ABCÈS DU FOIE. — MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS

tains auteurs, MM. Hassler et Boisson en particulier, n'hésitent pas à conseiller de faire de préférence la laparotomie exploratrice, et de ponctionner seulement alors, en portant toujours le vide avec soi, au niveau du point du foie trouvé œdématié.

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS. — Nous avons vu que l'hépatite aiguë suppurée a une durée d'environ deux septénaires; l'hépatite subaiguë peut durer six à huit semaines, l'hépatite chro nique se prolonger pendant de longs mois, et même plusieurs années. La marche de l'hépatite subaiguë et celle de l'hépatite chronique sont souvent interrompues par des poussées paroxystiques au cours desquelles peut se faire la terminaison. Ces poussées, d'intensité variable, sont tout à fait caractéristiques de l'abcès du foie.

Dans les cas les plus heureux, l'abcès du foie peut se terminer par enkystement et résorption; ce mode de terminaison, malheureusement le plus rare, est attesté par quelques examens anatomiques, et aussi par des faits cliniques très rares, où on a vu un abcès manifeste du foie s'affaisser et disparaître (Dutroulau).

Dans les cas malheureux, la terminaison fatale se produit à la suite d'un accès violent d'hépatite suraiguë, ou bien elle est la conséquence soit de l'épuisement progressif et de la cachexie où tombent les malades, soit d'une complication, telle que la pneumonie, assez fréquente dans ces cas et remarquable par sa tendance à la suppuration.

Dans la règle, l'abcès du foie, comme tous les abcès, se termine par l'évacuation spontanée ou provoquée du pus. Spontanée, l'évacuation peut se faire vers la peau, dans les bronches, dans la plèvre, le péricarde, le péritoine, les viscères abdominaux.

L'ouverture à travers le tégument externe, se fait soit directement au niveau de la région hépatique, soit à l'aide d'un trajet fîstuleux dans des points plus ou moins éloignés tels que l'ombilic, le pli de l'aîne, ou même l'aisselle. Ces migrations spontanées de l'abcès du foie sont importantes à connaître au point de vue du diagnostic différentiel avec les suppurations de là paroi thoracique ou abdominale et pourraient le faire confondre, soit avec des abcès par congestion, soit avec l'abcès du muscle grand droit de l'abdomen signalé dans la dysenterie, particulièrement par MM. Segond et Broca.

L'évacuation du pus dans les bronches est assez fréquente, vu le siège habituel des abcès du foie ; elle est ordinairement annoncée par l'existence des signes d'une broncho-pneumonie droite de la base, plus ou moins rapidement suivie d'une vomique. Le plus souvent ces phénomènes s'accompagnent d'un point de côté, d'une dyspnée et d'une fièvre qui attirent l'attention; malheureusement ils peuvent être peu intenses et passer inaperçus. Le produit de la vomique est d'habitude un liquide chocolat ou lie de vin dont nous

avons déjà signale les caractères. Après rétablissement de la fistule hépato-pulmonaire, on trouve à la base du poumon droit les signes stélhoscopiques d'une excavation plus ou moins grande, et l'évacuation du pus peut se continuer à la dose journalière de 300 à 400 grammes. Cette évacuation est provoquée surtout par les changements de position du malade ; elle est à son minimum dans la station verticale du tronc ; on a vu des malades guérir spontanément après l'ouverture du foyer dans les bronches, mais cette heureuse éventualité est rare, et à l'heure actuelle, quand l'état général le permet, il est du devoir du chirurgien d'intervenir avant que la dépression organique soit telle qu'elle ne permette plus la guérison.

Le diagnostic différentiel est à faire dans ces cas avec la pleurésie diaphragmatique enkystée, ou avec le pyothorax sous-phrénique. On conçoit qu'il puisse être très difficile ou même impossible si l'on n'a pas pour se guider, d'une part la notion étiologique, d'autre part des renseignements positifs sur l'état du foie, renseignements dont l'exploration méthodique de l'organe est quelquefois parcimonieuse. En tout cas, l'examen microscopique du pus est indispensable; en montrant l'existence de cellules hépatiques dégénérées, de tablettes de cholestérine, ou des cristaux signalés par M. Net ter, il sera quelquefois le seul moyen positif d'établir le diagnostic.

L'ouverture de l'abcès du foie dans la plèvre ne se fait pas toujours avec grand fracas, comme on pourrait le croire, probablement à cause de l'étroitesse de l'orifice de pénétration du pus dans la séreuse. « Rarement les troubles fonctionnels sont aussi accusés que dans la pleurésie franche. » (Kelsch et Kiener.) La marche de cet empyème secondaire varie naturellement suivant la virulence du liquide épanché; son diagnostic doit être fait avec les empyèmes ordinaires, car la thoracotomie simple, qui peut suffire pour guérir ceux-ci, est le plus souvent insuffisante si l'on n'y ajoute l'ouverture large et le drainage de la poche hépatique.

L'ouverture dans le péricarde est rare ; elle se manifeste par une douleur extrêmement vive à la région précordiale, de la suffocation, un affaiblissement rapide des bruits du cœur, la disparition progressive du pouls. Elle a été rapidement mortelle dans tous les cas où elle a été observée (Rouis, Rokitanski, Graves, Fowler).

L'abcès peut encore s'ouvrir dans le péritoine; si l'irruption est brusque et violente, une péritonite généralisée avec tous ses signes s'ensuit d'une façon presque fatale. On connaît cependant des cas rares (bien certainement à pus stérile), où elle n'a pas été observée. Il faut savoir que des phénomènes graves, voire même mortels, d'intoxication générale peuvent s'observer alors. D'autres fois le pus s'épanche dans une logette circonscrite par des adhérences dues à une périhépatite antérieure ; la péritonite est alors localisée.

Parmi les ouvertures rares dans la cavité abdominale, il faut