TUBERCULES DU FOIE. — HISTORIQUE

La pathologie comparée et l'expérimentation devaient encore accroître nos connaissances et jeter une nouvelle clarté sur cette question de la tuberculose du foie.

L'on put amener la production expérimentale non seulement des tubercules hépatiques isolés, mais encore des abcès, et l'on s'achemina ainsi vers la connaissance des conditions qui règlent chez l'homme l'orientation de la tuberculose du foie vers telle ou telle modalité anatomo-pathologique. L'on suscita même, dans le laboratoire, une forme de tuberculose hépatique encore indécrite, l'infiltration tuberculeuse, qui plus tard fut signalée comme pouvant naître spontanément chez le chien et qui sans doute sera un jour rencontrée chez l'homme. L'on put étudier jour par jour la formation des tubercules expérimentalement provoqués par la fixation des bacilles dans le foie, et étayer ainsi sur une méthode d'observation favorable la discussion de leur histogenèse. Enfin, par la comparaison des tubercules développés dans le foie de différents animaux, l'on fut conduit à la constatation d'énormes dissemblances et à la vérification de cette loi de pathologie générale qui veut que les processus morbides portent, en même temps que le sceau de la graine, le sceau du terrain.

Il nous faut citer ici les travaux de pathologie expérimentale de Koch, de Baumgarten (1), de M. Yersin (2), de MM. Gilbert et Lion (3), Gilbert et Girode (4), Gilbert (5), Gilbert et Dominici (6), Sergent (7), Gilbert et Claude (8), et les recherches de pathologie comparée de MM. Cadiot, Gilbert et Roger (9), Cadiotet Gilbert (10).

Récemment M. Gilbert (11) a résumé l'état actuel de nos connaissances sur cette question des tubercules du foie.

(1) Baumgarten, Exper. mecl. palhol. Anat. Untersuchungen iïber Tuberkulose (Zeitschr. fur klin. Med., vol. 9, et 10, 1885).

(2) Yersin, Étude sur le développement du tubercule expérimental (Annales de Vlnsiitut Pasteur, mai 1888).

(3) Gilbert et Lion, Note sur la tuberculose expérimentale du foie (Bull, de la Soc. de biol., 1888, p. 727).

(4) Gildert et Girode, Note sur l'histogenèse du tubercule hépatique expérimental (Congrès de la tuberculose, 1891, Comptes rendus, 1892, p. 617).

(5) Gilbert, Note sur les abcès tuberculeux expérimentaux du foie (Congrès de la tuberculose, 1893, Comptes rendus, 1894, p. 434).

(6) Dominici, Des angiocholites et cholécystites suppurées. Th. de Paris, 1894, p. 1 1 2.

(7) Sergent, Tuberculose des voies biliaires (Soc. de biol., 1895, et Th. de Paris, 1896).

(8) Gilbert et Claude, Recherches expérimentales sur la tuberculose des voies biliaires (Soc. de biol., 21 décembre 1895). — Tuberculose expérimentale du foie par l'artère hépatique (Soc. de biol., 16 mai 1896).

(9) Cadiot, Gilbert et Roger, Note sur l'anatomie pathologique de la tuberculose du foie chez la poule et le faisan (Soc. de biol., 18 octobre 1890).

(10) Cadiot et Gilbert, Note sur les altérations histologiques du foie chez les animaux tuberculeux (Bull, de la Soc. de biol., 1894, p. 792).

(11) A. Gilbert, Les tubercules hépatiques chez l'homme (Presse mèd., 6 avril ! . — Les tubercules hépatiques chez les animaux (Presse mèd., avril 1898). — Les tubercules hépatiques expérimentaux (Presse mèd., avril 1898).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Les tubercules hépatiques chez l'homme. — Étude macroscopique. — Dans un très grand nombre de cas, les tubercules du foie sont d'une extrême petitesse, imperceptibles à l'œil nu, et réclament pour être reconnus, l'examen histologique.

Souvent aussi, sans être microscopiques, ils demeurent au-dessous des dimensions d'un grain de mil ou les atteignent à peine, tantôt rares, et tantôt innombrables, tantôt opaques et jaunâtres, tantôt et le plus souvent translucides et grisâtres.

On conçoit qu'à une inspection rapide et superficielle, ces petits tubercules puissent aisément échapper ; il n'en sera pas de même si l'examen est attentif, si l'œil est aidé de la loupe, enfin si, grâce à l'immersion pendant vingt-quatre heures de tranches de foie dans l'alcool, les tubercules hyalins sont rendus opaques, c'est-à-dire plus apparents (Brissaud et Toupet).

C'est parce qu'ils ignoraient l'existence des tubercules microscopiques et parce qu'ils n'avaient pas su reconnaître celle des petits tubercules, qu'avant Thaon, les anatomo-pathologistes avaient proclamé la rareté des tubercules du foie. Les seuls tubercules qu'ils connussent étaient les gros tubercules dont la constatation est effectivement peu commune.

Ceux-ci, ou discrets, ou nombreux, peuvent atteindre le volume d'un pois, d'une noisette, ou même d'une noix, et l'on conçoit qu'ils puissent en imposer de prime abord pour des gommes ou pour des nodules carcinomateux ou sarcomateux. Ils sont ordinairement sphériques, blancs, opaques, jaunâtres, et ramollis soit en leur centre, soit dans leur totalité; quelquefois ils ont subi la transformation calcaire ou fibro-calcaire.

De même que les tubercules pulmonaires, quoique plus rarement, ceux du foie sont capables, par la destruction de la paroi des gros conduits biliaires et par l'évacuation de leur substance dans la cavité de ceux-ci, de donner naissance à des cavernes, qui, ou bien se montrent comme une lésion accessoire, ou bien farcissent littéralement le parenchyme hépatique (tuberculose dite systématique des voies biliaires) et dominent le tableau anatomo-pathologique.

Leur volume, habituellement égal et inférieur à celui d'un pois, peut dépasser celui d'un œuf de poule, ou même d'une orange. Leur forme est d'ordinaire arrondie, parfois irrégulière. Leur paroi, d'une épaisseur variable, est composée, soit d'un tissu blanc ou jaunâtre, d'apparence tuberculeuse, soit plus rarement de tissu fibreux. Leur cavité est remplie d'une bile louche, jaunâtre ou verdâlre, tenant en suspension des débris de tissu tuberculeux; elle est en communication avec le calibre d'un conduit biliaire plus ou moins important dans la paroi duquel on peut quelquefois reconnaître la présence de granulations tuberculeuses.

Ces traits originaux ne permettent pas de confondre la tuberculose caverneuse avec l'angiocholite, et de tomber ainsi dans une erreur à laquelle Cruveilhier lui-même n'avait pas échappé.

Non seulement les tubercules peuvent se présenter dans le foie sous la forme de granulations microscopiques, de petites granulations submiliaires ou miliaires, de grosses granulations et d'ulcérations caverneuses, mais ils peuvent encore prendre le masque de l'abcès (Lannelongue). Le foie est alors le siège de plusieurs foyers de pus grumeleux et verdâtre, creusés dans une masse d'hépatite caséeuse ou délimités nettement par une membrane fongueuse. Généralement volumineux et susceptibles d'occuper la plus grande partie d'un lobe hépatique, ils finissent par déborder du foie et par envahir ou bien le péritoine et la paroi abdominale, ou bien le diaphragme, la plèvre et le poumon, dans quel cas ils s'ouvrent dans les bronches.

Les foies tuberculisés, quel que soit le type de leur tuberculisation, sont communément augmentés de volume et de poids, tantôt assez fermes, foncés en couleur, d'aspect congestif, tantôt et plus souvent mous, déteints, muscades ou jaunâtres, d'apparence graisseuse, tantôt encore modifiés dans leurs caractères macroscopiques par l'hépatite nodulaire, la dégénérescence amyloïde, la cirrhose, etc. Nous reviendrons dans d'autres chapitres sur les associations de lésions.

Étude microscopique. — Toutes les parties du foie sont aptes au développement des tubercules. On en peut rencontrer dans les diverses régions des lobules, dans le tissu conjonctif des espaces de tout calibre, ainsi que dans les tuniques des canaux y contenus, dans la paroi des veines centrales et sus-hépatiques.

Quelquefois le parenchyme, le tissu interstitiel et les canaux se montrent également frappés. D'autres fois par contre, la localisation des tubercules, loin d'être indifférente, se montre étroitement svstématisée : c'est la périphérie des lobules qui seule est atteinte, ou bien ce sont les grands espaces ou encore et plus fréquemment les espaces périlobulaires qui sont seuls intéressés (Brissaud et Toupet). Enfin dans d'autres faits, et ceux-ci sont à noter avec les plus nombreux, on trouve principalement les tubercules d'une part dans les espaces périlobulaires et dans leurs prolongements fissuraires, d'autre part et surtout dans la portion périphérique des lobules au contact des espaces ou dans leur voisinage.

La structure des tubercules hépatiques est d'une grande uniformité. Ils sont composés d'un nombre plus ou moins grand de follicules tuberculeux.

Conformément au schéma classique, ceux-ci présentent habituellement trois zones distinctes : leur centre est marqué par une belle cellule géante pourvue d'une collerette ou d'une demi-collerette de noyaux ovalaires; leur périphérie est bordée par des cellules rondes, des cellules épithélioïdes occupent la région intermédiaire.

Dans certains cas toutefois les follicules et par suite les tubercules sont simplifiés par l'absence presque complète ou complète des cellules géantes.

Quel que soit leur volume et lors même qu'ils se réduisent à un seul follicule, les tubercules ne tardent pas à dégénérer en leur centre, à se caséifier, à se transformer en une substance que le picrocarmin colore en jaune sale, au sein de laquelle les cellules géantes résistent quelque temps, puis deviennent indistinctes et se perdent entièrement.

Plus tard, la zone embryonnaire pourra donner naissance à une bande de tissu fibreux enkystant, et dans les parties caséifiées pourront se déposer des sels calcaires.

Là où se développent les tubercules, les éléments normaux du foie tendent à disparaître complètement. Il en est ainsi des cellules hépatiques dans les tubercules intralobulaires. Dans les tubercules des espaces, les parois vasculaires résistent plus longuement. Il en est de même des cellules épithéliales des canaux biliaires qui, desquamées, conglomérées, munies de leurs noyaux déposés en couronne, reproduisent assez exactement l'image des cellules géantes, mais ne se transforment jamais en cellules géantes véritables, contrairement à l'estimation d'Arnold. Au voisinage immédiat des tubercules, les éléments du foie souvent ne subissent aucune altération spéciale. Cependant pour peu qu'ils soient volumineux, ces éléments peuvent être refoulés, tassés et aplatis. Quelquefois ils sont en dégénérescence graisseuse, ou nécrobiosés. A ce niveau également, les capillaires se montrent parfois dilatés on congestionnés.

Dans l'intervalle des tubercules, et à distance de ceux-ci, le parenchyme hépatique demeure sain dans certains cas; dans d'autres, il subit telle ou telle des modifications que nous avons énumérées plus haut et sur lesquelles nous reviendrons longuement dans les chapitres ultérieurs.

Nous mentionnerons en outre ici une lésion de minime apparence, ayant besoin pour être découverte d'être attentivement recherchée, à savoir l'agglomération de cellules rondes sous la forme de nodules embryonnaires dans l'interstice des éléments normaux du foie, soit à l'intérieur des lobules, soit au niveau des espaces.

De semblables nodules se développent dans le foie au cours de diverses maladies infectieuses, notamment au cours de la fièvre typhoïde et au cours des cancers ulcérés du tube gastrointestinal (Hanot et Gilbert); nous ne saurions nous défendre de cette idée que dans les foies tuberculeux ils représentent la première étape de la formation des tubercules.

Les cavernes tuberculeuses et les abcès tuberculeux réclament une mention histologique spéciale.

Dans la paroi des cavernes se distinguent deux couches : l'interne,

formée de matière tuberculeuse caséifîée, est en voie de désagrégation et d'élimination; l'externe, composée de matière tuberculeuse vivace ou du moins incomplètement caséifîée, est compacte et résistante. Au delà se montre le tissu du foie dont les éléments sont parfois tassés.

En amont des cavernes, les canaux biliaires sont inaltérés; en aval, leur paroi conjonctive est infiltrée d'éléments embryonnaires, leur épithélium est multiplié et desquamé, en d'autres termes ils sont affectés de lésions catarrhales dont la cause, d'après M. Sabourin, réside dans le passage de la matière tuberculeuse qu'émettent les cavernes.

L'étude des faits établit que les cavernes tuberculeuses résultent de l'évolution de tubercules, qui, nés dans la paroi conjonctive des canaux biliaires, amènent ultérieurement la chute de leur épithélium et s'excavent en déversant dans la bile leurs parties nécrosées. Elles s'agrandissent généralement par la progression centrifuge de leur zone active, mais ne sont pas incapables, à la façon des cavernes pulmonaires, de guérir, c'est-à-dire de subir la transformation fibreuse (Sabourin).

En ce qui concerne la paroi des abcès tuberculeux, si l'on en juge d'après la description macroscopique qui en a été donnée par M. Lannelongue, elle ne doit pas offrir des caractères histologiques toujours identiques. Dans le seul fait que nous avons pu étudier, grâce à l'obligeance de M. Caussade, elle était constituée par des lames très fines de tissu conjonctif, disposées parallèlement et séparées par des agglomérations de cellules rondes pourvues de noyaux vivement teintés.

La recherche des bacilles spécifiques dans les productions tuberculeuses du foie conduit à des résultats variables.

Quelquefois, et notamment dans les tubercules à développement rapide où manquent les cellules géantes, elle permet des constatations aisément positives. Rares au centre des tubercules, dans les parties caséifiées, les bacilles se montrent innombrables à la périphérie, dans les parties jeunes et vivaces.

De tels tubercules se sont-ils ouverts dans les voies biliaires pour donner naissance à des cavernes, que de môme les bacilles, rares dans la couche interne de leur paroi modifiée et désagrégée, se montrent innombrables dans la couche externe vivace encore et active.

D'autres fois, par contre, les bacilles tuberculeux font complètement défaut. Il en est ainsi, et cela se conçoit aisément, dans les tubercules crétacés et fibreux, dans la paroi des cavernes de guérison, dans la membrane limitante des abcès.

Enfin, le plus souvent, les bacilles, sans manquer totalement, sont extrêmement clairsemés et réclament, pour elre découverts, la plus

soigneuse attention. Il en est ainsi dans les cas où les tubercules offrent une structure folliculaire achevée. Au milieu de nombreux tubercules privés de bacilles, Ton a une certaine peine à en découvrir quelques-uns qui en contiennent. Ils occupent les cellules géantes, siégeant en leur centre lorsqu'elles sont pourvues d'une cou ronne entière de noyaux et, lorsque leur couronne est incomplète réfugiés au pôle opposé.

Ils sont d'ailleurs peu nombreux dans chaque élément, si bien qut non seulement peu de tubercules du foie contiennent des bacilles, mais encore que ceux qui n'en sont pas dépourvus n'en contiennent qu'un petit nombre. Souvent l'on ne peut découvrir par cellule géante qu'un seul bacille, et il est rare d'y en discerner plus de deux, entre lesquels un seul, habituellement, paraît vivement coloré.

Les résultats décevants de la recherche des bacilles dans les tubercules du foie ont frappé nombre d'observateurs. MM. Brissaud et Toupet en ont cherché la raison dans une action particulière de la bile. Si, disent-ils, on met dans de la bile humaine des crachats tuberculeux contenant des quantités de bacilles, après deux jours on ne parvient plus à les colorer.

Sans discuter l'exactitude de la constatation faite par ces auteurs, nous n'estimons pas qu'elle fournisse la clef du problème ici posé. Comment, avec une semblable hypothèse, interpréter les cas où les bacilles abondent aussi bien dans les parois des cavernes biliaires que dans les tubercules développés en plein parenchyme, et comment, dans les cas où les bacilles sont rares, expliquer la possibilité d'en découvrir cependant quelques-uns?

Selon nous, si à l'ordinaire, on ne parvient à colorer dans les tubercules hépatiques qu'un petit nombre de bacilles, c'est qu'effectivement un petit nombre de follicules tuberculeux en renferment et que la plupart d'entre eux, déshabités, sont réellement vides des germes qui en ont suscité le développement.

A cet égard, les tubercules du foie sont comparables aux tubercules du lupus auxquels ils sont également comparables histologiquement, et il n'est pas sans intérêt de constater que les tubercules les moins riches en germes sont ceux dont la structure histologique est la plus typiquement achevée, en d'autres termes que « les tubercules les plus tuberculeux sont les moins bacillaires » (Gilbert).

Les tubercules hépatiques chez les animaux. — La tuberculose est, on le sait, une maladie commune à l'homme et à un très grand nombre d'animaux. Grâce à de récents travaux, nous pouvons exposer les caractères macroscopiques et histologiques qu'elle présente dans le foie des mammifères et des oiseaux.

Étude macroscopique. — Chez les mammifères (singe, chien, chat, cobaye, cheval, bœuf), les tubercules se montrent presque toujours dans le foie sous la forme de granulations distinctes, avec cette parti-

cularité que plus souvent que chez l'homme, du moins chez le singe et le chien, les granulations sont volumineuses, donnant l'idée de nodules sarcomateux (Cadiot et Gilbert).

Par exception, et pour emprunter à Laënnec des expressions consacrées, la matière tuberculeuse ne se développe pas dans le foie des mammifères sous la forme de corps isolés, mais sous celle d'infiltrations. L'organe est alors augmenté de volume, plus pâle qu'à l'état normal; ne montrant aucune granulation visible, il paraît exempt de tuberculose, et la véritable nature des lésions dont il est frappé ne se dévoile qu'à l'examen microscopique.

MM. Cadiot et Gilbert ont deux fois, chez le chien, rencontré cette infiltration tuberculeuse du foie dont l'existence chez l'homme n'a pas encore été constatée.

Les lésions du foie chez les mammifères tuberculeux, de même que chez l'homme, ne consistent pas exclusivement dans l'existence de tubercules circonscrits ou d'une infiltration tuberculeuse. Toutefois la cirrhose, ainsi que la dégénérescence de la cellule hépatique, notamment la dégénérescence graisseuse, s'ajoutent moins communément que chez l'homme aux altérations tuberculeuses pour modifier l'aspect grossier de la glande hépatique.

Chez les oiseaux (faisan, poule, pintade, cygne), les tubercules du foie, d'après MM. Cadiot, Gilbert et Roger, se montrent à la surface et dans la profondeur de l'organe sous la forme de granulations dont les dimensions varient de celles d'une fine poussière à celles d'une noisette et oscillent ordinairement autour de celles d'un pois. Les granulations superficielles adhèrent à la capsule de Glisson qu'elles soulèvent parfois pour former un léger relief. Qu'elles soient superficielles ou profondes, leur coloration est blanchâtre lorsqu'elles sont petites, jaunâtre ou jaune lorsqu'elles sont plus volumineuses. Elles sont sphériques, coniques ou irrégulières et polycycliques, c'est-à-dire simples ou confluentes.

Elles amènent une augmentation du volume du foie et une augmentation de poids qui sont en rapport avec leurs dimensions et leur nombre habituellement considérable.

Le tissu hépatique interposé aux granulations tuberculeuses ne reste pas toujours inaltéré, il peut être notamment le siège d'infiltrations sanguines qui, quelquefois, se font jour à travers la capsule de Glisson, dans la cavité péritonéale.

Etude microscopique. — Les granulations tuberculeuses du foie des mammifères ne méritent qu'une courte mention histologique; Straus(l), qui les a étudiées chez le cheval et le bœuf, les déclare riches en cellules géantes; au contraire, MM. Cadiot et Gilbert, dont les observations ont été faites principalement chez le chien, ont été

(l) Sti'.aus, Sur l'histogenèse du tubercule (llcvue de la tuberculose, 1893, n° 1)

frappés de l'extrême pauvreté en cellules géantes des tubercules hépatiques de cet animal.

Dans Y infiltration tuberculeuse, les espaces portes et les lobules, en leur portion périphérique principalement, sont occupés par des cellules épithélioïdes juxtaposées composant des formations irrégulières, conlournées, ramifiées, anastomosées, enchevêtrées de mille manières et contenant d'innombrables bacilles.

Les tubercules hépatiques des oiseaux diffèrent histologiquement de ceux de l'homme et des mammifères. Ils n'offrent pas d'ailleurs un type unique, et si, dans leur stade initial, les tubercules de la poule, comme ceux du faisan, sont composés par un nid de cellules épithélioïdes entouré de cellules rondes, dans leurs stades ultérieurs, ils ne tendent pas à se différencier, ainsi que cela découle des recherches de MM. Cadiot, Gilbert et Roger, confirmées par celles de M. Pilliet.

Chez le faisan, le bacille tuberculeux suscite le développement de cellules épithélioïdes qui disparaissent par régression moléculaire, ainsi que la formation d'un tissu conjonctif abondant qui circonscrit les cavités pseudo-vasculaires et subit la dégénérescence amyloïde.

Chez la poule, les cellules épithélioïdes subissent une nécrobiose vitreuse qui, d'abord limitée au centre du tubercule sous la forme d'un foyer bordé de cellules épithélioïdes spéciales, gagne ultérieurement la totalité de la néoplasie et tend à l'enkystement (1).

L'aspect histologique de la tuberculose du foie diffère tellement chez la poule et le faisan que l'on pourrait être conduit à penser que les microorganismes générateurs des lésions sont d'espèce différente.

Cette interprétation serait erronée. MM. Cadiot, Gilbert et Roger ont inoculé la tuberculose du faisan à la poule, et dans le foie de ce dernier animal ils ont retrouvé les lésions histologiques de la tuberculose spontanée de la poule.

Si la genèse du tubercule est imposée au faisan et à la poule par le bacille tuberculeux, l'évolution du tubercule est donc dirigée par l'organisme infecté. C'est l'histoire éternelle de la graine et du terrain. Non seulement les tubercules hépatiques de la poule et du faisan se distinguent des tubercules hépatiques des mammifères, mais encore ils se différencient hautement entre eux, bien que développés sur des espèces animales voisines. Nous ne saurions trop insister sur ce fait qui met en relief d'une façon saisissante le particularisme pathologique des animaux, et qui montre combien il est dangereux de généraliser des conclusions tirées d'expériences faites sur une seule espèce animale.

Les tubercules hépatiques expérimentaux. — Histogenèse

(1) Pour le détail des lésions, Voy. Cadiot, Gilbert et Roger, loc. cit.

des tubercules. — Il est aisé, par l'inoculation de productions tuberculeuses ou de cultures bacillaires, d'amener le développement de tubercules dans le foie des animaux, oiseaux ou mammifères.

Toutefois, il est essentiel de se souvenir que le bacille tuberculeux présente deux variétés, dont l'une, la variété aviaire, inoculable aux oiseaux, inoculable également à certains mammifères tels que le lapin, se montre incapable le plus souvent de susciter la formation de tubercules chez d'autres mammifères tels que le cobaye, et dont l'autre, la variété humaine, inoculable aux mammifères, ne donne dans la grande majorité des cas que des résultats négatifs chez les oiseaux, si l'on en excepte le perroquet (Cadiot, Gilbert et Roger).

La graine tuberculeuse étant convenablement choisie, des tubercules hépatiques naîtront, que l'inoculation soit faite directement dans le parenchyme même du foie, dans les voies biliaires (Gilbert et Dominici, Sergent, Gilbert et Claude), dans l'artère hépatique (Gilbert et Claude), dans les veines mésaraïques (Gilbert et Lion), dans les veines périphériques, dans la cavité péritonéale ou dans te tissu cellulaire sous-cutané.

Ils germeront sous la forme de granulations distinctes dan? ces diverses conditions expérimentales.

Si cependant l'inoculation est faite à doses minimes, =*t dans l'appareil circulatoire, au lieu de devenir le siège de granulations le foie offrira les lésions de l'infiltration tuberculeuse.

Réalisée chez le lapin par M. Yersin, au moyen d'injections pratiquées dans les veines de l'oreille, et simultanément par MM. Gilbert et Lion, au moyen d'injections faites dans les branches originelles de la veine porte, l'infiltration tuberculeuse du foie se traduit macroscopiquement par un accroissement considérable du volume de l'organe, dont le poids peut atteindre 170 grammes (Gilbert et Lion), par sa décoloration et par une augmentation de sa consistance. A l'examen histologique, les espaces portes et les lobules dans leur portion périphérique se montrent tuberculisés d'une façon diffuse.

C'est à tort que ce type de tuberculose, communément appelé type Yersin, a été considéré comme une des caractéristiques de l'inoculation au lapin du bacille tuberculeux aviaire, car M. Yersin, d'une part, l'a obtenu aussi bien par l'injection intraveineuse de cultures de provenance bovine que par l'emploi de cultures d'origine aviaire, et d'autre part, MM. Cadiot et Gilbert en ont noté la réalisation spontanée chez deux chiens.

A l'autopsie de l'un de ces animaux, la tuberculose avait paru limitée à un seul ganglion mésentérique qui atteignait le volume d'un œuf de poule et dont le contenu était purulent ; à l'autopsie de l'autre, elle avait semblé circonscrite aux ganglions du médiaslin.

Il est probable que dans ces deux cas l'appareil circulatoire, par

effraction, s'est trouvé subitement injecté à hautes doses, commedans les expériences de MM. Yersin, Gilbert et Lion.

Si le foie du lapin ne réagit pas d'une façon notablement dissemblable en présence du bacille aviaire et du bacille humain, il n'en est pas de môme de celui du cobaye. Inoculé avec le bacille humain, le cobaye meurt invariablement avec des lésions tuberculeuses considérables du foie.

Au contraire, inoculé avec le bacille aviaire, il résiste le plus souvent, et son foie demeure inaltéré. Mais il n'en est pas toujours ainsi et parfois, soit que l'animal ait spontanément succombé, soit qu'il ait été sacrifié, son foie se montre le siège, ou bien de nodulesfibreux, véritables tubercules de guérison, ou bien de formations cirrhotiques associées à des lésions tuberculeuses, ou bien enfin, de véritables abcès.

Cheztroiscobayes, M. Gilbert a eu l'occasion de voir une inoculation intrapéritonéale de tuberculose aviaire être suivie du développement d'abcès hépatiques. Deux d'entre eux étaient porteurs d'un abcèsunique, atteignant presque le volume d'une noix; chez le troisième existaient près de vingt abcès, les uns profonds, les autres superficiels, plus ou moins saillants, ou môme pédicules, allant des dimensions d'un pois à celles d'une petite noisette. Le pus de ces abcèsétait de consistance molle et de coloration jaunâtre ; après son évacuation apparaissait une membrane d'enveloppe enkystante, blanchâtre et résistante. Dans les deux premiers cas, l'abcès constituait la seule lésion hépatique ; dans le dernier, le parenchyme du l'oie était en outre le siège de granulations tuberculeuses.

Par l'examen microscopique, l'on pouvait reconnaître la structure fibreuse de la paroi des abcès. Le pus y contenu ne montrait qu'un petit nombre de bacilles de Koch ; ce n'était notamment qu'au prix de très patientes recherches qu'on pouvait en découvrir dans le pus des abcès, si bien que ceux-ci auraient pu aisément passer pour stériles.

Nous avons vu précédemment que chez l'homme, la tuberculose hépatique peut prendre le masque de l'abcès (Lannelongue). Nousverrons bientôt qu'elle peut prendre aussi celui de la cirrhose. Pour ces considérations, la réalisation expérimentale de l'abcès tuberculeux: et de la cirrhose tuberculeuse n'est peut-être pas dénuée d'intérêt.

Sans préjuger ici la pathogénie de la cirrhose tuberculeuse, nous sommes en droit de dire en ce qui concerne l'abcès, étant données les conditions que réclame sa production chez l'animal, c'est-à-dire une faible virulence des bacilles inoculés pour l'espèce expérimentée, ou si l'on veut un état réfractaire relatif de l'espèce expérimentée pour les bacilles inoculés, que chez l'homme, il est vraisemblablement la marque d'une tuberculose atténuée, soit en raison d'une résistance individuelle anormale, soit en raison d'une infection de faible virulence (Gilbert).

De même que dans la tuberculose spontanée de l'homme et des animaux, dans la tuberculose inoculée les lésions hépatiques se produisent principalement à la périphérie des lobules. Cela se conçoit aisément, étant donnée la disposition anatomique des divers canaux par lesquels les bacilles peuvent pénétrer dans l'intimité du foie.

Lorsque l'inoculation est faite dans les voies biliaires, les bacilles, au passage, irritent l'épithélium qu'ils franchissent pour se répandre et se fixer au delà. On observe ainsi des lésions d'angiocholite catarrhale et un développement de tubercules dans la paroi conjonctive des canaux biliaires dans les espaces et la portion périphérique des lobules; mais le plus grand nombre des bacilles s'arrête sans doute dans la paroi des vaisseaux biliaires, car celle-ci est le principal siège des granulations. Les animaux sur lesquels on expérimente ne vivent pas assez longtemps pour que l'on puisse voir celles-ci se ramollir, déverser leur contenu dans la lumière des canaux et donner ainsi naissance à des cavernes ; il est vraisemblable que chez l'homme il en peut être autrement, et que les faits de tuberculose dite systématique des voies biliaires découlent de leur infection ascensionnelle. (Gilbert et Claude.)

Lorsque l'infection est pratiquée par l'artère hépatique, la paroi conjonctive des canaux biliaires, dont elle représente le vaisseau nourricier, est encore le siège de lésions considérables, si bien que l'on peut également admettre la possibilité d'une tuberculisation des conduits de la bile par cette voie, mais les espaces portes, d'une façon générale, prennent une part plus grande au processus. Si les animaux vivent assez longtemps, d'ailleurs, les altérations, qui étaient pour ainsi dire localisées aux espaces, se généralisent, comme si les foyers primitifs d'inoculation étaient l'origine d'une infection nouvelle, et l'on constate l'existence de granulations dans les diverses parties du parenchyme. (Gilbert et Claude.)

Enfin, lorsqu'elle est faite dans la veine porte, les bacilles, retenus dans les capillaires radiés comme dans les pores d'un filtre, s'arrêtent au voisinage des espaces où le microscope les montre disposés en files ou en faisceaux.

Leur apparence ne se modifie pas jusqu'au quatrième jour. Ils se multiplient alors, engendrent des colonies qui deviennent plus nombreuses les jours suivants, et, le septième jour, selon MM. Gilbert et Lion, le neuvième, d'après M. Yersin, commencent à naître les tubercules.

Le mécanisme qui préside au développement de ceux-ci est encore controversé; en ce qui concerne notamment la nature des éléments cellulaires desquels ils dérivent, deux opinions sont en présence : lune veut qu'ils procèdent des éléments fixes du foie, l'autre des éléments mobiles, c'est-à-dire des leucocytes.

Le rôle des éléments fixes du foie dans l'édification des tubercules

432 A. GILBERT ET H. StfRMONT. — MALADIES DU FOIE.

n'avait été qu'entrevu par de rares observateurs, notamment par Arnold, qui mentionne la transformation fréquente de la couche épithéliale des canaux biliaires en cellules géantes, lorsque Baumgarten, en 1885, lui assigna un caractère fondamental. Intralobulaires, les tubercules, d'après Baumgarten, se formeraient principalement par la prolifération des cellules hépatiques, accessoirement par la multiplication et la transformation de l'endothélium des capillaires et des rares cellules" fixes du tissu conjonctif intraacineux; périlobulaires, ils se développeraient aux dépens des cellules fixes du tissu conjonctif, de l'endothélium vasculaire et de lepithélium biliaire; dans l'un et l'autre cas, les leucocytes n'interviendraient que plus tard, sans offrir de figures karyokinétiques, ni d'accroissement du protoplasma; les premiers, d'ailleurs, ils seraient atteints de modification et de dégénérescence. Acceptée par M. Cornil en 1887 (1), rejetée pai lui en 1888, cette conception a été admise et soutenue par Straus (2), qui a vu sur la limite des tubercules des éléments de transition entre les cellules hépatiques et les cellules épithélioïdes, dans lesquels la solution iodo-iodurée montrait encore la « présence de grains de matière glycogène identiques à ceux que renferment les éléments normaux du foie » (3).

L'origine leucocytaire des tubercules, proclamée pour la première fois par Koch, a trouvé dans M. Yersin son principal défenseur. D'après cet observateur, parvenus dans les capillaires hépatiques, les bacilles déterminent la formation d'un petit coagulum de fibrine dans lequel ils se multiplient. Leurs colonies sont bientôt entourées de leucocytes agglomérés en nodules, qui amènent la dilatation des capillaires. Puis les bacilles se montrent inclus dans les leucocytes, au sein desquels ils continuent à proliférer activement, et autour desquels se dépose une petite coque de fibrine qui se rétracte et leur donne l'aspect de cellules épithélioïdes. Ces éléments n'ont qu'une existence éphémère, les bacilles les détruisent et redeviennent libres. « C'est alors que les leucocytes reviennent à la charge, mais cette fois en plus grand nombre et comme avec une nouvelle tactique : ils se massent en demi-cercle auprès de la colonie de bacilles et provoquent la rétraction de la fibrine et la délimitation du détritus granuleux dans lequel se trouve la colonie; en un mot, la cellule géante est formée ».

Les conclusions de M. Yersin découlent de l'étude histologique du foie de neuf lapins qui, après avoir subi le même jour l'inoculation intraveineuse d'une culture de provenance bovine, avaient été sacri-

fl) Cornil, La karyokinèse dans la tuberculose (Études sur la tuberculose, 1887, p/l3).

(2) Straus, Sur l'histogenèse du tubercule (Revue de la tuberculose, 1893, n° 1, P- 3).

(3) MM. Brissaud et Toupet, ainsi que M. Pilliet, admettent également la participation des cellules hépatiques à la formation des tubercules.

fiés de deux en deux jours. MM. Gilbert el Lion, dont les expériences ont porté sur douze animaux qui avaient reçu, par la voie intraveineuse, de la tuberculose aviaire, et qui, les uns, avaient été sacrifiés au bout d'un ou plusieurs jours, les autres abandonnés à eux-mêmes, sont arrivés à des conclusions peu différentes. Ils estiment toutefois que le rôle des leucocytes n'est pas exclusif, que les cellules endothéliales prennent une certaine part à la formation des tubercules, mais rejettent l'intervention des cellules hépatiques, manière de voir qui a été adoptée et développée par M. Metchnikoff.

Enfin, MM. Gilbert et Girode, ayant une fois encore repris l'étude de l'histogenèse des tubercules hépatiques suscités chez le lapin par l'inoculation intraveineuse de bacilles humains, ont do nouveau vérifié l'exactitude de la conception de Koch.

D'après ces auteurs, les leucocytes donnent essentiellement naissance aux granulations tuberculeuses du foie. Sous l'influence des bacilles, ils se transforment en cellules épithélioïdes et en cellules géantes. On trouve tous les intermédiaires entre la cellule épithélioïde la plus simple, pourvue d'un seul noyau, dérivant d'un seul leucocyte, et les cellules géantes, pourvues de noyaux multiples, centraux ou le plus souvent périphériques, résultant de la coalescence et de la fusion d'un nombre plus ou moins grand d'éléments migrateurs.

Au niveau des tubercules naissants, les capillaires se distendent et les travées parenchymateuses sont refoulées. Les cellules hépatiques se comportent de diverses façons. Dans certains cas, elles s'allongent, leur noyau devenant ovalaire ou non; leur protoplasma s'atrophie, ainsi que leur noyau, qui, loin de se durcir, prend de plus en plus faiblement les substances colorantes. Dans d'autres cas, le protoplasma des cellules hépatiques disparaît seul ; les noyaux conservent leur forme, leurs dimensions et leurs réactions colorantes normales. Au milieu des tubercules, on discerne pendant quelque temps ces noyaux, qui se distinguent des autres noyaux appartenant aux leucocytes par leur diamètre plus considérable et par leur teinte plus claire. Il est impossible de dire ce qu'ils deviennent ultérieurement et s'ils disparaissent par atrophie, ou bien si, parmi les noyaux en karyokinèse dans les tubercules, il en est qui en émanent.

Les cellules hépatiques en karyokinèse peuvent être très nombreuses dans les foies tuberculeux expérimentaux, montrant toules les figures de la division indirecte des noyaux; mais les éléments en voie de multiplication sont disséminés dans toute l'étendue de l'organe et ne sont pas plus nombreux daus les tubercules que dans leurs intervalles; d'ailleurs, ils ne contiennent pas de bacilles.

Les cellules hépatiques ne prennent donc pas une part initiale à la constitution des tubercules. Ceux-ci sont, sans contestation, fournis par les leucocytes. Enserrées entre les capillaires où se sont développées les cellules épithélioïdes et géantes, les travées hépatiques dis-

Tuaiti': on MKDBCIRB. V. — 28

paraissent en grande partie par atrophie, un certain nombre de noyaux cellulaires toutefois persistent longtemps, et se perdent au milieu des éléments de néoformation sans que Ton puisse reconnaître leur destinée ultérieure.

Le rôle incontestablement passif des cellules hépatiques dans la tuberculose du foie provoquée par l'inoculation intravasculaire de bacilles spécifiques, se conçoit aisément, d'après MM. Gilbert et Girode, si l'on considère que, contre les germes répandus dans le sang, une double protection est fournie aux éléments nobles du foie par les leucocytes et les cellules endothéliales des capillaires.

Si l'endothélium ne demeure pas indifférent à la constitution des lésions, il est certain que les bacilles se trouvent essentiellement aux prises avec les leucocytes. De ce conflit naissent les éléments des tubercules qui englobent les bacilles, d'une part, et, d'autre part, étouffent les cellules protégées contre les bacilles, c'est-à-dire les cellules hépatiques.

ÉTIOLOGIE. — SYMPTOMES. — TRAITEMENT. — La tuberculose du foie est primitive ou secondaire.

Bien que nous ayons eu l'occasion de la rencontrer, notamment chez un supplicié, la tuberculose primitive est, à coup sûr, exceptionnelle.

Il en est autrement de la tuberculose secondaire, laquelle peut succéder à toutes les localisations initiales de la tuberculose, localisations pulmonaire et pleurale, intestinale et péritonéale, génitale et urinaire, ganglionnaire, osseuse et articulaire, etc.

Quelques observateurs ont cherché à fixer par la statistique le degré de fréquence de la tuberculisation du foie au cours de la phtisie pulmonaire. Rilliet et Barthez, ayant examiné le foie de 312 phtisiques, n'y trouvèrent des tubercules que 71 fois.

Quoique modeste, ce chiffre fut jugé excessif par Cruveilhier, qui contesta la nature tuberculeuse des lésions angiocholitiques rencontrées par Rilliet et Barthez chez 14 sujets. Louis, d'après Lebert, sur 120 autopsies de phtisiques, n'avait que 2 fois noté la présence de tubercules dans le foie, et ainsi l'opinion s'établit que la tuberculisation secondaire du foie dans la phtisie pulmonaire était d'une grande rareté.

Thaon, le premier, releva cette erreur; armé du microscope, il découvrit dans le foie des phtisiques les granulations tuberculeuses minuscules insoupçonnées jusqu'alors et en proclama l'extrême fréquence. Il en avait constaté l'existence 8 fois sur 10. Arnold, puis MM. Brissaud et Toupet, en trouvèrent dans tous les cas, si bien qu'actuellement l'absence des tubercules dans le foie des phtisiques est, à juste titre, considérée comme exceptionnelle.

L'âge auquel se développe la tuberculose influe dans une certaine

LÉSIONS PARENCHYMATEUSES TCBERCULEUSES DU FOIE. 435

mesure sur le type que prendront les tubercules secondaires du foie, et il est certain que les gros tubercules, que les tubercules biliaires, les excavations tuberculeuses et les abcès tuberculeux se rencontrent plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes et les vieillards. C'est pourquoi sans doute Rilliet et Barthez, dont les statistiques visent des enfants, avaient, plus de 22 fois sur 100, rencontré des lésions tuberculeuses du foie, alors que Louis, qui observait des adultes et des vieillards, n'en avait pas noté 2 fois sur 100.

Dans la grande majorité des cas, les tubercules du foie ne traduisent leur développement par aucun symptôme appréciable ; en dautres termes, ils demeurent latents.

Quelquefois, cependant, ils amènent une légère hépatomégalie accompagnée de sensations douloureuses dans l'hypocondre droit; simultanément, la rate, également altérée, augmente de volume plus ou moins notablement. L'ictère et l'ascite, môme à un très léger degré, sont exceptionnels.

A leur début, les abcès tuberculeux du foie n'offrent pas une plus riche expression symptomatique que les autres modalités de la tuberculose hépatique. Mais bientôt, dans leur progression vers l'extérieurils occasionnent de la périhépatite, puis l'infiltration de la paroi abdo, minale, où se montrent des signes non équivoques d'abcès.

Dans de semblables conditions, la laparotomie, suivie, s'il est utile, de la résection du bord inférieur du thorax, permettra d'atteindre le foyer tuberculeux hépatique initial, qui devra être ouvert au thermocautère (Lannelongue).

LÉSIONS PARENCHYMATEUSES TUBERCULEUSES DU FOIE.

Les lésions cellulaires sont extrêmement fréquentes dans la tuberculose du foie. D'une part, on y peut observer l'hépatite parenchymateuse diffuse ou nodulaire; d'autre part, la dégénérescence hyaline, la nécrose, les dégénérescences graisseuse, amyloïde et pigmentaire.

Chacune de ces altérations peut se produire isolément, à un degré plus ou moins notable ; ou bien, au contraire, elles peuvent s'associer les unes avec les autres, réalisant des lésions tuberculeuses mixtes du parenchyme, et ainsi voit-on souvent se juxtaposer l'hépatite parenchymateuse et la dégénérescence graisseuse, celle-ci et la dégénérescence amyloïde, etc.

La dégénérescence hyaline tuberculeuse, mentionnée par M. Pilliet, la nécrose tuberculeuse, étudiée par ce même auteur et par M. Leredde, la dégénérescence pigmentaire tuberculeuse, signalée par M. Pilliet et par M. Brault, se présentent avec le caractère de lésions restreintes ou au contraire fort étendues et susceptibles déjouer un rôle clinique; toutefois, leur importance est loin d'égaler celle des

hépatites parenchymateuses, ainsi que des dégénérescences graisseuse et amyloïde tuberculeuses, auxquelles nous consacrerons ici de courts chapitres, renvoyant, pour plus de détails, aux pages que nous avons accordées aux lésions parenchymateuses du foie en général. HÉPATITES PARENCHYMATEUSES TUBERCULEUSES. — Hépatite

parenchymateuse tuberculeuse diffuse. — L'hépatite parcnchymateuse diffuse, peu signalée jusqu'à présent, peut se rencontrer dans la tuberculose, quoique plus rarement que la forme nodulaire. Nous en citerons comme exemple, un cas de M. Gilbert, d'ailleurs, impur, car, à l'hépatite parenchymateuse, s'associait la dégénérescence graisseuse, rapporté en résumé par M. Surmont, et observé chez un tuberculeux de trente-quatre ans, chez lequel on avait remarqué pendant la vie du ballonnement du ventre, de l'ascite, quelques veines sous-cutanées abdominales volumineuses et surtout une augmentation très considérable de la toxicité urinaire. A l'autopsie, foie gras de 2100 grammes, ayant donné à l'examen histologique (Gilbert) les résultats suivants : les espaces portes sont infiltrés de cellules rondes ; le pôle périphérique des travées hépatiques est infiltré de grosses gouttelettes graisseuses; dans le reste de leur étendue, les travées hépatiques sont le siège d'une multiplication cellulaire très active ; aux cellules hépatiques normales se sont substitués de petits éléments pauvres en protoplasma, à noyaux vivement teintés par le carmin et l'hématoxyline ; de petits îlots parenchymateux cependant subsistent, qui offrent des caractères histologiques normaux. Le foie est donc atteint de dégénérescence graisseuse et d'hépatite parenchymateuse diffuse. Il ne contient pas de tubercules. Coloré par la méthode d'Erlich, il ne montre point de bacilles de Koch.

Hépatite nodulaire tuberculeuse. — On sait que c'est à Kelsch et Kiener (Arch. de physiol., 1878 et 1879) qu'est due la première description de cette lésion. M. Sabourin, en 1880, la décri* pour la première fois dans trois observations de cachexie tuberculeuse» Hanot et Gilbert, en 1889, lui réservent une place « parmi les formes de la tuberculose hépatique ». MM. Dallemagne et Chauffard on! confirmé son existence.

Dans la tuberculose, on a trouvé l'hépatite nodulaire soit associée pour une part minime aux diverses formes de tuberculose hépatique, surtout dans la cirrhose tuberculeuse, soit représentant d'une façon presque exclusive tout le processus anatomique. On ne l'a retrouvée jusqu'ici ni dans les foies tuberculeux expérimentaux, ni dans les foies des animaux devenus spontanément tuberculeux (Cadiot et Gilbert).

Pour M. Sabourin, l'hépatite nodulaire serait consécutive à la rétention biliaire, dont îe retentissement en amont amènerait l'hypertrophie des trabécules du centre du lobule biliaire de cet auteur et

LÉSIONS PARENCHYMATEUSES TUBERCULEUSES DU FOIE. 437

l'atrophie des trabécules périphériques; cette théorie accorde à la rétention biliaire une importance que l'examen microscopique ne confirme pas. M. Dallemagne y voit une réaction inflammatoire de l'épithélium trabéculaire devant un agent apporté par les canaux biliaires. M. Macaigne l'attribue, comme Kelsch et Kiener, à un processus inflammatoire et y voit l'un des modes de la réaction du foie contre l'infection tuberculeuse. 11 est difficile de se prononcer à l'heure actuelle sur ces théories de la formation histologique de l'hépatite nodulaire tuberculeuse qui n'est pas encore élucidée, mais dont la constatation dans l'impaludisme, la syphilis, certains cas d'alcoolisme, rend peu probable l'origine biliaire. Il reste à déterminer pourquoi l'hépatite nodulaire ne se retrouve pas dans tous les foies tuberculeux, alors qu'elle en constitue quelquefois la lésion unique. S'agit-il d'une infection secondaire? d'une infection par le bacille de Koch modifié? d'un état préalable de la travée hépatique la rendant plus particulièrement vulnérable? Autant de questions non encore résolues à l'heure actuelle.

Rarement hypertrophié, habituellement de volume normal, le foie est un peu atrophié quand il existe un degré marqué de sclérose concomitante. Sa forme est régulière, sa surface chagrinée et parsemée de granulations jaune rosé pâle, de dimensions variables, depuis une tête d'épingle jusqu'à une noisette, assez rares à la face inférieure, plus nombreuses sur la face supérieure où elles manquent cependant en plusieurs endroits sur une étendue de plusieurs centimètres carrés. Les unes affleurent la surface, les autres y font un relief toujours peu accusé ; leur pâleur contraste avec la teinte foncée de l'organe. Sur la coupe, le parenchyme rouge sombre est infiltré de granulations pâles, le plus souvent presque confluentes, ayant presque deux, quelquefois quatre centimètres de diamètre, avec un contour irrégulièrement festonné qui indique qu'elles sont constituées par des agglomérations de granulations plus petites encore, séparées les unes des autres par des lignes courbes rosées. D'ailleurs, les caractères macroscopiques varient selon que l'hépatite parenchymateuse nodulaire est associée à la cirrhose, aux dégénérescences graisseuse ou amyloïde. D'ordinaire, la rate est volumineuse, diffluente, et les reins présentent les caractères de la néphrite épithéliale diffuse ; le plus souvent aussi, les ganglions du hile du foie et du mésentère sont tuméfiés, indurés, présentant quelquefois des granulations grises ou des tubercules miliaires.

A l'examen microscopique, la configuration des nodules est indiquée, non par une coloration différente, mais par la disposition spéciale des travées hépatiques (Voy. le chapitre des lésions parenchymateuses du foie). La topographie des nodules n'est pas toujours très nette; certains d'entre eux, prenant une extension plus considérable, déforment les aut/es. Sur certains foies, les nodules ne sont

séparés que par les capillaires dilatés ; sur d'autres, ils sont séparés par des tractus scléreux plus ou moins épais. Quand l'hépatite nodulaire s'accompagne de dégénérescence graisseuse, celle-ci, irrégulièrement distribuée, semble avoir son maximum dans les zones hépatiques périportales. La dégénérescence amyloïde présente la même disposition. Parfois certains nodules sont en nécrobiose.

Nous n'avons pas à rappeler ici l'état des cellules et des trabécules des foyers d'hépatite.

L'hépatite nodulaire ne s'accompagne pas toujours de tubercules; quand ceux-ci existent, ils sont généralement petits et situés, soit en plein nodule, soit à la périphérie, soit dans le tissu scléreux. Quelques-uns montrent une ou deux cellules géantes; ils sont d'ordinaire entourés d'une couche de cellules hépatiques graisseuses.

Sur certaines coupes, l'espace porte n'est pas modifié; sur d'autres il est infiltré d'amas de jeunes cellules ou transformé en une plaque de sclérose envoyant des prolongements entre les fentes et autour des nodules, auxquels il forme comme une coque fibreuse; il y a souvent un peu d'angiocholite et de périangiocholite ou de périphlébite et d'endophlébite portes, mais ces lésions peuvent manquer.

L'affection débute chez des sujets atteints de phtisie commençante ou indemnes de lésions pulmonaires, par des troubles gastrointestinaux importants; l'appétit diminue, les digestions deviennent difficiles, s'accompagnent de tympanisme avec constipation rebelle. Le foie est indolore ou peu douloureux spontanément et à la pression, de volume normal ou plus souvent un peu diminué.

Quelquefois on note un peu de pigments biliaires dans les urines et un léger subictère; chez deux malades de Hanot et Gilbert, l'urobilinurie manquait dans les premiers temps de la maladie ; elle existait dans tous les autres cas, ainsi que l'albuminurie. L'hypoazoturle, la glycosurie alimentaire atteignent des proportions notables. La rate est hypertrophiée ; dans un cas, Hanot et Gilbert ont vu de l'acholie pigmentaire chez un malade dont le sang contenait des hématies à noyaux multiples. L'examen du sang indique d'ordinaire une anémie marquée.

Bientôt le tympanisme augmente, devient permanent, il s'y ajoute une ascite qui atteint des proportions considérables avec développement anormal très accusé des veines sous-cutanées abdominales.

La fièvre, médiocre au début, va s'accusant; l'état général s'aggrave. Pendant que les signes thoraciques s'étendent, l'amaigrissement fait de rapides progrès. Le purpura, des épistaxis apparaissent; la peau est subictérique, la face bouffie, les bras décharnés, le ventre tuméfié par le tympanisme et l'ascite, les jambes œdématiées; la langue est rouge et sèche; le malade abattu, typhisé, succombe dans le coma, à moins qu'il ne soit enlevé par une complication intercur-

LÉSIONS PARENCHYMATEUSES TUBERCULEUSES DU FOIE. 439

rente ou par les lésions pulmonaires prédominantes. L'hépatite nodulaire dure de quatre à dix mois.

Le pronostic de l'hépatite nodulaire est fatal; la marche de l'affection est subaiguë, intermédiaire entre celle de la cirrhose tuberculeuse simple et celle de la cirrhose hypertrophique graisseuse.

Le diagnostic ne se pose guère qu'avec la cirrhose alcoolique dans les cas à marche lente, mais l'état général, la fièvre, la marche, suffisent d'ordinaire à faire penser à une hépatite infectieuse plutôt que toxique ; la nature de l'infection sera soupçonnée si le malade présente par ailleurs des signes de lésions pulmonaires. Il faut se rappeler que les lésions pulmonaires peuvent être peu accusées et passer inaperçues.

DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE TUBERCULEUSE. — De toutes les altérations cellulaires du foie tuberculeux, la plus importante sans conteste est la dégénérescence graisseuse. A côté des lésions où il s'agit de dégénérescence graisseuse proprement dite, il en faut faire intervenir d'autres, extrêmement nombreuses, où n'existe qu'une surcharge graisseuse des éléments trabéculaires. Cette altération cellulaire étant, on le sait, compatible pendant longtemps avec un bon fonctionnement relatif de l'élément atteint, se rencontre souvent chez des tuberculeux dont les altérations hépatiques sont restées latentes pendant la vie.

Toutefois, il convient de se rappeler que des faits où, à un examen clinique superficiel, le foie paraît intact, révèlent à la recherche attentive des signes de l'insuffisance hépatique, des troubles fonctionnels parfois notables, en particulier de l'urobiline dans l'urine, un abaissement marqué du taux de l'urée, des fèces peu chargées de bile, et une glycosurie alimentaire facile.

Nous n'avons pas à décrire ici l'aspect spécial des cellules atteintes de dégénérescence graisseuse ou de stéatose simple. Les détails consacrés à ces altérations, soit au chapitre des altérations parenchymateuses du foie, soit aux formes ci-après décrites de la tuberculose hépatique, sont suffisants. Pour ce qui est de la surcharge graisseuse, nous ne rappellerons ici que ce qui a trait à sa localisation spéciale qui est éminemment caractéristique. Ainsi que lont montré différents auteurs, et en particulier Hanot et Lauth, toute l'histoire anatomique de cette lésion est dominée par la localisation spéciale de la graisse, 1° autour des tubercules, 2° autour des espaces portes. La première de ces localisations est si caractéristique que l'on pourrait, au dire de Hanot et Lauth, décrire aux tubercules du foie une zone supplémentaire formée des vésicules graisseuses qui les bordent à leur périphérie. La seconde localisation s'observe dans l'infiltration graisseuse; on voit, dans ce cas, la métamorphose adipeuse débuter dans les cellules de la périphérie des lobules, autour dos espaces portes, et de là gagner de plus en plus vers le centre qu'elle n'atteint

que dans les cas où tout le parenchyme est envahi. Dans les cas moyens le lobule hépatique est entouré d'une couronne continue de vésicules adipeuses développées le long des fissures.

L'évolution nodulaire graisseuse de M. Sabourin, dont nous avons parlé déjà, est une forme rare.

Autant la dégénérescence graisseuse est commune dans la phtisie humaine, autant elle est rare chez les animaux qui deviennent spontanément tuberculeux. MM. Cadiot et Gilbert n'en ont pas noté d'exemple chez le bœuf, le cheval, le singe et le cobaye et sur 32 foies de chien étudiés n'en ont que dans 3 cas relevé l'existence. Dans l'un, elle occupait exclusivement les cellules hépatiques placées au contact de gros tubercules; dans un autre elle affectait les cellules contiguës aux espaces portes ; dans le troisième elle frappait la totalité du parenchyme hépatique. Il est possible d'ailleurs de réaliser expérimentalement chez les animaux de laboratoire la dégénérescence graisseuse du foie par l'injection de cultures très virulentes.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE TUBERCULEUSE. — On admet généralement que la phtisie chronique avec dilatation bronchique et cavernes est seule productrice de dégénérescence amyloïde. En fait, Hanot et Gilbert n'ont jamais rencontré la dégénérescence amyloïde dans les tuberculoses hépatiques aiguës ; ils l'ont trouvée associée à l'hépatite nodulaire, à la cirrhose, à la dégénérescence graisseuse ; enfin dans 5 cas, ils l'ont rencontrée représentant à elle seule presque toute la manifestation hépatique de la tuberculose. Il s'agissait dans ces cas de tuberculeux à cavernes âgés de vingt, vingt-deux, vingtsept, trente-sept, quarante-sept ans, dont l'un avait eu antérieurement la syphilis.

Sur des coupes colorées au violet de méthyle B, un grand nombre de capillaires présentent la dégénérescence amyloïde sous forme de blocs intracapillaires ou de petits amas intrapariétaux ; on trouve aussi des plaques situées par places dans le lobule, surtout au voisinage des grands espaces vasculaires porte et sus-hépatique.

A une période plus avancée, des travées hépatiques entières, en plus ou moins grand nombre, ont disparu, perdues dans une masse amorphe qui présente les réactions de la dégénérescence amyloïde ; celle-ci se retrouve alors même sur les gros vaisseaux.

Les cellules hépatiques, tantôt sont sensiblement intactes, tantôt sont infiltrées de granulations graisseuses, protéiques, pigmentaires, tantôt atrophiées, tantôt hypertrophiées et présentant plusieurs noyaux. On ne trouve pas de lésions amyloïdes sur les ramifications biliaires.

Dans quatre de ces cas, il y avait des tubercules hépatiques développés même dans la masse amyloïde ; dans le cinquième ils faisaient totalement défaut.

La dégénérescence amyloïde du foie n'est donc pas nécessairement