MALADIES DE LA PROTUBÉRANCE

SYNDROMES.

angle droit les faisceaux des pédoncules cérébelleux moyens ; 2° par les fibres de la voie sensitive plus en arrière. L'entre-croisement de ces deux variétés de fibres se faisant à la partie inférieure du bulbe, toute lésion qui atteindra la voie motrice ou la voie sensitive dans la protubérance provoquera des symptômes d'excitation ou de paralysie dans les membres du côté opposé. De la voie motrice se détachent des fibres qui se rendent aux noyaux du facial (faisceau génicnlé), du moteur oculaire externe, du trijumeau moteur et de l'hypoglosse.

Paralysies alternes motrices. — Ces fibres (celles de la sixième et de la septième paire, notamment) s'entre-croisent dans la partie supérieure de la protubérance, de sorte qu'on peut concevoir qu'une lésion siégeant dans la moitié inférieure du pont pourra les intéresser au-dessous de leur entrecroisement : il en résultera une paralysie du même côté que la lésion; si, en même temps, le faisceau pyramidal est atleint, la paralysie des membres apparaîtra au contraire du côté opposé à la lésion. Mais supposons que le foyer qui détruit la voie motrice et les fibres destinées aux noyaux des nerfs siège dans la partie toute supérieure de la protubérance, c'est-à-dire au-dessus de l'entre-croisement de ces dernières fibres : les troubles paralytiques des membres et des nerfs crâniens apparaîtront du même côté, c'est-à-dire du côté opposé à la lésion (fig. 11).

Le pi( mier type de paralysie qu'on observe le plus souvent constitue une variété de paralysie alterne analogue à la paralysie alterne supérieure que nous avons étudiée parmi les manifestations du syndrome pédonculaire : cette paralysie alterne inférieure est regardée comme un des caractères les plus constants des syndromes protubérantiels et bulbo-protubérantiels. Il ne faut pas méconnaître toutefois l'existence de la paralysie homolatérale des nerfs crâniens et des membres, qui, pour être plus rare, se trouve réalisée dans certaines lésions de la région pédonculoprotubérantielle et qui reproduit le tableau de l'hémiplégie cérébrale : paralysie de la face, par exemple, et des membres du même côté, croisée par rapport à la lésion. Godelier, Kiissmaul, Nothnagel, Lépine

Fig. H. — Schéma de 1 entrecroisement des fibres de la voie motrice et des fibres du facial.

VM, voie motrice commune d'où se détachent les fibres (Fac) destinées au noyau du facial, septième paire; L, siège d'une lésion déterminant la paralysie alterne, hémiplégie des membres du côté opposé et paralysie faciale directe ; L', siège d'une lésion déterminant une hémiplégie des membres et de la face du côté opposé à cette lésion.

ont cité des cas de cette variété d'hémiplégie croisée prolubérantielle qui s'accompagne souvent de troubles de la parole et de contractures secondaires et dans laquelle le facial supérieur est intéressé, contrairement à ce qu'on observe dans l'hémiplégie d'origine capsulaire.

Ainsi deux types de paralysies se trouvent réalisés par les lésions protubérantielles suivant leur siège et leur étendue : des paralysies alternes, des paralysies croisées ou homolatérales.

Le type que l'on trouvera réalisé le plus souvent est celui de la paralysie alterne; elle peut se manifester sous des aspects très différents : le plus connu est celui qui a été décrit par Millard et par Gubler et qui est désigné sous le nom de syndrome Millard-Gubler.

Dans un rapport présenté en mai 1856 à la Société anatomique à propos de deux observations d'hémorragie de la protubérance rapportées par Poisson et par Sénac, M. Millard attirait l'attention sur la coexistence d'une hémiplégie croisée des membres et d'une hémiplégie faciale directe relatée dans ces deux cas : « Si ce symptôme inaperçu et resté sans signification jusqu'ici, ajoutait M. Millard, se retrouvait dans un certain nombre d'observations analogues, il est bien évident qu'il acquerrait une très grande valeur et pourrait devenir un signe diagnostique précieux desépanchements sanguins du mésocéphale (1).» Gubler (2), quelque temps après, décrivait avec soin ces paralysies qu'il appelait alternes, mais pendant longtemps l'insuffisance des connaissances anatomiques ne permit pas d'expliquer l'ex:,stence ou l'absence de ces paralysies dans les diverses lésions de la protubérance.

Le syndrome Millard-Gubler, paralysie des membres d'un côté et paralysie de la face du calé opposé, constitue donc le type le plus commun ; mais les associations les plus diverses ont été notées dans ces paralysies alternes: nous résumerons les plus caractéristiques.

A. Hémiplégie des membres d'un côté, parésie faciale du même côté. Paralysie faciale totale ou incomplète du côté opposé.

B. Hémiplégie des membres d'un côté, paralysie du moteur oculaire externe du côté opposé (cas de M. Raymond).

C. Hémiplégie motrice à droite, paralysie des sixième, septième, douzième paires, à gauche (Raymond).

D. Hémiplégie motrice d'un côté, paralysie de l'oculo-moteur externe et du trijumeau moteur (muscles masticateurs) du côté opposé (Oppenheim).

E. Paralysie alterne limitée à la face (3).

A droite, certains filets de la troisième paire et abducteur (sixième paire).

(1) Millard, Soc. anat., mai 1856.

(2) Gudler, Gaz. hebd. de médecine, 1856 et 1859.

(3) M. Raymond, qui a rapporté ce cas, n'en a relevé que six ou sept analogues dans la littérature médicale.