CIRRHOSE TUBERCULEUSE SIMPLE. — DIAGNOSTIC

décrites au chapitre du foie cardiaque, et une sclérose insulaire périportale dans laquelle on peut retrouver, soit des nodules tuberculeux lymphoïdes, soit même des cellules géantes; le lobule est donc attaqué à la fois dans son centre par la cirrhose cardiaque, à sa périphérie par la cirrhose tuberculeuse. Assez souvent, les lésions cellulaires n'ont qu'une importance accessoire qui explique la durée relativement longue de l'affection ; dans les autres cas, on voit la stéatose envahir le lobule, de la périphérie vers le centre.

Ces lésions si caractéristiques s'accompagnent d'une évolution clinique qui est bien différente de celle de la cirrhose tuberculeuse décrite plus haut; le petit malade se présente souvent comme un asystolique, chez qui l'examen du cœur fournit peu de renseignements, qui présente des symptômes pleuro-pulmonaires constants, une dyspnée, une cyanose marquée, des troubles trophiques des extrémités digitales (doigts en baguette de tambour), de l'ascite, delà circulation complémentaire abdominale, de l'œdème des membres inférieurs, pas d'ictère. L'ascite fréquente, abondante, fixe, récidivante, participe des caractères de celle de la péritonite tuberculeuse, qui est habituelle.

Le pronostic est mauvais, on le conçoit, mais cependant, la durée de l'affection est assez longue; on peut même observer des rémissions qui la prolongent plusieurs années, avant que le petit malade aboutisse à l'asystolie ou à l'insuffisance hépatique terminales.

DIAGNOSTIC. — Trois questions se posent :

1° S'agit-il d'une cirrhose alcoolique ou d'une cirrhose tuberculeuse?

2° S'agit-il d'une cirrhose tuberculeuse ou d'une cirrhose alcoolique compliquée de péritonite tuberculeuse?

3° S'agit-il d'une cirrhose tuberculeuse ou d'une péritonite tuberculeuse? La cirrhose tuberculeuse s'accompagne-t-elle de péritonite tuberculeuse?

1° Les antécédents du malade et les signes généraux qu'il présente révéleront soit l'alcoolisme, soit la tuberculose, et fourniront ainsi des éléments de présomption. Mais il faut se rappeler que la tuberculose pulmonaire complique souvent la cirrhose alcoolique. Le plus souvent, le complexus symptomatique permettra une opinion raisonnée. Dans la cirrhose tuberculeuse, le foie est modérément hypertrophié ou de volume sensiblement normal, en tout cas, jamais atrophié au même degré que dans la cirrhose alcoolique; il est, de plus, douloureux, spontanément et à la pression. L'ascite est plus précoce, plus aiguë, plus facilement récidivante; les veines sous-cutanées abdominales moins développées, l'anémie, l'urobilinurie, l'hypoazoturie, la glycosurie alimentaire, plus accusées que dans la cirrhose alcoolique. La cachexie y est plus rapide, sans les rémissions qu'une

thérapeutique et une hygiène appropriées amènent souvent dans la cirrhose vulgaire (1).

2° La cirrhose alcoolique se complique parfois de péritonite inflammatoire vulgaire, d'autres fois, de péritonite tuberculeuse ; mais ces complications n'apparaissent généralement que d'une façon ultime chez un malade depuis longtemps nettement cirrhotique. L'analyse bactériologique du liquide permettra seule souvent de décider de la nature de la péritonite.

3° Une fois le diagnostic de péritonite tuberculeuse posé, sa coïncidence avec une cirrhose s'établira par la recherche des signes de la lésion hépatique. La constatation de la glycosurie alimentaire et de l'urobilinurie suffira à démontrer du moins si le foie est aussi en cause.

Quand on aura posé le diagnostic de cirrhose tuberculeuse, on se rappellera que dans l'immense majorité des cas elle coïncide avec la présence de granulations tuberculeuses sur le péritoine et que la péritonite tuberculeuse est presque inséparable de la tuberculose de la muqueuse intestinale. On tiendra donc grand compte, pour jeter quelque lumière sur ces questions délicates de diagnostic, des particularités présentées par les troubles intestinaux, surtout par la diarrhée ; ces questions de diagnostic sont, au reste, d'autant plus importantes à résoudre, que la péritonite tuberculeuse est aujourd'hui justiciable de l'intervention chirurgicale.

Le pronostic de la cirrhose tuberculeuse est toujours extrêmement grave, plus grave que celui de la péritonite tuberculeuse.

Le traitement ne présente aucune indication spéciale et jusqu'à présent reste uniquement symptomatique.

CIRRHOSES TUBERCULEUSES COMPLIQUÉES.

La tuberculose joue un rôle non douteux dans la pathogénie des diverses cirrhoses compliquées : cirrhoses graisseuses, cirrhoses pigmentaires, cirrhoses avec hépatite parenchymateuse.

En ce qui concerne l'hépatite parenchymateuse tuberculeuse, il n'est pas douteux qu'il s'y associe assez souvent un degré plus ou moins notable de cirrhose. D'autre part, les observations publiées de cirrhose pigmentaire mentionnent avec une fréquence remarquable la tuberculose. Mais la relation est surtout étroite entre la tuberculose et les cirrhoses graisseuses, auxquelles seules nous consacrerons ici une courte mention.

CIRRHOSES GRAISSEUSES TUBERCULEUSES OU HÉPATITES TUBER- CULEUSES graisseuses. — Elles peuvent être hypertrophiques ou atrophiques ; à cette division anatomique correspond une division

(1) Dreyfus -Brisag, De la tuberculose du foie {Gaz. hebd., 12 juillet 1890).

CIRRHOSES TUBERCULEUSES COMPLIQUÉES. 453

clinique, les premières étant aiguës, les secondes, subaiguës. Ces deux formes de la tuberculose hépatique qu'on décrit souvent comme des cirrhoses aiguës ou subaiguës sont d'observation plus fréquente que la cirrhose vraie dont il a été question plus haut ; c'est à elles que se rapportent la plupart des travaux publiés sur la cirrhose tuberculeuse, par exemple la plupart des observations de la thèse de Lauth (1).

Hépatite tuberculeuse graisseuse hypertrophique (Hanot et Gilbert). — (Cirrhose hypertrophique graisseuse des auteurs.) — Cette forme de la tuberculose hépatique a été mise en doute par quelques auteurs, en particulier M. Lancereaux et ses élèves. Il est actuellement bien démontré (Lauth, Bouygues, Hutinel, Laure et Honnorat, Hanot et Gilbert) qu'elle existe dans la tuberculose; cette démonstration s'appuie d'unç part sur les observations cliniques relevées chez des sujets chez lesquels l'enquête étiologique, même la plus complaisante, se refuse à mettre en cause l'alcoolisme; elle s'appuie encore sur l'existence dans le tissu conjonctif, particulièrement au niveau des espaces portes, d'amas de cellules rondes, parsemés de distance en distance de cellules géantes qui suffisent à démontrer d'une façon irréfutable la nature tuberculeuse du processus.

Nous ne reviendrons pas ici sur l'histoire anatomique et clinique de l'hépatite tuberculeuse graisseuse hypertrophique ; ce tableau serait exactement superposable à celui de la cirrhose hypertrophique graisseuse que nous avons déjà eu l'occasion de décrire au chapitre des cirrhoses compliquées. La maladie évolue en somme sous les traits d'un ictère grave subaigu, accompagné d'un léger degré d'ascite qui emporte le malade en six semaines environ. L'hépatite tuberculeuse graisseuse hypertrophique mérite donc bien d'être considérée comme la forme aiguë de la tuberculose hépatique, ainsi que l'ont fait Hanot et Gilbert.

Hépatite tuberculeuse graisseuse atropbique ou sans hypertrophie (Hanot et Gilbert). — Cette forme correspond à une évolution un peu plus lente de la maladie que dans le cas précédent. Au point de vue anatomique, comme au point de vue clinique, elle peut être considérée comme intermédiaire entre l'hépatite tuberculeuse graisseuse et la cirrhose tuberculeuse proprement dite. Il convient de noter ici que, de même qu'au point de vue anatomique, les différentes lésions de la tuberculose hépatique forment une série continue, de même au point de vue clinique il existe des cas qui font la transition entre les formes plus typiques qui seules méritent d'être décrites comme des formes cliniques distinctes.

Dans la forme qui nous occupe ici, le foie ne déborde pas, ou ne

(1) Lauth, Essai sur la cirrhose tuberculeuse. Th. de Paris, 1888-

déborde que faiblement le rebord costal ; parfois même il est légèrement atrophié et ces caractères sont importants à noter pour le séparer de Ja cirrhose hypertrophique graisseuse. Comme dans celle-ci, l'organe est le siège de douleurs plus ou moins vives, spontanées ou provoquées par la palpation, mais l'ascite est plus abondante, et le réseau des veines sous-cutanées abdominales, sans être extrêmement marqué, plus apparent. La rate est d'ordinaire légèrement hypertrophiée; il y a un léger subictère, les urines contiennent un peu de pigments biliaires et de l'urobiline; un certain degré d'acholie pigmentaire est la règle ; aussi les matières sont-elles toujours plus ou moins décolorées. Ces signes de l'insuffisance hépatique vont au reste se prononçant de plus en plus, en même temps que l'état général s'aggrave; la température s'élève; l'affaiblissement et l'amaigrissement progressent rapidement; des œdèmes cachectiques apparaissent, surtout marqués aux membres inférieurs ; il se fait des hémorragies diverses, et surtout du purpura, les troubles gastro-intestinaux, particulièrement la diarrhée, s'aggravent.

La durée de l'affection est à peu près double de celle de l'hépatite graisseuse hypertrophique ; c'est dire que la mort ne survient guère qu^au bout de trois mois, soit par les progrès de la cachexie, soit au milieu des phénomènes de l'ictère grave.

A l'autopsie, le foie, dont le volume, on le sait, est légèrement diminué, apparaît jaunâtre, à surface chagrinée, son bord antérieur est légèrement émoussé, sa consistance accrue. A l'examen microscopique on trouve une dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et une infiltration cellulaire au niveau des espaces portes et dans les parties avoisinantes des lobules. Au lieu d'être composé presque exclusivement de cellules embryonnaires, comme dans la forme précédente, ce tissu montre déjà une structure fibrillaire assez prononcée, et même il n'est pas rare de le voir constituer des ébauches d'anneaux ou des anneaux véritables.