciale des malades, et la dyspnée ; ces deux phénomènes étant d'autant plus marqués que la douleur est plus vive et manquant souvent complètement dans l'hépatite chronique. Il est bien évident que les complications pleuropulmonaires, quand elles existent, entrent pour une part dans la pathogénie des troubles respiratoires.

L'absence habituelle de l'ictère est intéressante à relever : ce signe n'existerait guère que dans 1/6 des cas environ d'après Rouis. La destruction absolue du tissu hépatique dans la zone malade, comme au reste l'intégrité souvent parfaite du reste de la glande, rendent compte de cette particularité, aussi bien que de la rareté des signes de l'insuffisance hépatique. Il convient d'ailleurs d'ajouter qu'à ce dernier égard les renseignements manquent encore en grande partie, et principalement que l'analyse chimique et expérimentale des urines n'a pas été faite d'une façon suffisante.

Les phénomènes généraux ont parfois une intensité telle que Kelsch et Kiener ont décrit une forme typhoïde de l'hépatite. On serait étonné de la rareté relative des faits de cet ordre si la bactériologie n'avait montré la stérilité fréquente du pus des abcès du foie.

(1) On sait que le nerf phrénique droit, nerf mixte qui envoie des rameaux terminaux dans le foie et son enveloppe, naît presque exclusivement des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales au niveau desquelles naissent, surtout au niveau de la quatrième, les rameaux qui innervent l'épaule. L'atrophie du deltoïde a et i signalée (llouis) dans un cas de scapulalgie réflexe d'un abcès du foie.

Il reste enfin à signaler parmi les conséquences générales de l'hépatite les troubles importants de la nutrition, qui sous la triple influence de la fièvre, de la gêne respiratoire, du mauvais fonctionnement du foie et des troubles de l'appareil gastro-intestinal, amènent le malade à un amaigrissement et à un dépérissement progressifs accompagnés d'une teinte blafarde spéciale des téguments. On est assez mal renseigné encore sur les troubles de la sécrétion urinaire.

Parmi les signes physiques, ceux qui dénotent l'existence de l'hypertrophie du foie n'ont rien de spécial dans l'hépatite. Celle-ci se révèle tantôt et assez souvent par une hypertrophie diffuse de tout l'organe, tantôt par l'existence d'une tumeur localisée. Dans les cas où la tumeur est superficielle et s'accompagne de périhépatite, on constate, au niveau de la paroi, de l'œdème, puis de la rougeur, de l'inflammation, enfin de la fluctuation, bref tous les signes d'un abcès prêt à s'ouvrir. Dans les cas d'intégrité de la paroi, l'abcès hépatique peut encore se révéler à l'auscultation par une crépitation fine, un bruit de froissement analogue à celui que provoque la marche sur de la neige gelée. Ce bruit coïncide avec les deux temps de la respiration, surtout avec l'inspiration. Déjà signalé par Sachs, Little, Manson, il a été bien étudié par Bertrand (1) qui, sous le nom de frottement périhépatique, lui attribue une valeur presque pathognomonique, et le considère comme dû à l'inflammation péritonéale. MM. Hassler et Boisson (2) l'attribuent à l'œdème du foie; ils l'ont constaté dans des cas où la péritonite périhépatique manquait totalement (3). Un autre signe physique, donné par ces derniers auteurs comme pathognomonique, est l'existence à la percussion et à la palpation bimanuelle, particulièrement au point où l'ampliation de l'hypocondre est le plus accusée, d'une sensation de ballottement profond, de rénitence, d'élasticité tout à fait spéciale, difficile à définir, et comparable aux sensations que donneraient la palpation et la percussion d'un ballon de caoutchouc surdistendu (4).

L'exposé qui précède montre bien que les signes physiques caractéristiques de l'abcès du foie sont assez rares; comme au reste la plupart d'entre eux peuvent manquer sous des influences variées, il en résulte que le médecin est souvent amené à pratiquer une ponction exploratrice. On a fait à ce moyen de diagnostic moins d'objections dans l'abcès du foie que dans le kyste hydatique. Pourtant cer-

(1) Bertrand, Frottement périhépatique et abcès du foie (Acad. de mec?., 4 mars 1890).

(2) Hassler et Boisson, Étude sur les abcès dysentériques du foie (Rev. de méd., 1896, p. 785).

(3) Dans le travail récent cité plus haut, Boinet, se basant sur les faits observés par lui {Rev. de méd., janv. 1897), rejette l'interprétation de MM. Hassler et Boisson pour revenir à celle de Bertrand.

(4) Il convient toutefois d'ajouter que dans une communication récente, Cantu a observé le phénomène de Hassler et Boisson dans un cas de cancer de la petite courbure et du foie.