TRAUMATISMES DE LA MOELLE

Dans les traumatismes de la colonne vertébrale, la moelle épinière est souvent intéressée. Placée au milieu du canal osseux et maintenue en place par les méninges et leurs adhérences médullo-rachidiennes, tout en conservant une certaine mobilité, la moelle fuit devant le traumatisme. Mais elle n'en ressent pas moins un ébranlement profond, et la commotion médullaire accompagne presque tous les traumatismes du rachis. Souvent aussi, les vertèbres se fracturent, se luxent l'une sur l'autre; la moelle est alors contuse, comprimée ou môme détruite dans une plus ou moins grande partie de son étendue. Nous passerons successivement en revue toute cette graduation de phénomènes morbides.

A côté de ces accidents qui suivent de près les traumatismes du rachis, il existe un autre groupe de faits très importants : les accidents tardifs; tantôt, il s'agit des accidents initiaux ayant persisté depuis le trauma; tantôt, des phénomènes morbides apparaissent longtemps après le traumatisme, offrant avec lui un rapport de causalité. Traité i>iî médecine. IX. — 32

Depuis longtemps, ces accidents médullaires post-traumatiques sont connus, et déjà Ollivier (d'Angers) en fit une étude spéciale. Brodie étudie les troubles fonctionnels post-traumatiques. Longet insiste sur l'importance chirurgicale de la connaissance de ces faits et inspire la thèse d'agrégation de Laugier (1848), où se trouvent développées les théories physiologiques de Longet.

L'influence du traumatisme sur les maladies médullaires commence alors cliniquement à se dégager de plus en plus. Barat- Dulaurier étudie l'hématomyélie traumatique ; Leudet (de Rouen , 1863) décrit la congestion médullaire post-traumatique qu'il s'efforce de distinguer de la commotion; Weir Mitchell, Morehouse et Kem étudient surtout les troubles de nutrition conséculifs aux traumatismes, Gurlt, les accidents tardifs.

Tous ces travaux sont analysés et condensés par Raymond (1), qui signale les troubles tardifs post-traumatiques, et par Leyden (2) : cet auteur consacre un chapitre très complet aux accidents qui suivent de près ou de loin les traumatismes de la moelle.

Le rôle du traumatisme comme cause provocatrice de l'ataxie locomotrice progressive est mis en lumière par Petit, et surtout par Duménilet Petel(3), qui signalent en outre l'atrophie musculaire posttraumatique.

Enfin, plus récemment, ont paru sur ce sujet deux mémoires de Tuffier et Hallion (4), une note de Gombault et Wallich (5), la thèse de Heurteau (6) et celle de Godonneiche (7).

ÉTIOLOGIE. — La commotion médullaire succède à tout ébranlement violent de la colonne vertébrale. Les coups, les chutes sur le dos, les éboulements, les coups de feu (sans lésion matérielle de la moelle) peuvent lui donner naissance. Le plus souvent, elle reconnaît une cause indirecte : chute sur les pieds, les genoux, le siège.

HISTORIQUE. — Admise sans conteste par Boyer, Bell, Gooper, Abercrombie, Ollivier (d'Angers), la commotion médullaire a passé par des fortunes variées.

Bientôt, à côté de la commotion médullaire on décrivit sous le nom de raîlway-spine une série de troubles nerveux dus aux accidents

(1) Raymond, art. Tabès dorsalis, Dict. encycl. des sciences méd., 1875.

(2) Leyden, Traité des maladies de la moelle, 1876.

(3) Duménil et Petel, Arch. de neuroi., 1885.

(4) Tuffier et Hallion, Nouv. Iconographie de la, Salpêtrière, 1888-1889; Arch. gén. de méd., 1890.

(5) Gombault et Wallich, Arch. gén. de méd., 1889.

(6) Heurteau, Th. de Paris, 1889-1890.

(7) Godonneiche, Th. de Paris, 1896-1897.

COMMOTION DE LA MOELLE. — SYMPTOMaTOLOGÏE. 499

de chemin de fer. Avec Leudet,Erichsen,Leyden,Syme, Morris, Savory, on admit dans ces affections traumatiques l'existence de lésions superficielles de la moelle. En 1869, Reynold soutint que la plupart des phénomènes observés (paralysies, contractures, anesthésies) étaient sous la dépendance d'un état mental particulier : dépendent on idea. Walton, Putnam les comparent aux accidents analogues des hystériques; Page, contrairement à Oppenheim, Thomsen, Westphal qui y voient une névrose spéciale, rattache la plupart des faits à l'hystérie et à la neurasthénie. Gharcot et son école s'efforcent de démontrer le bien fondé de cette opinion et font du railway-spine une forme de l'hystérie traumatique. Voilà donc la commotion médullaire déchue de son ancienne splendeur et privée de la plus grande partie de son domaine. Cependant Duménil et Petel (1) soutenaient l'existence de la commotion médullaire et l'appuyaient sur des faits cliniques et anatomo-pathologiques indiscutables. Mais la commotion médullaire restait peu étudiée jusqu'en ces derniers temps.

Les études cliniques de neuropathologie montraientle traumatisme à l'origine de beaucoup d'affections nerveuses; elles mettaient ce fait en lumière que, chez un traumatisé remis de son accident, apparaissent à plus ou moins longue échéance des troubles nerveux vagues ou précis, desaffections classées du système nerveux. Avec Westphal, Bickeles, Schmaus, Kirchgâsser, Kazowsky, l'expérimentation faisait connaître les lésions microscopiques de la commotion médullaire, et les preuves anatomo-pathologiques humaines venaient confirmer les résultats expérimentaux (Spiller et Willard). Les lésions trouvées jettent un nouveau jour sur ce chapitre de la pathologie médullaire et expliquent la production des maladies nerveuses post-traumatiques.

SYMPTOMATOLOGÏE. — La commotion de tout le système nerveux central, cerveau et moelle, entraine la perte complète de connaissance avec paralysie des quatre membres et des sphincters. Le malade tombe inerte, comme foudroyé. Mais la moelle seule peut être frappée. Les quatre membres ou les membres inférieurs seulement sont alors paralysés ; tout mouvement volontaire est impossible ; soulevés, les membres retombent inertes. La sensibilité est touchée et diminuée dans tous ses modes. Les réflexes tendineux et cutanés sont abolis.

Le grand caractère de la commotion est d'être transitoire. Les sphincters reprennent d'abord leurs fonctions; la rétention d'urine s'atténue rapidement et la miction spontanée revient; la constipation disparait. Au bout de quelques jours le malade accuse des fourmillements, picotements, brûlures. Graduellement la sensibilité reparaît. En même temps le mouvement spontané se rétablit, de bas en haut,

(1) Loco citât.

delà périphérie vers le centre: les orteils d'abord, puis le pied, la jambe, enfin la cuisse recouvrent leur motilité et leur sensibilité, et en quelques jours l'état normal est revenu.

En somme, la commotion n'est que la suppression momentanée de toutes les fonctions médullaires. On la produit facilement chez la grenouille en percutant le rachis un certain nombre de fois. L'animal présente alors pendant quelques secondes une résolution complète des membres.

Formes. — Suivant l'intensité du traumatisme, suivant son point d'application, la commotion médullaire est généralisée ou localisée. Localisée, elle ne frappe que les membres supérieurs, ou les membres inférieurs et les sphincters. Généralisée, elle s'étend à tout le domaine innervé par les nerfs spinaux

ÉVOLUTION, PRONOSTIC. — Le plus souvent, les phénomènes de commotion médullaire sont bénins. Mais parfois ils peuvent entraîner la mort rapide et en quelques heures. Enfin, il faut tenir compte de la possibdité de l'évolution ultérieure d'une maladie organique du névraxe.

DIAGNOSTIC. — La commotion médullaire a singulièrement perdu du terrain depuis queCharcot et ses élèves ont montré que beaucoup de faits considérés jadis comme commotion médullaire, en particulier les maladies consécutives aux accidents de chemin de fer (railway-spine), appartiennent à l'hystéro-traumatisme. Il faudra donc toujours songer à la possibilité d'une hystérie simulatrice, et rechercher systématiquement les stigmates de la névrose, surtout en présence de paralysies, de contractures post-traumatiques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On peut reconnaître plusieurs groupes de faits. Parfois l'autopsie faite avec le plus grand soin ne révèle aucune lésion, ni à l'œil nu ni au microscope. Avec les procédés actuels d'investigation, ces faits deviennent cependant de plus en plus rares.

Les ruptures vasculaires, les extravasats sanguins sont des plus fréquents d'après Gussenbauer, Wagner et Stolfer; la rupture des gros vaisseaux serait exceptionnelle. Parfois il s'agit de foyers d'hémorragie assez étendus (un demi-pouce [Savory]), parfois d'hémorragies capillaires, d'une véritable inondation du tissu nerveux par les globules sanguins extravasés (Gull, Bastian, White, Chipault). Schmaus insiste sur la nécrose des cylindraxes, fait le plus fréquent et le plus important, tandis que la myéline resterait intacte; Bickeles, par contre, voit dans le processus une névrite traumalique, dégénérative. Kirchgasser a décelé, par la méthode de Nissl, dans les cellules ganglionnaires de la substance grise, une raréfaction des

corpuscules de Nissl, d'intensité très variable; le noyau reste toujours indemne; la méthode de Marchi montre que la myéline est peu altérée.

PATHOGÉNIE. — La pathogénie de la commotion médullaire est encore très peu connue. Karow admet une paralysie vaso-motrice. Duplay croit à un ébranlement moléculaire de la moelle avec ischémie et épuisement consécutifs . Mais les recherches actuelles montrent les lésions matérielles microscopiques de la moelle, et c'est à elles qu'il faut rapporter les accidents observés. Aussi, avec Duret, Chipault, peut-on considérer la commotion médullaire comme le degré le plus léger de la contusion.

Que le traumatisme médullaire soit plus intense, que la lésion médullaire, analogue d'ailleurs à celle que nous avons signalée à propos de la commotion, soit plus profonde, et les phénomènes cliniques seront plus accentués.

Les symptômes observés varient d'ailleurs avec l'intensité de la lésion et sa localisation.

Deux fois Chipault, dans des cas de lésions légères, a observé de la contracture, de l'hyperesthésie, avec exagération des réflexes, rétention d'urine et des matières : ces deux blessés guérirent.

Minor observa cinq fois de la paralysie avec exagération des réflexes et rétention des matières et des urines. Fait intéressant, il existait une dissociation syringomyélique de la sensibilité (analgésie et thermonesthésie sans aneslhésie tactile). Trois fois la maladie simulait le syndrome de Brown-Séquard. Deux des malades de Minor moururent et les trois autres conservèrent des troubles permanents.

Le pronostic de la contusion est donc grave.

Le diagnostic est difficile à faire. Outre l'hystéro-traumatisme que nous avons signalé à propos de la commotion, la contusion médullaire peut revêtir les formes cliniques les plus variées, être suivie des affections organiques médullaires les plus disparates. Aussi le nombre des affections traumatiques de la moelle augmente-t-il chaque jour (Voy. § IV).

Les recherches modernes ont montré que, entre la commotion médullaire et la contusion, les limites étaient très difficiles à établir, et l'on passe de l'une à l'autre par une gradation insensible. Le caractère passager et transitoire permet seul de faire reconnaître la commotion, réserve faite cependant pour les complications tardives qui peuvent survenir.

Chipault a séparé de la contusion médullaire l'élongation radiculaire. Dans le cas que Chipault a observé, à la suite d'une flexion forcée du

rachis sans fracture, le malade ressentit de vives douleurs et des tremblements dans les membres inférieurs avec parésie. Quatre heures après l'accident, Chipault constatait une zone d'hyperesthésie cutanée sur les territoires des deuxième, troisième et quatrième paires lombaires droites et gauches; des spasmes des adducteurs et fléchisseurs des cuisses soulevaient les genoux ; ces spasmes, spontanés ou provoqués par la percussion, se produisaient toutes les deux ou trois minutes, et laissaient les membres inférieurs en demi-contracture. Pas de trouble vésico-rectal, mais exagération des réflexes rotuliens. Huit jours après les phénomènes commençaient à s'atténuer, et deux mois plus tard le malade était guéri, ne conservant qu'une sensation de gêne douloureuse à la partie antérieure des cuisses. Le seul traitement est le repos absolu au lit.