GOMMES DU FOIE

les gommes sont isolées au milieu d'un parenchyme intact ; môme dans ce cas elles sont ordinairement entourées d'une légère bande de sclérose. Mais le plus souvent, on les rencontre dans un foie présentant les lésions de la cirrhose syphilitique, ou de l'amylose, ou à la fois ces deux lésions.

Au point de vue microscopique, la structure des gommes du foie ne diffère en rien de celle des autres gommes. Dans le centre caséeux, pbymatoïde, le microscope ne peut plus caractériser que des granulations de différente nature provenant de la dégénérescence des tissus. Autour de cette zone se rencontrent une zone de cellules embryonnaires, et aussi, quoique plus rarement, des cellules géantes. Entre ces éléments s'insinuent souvent des fibres conjonctives courbées qui pénètrent jusque dans la masse caséeuse, et qu'on voit se continuer d'autre part avec les fibres conjonctives de la coque fibreuse. Celle-ci est formée de lamelles conjonctives, d'ordinaire concentriques, entre lesquelles on retrouve un nombre plus ou moins considérable de cellules conjonctives ou embryonnaires, et des granulations protéiques et graisseuses. Entre cette gomme adulte et parfaite, et le simple amas de cellules embryonnaires de la gomme miliaire, on peut trouver tous les intermédiaires.

Autour de la gomme existe toujours, même quand il n'est pas apparent à l'œil nu, un processus de sclérose qui s'étend plus ou moins loin et peut même exister seul en des points éloignés de la gomme ; les cellules hépatiques sont en voie d'atrophie simple ou de dégénérescence graisseuse, et les vaisseaux présentent des lésions oblitérantes très marquées auxquelles il faut rattacher le ramollissement consécutif des gommes.

Les gommes caséeuses sont généralement considérées comme résultant de la dégénérescence de nodules formés de cellules embryonnaires, les grosses gommes se formant par la coalescence de nodules miliaires et l'enveloppe fibreuse qui les entoure n'étant en somme que la réaction scléreuse défensive du tissu circumvoisin. Pour MM. Marfan et Toupet, Darier, les gommes caséeuses tireraient leur origine de masses non pas simplement embryonnaires, mais déjà fibreuses, ainsi que le prouve en particulier l'existence des fibres courbes que l'on voit pénétrer dans la masse caséifiée ; l'oblitération vasculaire, suite de l'endartérite que nous avons signalée plus haut, amènerait ainsi la production de foyers de nécrose au sein d'un tissu fibreux dont la persistance autour du centre caséifié indiquerait non, comme on le croit généralement, une réaction de défense du tissu sain vis-à-vis de la gomme, mais tout simplement la portion de tissu fibreux que la nécrose a épargné.

Les gommes du foie peuvent guérir et laissent des cicatrices rattachées par Dittrich à leur véritable cause. A la surface de l'organe, elles se montrent sous forme de dépressions profondes, irrégulières

et étoilées, constituées par du tissu fibreux et quelques débris caséeux. Elles siègent habituellement vers la partie moyenne, soit du lobe droit, soit du lobe gauche (Lancereaux). Dans l'intérieur de l'organe elles donnent également naissance à des noyaux fibreux, étoiles, irréguliers, envoyant des prolongements plus ou moins loin.

Les gommes isolées du foie n'ont pas d'histoire clinique, à moins que par le hasard d'une localisation exceptionnelle, elles ne déterminent au niveau du hile des phénomènes de compression [(veine cave dans son trajet sous le foie, observation de Klebs, cité par Chvostek (1) ; veine sus-hépatique, à son embouchure dans la veine cave (2), voies biliaires dans un cas de Chiari (3)].

Exactement localisées la plupart du temps dans quelques points de l'appareil hépatique, elles restent pendant la vie sans action sur le fonctionnement de l'organe et constituent le plus souvent des surprises d'autopsie. On les rencontre d'une façon tout à fait exceptionnelle dans la syphilis héréditaire précoce, et d'ordinaire seulement chez les enfants qui résistent un certain temps à la maladie ; on les rencontre plus souvent au contraire dans la syphilis héréditaire tardive, et dans la syphilis acquise tertiaire.

L'hépatite nodulaire gommeuse pure est une forme rare, constituée par une éruption généralisée de gommes miliaires, disséminées dans tout le parenchyme et semées sans ordre, tantôt en plein lobule, tantôt sur les limites de deux lobules, tantôt et plus souvent dans les espaces portes. Cette forme a été signalée par MM. Hutinel etHudelo, Darier et Feulard dans la syphilis héréditaire précoce. MM. Roque et Devic l'ont signalée chez l'adulte dans un cas où l'évolution clinique a été celle de l'ictère grave. Cette dernière observation montre que la syphilis du foie est capable de déterminer l'insuffisance rapide et totale de l'organe par deux processus distincts : l'hépatite nodulaire gommeuse, et l'atrophie jaune aiguë vulgaire qui est le processus ordinaire, ainsi que nous le montrerons plus loin.

ICTÈRES SYPHILITIQUES.

Ictère simple précoce. — L'ictère syphilitique précoce, signalé depuis longtemps par Ricord (1841), Gubler (1854), M. Lancereaux, coïncide avec la fièvre, qui dans des cas assez fréquents accompagne l'explosion des accidents secondaires. Il est comparable aux autres manifestations viscérales, qui, comme la pleurésie, l'albuminurie, paraissent pouvoir, aussi bien que la roséole, l'angine et la laryngite, trahir la généralisation de l'infection à tout l'organisme.

(1) Ghvostek, Viertelj Bericht fur Dermat., 1881.

(2) Barth, France médicale, 1882.

(3) Chiari, Centralbl. f. med. Wissenschaft, 1886.

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D'après Engel Reimers, il s'observerait surtout dans le cours des syphilis graves avec fort gonflement des ganglions. L'ictère syphilitique précoce se manifeste généralement avec les allures cliniques de l'ictère simple, mais souvent son début est brusque et n'est pas précédé de catarrhe gastro-duodénal. Pendant son évolution les fonctions digestives continuent à s'accomplir normalement. Il est quelquefois assez tenace si on n'a recours, pour le combattre, à la médication spécifique. Il a été attribué à une roséole des canalicules biliaires par Gubler qui l'a signalé pour la première fois en 1853. MM. Lancereaux et Cornil l'ont expliqué par la compression des canaux hépatiques par les ganglions hypertrophiés de la région du hile. D'autres ont invoqué une plaque muqueuse du cholédoque ou la congestion du foie. Ces diverses hypothèses manquent jusqu'à présent d'une sanction anatomique ; pourtant l'absence de troubles dans la circulation porte rend une compression hilaire peu vraisemblable et semble donner raison à l'hypothèse de Gubler traduite dans le sens d'une angiocholite catarrhale plus ou moins prononcée. L'ictère syphilitique précoce sera différencié de Yictère simple survenu chez un syphilitique par l'absence des causes habituelles de l'ictère catarrhal, par l'absence du catarrhe gastro-intestinal qui accompagne d'ordinaire son début, enfin et surtout par l'inefficacité du traitement habituel de l'ictère simple et l'efficacité du traitement spécifique.

Ictère grave précoce. — Un certain nombre d'observations d'ictère grave contemporain des accidents secondaires de la syphilis ont été publiées d'abord par Lebert, Gubler, Féréol, Andrew, Hilton Fagge, M. Lacombe,etc, et il paraît aujourd'hui bien démontré qu'il s'agit dans les faits de cet ordre d'accidents véritablement spécifiques, et non de simples coïncidences. C'est une conclusion à laquelle, contrairement à l'opinion de M. Mauriac (1), sont arrivésla plupart des auteurs qui ont publié dans ces derniers temps des observations de cet ordre, auteurs parmi lesquels nous citerons particulièrement Senator, dont le travail suscita une discussion sur ce point au Congrès de Wiesbaden, et M. Talamon.

Le processus histologique qui donne naissance à l'ictère grave n'est pas toujours identique; tantôt et le plus souvent il s'agit, comme dans les observations initiales de Gubler, et celles récentes de Senator (2), Talamon (3), d'hépatite aiguë diffuse, interstitielle et parenchymateuse, tantôt comme dans l'observation de MM. Roque et Devic (4) il pourrait s'agir d'hépatite gommeuse généralisée. Cette

(1) Mauriac, Syphilis tertiaire. Paris, 1890, p. 747.

(2) Senator, XII* Congrès de méd. interne, avril 1893. Wiesbaden, Voy. Sem. méd., 1893, p. 190.

(3) Talamon, Syphilis hépatique précoce avec ictère grave et atrophie jaune aijruë du foie {Méd. mod., 1897, p. 97).

(4) Roque et Devic, Ictère grave mortel pendant ïa période secondaire de la syphilis (Congrès de méd. de Lyon, 1894, p. 858)

diversité de lésions spécifiques dues à une même cause n'est pas pour nous étonner, aujourd'hui que nous connaissons la multiplicité des lésions qu'un même agent pathogène peut produire. En tout cas l'efficacité du traitement antisyphilitique vient mettre hors de doute la nature du mal. La maladie, à l'inverse de la syphilis scléro-gommeuse, paraît jusqu'à présent plus fréquente chez la femme.

On peut admettre avec Talamon que l'ictère grave mortel et l'ictère simple ne sont que les deux variétés extrêmes de l'hépatite syphilitique précoce. Quant à la question de savoir si ces lésions sont sous la dépendance unique de la syphilis ou s'il s'agit d'infections associées ou d'infections secondaires surajoutées à l'infection syphilitique, elle n'est pas encore complètement élucidée ; l'heureuse influence du traitement spécifique, par son action incontestée sur le terrain, ne permet pas, en effet, de mettre hors de cause d'une façon certaine l'influence d'un agent pathogène surajouté (1).

Hépatite syphilitique avec ictère chronique (Hanot). — Avant de passera l'étude des formes classiques etabsolument démontrées de syphilis hépatique, il convient de signaler une forme spéciale que Hanot a tenté dernièrement d'isoler sous le nom d'hépatite syphilitique hypertrophique avec ictère chronique (2). Dans ce cas, se joint à une hypertrophie du foie et à de l'ictère une hypertrophie notable de la rate, de sorte que le syndrome ainsi constitué n'est pas sans analogie avec certaines formes d'hépatite paludéenne et avec la maladie de Hanot proprement dite. Il se distingue de cette dernière par l'étiologie syphilitique bien nette, par l'action du traitement spécifique, par l'absence des crises paroxystiques de la maladie de Hanot, par la marche plus rapidement progressive des accidents quand le traitement intervient trop tard. Il faut y ajouter encore que le foie et la rate sont moins volumineux que dans la maladie de Hanot, et qu'on ne trouve pas de leucocytose. Enfin les lésions histologiques elles-mêmes sont différentes. On trouve, en effet, les capillaires des lobules plus ou moins dilatés, à parois infiltrées de nombreux noyaux remplis de globules blancs et, sur quelques lobules, l'ébauche en plein travail irritatif d'une cirrhose jeune; des travées, les unes aplaties, les autres boursouflées, disloquées, avec des cellules atrophiées ou hypertrophiées, désagrégées ; dans les espaces portes de nombreux nodules embryonnaires, par places, encadrant presque complètement les lobules. On ne trouve d'ailleurs sur les

(1) Dans un cas de septicémie staphylococcique très grave survenue chez un individu porteur d'une syphilis ignorée, l'un de nous (Surmont et Patoir,J?c/io médical du Nord, 11 juillet 1897) a pu obtenir une guérison inespérée par l'emploi du traitement spécifique, démontrant ainsi, aussi nettement que dans une expérience de laboratoire, combien la modification du terrain organique peut changer les conditions de la lutte contre l'infection.

(2) V. Hanot, Hépatite syphilitique hypertrophique avec ictère chronique (Presse médicale, 3Î sept. 1896).