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Fig. 2. — Varioloïde. — Température (trait) et pouls (pointillé).

16°) B. AUCHK. — VARIOLE.

saillante et se détachent dans les trois ou quatre jours qui suivent,. Avec l'apparition de l'éruption, les symptômes généraux et la lièvre disparaissent brusquement et d'une façon souvent définitive. La durée totale de la varioloïde est alors de dix à quinze jours. D'autres fois, les vésicules grossissent, deviennent lactescentes, suppurent un peu, et, pendant quelques heures ou un jour, il peut y avoir un léger degré de fièvre de suppuration. Mais au bout de deux à trois jours les vésico-pustules se dessèchent, se flétrissent et forment des croûtes cornées jaunâtres qui tombent au bout de quatre à huit jours en laissant une tache ou une saillie papuleuse rouge, destinée à disparaître sans laisser de cicatrices. Dans quelques cas les vésico-pustules se remplissent de sang, comme dans la variole hémorragique secondaire ; mais après vingt-quatre à quarante-huit heures la dessiccation s'opère, et les croûtes restent sanglantes et noirâtres (avortement hémorragique de Talamon) (1). Il y a parfois aussi des épistaxis et des métrorragies légères, mais pas d'hémorragies par d'autres voies.

La guérison est la terminaison constante de la varioloïde régulière ; néanmoins des complications peuvent survenir et aggraver un peu le pronostic : ce sont rarement des abcès sous-cutanés ou des lésions oculaires, plus souvent des troubles nerveux.

III. Variole hémorragique. — La variole hémorragique est une des formes les plus graves de la variole. Sa fréquence est très variable : tantôt elle est rare et ne se montre que de loin en loin dans une épidémie; tantôt elle est fréquemment observée comme en 1870-71 ; parfois elle a pu presque à elle seule créer de véritables épidémies (Sydenham, Morton, Borsieri, MazaéAzéma).

Son éliologie est très obscure. Les conditions extérieures de climat, de pays, de saison, ne paraissent avoir aucune influence. Les conditions inhérentes au germe infectieux sont tout aussi inconnues. L'apparition possible sous forme épidémique semblerait indiquer que l'agent d'infection est susceptible d'acquérir quelquefois des propriétés spéciales le rendant plus apte à produire la forme hémorragique. Mais il ne faut pas attribuer une trop grande importance à ce facteur, car si la variole hémorragique peut naître de la variole hémorragique, il est certain que, le plus souvent, le contage est fourni par une variole ordinaire, quelquefois même par une varioloïde.

Les conditions individuelles jouent probablement un plus grand rôle et cependant leur étude, souvent entreprise, a soulevé à peine un coin du voile qui cache encore cette étiologie. Le sexe n'a d'importance que par les conditions dans lesquelles il place les individus (grossesse, alcoolisme). Elle a été observée à tout âge, chez les vieillards comme chez les enfants; mais il n'est pas douteux que les

^i) Talamon, Classification et pronostic des différentes formes de la variole. Soc. mèd. des hôp., 1890.

SYMPTOMATOLOGIE. 161

adultes de vingt à trente-cinq ans y soient plus exposés. L'état de santé antérieur a été différemment interprété : tandis que d'après Colin, Kaposi, Curschmann, Zuelzer, elle choisirait les individus jeunes et robustes; d'après d'autres elle atteindrait surtout les personnes débilitées par la misère, les privations, le surmenage, la mauvaise hygiène (encombrement, Petit; logements insalubres, Aikmann), les maladies antérieures, en particulier les maladies du foie (Landrieux, Petit) et surtout l'alcoolisme. Les maladies anémiantes et à tendance hémorragique, telles que le scorbut, le purpura, ne créent pas une prédisposition à la variole hémorragique (Colin, Rathery). La grossesse, surtout la grossesse avancée (Lothar Meyer) est une des causes les moins discutables, mais souvent les accidents hémorragiques n'éclatent qu'après l'avortement ou l'accouchement prématuré. Le froid et la chaleur ont été tour à tour invoqués sans grande apparence de raison. L'influence de la vaccine, si évidente lorsqu'il s'agit de la forme confluente, paraît beaucoup plus effacée dans le type hémorragique, et si souvent les individus qu'elle frappe ont été vaccinés très antérieurement, on la voit aussi éclater, comme dans l'observation de Lévy, très peu de temps après une vaccination positive. En somme, hormis l'influence de la grossesse et de l'alcoolisme, nous ignorons tout dans son étiologie, de même que nous ignorons tout dans sa pathogénie.

Suivant l'époque à laquelle apparaissent les accidents on peut distinguer cliniquement deux formes de variole hémorragique : la variole hémorragique précoce ou d'emblée; la variole hémorragique tardive ou secondaire.

1° Variole hémorragique précoce ou d'emblée. — La période d'incubation de la variole hémorragique d'emblée serait, d'après Zuelzer, un peu plus courte que celle de la variole ordinaire et pourrait ne pas dépasser sept à huit jours. Les accidents, une fois installés, peuvent déterminer la mort : a) avant toute trace d'éruption ; b) après l'apparition du rash ; c) dès les premières traces de l'éruption variolique.

a. La première forme, forme foudroyante (Balzer et Dubreuilh) est des plus rares. La période d'invasion, extrêmement courte, est marquée par un frisson violent, une fièvre intense qui monte en quelques heures à 41°, une céphalalgie et surtout une anxiété respiratoire et une rachialgie d'une violence extrême. Le délire survient rapidement, mais il fait vite place au collapsus, au coma et à la mort, qui arrive dans l'espace de vingt-quatre à trente-six heures. Aucune trace de rash ou d'éruption n'est apparue. A l'autopsie on trouve quelques infiltrations sanguines sous les séreuses, quelques exsudats sanguins dans l'intérieur des bassinets, mais la nature de l'affection ne sera le plus souvent indiquée que par les circonstances étiologiques et surtout par l'apparition de cas de variole autour du malade.

Traité de médecine. I. — 11

162 B. AUCHE. — VARIOLE.

b. La variole hémorragique avec rash {purpura variolosa ths Allemands) est plus fréquente que la précédente, mais elle est tout aussi grave. L'invasion parfois très courte (vingt-quatre heures) est d'autres fois traînante, prolongée et dure quatre ou cinq jours. Dans le premier cas les symptômes éclatent brusquement avec une grande intensité; dans le second les malades éprouvent plusieurs frissons plutôt qu'un frisson unique et violent, du malaise général intense, de la courbature, de l'anxiété respiratoire, un peu de rachialgie, quelques vomissements. La fièvre est élevée. Au bout de deux ou trois jours l'intensité de ces symptômes décuple, la rachialgie, l'épigastralgie et la dypsnée acquièrent la violence que, dans le premier cas, elles avaient dès le début. Le délire est fréquent, mais s'observe surtout chez les alcooliques ; quelquefois il cède la place à de la prostration. D'autres fois les symptômes du début manquent à peu près complètement, les malades n'éprouvent aucun des caractères pénibles de la variole et ils ne songent à s'arrêter que lorsqu'ils perdent du sang par toutes les voies et qu'ils n'ont plus que quelques heures à vivre.

Le troisième ou le quatrième jour, quelquefois même un peu plus tôt dans les cas d'invasion brusque, commence, soit dans les aines et à l'hypogastre, soit à la face, au tronc et aux membres, un rash qui ne tarde pas à se généraliser, et qui prend une teinte rouge écarlate, rouge de homard, qui lui a valu le nom de rash astacoïde. Parfois il est primitivement morbilliforme, mais les taches rouges prennent bien vite la couleur lie de vin. Vers le cinquième jour ordinairement apparaissent les premières manifestations hémorragiques. Elles occupent généralement la muqueuse oculaire et sont disposées sous forme d'ecchymoses triangulaires dans le coin interne ou externe de l'œil. Presque en même temps, sur le fond écarlate de la peau, se montrent, tout d'abord aux cuisses et aux aines, de petites taches purpuriques qui s'étendent rapidement, soulèvent quelquefois l'épiderme sous forme de phlyctènes sanguinolentes, se généralisent à la presque totalité du corps et donnent à la peau une couleur violacée ou ardoisée uniforme, comme si les malades sortaient d'une cuve de raisin (Trousseau). L'hémorragie sous-conjonctivale s'accentue et forme une sorte de bourrelet saillant autour de la cornée (Kaposi). Le moindre traumatisme suffît parfois à provoquer de grosses bosses sanguines. Des ecchymoses se produisent sur la langue, la muqueuse buccale, le pharynx, le larynx, la vulve, le tube digestif, la vessie, les bassinets. Des hémorragies se font par les voies les plus diverses. Les épistaxis sont parmi les plus fréquentes; elles sont répétées et abondantes. L'hématurie, d'abondance variable, donne lieu tantôt à l'émission de sang presque pur, tantôt à des urines simplement teintées en rouge. Les métrorragies suivent comme fréquence et comme importance. Les hémorragies buccale, gingivale et linguale se voient fréquem-

ment. Plus rares sont les hématémèses, les hémoptysies, le melœna. Exceptionnels sont les écoulements sanguins par le conduit auditif externe, par les conjonctives ou au niveau des phlyctènes cutanées rompues.

L'état général se présente sous des aspects très variables. Parfois, nous l'avons déjà dit, les malades arrivent à la mort sans éprouver aucun des symptômes pénibles de la variole. Plus souvent l'état général est grave : la rachialgie est excessive, accompagnée parfois de dysurie et de paraplégie; l'épigastralgie des plus violentes; l'angoisse respiratoire est extrême; les muscles des mollets et de l'abdomen sont raidis par des crampes très douloureuses ; les membres sont le siège tantôt d'une hyperesthésie très prononcée, tantôt d'une anesthésie presque complète; il peut exister de la dureté de l'ouïe et un certain degré d'amaurose. Parfois l'intelligence est conservée jusqu'à la fin; plus souvent, surtout chez les alcooliques, le délire survient, incessant, agité. La fièvre n'est pas très élevée, et oscille généralement autour de 39° sans rémissions matinales bien marquées. Il n'est pas rare de la voir s'élever dans les dernières heures et atteindre 40° et 41°. Le pouls est rapide (120-140, Huchard), petit, irrégulier, dur ou dépressible. Des bruits de souffle apparaissent parfois dans la région précordiale : ils sont souvent systoliques et localisés à la pointe ; d'autres fois il n'ont pas de localisation précise (Montefusco). La respiration est superficielle, précipitée, irrégulière. La toux est fréquente, douloureuse, sèche ou accompagnée d'expectoration sanguinolente. La langue est sèche, racornie, couverte d'un enduit noirci par le sang. Les gencives, les dents et les lèvres sont fuligineuses, tapissées de sang desséché; la gorge est remplie de mucosités sanguinolentes; la muqueuse pharyngée est recouverte de fausses membranes grisâtres ou noirâtres et parfois le siège de plaques gangreneuses (Comby et Dupré); l'haleine est fétide; les vomissements, bilieux ou sanguins, sont quelquefois incoercibles; la soif est vive, la dysphagie très pénible. Le ventre est souvent ballonné (Quinquaud); le foie et la rate sont parfois douloureux et tuméfiés. Les urines sont diminuées; leur acidité est faible; leur réaction peut même être neutre ou alcaline. L'urée, le chlorure de sodium, les phosphates sont notablement abaissés ; les matières extractives sont très augmentées. La présence de l'albumine serait constante en dehors même des hématuries (Montefusco). Dans un cas nous avons trouvé la toxicité urinaire très diminuée (Auché et Jonchères).

La mort survient au milieu de ces symptômes. Tantôt elle a lieu par syncope ; tantôt par suffocation et asphyxie ; tantôt elle arrive au milieu du délire et des convulsions ; plus souvent dans le cornai quelquefois dans le collapsus algide, avec abaissement de la température au-dessous de la normale. L'évolution des symptômes à partir du moment d'apparition du purpura dure ordinairement de vingt-

16i B AUCHE. — VARIOLE.

quatre à trente-six heures, quelquefois deux jours, rarement trois. Sauf le rash, il n'y a pas la moindre trace d'éruption.

c. Variole hémorragique mortelle au début de l'éruption. — D'autres fois la durée est un peu plus longue; l'éruption a le temps de faire une courte apparition. Elle est ordinairement discrète, quelquefois confluente, toujours avortée. Elle est constituée par des papules bronzées ou noires difficiles à découvrir au milieu de la coloration violacée ou livide de la peau. Des vésicules arrivent parfois à se former; elles se remplissent aussitôt de sang. Pendant ce temps les phénomènes généraux et douloureux du début persistent, ou augmentent ; les hémorragies redoublent et la mort arrive comme dans la forme précédente. Elle est seulement retardée jusqu'au troisième, ou quatrième jour après l'apparition du rash.

2° Variole hémorragique tardive ou secondaire. — Les complications hémorragiques peuvent survenir à deux époques différentes de la période éruptive : dès le début de l'éruption, ou au commencement de la suppuration. Aussi distingue-t-on deux variétés à cette forme : a) la variole hémorragique au moment de l'éruption ; b) la variole hémorragique au moment de la suppuration.

a. Variole hémorragique au moment de l'éruption. — Les symptômes de la période d'invasion, surtout la fièvre, la rachialgie, l'épigastralgie et les vomissements sont très souvent d'une grande violence. Précédée ou non du rash, l'éruption apparaît du troisième au cinquième jour, quelquefois discrète, le plus souvent confluente (Variole confluente hémorragique).

Elle se fait rapidement, ou sort lentement, progressivement (Cot). Confluente, elle consiste dans de petites papules, dures, arrondies, ou légèrement acuminées, très serrées les unes contre les autres, donnant parfois à la peau une apparence gonflée et une dureté ligneuse (Kaposi). A leurs sommets apparaissent des points ecchymotiques, qui s'étendent rapidement et forment une auréole distincte pour chaque bouton ou se fusionnent en larges plaques purpuriques. Discrète, elle consiste en papules petites, bleuâtres, plus ou moins disséminées, dont quelques-unes arrivent à l'état vésiculaire, dont le plus grand nombre s'arrêtent dans leur évolution. Des ecchymoses apparaissent en même temps sur divers points de la peau ; les vésicules, si elles existent, se remplissent de sang; des hémorragies se produisent de tous côtés comme dans la variole hémorragique d'emblée.

Les symptômes généraux, au lieu de s'amender au moment de l'éruption, continuent à s'aggraver, et bientôt le malade tombe dans un état identique à celui des formes précédentes, avec cette différence cependant qu'il est exceptionnel que l'intelligence soit conservée. La mort arrive généralement dans le coma et l'hyperpyrexie (41-42°), ou dans le collapsus algide, du deuxième au quatrième jour après le début de l'éruption.

SYMPTOMATOLOGIE. 165

b. Variole hémorragique au moment de la suppuration. — Fréquente dans certaines épidémies, comme celle qui sévit sur les mobilisés bretons au camp de Vi\ré, cette variété de variole hémorragique s'observe de préférence chez les femmes enceintes et les alcooliques. Les premiers symptômes de la variole sont normaux et rien, jusqu'à la fin de l'éruption, ne fait prévoir le développement des accidents hémorragiques. Mais, au moment où la face entre en suppuration et où la fièvre secondaire devrait apparaître, des symptômes de la plus haute gravité éclatent brusquement : frisson unique ou répété ; dyspnée intense; parfois retour de la rachialgie et de la céphalalgie; fièvre progressivement croissante; pouls fréquent (120-130), petit, irrégulier; délire alternant avec le coma, quelquefois coma d'emblée; diarrhée; albuminurie; puis toute la série des ecchymoses cutanées et muqueuses et les hémorragies par diverses voies. La suppuration s'arrête; le gonflement de la face disparaît; les pustules se flétrissent, se remplissent de sang et s'entourent, particulièrement aux membres inférieurs, d'une auréole violacée, qui, tantôt reste distincte, tantôt se confond avec les voisines pour former des plaques livides plus ou moins étendues. Des taches ecchymotiques apparaissent aussi dans l'intervalle des boutons, de sorte que les pieds, les jambes, les mains et la face peuvent devenir uniformément noirs. Les vésicules se rompent quelquefois et donnent lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes. Un certain nombre échappent toujours aux hémorragies; elles continuent péniblement leur évolution, suppurent à peine, et ne déterminent aucune tuméfaction inflammatoire locale. Les symptômes généraux s'aggravent ; le tableau clinique devient identique à celui des formes précédentes et le malade meurt du sixième au huitième jour après le début de l'éruption.

Parfois les symptômes deviennent moins graves; les hémorragies s'arrêtent, ou demeurent à peu près exclusivement cutanées (variole hémorragique cutanée, de Grandmaison) (1); les pustules respectées par le sang continuent leur évolution, les autres se dessèchent; les phénomènes généraux s'atténuent et le malade arrive lentement à la guérison.

IV. Variole inoculée. — La pratique de la variolisation, en usage en Orient dès le xie siècle, fut introduite en Europe au commencement du xvme. L'inoculation du virus se faisait soit à la surface de la peau dénudée, soit par piqûre ou scarification. Trois jours après apparaissait une tache rouge qui s'étendait un peu, devenait papuleuse le quatrième jour, vésiculeuse le cinquième, pustuleuse le septième ou le huitième et s'accompagnait souvent alors de lymphangite et d'adénite. A ce moment, c'est-à-dire du septième au neuvième jour, survenaient des symptômes généraux analogues à ceux de la variole

(l)Do Grandmaison, La variole hémorragique à Paris en 1887 [Arch. yen. de méd., 1888).

166 B. AUCHE. — VARIOLE.

franche. Au bout de trois ou quatre jours l'éruption se développait et présentait dans son évolution tous les caractères de la petite vérole ordinaire. Le plus souvent elle était discrète; elle avortait quelquefois; rarement elle devenait confluente ou hémorragique. Chez quelques personnes l'éruption restait localisée à l'endroit de l'inoculation; chez d'autres, elles s'accompagnait de rash.

V. Variole chez les femmes enceintes; variole fœtale. — Une des plus fâcheuses conséquences de la variole chez les femmes enceintes est l'avortement ou l'accouchement prématuré. Des statistiques dressées par San Gregorio, Talamon, H. Martin, Richardière, Lop et par nous-même, il résulte que l'expulsion du fœtus a lieu en moyenne dans la proportion de 55 à 60 p. 100 des cas. C'est à partir de trois mois qu'on l'observe le plus souvent, et plus la grossesse est avancée, plus elle a de chances d'être interrompue. La fréquence de cet accident augmente avec la gravité de la forme clinique ; presque constante dans la variole confluente, elle est plus rare dans la forme discrète, plus rare encore dans la varioloïde. Elle a lieu à toutes les périodes de la maladie, mais surtout, si nous en croyons notre statistique, au stade d'invasion et dans les premiers jours de la suppuration. Les causes de l'avortement ne sont pas parfaitement déterminées, mais il nous semble que les hémorragies utérines qui produisent le décollement du p\centa, et les infections, varioliques ou secondaires (Auché) (1), en amenant la mort du fœtus, doivent jouer le principal, sinon l'unique rôle.

Le pronostic dans le cas de non expulsion du fœtus n'est pas notablement aggravé par la grossesse ; il est un peu assombri dans le cas contraire à cause du choc traumatique et de l'affaiblissement qui résultent de l'avortement, à cause des hémorragies secondaires auxquelles les malades se trouvent particulièrement exposées, et aussi à cause des infections puerpérales qui peuvent survenir, car si la variole ne prédispose pas à la septicémie puerpérale, elle rend au moins plus difficile et plus nécessaire la pratique de l'antisepsie. Mais la gravité de la complication dépend moins de l'état gravidique même que de l'intensité première de l'infection variolique (Talamon).

Le pronostic pour l'enfant est toujours des plus graves: expulsé prématurément ou à terme, la mort est presque toujours le sort qui lui est réservé. Dans les cas de variole bénigne, il peut cependant survivre s'il vient à terme ou presque à terme, et alors même qu'il est variolisé. Lorsque la grossesse n'est pas interrompue, plusieurs alternatives peuvent se présenter. Ou bien l'enfant est atteint de variole, et alors l'évolution de son affection se traduit souvent par l'aggravation des symptômes généraux de la mère et par des mouvements exagérés

(1} Auché, Passage des microbes à travers le placenta des femmes enceinte» alteintes de variole (Soc. de hiol., 1893).

du fœtus, qui naît avec des cicatrices (Mlle Margoulieff) (1); ou bien il n'est pas atteint; mais, comme nous l'avons déjà dit, il possède néanmoins une immunité tout au moins passagère à l'égard de la vaccine et de la variole. Dans le cas de grossesse gémellaire, un seul des deux fœtus peut être atteint à l'exclusion de l'autre. Il arrive aussi que le fœtus soit variolisé, alors que la mère n'a présenté aucun des symptômes de la petite vérole. Enfin, lorsqu'il naît, l'enfant peut se trouver seulement en incubation, et dans ce cas l'éruption se fait quelquefois attendre quinze et seize jours : l'incubation ne semble donc pas se prolonger beaucoup plus longtemps que chez l'adulte.

COMPLICATIONS. — Les complications de la variole sont fréquentes et variées ; elles surviennent à différentes périodes et affectent à peu près tous les tissus et tous les viscères.

Appareil respiratoire. — Le larynx est toujours ou presque toujours intéressé dans les varioles graves. A la période d'invasion, c'estla laryngite catarrhale, d'ailleurs sans gravité, qu'on voit se développer. A la phase d'éruption, et surtout à la phase de suppuration, des accidents beaucoup plus graves, parfois mortels, peuvent survenir. Le plus fréquent est l'œdème glottique provoqué soit par l'abondance des pustules, soit par l'intensité de la réaction inflammatoire. Il est localisé le plus souvent sur les replis aryténo-épiglottiques, exceptionnellement dans les régions inférieures du larynx. La trachéotomie est parfois le seul moyen d'éviter la mort par asphyxie. D'autres complications peuvent encore se développer. Ce sont toujours des phénomènes d'asphyxie déterminés tantôt par l'accumulation de mucosités épaisses et adhérentes (Beauvais), tantôt par des productions pseudomembraneuses (Gellard), tantôt par un lambeau de muqueuse détachée par la suppuration (Colrat), tantôt par un épanchement sanguin sous-muqueux, comme Ta observé Bogros dans un cas de variole hémorragique. Plus tard, pendant la période de dessiccation, ce sont des abcès sous-muqueux qui se forment, et qui par leur volume peuvent déterminer des accidents graves de compression, comme dans le cas de Trousseau. D'autres fois ce sont des périchondrites, des abcès sous-périchondriques, pouvant occasionner la mort par œdème glottique ou le rétrécissement cicatriciel du larynx après guérison (Weinlechner) et enfin des chondrites et la nécrose des cartilages du larynx avec toutes leurs conséquences. Il nous a été donné d'observer un cas de thyroïdite suppurée.

La bronchite est constante ; elle est simple ou pustuleuse ; elle n'augmente pas sensiblement la gravité de l'affection et ne crée pas à proprement parler une complication. La broncho-pneumonie est la complication la plus fréquente et la plus grave de la variole.

(1) Mlle Margoulieff, Contribution à l'étude de la variole contractée par le fœtus dans la cavité utérine (Th. Paris, 1888-89).

168 B. AUCHÊ. — VARIOLE.

Joffroy (1) et Breynaërt (2) Pont rencontrée dans la moitié de leurs autopsies; nous l'avons trouvée dans la proportion de 40 p. 100 de nos décès chez l'adulte, dans la proportion de 32 p. 100 chez l'enfant (3). Cette fréquence est d'ailleurs un peu variable suivant les épidémies. Les lésions broncho-pneumoniques peuvent affecter toutes les formes, et celles qu'on observe le plus souvent sont par ordre de fréquence décroissante, la spléno-pneumonie aiguë, la bronchopneumonie pseudo-lobaire, la broncho-pneumonie à noyaux disséminés. La bronchite capillaire est très rare. Elles surviennent dans toutes les formes graves de variole : hémorragique, confluente, discrète grave. Elles sont parfois unilatérales, le plus souvent bilatérales, avec une légère prédominance en faveur du côté droit. Elles siègent de préférence dans les lobes inférieurs et le lobe moyen droit au niveau des bords postérieurs, des faces latérales, rarement sur les bords antérieurs et les sommets. Elles sont provoquées par des agents d'infection secondaire tantôt isolés, tantôt associés : pneumocoque lancéolé deTalamon-Fraenkel, streptocoque pyogène, staphylocoques. La forme affectée par l'affection broncho-pulmonaire est sans relation avec la nature du microbe pathogène. La broncho-pneumonie débute rarement pendant le stade d'éruption, le plus souvent pendant la période de suppuration, du sixième au dixième jour. Le début est insidieux et se traduit surtout par de la dyspnée et une augmentation de la température. La toux est peu fréquente, l'expectoration peu abondante, difficile, muco-purulente, quelquefois sanguinolente. Les signes physiques n'offrent rien de bien spécial, et varient d'ailleurs avec la forme affectée par les lésions. Ils peuvent manquer et la complication rester latente. C'est un des accidents les plus graves de la variole : l'éruption s'arrête, la fièvre s'élève, la dyspnée s'accentue et le malade meurt asphyxié. La guérison est rare, et n'a été observée que quatre fois sur trente malades par Breynaërt. Le passage à l'état subaigu ou chronique est exceptionnel.

La pneumonie lobaire franche, signalée par Andral, Rilliet et Barthez, d'Espine et Picot, est rare, si toutefois elle existe. La bronchopneumonie pseudo-lobaire a sans doute été souvent confondue avec elle. U embolie pulmonaire (Quinquaud), la gangrène pulmonaire (Landrieux, Graves, Costallat), les abcès du poumon (Vialis, Cuvier), X apoplexie pulmonaire, sont des complications exceptionnelles. La pleurésie est un accident de la période de suppuration, mais surtout de la période de dessiccation. Tantôt elle est séreuse et généralement peu grave; tantôt elle est séro-sanguinolente, coïncide avec des

(1) Joffroy, Bull, de la Soc. naf., 1880. et Arch. dephysiol., 1880.

(2) Bueynaeut, Complic. pulm. et broncho-pulm. de la variole. Thèse de Paris, 18K0.

(3) Auciié, Contrib. à l'étude anat. patholog. et pathogén. de la broncho- pneumonie variolique (Arch. clin, de Bordeaux, déc. 1893-janv. 1894).

lésions brùncho-pneumoniques et peut contenir comme elles le streptocoque pyogène (Auché) ; tantôt elle est purulente soit d'emblée, soit consécutivement à un épanchement primitivement séreux; tantôt enfin elle est putride et accompagne la gangrène du poumon. Dans une observation de pleurésie purulente d'emblée rapidement mortelle, nous avons retiré le streptocoque pyogène du pus recueilli par ponction exploratrice.

Appareil circulatoire. — Uaortite, Vendocardite et la péricardite, bien étudiées par Brouardel (1), ont été rencontrées isolées ou associées dans la proportion de 1 sur 7. Elles débutent en général pendant l'éruption et disparaissent presque toujours après la convalescence sans laisser aucune trace. L'aortite siège à un demi ou un centimètre au-dessus du bord libre des valvules sigmoïdes ; elle est caractérisée par la présence de plaques gélatineuses en nombre variable, de couleur rouge vif, de 3 millimètres à 1 ou 2 centimètres de diamètre. L'endocardite siège sur la valvule mitrale, les valvules sigmoïdes aortiques, la surface du ventricule gauche et souvent l'espace compris entre la valvule mitrale et la valvule aortique au niveau du siège des rétrécissements sous-aortiques (Brouardel). Elle est très rarement végétante; cependant des végétations peuvent exister, se détacher, former embolie et déterminer l'hémiplégie (Potain). Brouardel a vu les lésions persister et amener l'insuffisance aortique. La péricardite se développe à la période de suppuration, plus souvent au moment de la dessiccation. L'exsudat est simplement fibrineux, séro-fibrineux, séro-sanguinolent ou purulent. Les caractères cliniques et anatomopathologiques n'offrent rien de spécial.

La myocardite, décrite par Desnos et Huchard (2), est plus fréquente. Elle apparaît surtout dans les formes graves et confluentes, se développe rapidement au début de la maladie, tue ordinairement avant le onzième jour et peut être déjà observée chez des malades morts au cinquième jour. D'autres fois elle se prolonge et amène la mort plus tardivement par syncope ou au milieu d'accidents d'asystolie (Jaccoud). Parfois elle guérit. Anatomiquement et cliniquement, elle n'a pas de signes qui la distinguent des myocardites aiguës en général, de la myocardite typhique en particulier. On a vu quelques cas d'abcès du myocarde.

Vers le système circulatoire périphérique on a signalé la phlegmatia alba dolens (Balzer et Dubreuilh) et la thrombose de l'artère poplitée Lang).

Tube digestif. — L'éruption pustuleuse de la bouche peut déterminer une salivation parfois intense, comme dans la variole confluente, de la glossite diffuse avec tuméfaction considérable de la

(1) Brouardel, Études sur la variole. — Lésions vasculaires (Cœur et aorle) (Arch. gén. de méd., 1874).

(2) Desnos et Huchard, Myocardite varioleuse {Union méd., 1870).

170 B. AUCHÉ. — VARIOLE.

langue (Curschmann), des abcès de la langue (Quinquaud, Jaisson), de V amygdale, des abcès rélro-pharyngiens (Trousseau, Wagner). Elle peut s'accompagner de productions pseudo- membraneuses épaisses, adhérentes, blanchâtres ou grisâtres, de nature encore indéterminée, localisées sur le pharynx, le voile du palais, les gencives. La gangrène peut occuper les mêmes régions, gagner la moitié de la face et amener la nécrose partielle des maxillaires (Fôrster). Les parotidites sont simplement inflammatoires et spontanément curables à la période d'éruption, suppurées et graves pendant la dessiccation. Les pustules de l'œsophage pourraient, a-t-on dit, amener le rétrécissement de ce conduit. La diarrhée prend quelquefois, dès le début de l'affection, des caractères cholériformes (Trousseau) et cesse avec l'éruption. Quand elle persiste au delà du huitième ou du neuvième jour, elle est une cause fâcheuse d'affaiblissement des malades. Parfois elle survient au moment de la suppuration ou plus tard en pleine convalescence et prend, dans quelques circonstances, un aspect dysentériforme en rapport avec des ulcérations de l'S iliaque et du rectum, rappelant assez bien les lésions de la dysenterie (1). On a vu des abcès périanaux aboutir à la formation de fistules anales. La péritonite est généralisée ou circonscrite au petit bassin; elle est indépendante de toute lésion des viscères abdominaux ou en relation avec des suppurations ovariennes. Elle est déterminée par le streptocoque seul ou associé à des staphylocoques (Auché) (2). Dans les cas d'avortement ou d'accouchement prématuré, il survient parfois de la péritonite puerpérale (Gascuel) (3). M. Brousse a observé le phlegmon sous-péritonéal de la paroi antérieure de l'abdomen dans la convalescence de la variole. Le foie peut contenir des abcès; la rate est quelquefois le siège d'infarctus ou de petites collections purulentes.

Organes génitaux. — Les complications testiculaires sont des plus fréquentes. Elles sont de deux ordres : Vorchite parenchymateuse et Yorchite périphérique ou épididymo-vaginalite.

L'orchite parenchymateuse, signalée par Béraud et par Quinquaud, a été bien étudiée par Ghiari (4), qui l'a rencontrée au moins dans les 3/4 des cas de variole mortelle. Les lésions sont disposées sous forme de foyers circonscrits qui débutent à la période d'éruption, mais ne deviennent visibles à l'œil nu qu'à partir du stade de suppuratirn, sous l'aspect de nodules jaunâtres, quelquefois noirâtres dans le cas d'hémorragie, de nombre variable et du volume d'un grain de pavot ou d'un petit pois. Les altérations microscopiques consistent, à la période d'éruption, en une infiltration cellulaire assez bien circons-

(1) Besnier, Thèse de Paris, 1894.

(2) Auché, Complications péritonéales de la variole (Soc. de biologie, 1893).

(3) Gascuel, De la péritonite puerpérale comme complication de la variole. Th. de Montpellier, 1888.

(4) Chiari, Weitere Beitrage zur Lehre von der Orchitis variolosa (Zeitsc.hr. fur Heilkunde, 1889Ï

crite du tissu conjonctif. L'épithélium des tubes séminifères est à ce moment encore intact ou à peine nécrosé. Plus tard, au stade de dessiccation et de desquamation, on trouve dans chacun de ces noyaux trois zones bien nettes : 1° une zone centrale de nécrose; 2° une zone moyenne d'infiltration cellulaire ; 3° une zone périphérique d'exsudation. Dans leur intervalle le tissu conjonctif est le siège d'une infiltration cellulaire diffuse peu intense. Des microcoques se voient au niveau des foyers, soit dans les vaisseaux, soit en dehors d'eux. Dans six cas, Protopopoff (1) a constamment trouvé un streptocoque, mais il ne lui attribue pas un grand rôle dans le développement des lésions, car il l'a aussi rencontré constamment dans le foie et la rate qui ne présentaient aucune altération. Ces lésions seraient susceptibles d'une régression complète ; elles ne laisseraient aucune trace anatomique ou fonctionnelle.

L'épididymo-vaginalite (Velpeau, Gosselin, Béraud, Barthélémy, Quinquaud, etc.) est le plus souvent bilatérale, et commence presque toujours à gauche. Elle est caractérisée par un épanchement séreux dans la vaginale dépolie et tapissée de fausses membranes, et par la tuméfaction de la queue de l'épididyme, qui prend l'apparence d'une tumeur lisse, dure, très douloureuse, du volume d'une noisette. Les lésions apparaissent au stade d'éruption, se développent très rapidement et se terminent toujours par guérison, pendant la période de suppuration, ou au moment de la dessiccation. On a vu un épanchement de pus dans les deux tuniques vaginales (Robert). Uovarite est une complication infiniment plus rare.

Enfin, citons encore parmi les complications pouvant affecter les organes génitaux, la balanite et la gangrène de la vulve (Hérard), de la verge et du scrotum (R. Saint-Philippe, Barthélémy). Les règles sont souvent avancées ; quelquefois elles deviennent très abondantes, même en dehors de la forme hémorragique, comme dans le cas de Rigal et Barthélémy où une métrorragie survenue au cours d'une variole discrète amena la mort par sa persistance.

Appareil urinaire. — L1 'albuminurie se présente au cours de la période aiguë ou au cours de la convalescence. L'albuminurie de la période aiguë est très fréquente (Trousseau, Cartaz, Couillaut); elle s'observe dans 25 p. 100 des cas d'après Bourgin (2). Elle est plus commune dans les cas graves, mais elle peut se voir dans toutes ies formes, même dans la varioloïde, et peut manquer dans la variole confluente. Elle survient au moment de l'invasion, d'après Trousseau ; au début de l'éruption, d'après Jaccoud; quelquefois pendant la suppuration (Gubler). Le plus souvent elle disparaît avec lafièvre secondaire (Bourgin). Elle n'a pas de gravité et ne crée pas à proprement parler une complication.

(1) Protopopoff, Der Bactériologie der Variola (Zeitschr. fur Heilkunde, 1890).

(2) Bourgin, Albuminurie dan? la variole. Th. de Lyon, 1885.

172 B. AUCHE. — VARIOLE.

L'albuminurie de la convalescence est plus rare, et sa fréquence varie suivant les épidémies (6 p. 100, Cartaz; 2, 5 p. 100, Couillaut) (1); (10p. 100, Bourgin). Elle apparaîtpendantladécrustation, du quinzième au trentième jour; elle accompagne de préférence les formes graves ; elle est toujours symptomatique d'une néphrite aiguë, qui se traduit d'ailleurs par tous les symptômes ordinaires en pareil cas, et parfois par des attaques urémiques susceptibles d'enlever le malade en quelques heures. Elle est d'un pronostic toujours grave ; elle peut tuer par urémie, guérir ou passer à l'état chronique. On a noté encore des anasarques sans albuminurie (Leudet), des infarctus et des abcès du rein, des abcès périnéphrétiques. Dans un cas de myélite aiguë dorso-lombaire, que nous avons observé, survinrent rapidement les lésions de la pyélo-néphrite aiguë ascendante (Hobbs et Auché).

Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — Les abcès sous-cutanés, complication des plus fréquentes, s'observent dans toutes les formes de la variole, même dans la varioloïde, mais il est indiscutable qu'ils se voient surtout dans les formes graves. Ils surviennent pendant la dessiccation et sont annoncés généralement par une élévation de température. Leur développement est rapide, presque indolore, aussi ne les observe-t-on le plus souvent que lorsqu'ils sont déjà formés. Ils se présentent sous la forme d'une collection purulente sous-cutanée, soulevant la peau non colorée. Parfois très petits et ne dépassant pas le volume d'un pois, ils peuvent, d'autres fois, contenir un et mêmedeux litres de pus (Lang). Ils n'ont pas de tendance à s'ouvrir spontanément, mais ils guérissent vite une fois incisés. Leur nombre varie de un à 50 et même davantage ; généralement, dans ces derniers cas, ils se montrent par poussées successives. Leur siège est des plus variables. Ils seraient favorisés par l'application de topiques gras (Combemale) (2). Quand ils ne sont pas stériles, ils contiennent les mêmes microorganismes que les pustules, c'est-à-dire les Staphylococcus citreus, albus, aureus, soit seuls, soit associés (Combemale). Chez d'autres malades ce sont des furoncles qui se développent, quelquefois pendant longtemps, par poussées successives; des anthrax, des phlegmons circonscrits ou diffus, superficiels ou sous-aponévrotiques, parfois des phlegmons gangreneux, des lymphangites, des adénites, des adéno-phlegmons. Uérysipèle peut se produire autour des pustules ou des abcès, siéger aux membres ou à la face et s'accompagner d'accidents généraux et nerveux graves, parfois mortels. La gangrène cutanée se voit surtout dans les formes graves (cohérente, confluente, hémorragique) ; elle est primitive ou complique des abcès. Elle siège surtout au niveau des points comprimés, mais nous l'avons observée sur les bras, les avant-bras, la partie antérieure des cuisses,

(1) Couillaut, Thèse de Piris, 1881.

(2) Combemalr et Maiuvlvi, Des abcès consécutifs à l'éruption variolique (Bull, méd. du Nord, 1893).

en dehors de toute compression possible. Elle se localise assez souvent sur les organes génitaux, la verge, le scrotum, quelquefois sur le nez, les oreilles, les orteils. Les gangrènes muqueuses siègent au niveau de la vulve, de la muqueuse buccale, palatine, pharyngée, laryngée.

Vecthyma, décrit par Féréol, Desnos, bien étudié par Rendu (1), Ducastel (2), se développe le plus souvent pendant la dessiccation, rarement pendant la suppuration. Il siège à la poitrine, sur les membres supérieurs et inférieurs, quelquefois à la face. Il naît autour d'une croûte pustuleuse ou d'un poil sous la forme d'une tache rouge au niveau de laquelle il se forme bientôt une bulle claire ou sanguinolente, qui en trois ou quatre heures devient louche, s'étend et atteint de 1 à 3 centimètres de diamètre. Elle se dessèche ensuite et la croûte tombe au bout de huit à dix jours en laissant voir un épiderme nouveau, parfois une ulcération. Les phlyetènes peuvent se développer sur la conjonctive, gagner la cornée et amener la perte de l'œil (Rendu). La fièvre et les symptômes généraux reparaissent toujours, pour peu que l'ecthyma soit abondant. Dans des cas très intenses il a pu produire la mort. Il est considéré par Rendu comme un simple accident local, par Ducastel comme une infection surajoutée qui serait contagieuse et pourrait devenir épidémique.

Enfin, parmi les complications cutanées on a signalé encore Y atrophie générale des ongles (Leudet), la desquamation de la totalité de Fépiderme des deux pieds (Corne), la séborrhée de la face et du cuir chevelu, Y acné, les chèloïdes (Ne Namara), et des taches pigmentaires jaunes ou brunes qui peuvent persister longtemps (Balzer et Dubreuilh). Nous avons vu survenir chez un malade atteint de variole discrète grave, une coloration rouge cuivre uniforme de la totalité de la peau, qui commencée au moment de la dessiccation sans élévation de température, sans angine, sans aucun symptôme général inquiétant, persista douze jours et disparut progressivement au moment de la chute complète des croûtes.

Appareil locomoteur; muscles; os; articulations. — Les lésions musculaires, bien décrites par Hayem, siègent surtout dans les muscles de l'abdomen et de la cuisse. Elles ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans la fièvre typhoïde. Les fibres musculaires malades, très irrégulièrement distribuées dans les faisceaux musculaires, présentent la dégénérescence graisseuse ou vitreuse, avec multiplication des noyaux du sarcolemme. Plus tard elles s'atrophient, disparaissent et sont remplacées par des éléments fusiformes destinés à les régénérer. Dans les muscles ainsi altérés, on peut trouver, même en dehors de la variole hémorragique, des foyers sanguins dus, d'après Hayem, à

(1) Rendu, Des /.ruptions secondaires d'ecthyma et de pemphigus qui surviennent dans le cours de la variole (Soc. méd. des hôp.t 1881 et Union méd., 1882),

(2) Ducastel, Soc. méd. des hop., 1881.

Mk B. AUCHE. — VARIOLE.

des infarctus par endartérite oblitérante; d'après Zenker, à des ruptures musculaires. Ils se résorbent le plus souvent, suppurent ou se gangrènent quelquefois.

La périostite est rare; elle se montre pendant la convalescence, de préférence chez les adolescents ouïes adultes jeunes; elle frappe un ou plusieurs os, généralement des os longs, et se localise au niveau delà diaphyse ou à l'union de celle-ci avec l'épiphyse; elle a une prédilection marquée pour les membres inférieurs, et spécialement pour le tibia (Barié) (1). On a signalé la nécrose de la diaphyse du cubitus, de l'omoplate (Neve) (2), des deux maxillaires (Van den Zande), et des fractures spontanées (Chassaignac) probablement préparées par des lésions d'ostéite.

Les arthropathies sont fréquentes : l'arthralgie s'observe au moment des symptômes d'invasion. Au stade de desquamation surviennent les vraies arthropathies, localisées de préférence aux genoux, aux coudes, aux poignets, aux cous-de-pied. Elles sont souvent simplement inflammatoires, accompagnées d'un épanchement séreux plus ou moins abondant et guérissent ordinairement dans l'espace de dix à quinze jours; parfois elles se prolongent plus longtemps et laissent après elles de la raideur articulaire passagère. Les arthrites suppurées coïncident assez fréquemment avec les abcès sous-cutanés ou des lésions suppuratives d'autres organes. Elles sont toujours très graves, quelquefois mortelles si l'incision et le lavage de l'articulation ne se font pas en temps opportun. M. Vergely, après une variole cohérente, a vu survenir un cas de rétraction de l'aponévrose palmaire qui, au bout d'environ un an, se termina par la guérison.

Système nerveux. — Les complications nerveuses de la variole sont fréquentes et très diverses; elles intéressent l'intelligence, la motilité, la sensibilité et la parole.

Les troubles intellectuels doivent être divisés en psychoses fébriles, dont nous avons déjà parlé, et en psychoses asthéniques (Kraepelin) (3) qui apparaissent pendant la dessiccation, la convalescence, ou à la suite de la variole. Les psychoses asthéniques qui se développent pendant la dessiccation ou la desquamation « répondent en général à la forme mélancolique anxieuse greffée sur des idées délirantes dépressives avec hallucinations, accès d'agitation, tentatives de suicide, sitiophobie; elles sont habituellement curables » (4) (Lagardelle, Kraepelin, Quinquaud). Celles de la convalescence sont caractérisées par l'obnubilation de l'intelligence, l'affaiblissement de la mémoire, la paresse de l'idéation, par des modifications du caractère qui devient

(1) Barié, De la périostite varioleuse (Soc. méd. des hôp., 1888).

(2) Neve, Lancet, sept. 1887.

^3) Kraepelin, Ueber den Einfluss acuter Krankheiten auf die Entstehung von Geistes-krankheiten (Arch. fur Psychiatrie, 1881-1882).

(i) Régis, Les folies dans lti maladies aiguës (Gaz. hebd. de méd. et chir., 1893).

irritable, vif, emporté, par de la manie des persécutions, parfois par ae ia manie des grandeurs. Lorsque ces troubles sont associés aux altérations de la parole et de la motilité, ils constituent un ensemble symptomatique rappelant celui de la paralysie générale (Foville, Westphal, A. Voisin). La vraie paralysie générale pourrait du reste se montrera la suite de la variole (Mabille) (1).

Les troubles de la sensibilité sont quelquefois isolés. Nons avons

signalé l'hyperesthésie de la variole hémorragique. L'anesthésie est

exceptionnellement généralisée; plus souvent elle est localisée aux

membres inférieurs (Depaul), aux membres supérieurs, aux mains

Kahler et Pick), ou disséminée en îlots.

Les troubles de la motilité sont plus fréquents. Nous avons parlé des convulsions. Les paralysies apparaissent pendant l'invasion, la suppuration, la desquamation, quelquefois pendant la convalescence. Leur marche est irrégulière ; leur distribution très variable. Elles s'accompagnent fréquemment d'atrophie, et guérissent généralement au bout d'un temps plus ou moins long. Localisées, elles frappent le voile du palais (Gubler, Quinquaud), les muscles du pharynx (Bailly), les deltoïdes (Vulpian), le grand dentelé (Quinquaud), le territoire du cubital (Leudet), le grand hypoglosse (Fiedler),le facial, le territoire glosso-labio-laryngé (R. Saint-Philippe). D'autres fois elles atteignent tout un membre (bras gauche, Viollar), ou frappent' surtout les muscles extenseurs d'un bras (Joffroy) (2). Leurpathogénie n'est pas encore parfaitement établie; toutefois il est permis de croire, en se basant sur l'observation de Joffroy dans laquelle il existait de la névrite parenchymateuse, que souvent, sinon toujours, elles sont d'ordre périphérique et de naturenévritique. La paraplégie est fréquente; elle est précoce et survient pendant l'invasion, ou tardive et se développe au moment de la suppuration, de la dessiccation ou de la convalescence. La première, que nous avons déjà mentionnée, est généralement incomplète et cesse au moment de l'éruption. La seconde est plus rare, plus grave et d'aspect varié. Parfois la paralysie atteint successivement et rapidement les quatre membres et détermine la mort en deux ou trois jours, comme dans les cas de Webb et de Goss, qui par leurs allures rappellent la myélite suraiguë diffuse. Ailleurs elle revêt les caractères de la paralysie de Landry (Fiedler) ou celle de la paralysie infantile (Roger et Damaschino). Dans les cas de Westphal (3) la paraplégie s'installa lentement, accompagnée de paralysie du rectum et de la vessie, d'escarre sacrée, d'anesthésie dans un cas. Après la mort survenue au bout d'un mois dans une observation, au bout de cinq mois dans l'autre, on trouva des lésions de myélite diffuse

(1) Mabille, Ann. méd.-psych., 1883.

(2) Joffoy, Névrite parenchymateuse consécutive à La variole (Arch. de pliysiol., 1874).

'$) Westphal, Arch. fur Psychiatrie, IV, p. 335, 1873.

1/6 B. AUCHÉ. — VARIOLE.

intéressant les deux substances, et quelques foyers de ramollissement blanc du volume d'une tête d'épingle. Dans un cas nous avons vu 'a paraplégie s'établir rapidement à la fin de la période de suppuration, s'accompagner d'anesthésie des membres inférieurs, d'escarre sacrée, de paralysie du rectum et de la vessie. A l'autopsie, on trouva un foyer de myélite aiguë de la région dorso-lombaire mesurant environ 15 centimètres (Auché et Hobbs) (1).

Chez d'autres malades on voit survenir de l'incoordination motrice, avec démarche ataxique et diminution des réflexes rotuliens, maladresse et défaut de précision dans les mouvements des membres supérieurs. G' est le pseudo-tabès, qui se distingue du tabès vrai par l'absence presque constante des douleurs fulgurantes, par la nonexagération des troubles moteurs sous l'influence de l'occlusion des yeux, par l'évolution même des symptômes qui disparaissent complètement au bout de huit à dix mois, quelquefois au bout de deux ans seulement. Les tremblements ne sont pas rares à la suite de la variole : localisés aux membres, ils peuvent ne se produire qu'à l'occasion des mouvements volontaires, s'associer aux troubles de la parole, à l'exagération des réflexes et déterminer le syndrome de la pseudosclérose en plaques, qui guérit en huit ou dix mois. La vraie sclérose en plaques peut d'ailleurs se développer à la suite de la petite vérole ; elle doit être attribuée, d'après Marie (2), à l'action du virus sur les artérioles. Les troubles de la parole sont souvent associés aux symptômes qui précèdent; ils peuvent du reste apparaître isolément et se développer soit pendant l'éruption, soit pendant la suppuration ou la dessiccation, soit pendant ou même après la convalescence (Brouardel, Combemale) (3). Presque toujours précédés de phénomènes psychiques graves, ils consistent en une véritable ataxie verbale ; la parole est hésitante, monotone, lente, scandée. « Les malades, dit Quinquaud, parlent comme l'enfant qui s'essaye. » Dans les cas graves il y a un véritable bredouillement, mais les syllabes ne sont pas sautées ou transposées comme dans la paralysie générale.

L'hémiplégie a été provoquée par une embolie cérébrale consécutive. à l'endocardite variolique (Potain). Une malade de Davezac et Delnas (4) eut de l'hémiplégie après une crise convulsive, de la pleurésie purulente bientôt après, et mourut au milieu d'un nouvel accès convulsif survenu une heure après un lavage de la plèvre. A l'autopsie on trouva un foyer de ramollissement aigu, déterminé probablement, disent les auteurs, par une embolie infectieuse suivie d'encéphalite.

On a encore signalé la phlébite des sinus, la méningite de la base, consécutive ou non, à une otite suppurée, des abcès du cerveau, la

(1) Auché et Hobbs, Soc. de biol., 1894.

(2) Marie, Progrès méd., 1884.

(3) Combemale, Arch. de méd., juin 1892.

(4) Davezac et Delmas, Journ. de méd. de Bordeaux, 1893»

COMPLICATIONS. l*/7

contracture des extrémités (Brouardel) et la gangrène sgmêtrique des extrémités (Lopez).

Organes des sens. — Les complications oculaires de la variole sont des plus fréquentes et des plus graves. Les pustules peuvent occuper la face cutanée, la face muqueuse ou le bord libre des paupières et déterminer tantôt des abcès, tantôt une conjonctivite intense suivie plus tard d'adhérences des paupières au globe et d'entropion, tantôt une blépharite aiguë qui peut passer à l'état chronique et s'accompagner de trichiasis et d'eczéma des paupières, tantôt de Fectropion par suite de cicatrisation vicieuse, tantôt de la dacryocystite, ou l'oblitération cicatricielle du conduit lacrymal lorsqu'une pustule siège au niveau de son ouverture. Les vésicules peuvent occuper la conjonctive bulbaire, mais jamais, d'après Marson, Adler, Gregory, elles ne siégeraient sur la cornée. Les lésions cornéennes surviennent ordinairement à la fin de la suppuration ou au moment de la dessiccation ; elles sont dues à l'action du pus qui stagne dans les culs-de-sac conjonctivaux et consistent en kératites parenchymateuses diffuses, abcès, ulcères pouvant amener des hypopyons, des perforations de la cornée avec hernie de l'iris, des fontes et des phlegmons de l'œil. L'atrophie congénitale de l'œil peut avoir pour cause une variole intra-utérine (Panas). La cataracte serait assez fréquente et due à un vice de nutrition du cristallin causé par une atteinte directe de la variole sur l'œil (Tourneux) (1). L'iritis n'est pas rare; elle est simple ou plastique; souvent liée à la conjonctivite, elle constitue ce que Wecker appelle la conjonctivo-iritis post-variolique. Gomme l'irido-choroïdite qu'on observe également, elle survient dans le décours ou la convalescence de la variole. Le décollement hyaloïdien est considéré comme fréquent par Auquier, comme très rare par la plupart des auteurs. Les paralysies des muscles de l'œil sont peu fréquentes. Landouzy en cite plusieurs cas ; Krauss a noté la paralysie du moteur oculaire externe gauche. Signalons enfin l'amaurose, due, d'après Panas, à une névro-rétinite infectieuse, d'après Vack à des extra vasations sanguines qui se feraient dans le nerf optique comme dans les autres nerfs (Lieber).

Du côté de Y oreille il peut survenir des otites moyennes toujours redoutables à cause des complications méningitiques possibles, et des cas de surdité dont l'explication est encore quelque peu obscure. Enfin citons pour terminer quelques rares exemples d'anosmie et d'agueusie observés après la variole.

Infections générales. — Les agents d'infection secondaire, au lieudeselocaliser sur tel ou tel viscère, dans telle ou telle région, peuvent se généraliser et donner lieu à deux ordres de manifestations : 1° des manifestations pyohémiques, caractérisées par des frissons répétés,

(1) Tourneux, Th. de Paris, 1884.

Traité de médecine. I. — - 12

178 B. AUGHÉ. — VARIOLE.

de la fièvre, des symptômes généraux graves, et la formation de foyers de suppuration sur la peau, les séreuses, les viscères abdominaux, les reins, le cerveau, etc.; elles surviennent généralement à la fin de la suppuration, au moment de la dessiccation; 2° des manifestations véritablement septicémiques, sans aucune localisation, dues presque exclusivement au streptocoque qu'on trouve alors en abondance dans Je sang et tous les viscères. Elles se développent généralement pendant la suppuration ou pendant la dessiccation et précèdent de peu la mort (Le Dantec) (1).

Maladies surajoutées. — Des affections nombreuses peuvent se surajouter à la variole; telles sont l'érysipèle, la rougeole, la scarlatine qu'il faut se garder de confondre avec les rash, la dysenterie, la fièvre typhoïde, l'embarras gastrique fébrile, le typhus, l'influenza. La tuberculose s'observerait fréquemment chez les personnes marquées par la variole (Landouzy).

DIAGNOSTIC. — 1° Avant l'éruption. — La variole, au stade d'invasion, peut être confondue avec la plupart des pyrexies à début rapide. La pneumonie et la pleurésie, malgré quelques symptômes communs, seront assez facilement reconnues au point de côté, aux troubles fonctionnels et à leurs signes physiques. La néphrite aiguë et en particulier la néphrite infectieuse primitive se distinguera par l'intensité moindre de la fièvre, les altérations qualitatives et quantitatives des urines, l'existence de l'œdème. La myélite aiguë, qui pourrait être prise pour la paraplégie du début de la variole, n'a pas l'ascension thermique si brusque, la céphalalgie et les vomissements de la petite vérole; elle est plus complète, s'accompagne plus souvent d'anesthésie, de troubles du rectum et de la vessie, d'escarre. La paraplégie variolique disparaît d'ailleurs au bout de deux ou trois jours, au moment de l'apparition de l'éruption. La fièvre typhoïde se reconnaîtra à son début généralement moins brusque, à la marche de la température, à l'aspect de la langue, aux troubles intestinaux. La grippe à forme nerveuse, surtout lorsqu'elle existe épidémiquement avec la variole et s'accompagne d'éruption, peut très bien induire en erreur, et parfois l'apparition de l'exanthème varioleux typique viendra seule éclairer le diagnostic. Dans Yérysipèle, la dermite et les adénites existent déjà lorsque apparaissent le frisson et la fièvre. La scarlatine a pour elle l'élévation brusque et considérable de la température, l'angine spéciale, l'absence de lumbago, l'apparition rapide de l'éruption. Le rash scarlatinifome sera quelquefois presque fatalement confondu avec l'éruption scarlatineuse. Sa localisation spéciale à l'hypogastre et dans les aines, dans la région axillaire, son absence à la face, rapprochées des symptômes précédents, pourront cependant faire éviter l'erreur. La rougeole

(1 Le Dantec, Mort par le streptocoque dans la variole (Arch. de méd. navale,

s'accompagne de frissons courts et répétés, de catarrhe des muqueuses nasale, oculaire, laryngo-bronchique, intestinale, d'épistaxis. Son éruption est tardive, et n'a lieu que le quatrième ou cinquième jour de la maladie ; elle débute à la face, contrairement au rash morbilliforme qui la respecte et qui apparaît le deuxième ou troisième jour de l'affection.

2° Pendant l'éruption. — A la phase maculo-vésiculeuse il est souvent impossible de distinguer la variole de la rougeole, surtout de la rougeole boutonneuse, d'après les seuls caractères de l'éruption. La connaissance des symptômes du début sera d'un utile secours, mais parfois insuffisante, pour fixer le diagnostic, de sorte qu'il sera toujours prudent en pareil cas d'isoler le malade avec le plus grand soin. Au stade de suppuration bien peu de maladies pourront être confondues avec la variole, si du moins on tient compte non seulement des caractères de l'exanthème, mais aussi des phénomènes initiaux et de la marche des accidents. On pourra de la sorte éliminer d'emblée l'ecthyma, l'impétigo, l'herpès zoster, les acnés variolif ormes, les érythèmes infectieux, papuleux, papulo-vésiculeux ou polymorphes, les érythèmes médicamenteux, la roséole, l'urticaire. Lasyphilis varioliforme, d'un diagnostic facile lorsqu'elle est apyrétique, peut être précédée et accompagnée de fièvre atteignant 39° et 40° et de symptômes généraux intenses : courbature, prostration, céphalalgie, etc. Dans ce cas la diagnose reposera sur l'apparition de l'éruption par poussées successives, et surtout sur l'évolution ultérieure des symptômes. Dans Yherpès généralisé, les vésicules sont groupées en îlots sous forme de plaques à contours polycycliques ; la marche des accidents n'est pas d'ailleurs celle de la variole. La vaccine généralisée secondaire ou par auto-inoculation n'offre pas en général de bien grandes difficultés de diagnostic. Il n'en est pas de même de la vaccine généralisée spontanée, surtout lorsqu'elle survient en temps d'épidémie variolique, et il est souvent très difficile d'affirmer si l'on a affaire à la vaccine plutôt qu'à la variole inoculée ou à la variole évoluant simultanément avec la vaccine. Dans la variole inoculée l'éruption secondaire se montre ordinairement le neuvième ou le dixième jour, quelquefois plus tard et est précédée des symptômes ordinaires d'invasion de la petite vérole. Dans la vaccine généralisée spontanée, elle apparaît plus tôt, vers le septième ou huitième jour, et n'est annoncée que par des phénomènes généraux légers. De plus, la vaccine ne détermine jamais d'angine; elle naît et meurt sur place sans se transmettre par contagion. Lorsque la variole éclate pendant l'évolution de la vaccine, elle s'annonce par les mêmes symptômes que chez les personnes saines, et débute généralement avant l'époque ordinaire de l'éruption secondaire de la vaccine.

La varicelle est considérée par quelques auteurs comme une forme légère de la variole. Les arguments apportés à la défense de cette thèse ne nous paraissent pas convaincants et nous continuons à la

180 B. AUCHE. — VARIOLE.

regarder comme une entité morbide spéciale. Dans ses formes typiques elle se distingue assez facilement de la petite vérole par la bénignité habituelle ou l'absence des phénomènes d'invasion, par le début ordinaire de l'éruption sur le tronc, par la forme un peu allongée de ses bulles, par l'évolution môme de l'éruption par poussées successives, presque apyrétiques, par l'absence de suppuration. Dans d'autres cas, le diagnostic est des plus difficiles et ne peut être fait qu'après une connaissance exacte des deux affections, aussi renvoyons-nous le lecteur à l'article Varicelle où cette étude sera faite, en même temps que sera discutée la nature de cette maladie éruptive.

La diagnose de la variole hémorragique précoce foudroyante est presque toujours impossible. Ce n'est qu'en s'appuyant sur les conditions étiologiques et le développement possible de cas de contagion dans le voisinage du malade qu'on pourra quelquefois arriver à la distinguer du purpura suraigu. Les autres formes de la variole hémorragique d'emblée sont plus faciles à reconnaître et si la confusion avec la scarlatine peut être faite au début, l'erreur ne persistera jamais bien longtemps. Quant aux formes tardives elles seront toujours facilement reconnues.

PRONOSTIC. — Le pronostic de la variole varie suivant les épidémies, suivant les formes qu'elle affecte, et suivant les conditions individuelles des personnes qu'elle frappe.

D'une façon générale, les épidémies sont d'autant plus graves qu'elles atteignent une population qui depuis plus longtemps n'a pas été visitée par la variole. A plus forte raison sont-elles graves lorsqu'elles éclatent pour la première fois dans une région. La mortalité est parfois en rapport avec la morbidité, mais ce fait est loin d'être la règle, et la petite vérole peut être aussi grave quand elle est sporadique que quand elle est épidémique (Talamon). L'influence des saisons sur la gravité des épidémies est diversement interprétée ; mais, en général, la mortalité augmente pendant l'hiver.

Aux siècles qui ont précédé le nôtre, la variole était la plus meurtrière des maladies aiguës. Sa mortalité arrivait jusqu'à 50, 60 et 70 p. 100. De nos jours elle est tout aussi élevée dans les épidémies qui frappent des régions encore vierges de variole et de vaccine; mais dans nos pays elle est beaucoup moindre et ne dépasse guère 15 à 18 p. 100 en moyenne. Cette différence tient uniquement à l'influence de la vaccination et des revaccinations, ainsi que le démontrent les statistiques récentes. Tandis que chez les non-vaccinés la mortalité se rapproche de la précédente (48 p. 100, Talamon ; 37 p. 100, Dubois) (1), (30 à 40 p. 100, Layet) (2), elle tombe chez les vaccinés à des chiffres très inférieurs : 10 p. 100 chez les vaccinés, 7 à 8 p. 100 chez les revaccinés,

(1) Dubois, Correspondenzblatt fur schweizer Aerzte, 1891.

(2) Layet, Bull, et mém. de la Soc. dliyj. publ. de Bordeaux, 1892-1893.

Talamon; 8 à 10 p. 100, Dubois; 18,5 p. 100 chez les vaccinés, 3,5 chez les revaccinés (Layet). La vaccination domine donc le pronostic comme elle domine l'étiologie. Elle augmente le nombre des formes légères, qui s'observent chez les vaccinés dans la proportion de 97 p. 100 contre 12 p. 100 seulement chez les non- vaccinés (Talamon). Mais, fait singulier, que nous avons déjà indiqué, elle ne possède pas d'action préservatrice à l'égard de la variole hémorragique.

La mortalité est très variable dans les différentes formes : elle est nulle pour la variole atténuée et pour la varioloïde ; elle varie de 6 à 8 p. 100 pour les discrètes abondantes, de 14 à 18 p. 100 pour les cohérentes; de 45 à 50 p. 100 pour les cohérentes confluentes. Les formes confluentes d'emblée et hémorragiques précoces sont toujours mortelles ; les varioles hémorragiques au moment de la suppuration presque toujours.

Les conditions individuelles jouent aussi leur rôle dans le pronostic. L'âge est la plus importante : les enfants nouveau-nés ou en bas âge meurent plus que ceux de trois ou quatre ans et au-dessus. Jusqu'à dix ans la mortalité est d'un quart environ ; elle est au minimum de dix à trente ans ; elle augmente ensuite pour atteindre son maximum chez les vieillards. La mortalité est plus élevée chez la femme que chez l'homme, dans la proportion de 4 p. 100 d'après Lothar Mayer, de 2,5 p. 100 d'après Talamon. Cette différence tient à l'influence de la grossesse et de la puerpéralité, et peut-être aussi à la moindre fréquence des revaccinations. L'alcoolisme augmente la gravité de la variole, en favorisant l'éclosion de la forme hémorragique, des troubles nerveux et des complications viscérales. Toutes les causes de débilitation (états cachectiques, surmenage, anémie, albuminurie, maladies antérieures, fièvre typhoïde, scarlatine, tuberculose, etc.) assombrissent le pronostic et prédisposent aux accidents de suppuration. Enfin, pour se faire une idée exacte de la gravité de cette affection, il faut compter aussi avec les cicatrices de la face et les lésions persistantes qu'elle peut laisser après elle (lésions aortiques, oculaires, cécité, lésions rénales, affections nerveuses, osseuses, articulaires, etc.).

Quelques affections cutanées ont pu être modifiées ou guéries par la variole, telles le lichen, l'eczéma, l'impétigo, la gale; la glycosurie est diminuée ou momentanément suspendue ; la chorée a pu disparaître. Mais ces faits sont rares et n'empêchent pas la variole d'être regardée comme la plus redoutée et la plus redoutable des maladies

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE. — La préoccupation du médecin auprès d'un varioleux doit avoir un double but : guérir le malade, éviter la dissémination de l'affection. Cette pratique se traduit en deux mots : traittment, prophylaxie.

a. Traitement proprement dit. — Il n'est pas de maladie qui né-

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cessite dessous hygiéniques plus scrupuleux que la variole. Le malade sera placé dans une chambre spacieuse, bien aérée, à une température modérée, de façon à éviter la sudation. Il sera soumis dès les premiers jours à des lavages antiseptiques, ou mieux encore plongé dans un bain de sublimé tiède, destinée nettoyer et à aseptiser, dans la mesure du possible, les téguments externes. Les linges seront renouvelés souvent, surtout à la période de suppuration et de décrustation. Le régime diététique sera presque exclusivement liquide dans les périodes fébriles (lait, bouillon, potages) ; la soif sera calmée à l'aide de la limonade vineuse et de quelques boissons tièdes et modérément diaphoniques. La constipation sera évitée avec soin par l'emploi des lavements ou des laxatifs. Ces moyens hygiéniques suffisent dans les cas très légers; mais pour peu que l'affection soit grave d'autres procédés thérapeutiques doivent être mis enjeu.

Nous ne possédons pas de traitement spécifique, abortif de la variole. Les injections sous-cutanées de vaccin, la sérothérapie (Auché) (1) n'ont pas donné de résultats. Cette affection étant surtout grave par la suppuration qu'elle provoque, on devra tout particulièrement s'attacher à l'empêcher ou tout au moins à la diminuer. Si certains symptômes deviennent prédominants, ou si des complications surviennent, la médication sera dirigée contre eux; elle deviendra symptomatique.

Pour être efficace le traitement doit être employé dès les premiers jours. Souvent, il est vrai, le diagnostic, surtout en dehors des épidémies, reste hésitant jusqu'au moment de l'éruption. Les symptômes du début seront alors traités : les symptômes nerveux, par les préparations opiacées et chloralées, auxquelles on ajoutera des boissons vineuses et cordiales dans le cas d'alcoolisme ; les symptômes douloureux, lorsqu'ils seront très intenses, par les injections de morphine et les applications sédatives ; la fièvre par les antipyrétiques ordinaires : sels de quinine, antipyrine, acide salicylique, etc. Les bains rendront toujours service à cette période : ils devront être antiseptiques pour aseptiser la peau, et tièdes pour calmer les douleurs et diminuer les phénomènes nerveux. Ils ne seront froids que dans les cas d'hyperpyrexie ou de dépression du système nerveux.

Dès que le diagnostic est bien assis, il faut s'attaquer à l'affection elle-même et ne faire de la thérapeutique symptomatique que si les circonstances l'exigent. De nombreux médicaments ont été préconisés comme ayant une influence heureuse sur la suppuration, et conséquemment, sur la marche générale de la maladie. Nous n'en citerons que quelques-uns : l'acide phénique (Chauffard), à la dose de 5 centigrammes à 1 gramme par jour; le perchlorure de fer (Guipon); le xylol, la teinture de sarracenia purpurea; la kairine; l'acétanilide ; le chlorhydrate de cocaïne ; le salicylate de soude à la dose de 1 à 2 grammes

(1) Auché, Essai de sérothérapie dans la variole (Arch. clin, de Bordeaux, 1893).

par jour (Prideaux, R. Saint-Philippe) ; les sels de quinine. La méthode éthéro-opiacée de Ducastel (1) paraît donner de meilleurs résultats. Elle consiste dans l'injection, deux ou trois fois par jour, de 1 centimètre cube d'éther dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse ou de la fesse, et dans l'administration quotidienne de 20 centigrammes d'opium. On donne en même temps 40 à 80 grammes d'alcool et vingt gouttes de perchlorure de fer. Commencée de bonne heure, cette médication aurait le pouvoir de diminuer, sinon d'arrêter le développement de l'éruption, de modérer la suppuration, d'atténuer la dysphagie, la salivation, le délire. Elle est peu efficace dans la variole confluente, sans action sur la variole hémorragique. Tous les auteurs n'ont pas, à vrai dire, constaté une telle supériorité de cette méthode.

L'hydrothérapie doit jouer le plus grand rôle dans la thérapeutique de la variole. Les bains seront toujours antiseptiques (les bains de sublimé sont ceux qui conviennent le mieux). A la période d'invasion, on pourra les employer froids dans les cas d'hyperthermie, de dépression nerveuse, ou lorsque l'éruption sera traînante, pénible et sortira difficilement. Ils seront tièdes en dehors de ces circonstances. A la période de suppuration et de dessiccation ils seront tièdes et fréquemment répétés. Ils calmeront les douleurs déterminées parle gonflement des extrémités, entretiendront la propreté des malades, feront l'antisepsie au niveau des pustules déchirées et ulcérées, faciliteront la chute des croûtes, et, à la condition que les linges soient tenus proprement, feront disparaître les odeurs infectes qu'czhalaient autrefois les varioleux et qui rendaient insupportable le séjour dans les salles.

L'éruption de la face a été l'objet de la préoccupation constante des médecins, à cause surtout des cicatrices qu'elle laisse après elle. Les traitements abortifs et topiques les plus divers ont été tour à tour employés et abandonnés. Citons au courant de la plume, la cautérisation ou méthode ectropique, l'ouverture simple du sommet des pustules, les badigeonnages avec la teinture d'iode, le collodion au sublimé ou une solution de caoutchouc dans le chloroforme, l'usage des masques de toile ou de soie huilés ou glycérines, l'application de l'emplâtre de Vigo cum mercurio, l'emploi des pommades mercurielles, et toute la série des topiques gras dits antiseptiques, qui n'auraient, d'autre vertu, d'après Combemale, que de favoriser la formation des1 abcès. L'obscurité et l'action de certains rayons solaires, à l'exclusion des autres, ont été aussi mises en usage.

Plus encore que le reste des téguments où les pustules s'ulcèrent moins souvent, la face doit être le siège d'une antisepsie soignée. Les corps gras antiseptiques facilitent peut-être la production des abcès; les poudres pénètrent insuffisamment dans les anfractuosités et augmentent l'épaisseur des concrétions; aussi les pulvérisations sont-

(1) Ducastel, Médication éthéro-opiacée {Bull. gén. de thérap., 1881).

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elles le procédé de choix pour réaliser l'antisepsie du visage. Elles sont pratiquées avec des solutions d'acide salicylique, de salol ou mieux de sublimé (Talamon). Grâce à ces moyens on calmera les douleurs, on diminuera la suppuration, on activera la dessiccation, on évitera la production des ulcérations profondes et longues à guérir, on restreindra le nombre des abcès sous-cutanés, on empêchera dans une certaine mesure les cicatrices déprimées et irrégulières qui défigurent trop souvent les varioleux.

L'antisepsie des muqueuses ne sera pas négligée : la bouche et la gorge seront fréquemment lavées avec une solution d'acide borique chaude ; les conjonctives seront écartées et nettoyées avec la même solution.

En résumé, le traitement de la variole régulière devra, croyons-nous, consister dans l'emploi des toniques pendant toute la durée de l'affection ; dans l'administration des sels de quinine, du salicylate de soude ou de la médication éthéro-opiacée ; dans l'usage des bains antiseptiques froids ou chauds suivant les cas, des pulvérisations antiseptiques de la face, et des lavages des muqueuses.

Contre la variole hémorragique on emploiera, sans grand succès d'ailleurs, l'ergot de seigle, l'ergotine, le perchlorure de fer, l'eau de Ilabel, la limonade sulfurique, le ratanhia, le tannin, les lavements et les inhalations d'oxygène, etc. Enfin, lorsque des complications surviendront, on devra modifier le traitement suivant les circonstances du moment. Il nous est impossible, on le comprendra sans peine, d'entrer dans l'étude thérapeutique de tous les cas.

b. Prophylaxie. — La prophylaxie a, dans la variole, une importance plus grande encore que dans toute autre maladie, puisque, grâce à la vaccination et aux revaccinations, nous pouvons presque à coup sûr nous mettre à l'abri de cette infection. Quant aux précautions relatives aux malades, elles sont les mêmes que pour toutes les autres affections contagieuses. Aussi les préceptes de la prophylaxie de la variole peuvent-ils être réduits à ces quelques règles que nous n'avons ni l'intention ni la place de développer :

1° Pratique régulière des vaccinations et des revaccinations;

2° Isolement absolu des varioleux, du personnel destiné à leur donner des soins, et de tous les ustensiles qui servent à leur usage ;

3° Désinfection complète de tous les objets qui ont été en rapport direct ou indirect avec les malades : linges, literie, rideaux, tentures, vêtements, appartements, voitures ayant servi à leur transport, etc. ;

4° Désinfection du malade lui-même avant toute communication avec le monde extérieur. Les lavages et les bains de sublimé remplissent parfaitement cette indication.

La déclaration obligatoire de tous les cas de variole permettra désormais de veiller plus facilement à l'application de ces lois d'hygiène publique.