TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DU CERVELET

Nous avons vu que le traitement médical des maladies du cervelet ne pouvait remplir que certaines indications symptomatiques, et que, sauf dans les lésions syphilitiques, il ne pouvait être ni curatif ni palliatif. L'intervention chirurgicale, au contraire, a donné des résultats très satisfaisants dans les abcès du cervelet et dans certains cas de tumeur.

Abcès du cervelet. — Les indications de l'intervention opératoire ont été nettement formulées par A. Broca (1): en présence d'un sujet atteint d'une olorrhée accompagnée de phénomènes méningo-encéphaliques, il faut toujours, par une trépanation large de la mastoïde et de la caisse, donner libre cours au pus qui peut y être retenu. Si les accidents persistent, on ne tardera pas plus de vingt-quatre à quarante-huit heures pour pousser l'opération plus loin. Si, au cours de la trépanation mastoïdienne, on trouvait localement des lésions conduisant à l'intérieur du crâne, on agirait immédiatement d'une manière radicale. La présence d'une gouttelette de pus constatée à l'émergence de la veine mastoïdienne, à l'orifice osseux par où sort ce vaisseau, indiquerait l'existence d'un abcès cérébelleux (Barker).

Mais ce n'est habituellement que par l'examen des parties profondes évidées à la gouge, ou par les notions cliniques qui permettent d'affirmer une localisation cérébelleuse, que l'on est conduit à intervenir sur le cervelet.

Nous ne pouvons décrire ici les divers procédés opératoires qui ont été préconisés ; comme le plus souvent on a affaire à des accidents auriculaires primitifs, il convient de trépaner au niveau des régions mastoïdiennes ou du méat auditif externe, suivant les circonstances particulières à chaque cas, puis les cavités du rocher étant évidées, on explorera l'intérieur du crâne et l'on sera guidé vers la fosse cérébelleuse par un trajet fistuleux, par la friabilité des os de ce côté, par la constatation d'une poche extradurale au contact d'un

(1) A. Broca, Traité des maladies de l'enfance, art. Abcès intracraniens.

foyer d'ostéite, etc. Parfois, on pourra ouvrir directement l'abcès cérébelleux en incisant la dure-mère. Mais si, arrivé au contact de celle-ci, l'opérateur ne constate aucun signe spécial, il devra s'arrêter et ne continuer l'opération que quelque temps après, ou à la suite d'une ponction exploratrice qui lui aura montré l'existence du pus dans un lobe cérébelleux. Ce procédé, avec quelques variantes, a donné d'excellents résultats à Mac Ewen, Wheeler, Gaudier, Broca,etc.

Récemment, MM. Picqué et Mauclaire (1) ont proposé, afin de faciliter l'exploration de la loge cérébelleuse lorsque le diagnostic du siège exact de la collection n'est pas possible, de rabattre dans un lambeau ostéoplastique la moitié inférieure de l'écaillé de l'occipital, ce qui ouvre une large voie d'accès sur le cervelet. Ce procédé ne paraît réellement indiqué que lorsque le diagnostic de localisation cérébelleuse est très précis, et si l'abcès siège dans la partie postérieure du cervelet, cas infiniment rare, ou enfin lorsque la voie mastoïdienne n'a pas permis d'atteindre la collection.

En général, la voie transmastoïdienne donne une ouverture assez large pour ponctionner les abcès du cervelet et permettre une évacuation parfaite et un drainage suffisant surtout cbez l'enfant.

Tumeurs du cervelet. — Si l'on est en droit d'attendre la guérison d'un abcès du cervelet à la suite de l'intervention chirurgicale, il n'en est pas de même dans les tumeurs et, à l'heure actuelle, l'opération ne peut être considérée que comme un traitement palliatif dans bien des cas. On peut en effet espérer diminuer ainsi les souffrances des malades, ou arrêter les progrès des lésions de compression en provoquant l'évacuation du liquide céphalo-rachidien. C'est dans ce but que l'on a recours à la ponction ventriculaire (Keen, Bergmann) et à la ponction lombaire (Ouincke). Quels sont les résultats de «es interventions ? D'après M. Chipault, les huit dixièmes au moins des ponctions ventriculaires pour tumeurs cérébelleuses ont été suivies de mort à bref délai, en quelques heures ou quelques jours, au milieu de phénomènes de congestion bulbaire.

Hahn a observé toutefois une survie de dix-huit mois et von Back une amélioration prolongée à la suite de la ponction des ventricules latéraux. f

Dans un cas de Chipault, la ponction sacro-lombaire, chez un enfant, a amené une diminution des phénomènes, coma, céphalée, névrite optique. Mais dans nombre d'autres observations relatées par Lichtheim, Furbringer, Chipault, des accidents respiratoires ou cardiaques d'origine bulbaire se sont montrés également (2).

Nous pouvons en conclure que ces opérations, qui ne constituent

(1) Picqué et Mauclaire, Soc. de chir., décembre 1898.

(2) Voy. Chipault, Chirurgie des tumeurs de l'encéphale, in Cliniques des mal. du syst. nerveux du professeur Raymond, 3e série.