VARIOLE

mais si le nombre des boutons importe assez peu dans la vanoloïde, il n'en est pas de même dans la variole, où l'intensité de l'éruption joue le premier rôle, non seulement dans la physionomie de l'affection, mais aussi dans sa marche et son pronostic. Aussi nous faudra-t-il décrire dans la variole plusieurs types cliniques en relation avec l'abondance de l'éruption : la variole atténuée ou fruste, la variole discrète, la variole cohérente, la variole confluente. Dans quelques cas, des accidents d'un nouvel ordre viennent modifier la marche, l'aspect et la gravité de l'affection; nous voulons parler delà variole hémorragique. Lorsqu'elle évolue chez les femmes enceintes, la variole donne lieu à quelques phénomènes spéciaux qu'il sera utile d'étudier. Lorsqu'elle est inoculée son évolution est un peu différente; nous devrons l'indiquer.

I. Variole proprement dite. — La forme la plus fréquente est la variole discrète; c'est elle que nous prendrons comme type de notre description.

1° Variole discrète. — Période d'invasion. — Après une période d'incubation de dix à douze jours, la variole éclate brusquement, et s'accuse d'emblée par de la fièvre, un frisson, de la rachialgie, de la céphalalgie, des vomissements, et un malaise général intense.

Le frisson est unique, violent, prolongé comme celui de la pneumonie; parfois il est répété, plus court et moins intense, comme

v,elui de la pleurésie. La fièvre le précède de un ou deux jours pendant lesquels il existe du malaise, de la fatigue, de l'inappétence, une sensation très pénible de chaleur et le thermomètre indique déjà à ce moment des ascensions de 1° à 1°,5 (Jaccoud).

Il est presque constant et en temps d'épidémie il permet sinon d'affirmer, du moins de prévoir le développement d'un nouveau cas. La fièvre, qui s'était installée avant le frisson augmente rapidement, (fig. 1), atteint dès le premier jour 39°, 5 et 40°, et arrive le soir du deuxième et du troisième jour aux chiffres de 40°, 5, 41° et même 42°, sans qu'il en découle un pronostic quelconque. Dans la matinée le thermomètre

Fig. 1. — Variole discrète. — Température (trait) et pouls (pointillé).

SYMPTOMATOLOGIE. 14,1

baisse à peine de quelques dixièmes de degré. Le pouls atteint rapidement 100, 120 et même 160 chez les enfants. Le plus souvent il est plein, dur et régulier; parfois, surtout dans les cas graves, il est mou et dicrote. La respiration s'accélère plus que ne le comporterait le degré de température ; il existe une véritable dyspnée variolique dont on ne trouve pas la cause dans le poumon.

La céphalalgie peut précéder le frisson; presque toujours elle apparaît en même temps et persiste après lui. Elle est à peu près constante, frontale ou généralisée, lancinante, très violente, et peut, par son intensité, rappeler la céphalalgie méningitique (Rilliet et Barthez, Parrot). La rachialgie l'accompagne souvent; elle est cependant moins fréquente, et, d'après Curschmann, elle manquerait dans la moitié des cas. Elle apparaît ordinairement avec le frisson, et cesse au bout de un ou deux jours, parfois seulement au moment de l'éruption. Rare dans la varioloïde, elle est plus fréquente dans la variole discrète, presque constante dans la variole confluente, à peu près constante et très intense dans la variole hémorragique. Elle occupe presque toujours la partie inférieure de la région lombaire, plus rarement la région dorso-lombaire ou toute l'étendue de la colonne vertébrale jusqu'à la nuque. C'est tantôt une douleur sourde, contusive, tantôt une douleur d'une extrême violence s'irradiant parfois dans les membres inférieurs qu'elle immobilise. Dans les cas d'intensité très grande on peut voir survenir quelques troubles de la miction et une véritable paraplégie qui ne cesse souvent qu'au stade d'éruption, et qu'il faut rattacher à une forte congestion de l'axe spinal (Trousseau) et à la compression des nerfs au niveau des trous intervertébraux par les plexus veineux gorgés de sang (Jaccoud)

Des troubles digestifs nombreux qui se montrent à cette période les plus caractéristiques sont les vomissements et Yépigastralgie. Les vomissements sont presque constants; cependant leur fréquence est très variable suivant les épidémies, et Barthélémy, qui ne les a presque jamais observés, ne leur accorde qu'une importance secondaire. Alimentaires ou bilieux ils surviennent dès le début de l'affection et durent vingt-quatre ou quarante-huit heures ; quelquefois ils ne cessent qu'au moment de l'éruption. Ils s'accompagnent ftèpigaslr algie, sorte de constriction épigastrique fort pénible, d'une importance diagnostique au moins égale à celle de la rachialgie, et parfois de douleurs abdominales plus étendues, mais moins vives. La constipation est ici la règle, aussi bien chez les adultes que chez les enfants. L'anorexie est absolue, la soif vive; la langue est pâteuse, souvent sèche, rouge sur les bords et à la pointe, couverte d'un enduit blanchâtre dans sa partie médiane. La muqueuse pharyngienne et les amygdales sont sèches, fortement congestionnées et déjà douloureuses au moment de la déglutition. Quand l'éruption buccale doit être abondante, le catarrhe est étendu à toute la muqueuse bucco-pharyngée. Les mêmes

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phénomènes oongestifs s'observent sur la muqueuse nasale où ils se traduisent par les symptômes du coryza et des épistaxis. Sur la muqueuse oculaire ils déterminent de la conjonctivite, du larmoiement et de la photophobie.

Le foie et la rate sont parfois augmentés de volume. D'après Montefusco, l'hypertrophie de la rate s'accompagnerait d'une augmentation de la température locale de la région splénique, pouvant atteindre 1°, et s'observer, mais plus faible, pendant les périodes ultérieures de la maladie. Elle suivrait les mêmes rémissions matinales que la température générale. La température locale de la région hépatique, par contre, s'abaisserait de quelques dixièmes de degré.

Avec tous ces symptômes si pénibles et si brusques, il existe dès la première heure un état de malaise des plus pénibles, une angoisse qu'on ne retrouve pas au même degré dans les autres maladies fébriles. La face est rouge, vultueuse; les conjonctives sont injectées et brillantes ; le cœur est tumultueux ; les carotides battent violemment; la peau est souvent couverte d'abondantes sueurs (Trousseau, Sydenham), parfois sèche (Balzer et Dubreuilh). L'agitation est incessante, l'insomnie presque complète; le sommeil, quand il vient, est traversé par des rêves pénibles; l'anxiété est grande. Souvent, surtout chez les enfants et les personnes nerveuses, il y a du délire nocturne. Des vertiges et même des lipothymies peuvent survenir lorsque le malade s'assied ou se lève.

La quantité des urines est un peu diminuée et oscille aux environs d'un litre. Leur densité est élevée et varie de 1026 à 1035 chez l'adulte de 1015 à 1035 chez l'enfant (Robin) (1). Leur acidité est exagérée. Elles sont fortement colorées et laissent déposer d'abondants sédiments composés d'acide urique et d'urates. L'urée est augmentée aussi bien chez les enfants que chez les adultes, sauf dans les cas très graves. Les matières extractives, créatinine, xanthine, leucine, tyrosine, apparaissent; les chlorures diminuent; les sulfates augmentent; les phosphates restent à peu près normaux; l'indican s'accroît. On a quelquefois trouvé de l'acide valérianique (Frerichs), de la glycose et une ptomaïne liquide très toxique (Pouchet). L'albumine est fréquente, mais elle est légère et transitoire.

Quelques hémorragies peuvent se produire. Outre les épistaxis, fréquentes et sans importance chez les enfants, plus inquiétantes chez les adultes, où elles doivent toujours évoquer le spectre de la variole hémorragique, il faut signaler l'avancement fréquent et l'exagération du flux menstruel, en dehors même de toute tendance hémorragique de l'affection. '

Aux phénomènes qui précèdent et qui constituent la symptomatologie ordinaire du stade d'invasion, peuvent s'ajouter ou se substituer

(1) Roijin, Essai d'urologie clinique do la variole. Bull, de l'Acad. de mèd.% ISSb.

d'autres symptômes qui changent la physionomie de cette période de l'affection. Ce sont les symptômes inconstants ou anormaux, consistant surtout en troubles nerveux : douleurs, délire, convulsions, coma, troubles de la parole, dyspnée, et en efflorescences cutanées ou ras h.

A la céphalalgie et à la rachialgie s'ajoutent parfois des douleurs localisées sur le trajet des nerfs intercostaux et des nerfs sciatiques, ou plus circonscrites et siégeant à l'échancrure sciatique, à la région cardiaque (Sydenham), au larynx (Rhazès), au pharynx, dans les côlons (Jaccoud), dans les muscles et les articulations, dans la vessie où elles donnent lieu à de véritables crises de cystalgie. Elles n'ont pas toujours ce caractère de gravité exceptionnelle que leur attribuaient les anciens.

Les convulsions partielles ou générales s'observent assez souvent chez les enfants et les personnes nerveuses ou entachées d'hystérie. Elles n'ont pas en général une très grande gravité, bien que Geipler ait pu voir des enfants emportés dès le premier ou le second jour. Celles qui éclatent à la période d'éruption ou de suppuration sont, par contre, d'un pronostic très sombre.

Le délire, plus fréquent que les convulsions, reconnaît trois origines diverses et le pronostic varie pour chacune d'elles (Jaccoud) : 1° Le délire calme, délire du nervosisme, caractérisé par un simple marmottement apparaissant le soir et la nuit. 2° Le délire alcoolique qui survient au stade d'invasion, mais surtout au stade d'éruption. Il est caractérisé par le tremblement, les hallucinations, le délire professionnel. Sa gravité est subordonnée à l'ancienneté de l'imprégnation alcoolique, et à l'existence des lésions viscérales antérieures. 3° Plus rarement c'est un délire aigu, hyperpyrétique ou toxique, qui n'appartient guère qu'aux formes graves. Il se traduit par une violente agitation, de l'excitation dans les paroles et les actes, accompagnées parfois d'hallucinations, ou d'idées de suicide (Brouardel). Dans quelques cas il revêt les caractères de la manie furieuse. Il se prolonge souvent dans les périodes d'éruption et de suppuration, coïncide généralement avec une température élevée et possède toujours une valeur pronostique très grave. L'existence de ces phénomènes d'excitation caractérise la forme ataxique de la variole. A leur place on peut voir la dépression du système nerveux, l'adynamie et la stupeur. C'est la forme adynamique de la variole.

Les troubles de la parole, rencontrés dix fois sur quatre cents varioleux par Brouardel, ne sont pas seulement des accidents du stade d'invasion; ils seront étudiés parmi les complications. Le coma a été observé à cette période; il peut même être le phénomène initial. Il n'a pas toujours la gravité excessive que lui attribuait Sydenham, et nous l'avons vu persister trois heures au début d'une variole cohérente qui se termina heureusement. La dyspnée peut quelquefois, dès

Traité de médecine. I. — 10

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le premier et le second jour, acquérir une intensité très grande et déterminer la mort par suffocation. Elle reconnaît une origine nerveuse, car rien dans l'appareil respiratoire ne permet de l'expliquer. D'après Jaccoud, elle ne s'observerait jamais dans les cas d'efflorescences cutanées abondantes. Elle disparaît souvent au moment de l'éruption.

Les rash sont des éruptions érythémateuses ou purpuriques, propres à la variole et d'une durée généralement assez éphémère. Ils apparaissent au milieu des signes prodromiques, le plus souvent le second (Gurschmann) ou le troisième jour (Huchard, Legroux). On les a vus survenir après l'apparition des premières pustules, ou même pendant la fièvre de suppuration, et, d'après Curschmann, ils pourraient précéder les premiers symptômes d'invasion. Ils disparaissent en général pendant l'éruption, mais ils peuvent persister jusqu'à la suppuration; ils sont alors d'un pronostic grave. Leur fréquence est variable suivant les épidémies. Relativement fréquents dans la variole inoculée (1 sur 20 ou 30 cas, Pearson), ils sont très rares dans certaines épidémies, comme celles observées par Sydenham, communs dans d'autres, comme celle de 1870-71. Ils ont été vus dans la proportion de 2,4 p. 100 par Briquet, de 11,2 p. 100 par Barthélémy, de 15 p. 100 par Quinquaud, de 28,4 p. 100 par Brouardel. Ils s'observent dans toutes les formes de la variole, contrairement à l'opinion de Trousseau, qui les considérait comme presque spéciaux à la varioloïde. Ils n'ont donc aucune valeur pronostique, à moins qu'il ne s'agisse du rash purpurique qui, lorsqu'il est primitif et étendu, est toujours l'apanage de la variole hémorragique.

Les rash peuvent être érythémateux ou hémorragiques. Les rash érythémateux présentent eux-mêmes plusieurs variétés, scarlatiniforme, morbilliforme, ortiée, érysipélateuse, suivant la forme que revêt l'éruption.

Le rash scarlatini forme, rangé par Barthélémy (1) et Guinon parmi les rash hémorragiques, est le plus fréquent de tous. Il apparaît du deuxième au quatrième jour; rarement précédé de prodromes, il est parfois annoncé par des démangeaisons. Il commence dans la région inguinale sous la forme d'un pointillé fin qui s'étend rapidement pour former de larges nappes nettement limitées, d'une coloration rouge vif ou rouge lie de vin, parsemées d'un fin piqueté hémorragique, et s'effaçant incomplètement à la pression. Il se localise aux aines, à l'hypogastre et à la face interne des cuisses, de sorte que, lorsque celles-ci sont rapprochées, il forme un triangle à base supérieure : triangle crural de Th. Simon. Il s'étend le long des flancs et des'parois latérales du thorax jusqu'aux aisselles, la région pectorale et la face interne des bras pour former le triangle brachial de Simon.

(lj T. Barthélémy, Th. de Paris, 1880.

SYMPTOMATOLOGIE. 147

Il peut être plus étendu et envahir l'abdomen, la poitrine, les membres supérieurs et les membres inférieurs jusqu'au creux poplité. En arrière, il laisse un intervalle de peau saine le long et de chaque côté de la colonne vertébrale. Il n'est absolument généralisé que dans la variole hémorragique. La distribution même de la rougeur en dehors des branches des nerfs lombaires démontre, contrairement à l'opinion de Simon, qu'il n'y a pas un rapport constant entre le rash et la rachialgie. Dans un cas de Page avec douleur sciatique initiale, le rash resta limité au côté de la névralgie. Le piqueté hémorragique s'étend quelquefois et couvre tout le triangle crural de larges taches ecchymotiques, en dehors même de tout caractère hémorragique de la variole. Il dure de un à deux jours avec son aspect primitif, et avant de disparaître, au cours de l'éruption, il passe successivement par les teintes rose, jaune paille, grisâtre, et blanc sale (Barthélémy). A son niveau, l'éruption est quelquefois plus abondante, très fréquemment plus discrète que dans les territoires voisins.

Le rash morbilliforme est plus précoce et plus fugace que le précédent. Il débute le deuxième ou le troisième jour ; se montre sous forme de petites taches rouges arrondies ou en croissant, de 2 à 3 millimètres de diamètre, et se localise de préférence sur la poitrine, la région sus-ombilicale de l'abdomen et les membres du côté de l'extension : genoux, poignets, mains. Confluentes ou discrètes, les taches disparaissent au bout d'un à deux jours. Le rash morbilliforme peut précéder le rash scarlatiniforme, ou exister en même temps que lui. Relativement fréquent, il peut d'autant mieux en imposer pour une rougeole que la face est rouge et les yeux congestionnés. Le rash érysipélateux est rare ; il consiste dans une rougeur sombre de la face, avec gonflement, mais sans adénite et sans bourrelet périphérique. Il est facilement confondu avec le début de l'éruption de la variole confluente. Le rash ortie, très rare, est caractérisé par de véritables plaques ortiées avec prurit, localisées aux poignets, aux avant-bras, aux épaules, au tronc. Il dure de un à deux jours, précède l'éruption ou se développe après elle (Landrieux).

Le rash hémorragique peut être secondaire, caractérisé par quelques taches ecchymotiques survenant au cours du rash scarlatiniforme, et ne présenter aucune gravité, ou primitif, très étendu, et annoncer la variole hémorragique. Les taches vineuses rash, décrites par Quinquaud, consistent dans des taches ardoisées un peu déprimées, situées sur le tronc, les épaules, le cou, les cuisses. On l'observe généralement dans les formes graves de la variole, mais on l'a vu aussi dans la varioloïde; il n'a pas, par conséquent, une valeur pronostique aussi grave que le rash hémorragique primitif.

Traversée ou non par les symptômes anormaux, la durée de la période d'éruption, supputée à dater du frisson, est à peu près toujours la même, c'est-à-dire de trois jours en moyenne. La proposition de

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Sydenham, acceptée par Trousseau, d'après laquelle toute éruption débutant à la fin du deuxième jour ou au commencement du troisième est nécessairement confluente, se vérifie souvent, mais ne doit pas être acceptée dans un sens aussi absolu. Par contre, il est généralement admis que l'éruption qui débute après quatre jours pleins et à fortiori après cinq jours, n'est jamais confluente; elle est discrète ou cohérente. Il est impossible d'établir une relation constante entre l'intensité des symptômes d'invasion et la gravité de l'affection, et il n'est pas rare de voir des varioloïdes s'annoncer d'une façon très bruyante. Sauf le cas de Gubler, dans lequel l'invasion dura huit jours, il faut n'accepter qu'avec d'extrêmes réserves ceux dans lesquels les prodromes auraient persisté quinze et vingt jours. Quoi qu'il en soit, pourvu que l'éruption sorte bien, on ne doit pas attacher un pronostic grave au prolongement de la période de début. Dans quelques circonstances l'invasion passe presque inaperçue : ce sont des cas bénins.

Période d'éruption. — Elle débute généralement le quatrième jour par l'apparition des macules et cesse au moment où le contenu des vésicules passe à la suppuration. Elle comprend donc les stades maculeux, papuleux et vésiculeux de l'éruption. Elle commence presque constamment sur le front, autour des yeux, puis s'étend au cou, au tronc, et en dernier lieu aux bras et aux membres inférieurs, où elle n'apparaît que de vingt-quatre à quarante-huit heures après son début à la tête.

L'éruption est constituée au début par des macules ou taches généralement arrondies, non saillantes, d'un rouge plus ou moins vif, disparaissant sous la pression, et nettement isolées par des intervalles de peau saine. Dès le lendemain, c'est-à-dire au deuxième jour de la maladie, les macules deviennent saillantes et se transforment en papules arrondies ou acuminées, entourées d'une collerette rosée et analogues à celles de la rougeole boutonneuse. Le troisième jour de l'éruption, sixième de la maladie, les papules de la face sont surmontées de petites vésicules remplies de sérosité claire, et toujours entourées de leur auréole rosée. Les vésicules augmentent d'étendue pendant un jour ou un jour et demi; les unes s'arrondissent; les autres restent plates et ombiliquées; leur contenu devient un peu louche, et du quatrième au cinquième jour de l'éruption, septième ou huitième jour de l'affection, la pustule est formée, la suppuration commence. Le stade d'éruption a duré quatre ou cinq jours, quelquefois six jours. Les papules et les vésicules suivent dans leur généralisation la même marche que les macules. Comme celles-ci, elles commencent à la face et n'apparaissent qu'ultérieurement sur les autres parties du corps, de sorte que la suppuration commence au visage alors que les membres en sont encore à la période papuleuse ou vésiculeuse. Dans les régions où l'épiderme est épais (plante des

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pieds, paume des mains) l'évolution est encore plus lente et la suppuration peut n'apparaître que le quatorzième ou le quinzième jour.

U abondance de l'éruption est des plus variables, mais le caractère de la variole discrète, c'est que sur la face les macules sont séparées par des intervalles de peau saine au moins égaux à leur diamètre. Elles peuvent être beaucoup plus disséminées et parfois faciles à compter. Sur le tronc et sur les membres l'éruption est généra ement moins abondante; dans quelques cas elle peut être très rare. La distribution des boutons se fait sans ordre à la surface du corps ; mais il est fréquent de les voir peu abondants sur la partie supérieure des cuisses, l'abdomen et la base de la poitrine. Parfois les macules, tout en restant isolées, sont réunies par groupes plus ou moins abondants, analogues aux groupes des vésicules d'herpès. Le nombre des plaques peut ne pas dépasser trois ou quatre ; il peut être beaucoup plus considérable, mais il existe toujours entre elles de grands placards de peau saine, ou à peine couverte de quelques boutons : c'est la forme en corymbes de M. Jaccoud. Lorsque la peau est ou a été récemment le siège d'une irritation, d'une contusion, d'une inflammation (sinapismes, vésicatbires, frictions irritantes, grattage, éruption eczémateuse, etc.), les taches s'accumulent généralement en plus grand nombre sur les parties irritées. D'autres fois ce sont des troubles de l'innervation qui influent sur la distribution des macules, comme dans le cas de M. Oudin, où l'éruption fut nulle dans le territoire d'un sciatique réséqué.

L'éruption sur les muqueuses débute en même temps que l'exanthème. Bientôt la muqueuse forme des saillies papuleuses et l'épithélium soulevé constitue une mince pellicule blanchâtre ou grisâtre, qui ne tarde pas à se déchirer en laissant à sa place une petite ulcération superficielle. L'abondance de l'éruption muqueuse est assez directement en rapport avec celle de l'éruption cutanée. Généralement peu intense dans la variole discrète, elle peut manquer totalement dans les cas $ù l'éruption cutanée est rare. Localisée à la cavité buccale et au pharynx, elle détermine de la salivation et une dysphagie quelquefois fort pénible. Sur la muqueuse pituitaire, elle produit de l'enchifrènement, une sécrétion muqueuse ou muco-purulente et un peu de gêne respiratoire par gonflement de la muqueuse. Dans le larynx, la trachée et les bronches, elle provoque delà dyspnée, de la raucité de la voix, parfois l'aphonie au cinquième ou sixième jour, une toux quinteuse et douloureuse, une expectoration muqueuse et plus tard muco-purulente. Au niveau de la muqueuse oculaire, les boutons se localisent le plus souvent sur le rebord palpébral, quelquefois sur les limites de la cornée et de la conjonctive et déterminent de la douleur, du larmoiement et de la photophobie. Les localisations sur les muqueuses anale, vulvaire, vaginale, ne s'obser-

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vent guère que dans les varioles discrètes graves et surtout dans la variole confluente.

Dès qu'apparaît l'éruption, les symptômes généraux s'atténuent dans les varioles discrètes graves, disparaissent dans les formes bénignes. Dans ces dernières, la fièvre revient à la normale dans l'espace de vingt-quatre heures; elle descend à 38°, 38°, 5 dans les premières, et ne se modifie guère dans les cas les plus graves. Le pouls suit la température, retrouve son chiffre normal ou reste un peu accéléré (92-100). La dyspnée diminue, à moins d'accidents laryngés intenses. Les phénomènes pénibles du début disparaissent; le sommeil revient; le malaise général initial cesse. Cette amélioration dure jusqu'au moment de la suppuration, c'est-à-dire quatre jours en moyenne.

La quantité des urines est généralement plus élevée que dans la période précédente et dépasse un litre; l'acidité reste très augmentée; le taux de l'urée, de l'acide phosphorique, de l'acide urique est élevé; les chlorures sont très diminués et peuvent descendre au-dessous d'un gramme. L'albuminurie est fréquente et transitoire. La toxicité est généralement un peu inférieure à la toxicité normale (Auché et Jonchères) (1).

Les anomalies de la période éruptive ne sont pas rares. Parfois, après des symptômes prodromiques très graves, caractérisés surtout par l'acuité de la fièvre et l'intensité des symptômes nerveux (rachialgie et céphalalgie violentes, agitation extrême, soubresauts tendineux, délire, parfois au contraire adynamie et stupeur), l'éruption sort difficilement, par poussées successives, en deux ou trois jours; les boutons avortent, évoluent mal, arrivent péniblement à l'état de pustule ou même s'arrêtent en chemin; les symptômes généraux ne se modifient pas; la fièvre se maintient ou augmente; les phénomènes nerveux persistent. Quelquefois une diarrhée abondante survient; les urines diminuent ou se suppriment presque complètement; la transpiration cesse et le malade meurt du septième au neuvième jour, généralement au milieu du coma. C'est la variole discrète anormale maligne, une des formes qui tuent le plus rapidement (Sydenham) et le plus sûrement. Rare aujourd'hui, elle était fréquente autrefois et prédominait même dans certaines épidémies observées par Sydenham, Van Swieten, Borsieri.

Le délire toxique du début, lorsqu'il persiste à cette période, est d'un pronostic extrêmement grave. Il serait même fatal, d'après Freind, quand il existe encore le quatrième jour de l'éruption. Il conserve ses caractères du début : tantôt il est violent, furieux même; tantôt il est peu bruyant et s'accompagne d'adynamie, de prostration et de tendance comateuse. Le malade succombe généralement dans

(1) Auché et Jonc h ùr es, Toxicité urinaire dans la variole. Soc. de hiol., 1894

le coma au début de la période de suppuration." Le délire alcoolique peut aussi se prolonger dans ce stade. Il est d'un pronostic un peu moins sévère.

Les complications font déjà leur apparition; elles intéressent surtout l'appareil broncho-pulmonaire, parfois le cœur. Dans ce dernier cas elles peuvent amener la mort rapide ou subite dès le septième ou huitième jour.

Période de suppuration. — La suppuration commence le septième ou le huitième jour de la maladie. Le contenu des vésiculesv déjà un peu opaque, devient blanchâtre, puis jaunâtre ; les boutons s'agrandissent ; quelquefois ils se gonflent et prennent une forme hémisphérique; d'autres fois leur centre reste déprimé etombiliqué; toujours ils donnent au doigt la même sensation de velours. Un peu plus lard, au moment où cesse la suppuration, ils se flétrissent, s'aplatissent, leur centre s'affaisse lorsqu'il ne Tétait pas auparavant : c'est lombilication secondaire. La suppuration détermine autour de chacun d'eux un travail inflammatoire qui se traduit par une auréole rose ou rouge s'effaçant sous la pression, et par un gonflement local qui en général ne se confond pas avec celui des pustules voisines, de sorte que chaque bouton forme un foyer inflammatoire distinct, isolé par des intervalles de peau saine. Quand ils sont très nombreux il peut arriver que les auréoles rosées et le gonflement se confondent ; en pareil cas ils émergent sur un fond uniformément rouge et tuméfié. S'ils occupent une région à tissu cellulaire lâche, comme les paupières et les grandes lèvres, quelques boutons suffisent pour déterminer un gonflement très notable. S'ils reposent sur un tissu cellulaire dense, co /rime le cuir chevelu et les oreilles, la tuméfaction peut être fort douloureuse.

La suppuration, commencée à la face, gagne le reste du corps dans le même ordre que les macules et n'atteint les extrémités que un ou deux jours après son début à la tête. Dans les régions des pieds et des mains où la peau est épaisse et peu souple, le gonflement détermine une tension très pénible et souvent de violentes douleurs.

Les symptômes généraux font leur réapparition. La fièvre secondaire ou de suppuration commence le septième ou le huitième jour; elle est en rapport par son intensité et sa durée avec l'abondance del'éruption. Elle est subcontinue et présente des rémissions matinales plus grandes que la fièvre initiale. Elle ne dépasse 39°, 5 ou 40° que dans les cas graves et compliqués. Elle détermine l'accélération du pouls (108-120), ne dure pas longtemps et commence à baisser vers le dixième ou douzième jour, au moment où la dessiccation débute à la face. La défervescence est lente et en rapport avec la marche même de la suppuration qui évolue encore au niveau des membres. Elle cesse complètement quand la dessiccation est devenue générale. Avec la fièvre reviennent les symptômes pénibles : malaise général, cépha-

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lalgie, agitation, insommie, parfois délire, douleurs des extrémités produites par le gonflement inflammatoire, etc.

La quantité des urines reste inférieure à un litre ; leur densité est élevée; l'urée augmente encore et atteint jusqu'à 35 et 40 grammes ; les chlorures remontent un peu (2 grammes à 2gr,50); l'acide phosphorique s'accroît légèrement. L'albumine est fréquente, mais sans importance pronostique. La toxicité urinaire est très diminuée (Auché et Jonchères).

La période de suppuration a ses anomalies comme les autres. La description qui précède ne s'applique ni à tous les boutons ni à tous les cas. L'ombilication, avons-nous déjà dit, manque souvent. Sur un même malade tous les éléments éruptifs n'arrivent pas constamment à la suppuration et il est fréquent d'en voir un certain nombre, quelquefois un grand nombre, avorter et s'arrêter à l'état papuleux ou vésiculeux. Ces cas constituent des formes intermédiaires entre la variole et la varioloïde. Ailleurs ils restent petits, coniques, acuminés ; leur base est rouge et leur sommet purulent. Ils ressemblent à de l'acné et siègent surtout sur le front, au pourtour du nez, dans le dos. Dans la variole en corymbes, les vésico-pustules d'un même groupe, d'abord cohérentes, deviennent confluentes, se fusionnent et forment des ampoules plus ou moins grandes. D'autres fois, particulièrement au visage, sur le front, le nez, autour de la bouche, les pustules sont rondes, saillantes, d'un jaune d'or et ressemblent à de l'impétigo. Dans d'autres cas elles sont rondes, du volume d'un grain de mil, très superficielles, comme incrustées dans l'épiderme, et rappellent l'idée de la miliaire jaune (forme miliaire) (Clovis) (1). Au lieu de rester petites, les pustules peuvent revêtir de grandes dimensions et atteindre un centimètre et même 15 millimètres de diamètre. Elles existent en petit nombre disséminées au milieu des pustules normales, ou prédominent en certains points, principalement aux extrémités des membres.

La période de suppuration est celle où se développent les principales complications de la variole. Les unes tiennent à des localisations spéciales des pustules ; les autres sont des complications viscérales. Ce stade est aussi celui dans lequel la mort arrive le plus souvent, et presque toujours ce sont les complications qui la déterminent.

Période de dessiccation et de desquamation. — La dessiccation commence vers le neuvième ou le dixième jour; elle débute à la face et gagne le reste du corps en suivant l'ordre d'apparition des pustules. A ce moment, la suppuration persiste encore sur le tronc et les membres, et la fièvre secondaire n'a pas complètement disparu. Les pustules suivent deux évolutions : sur la face, et parfois sur le corps, elles se déchirent, soit spontanément, soit mécaniquement; leur contenu

(1) Clovis, Éruption de la variole. Th. Paris, 1886-87.

SYMPTOMATOLOGIE. 153

s'écl appe, se dessèche et forme des croûtes d'abord jaunâtres, mélicériques, plus tard brunes ou noirâtres. Sur le tronc et les membres, quelquefois aussi sur la face, elles se dessèchent sans se rompre ; leur contenu devient concret, se rétracte, et elles se transforment dans l'espace de deux à quatre jours en croûtes d'un jaune brunâtre. Au niveau des pieds et des mains la dessiccation est plus tardive; le pus durcit, devient noirâtre, et reste enchâssé dans l'épiderme non déchiré. Aussi dans ces régions l'élimination des croûtes est-elle très lente.

Avec la dessiccation commence au-dessous des croûtes le travail de réparation de l'épiderme qui doit amener la décrustation. Après l'élimination spontanée des croûtes, on voit à leur place soit des taches plates d'un rouge brun qui disparaissent au bout de quelques mois, soit des saillies papuleuses cicatrisées ou encore bourgeonnantes qui se rétractent par la suite et s'observent surtout sur le nez, le front et le menton, sur tous les points riches en glandes sébacées, soit enfin des cicatrices déjà déprimées. Si les croûtes sont détachées prématurément par le frottement ou le grattage occasionné par les vives démangeaisons que détermine la dessiccation, le fond des pustules saigne, s'agrandit et se transforme parfois en ulcérations à cicatrisation lente toujours suivies de cicatrices profondes et irrégulières. La coloration brunâtre des cicatrices persiste plusieurs mois et fait ensuite place à une teinte blanche, luisante, qui, avec la dépression cicatricielle, est un véritable stigmate de la variole. La dessiccation est généralement achevée du quinzième au vingtième jour ; mais la chute des croûtes et la régénération de l'épiderme ne sont complètes que du vingt-quatrième au trentième jour. Avec la dessiccation cessent la fièvre et tous les autres malaises ; le sommeil et l'appétit reviennent; la convalescence est courte et rapide, et la guérison est souvent complète avant le détachement complet des croûtes (Jaccoud). La maladie a duré au total de quatorze à vingt-cinq ou trente jours.

Les urines subissent des modifications notables au moment de la défervescence et de la disparition complète de la fièvre. Leur quantité augmente et dépasse souvent la normale; l'urée s'abaisse et tombe à 15 et même à 10 grammes ; les chlorures s'élèvent rapidement jusqu'à 8, 10, 15 grammes le jour même où l'urée diminue (Robin); l'acide phosphorique descend au-dessous du taux normal, pour revenir au taux ordinaire en pleine convalescence ; l'acide urique devient normal. L'albumine est rare pendant la dessiccation, mais elle est plus grave que dans les stades antérieurs et relève de la néphrite aiguë variolique. La toxicité urinaire, diminuée à la période précédente, dépasse de beaucoup la normale au moment de la défervescence. Elle diminue et redevient normale au bout de deux à quatre jours (Auché et Jonchères).

Des complications nombreuses peuvent encore survenir à ce stade

154 B. AUCHÊ. — VARIOLE.

de la variole, surtout lorsque l'é.uption a été abondante Ce sont des complications cutanées, abcès, escarres, lymphangites, érysipèles, furoncles, ecthyma, rupia, impétigo..., ou viscérales, pulmonaires, cardiaques, laryngées, etc.

2° Variole confluente. — Période d'invasion. — L'invasion est souvent caractérisée par des symptômes identiques à ceux du début de la variole discrète, de sorte que rien ne peut faire soupçonner le développement ultérieur de la forme confluente. Souvent cependant l'intensité des phénomènes initiaux est toute spéciale : le vomissement, l'épigastralgie, la céphalalgie, la rachialgie surtout, sont beaucoup plus violents. La température peut atteindre et dépasser 41° ; le délire hyperpyrétique est fréquent ; la diarrhée est presque constante chez les enfants, plus rare chez l'adulte; la peau est sèche et mordicante. La mort peut survenir vers la fin de ce stade; elle est déterminée par l'exagération des phénomènes nerveux et survient soit au milieu du délire et des symptômes d'excitation, soit au milieu du coma. Elle est amenée d'autres fois par des congestions pulmonaires rapides, et le malade meurt asphyxié. La durée de cette période est en général plus courte que celle de la variole discrète.

Période d'éruption. — L'éruption, en effet, commence le plus souvent à la fin du deuxième jour ou au commencement du troisième, plus rarement le quatrième. Dès le début elle permet d'annoncer la forme confluente. Au lieu des taches isolées, la face est tuméfiée dans sa totalité et envahie par une rougeur vive et luisante comme celle de l'érysipèle. Cette rougeur qui paraît uniforme à distance ne l'est pas en réalité; elle est couverte d'un semis de petites papules dont les zones congestives se confondent, et qui donnent à la main la sensation d'une peau de chagrin (Jaccoud). A la fin du deuxième jour de l'éruption et au commencement du troisième les saillies papuleuses sont surmontées de vésicules plus petites que dans la variole discrète, elles s'étendent le quatrième jour, arrivent à se confondre et forment de vastes ampoules aplaties, diffuses, ne ménageant que quelques points et recouvrant la face comme un -masque de papier gris ou de parchemin mouillé (Morton). Le liquide des ampoules, jusque-là seulement un peu louche, devient lactescent le cinquième jour et la suppuration commence le sixième. L'éruption se généralise rapidement, devient confluente sur les mains et les pieds, demeure cohérente ou même discrète sur les membres et le tronc, tout en formant cependant de loin en loin des îlots ampullaires, entre lesquels les boutons sont très rapprochés mais distincts et plus petits que dans la forme discrète.

L'éruption muqueuse est tout aussi intense. Au début la muqueuse bucco-pharyngee est rouge et boursouflée ; plus tard l'épithélium soulevé forme une fausse membrane grisâtre ou noirâtre qui la tapisse presque entièrement. La langue est augmentée de volume, couverte

SYMPTOMATOLOGIE. 155

d'une couche saburrale et limoneuse qui cache les boutons; la salivation est abondante; la dysphagie intense. La muqueuse nasale est parsemée de boutons et fortement œdématiée au point d'obstruer les fosses nasales. Le larynx est le siège d'une éruption et d'un œdème très prononcés qui déterminent de la raucité, parfois de l'aphonie, de la toux et de la dyspnée. L'éruption trachéale et bronchique aggrave encore ces symptômes. Les muqueuses oculaire, anale, vulvaire et vaginale sont œdématiées et couvertes de boutons. Il n'est pas jusqu'à la muqueuse du méat qui ne soit atteinte par l'éruption.

La fièvre et les symptômes douloureux ne s'amendent pas brusquement comme dans la variole discrète. La température s'abaisse lentement pendant deux ou trois jours, arrive à 39° ou 38°, exceptionnellement à la normale et cette apyrexie, lorsqu'elle survient, dure à peine quelques heures. Le pouls tombe dans les mêmes proportions que la fièvre. La rachialgie, la céphalalgie, les vomissements cessent, mais le malaise général persiste, l'insomnie continue, la diarrhée se maintient, le délire persiste ou diminue légèrement pour reprendre de nouveau à la période suivante, et les malades, tourmentés encore par les lésions muqueuses, ne ressentent pas l'amélioration si sensible de la forme discrète. La mort, qui survient rarement à cette période, est généralement provoquée, comme pendant l'invasion, par l'hyperpyrexie et les accidents cérébraux, ou par les congestions viscérales subites et la broncho-pneumonie. La durée de l'éruption est de trois jours ordinairement.

Période de suppuration. — La suppuration débute le sixième (Jaccoud) ou le septième jour (Balzer et Dubreuilh). Les vésico-pustules de la face, fusionnées entre elles, forment de grandes ampoules purulentes qui soulèvent l'épiderme dans de larges surfaces. Sur le reste des téguments les boutons, trop rapprochés pour être distincts et nettement entourés de leur auréole rouge, se montrent sous l'apparence d'un semis de vésicules purulentes, grisâtres, sur un fond rouge livide. Par places, surtout aux membres, se voient aussi de grosses ampoules, résultat de la fusion des pustules voisines. Au-dessous de l'épiderme la peau se sphacèle quelquefois.

Le travail de suppuration s'accompagne d'une tuméfaction intense de toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Sur la face, elle donne aux malades un aspect hideux : le front est saillant ; les joues sont exubérantes; les paupières très épaissies sont closes, immobiles et privent le patient de la lumière pendant plusieurs jours; les lèvres sont épaissies, fongueuses, saignantes et renversées en dehors. Les troubles occasionnés par l'éruption muqueuse viennent compléter ce triste tableau et jeter le malade dans « une situation aussi lamentable que son faciès est horrible ». Les fosses nasales, obstruées par le gonflement et les exsudats, ne laissent plus passer

156 B. AUCHE. — VARIOLE.

l'air. De la bouche entr'ouverte s'échappe constamment une salive filante, abondante et fétide. La salivation, qui avait commencé avec l'éruption, devient à cette période excessivement abondante et atteint un à 2 litres par jour. Des douleurs violentes se font sentir dans la gorge recouverte d'un enduit noirâtre et fétide. La dysphagie est à son comble. La déglutition est impossible et toute la salive s'écoule à l'extérieur. La langue est tuméfiée et recouverte d'un enduit épais. La soif ne peut être satisfaite. La diarrhée est abondante chez l'enfant, souvent aussi chez l'adulte. La dyspnée est intense, provoquée par l'obstruction des fosses nasales et surtout par l'éruption de l'arbre aérien, larynx, trachée, bronches.

Commencée à la face le sixième ou le septième jour, la suppuration atteint tout son éclat le huitième ou le neuvième, et commence à diminuer le onzième ou le douzième. Entre-temps, elle s'étend aux extrémités où le gonflement, gêné par la résistance de l'épiderme épaissi, détermine une sensation de tension fort pénible et de vives douleurs qui s'opposent à tout mouvement des doigts et des orteils. Apparu dans ces régions du neuvième au dixième jour, le travail inflammatoire est à son maximum du treizième au quinzième ; il décroît les jours suivants. Son absence est considérée avec raison comme d'un pronostic très grave, sinon toujours fatal.

Les symptômes généraux sont très sévères. La température se relève rapidement, atteint 39°, 5, 40°, quelquefois 41° et subit de très faibles rémissions matinales. Plus intense que dans la forme discrète, elle dure aussi plus longtemps, et ne commence à diminuer que vers le quatorzième ou le quinzième jour. Le sommeil est nul; le délire, s'il avait disparu, revient plus intense, et presque toujours, d'aucuns disent même toujours, la mort vient terminer cet affreux spectacle. Elle arrive ordinairement du dixième au quinzième jour. Dans la majorité des cas, elle est déterminée par les complications pulmonaires, congestion, broncho-pneumonie; quelquefois par l'œdème du larynx. Les lésions cardiaques amènent la terminaison fatale, brusque ou rapide, dès le huitième jour (Desnos), plus souvent vers le dixième ou le douzième. D'autres fois les phénomènes nerveux s'accentuent, la température devient excessive l'éruption évolue mal, les pustules se flétrissent et la mort arrive au milieu du délire ou dans le coma. En dehors de ces graves accidents, le malade reste encore exposé à toutes les complications dont nous parlerons plus loin, et dont quelques-unes peuvent à elles seules l'emporter. Exposé à tant de causes de mort, le varioleux confluent ne traverse généralement pas cette période. Mais une fois cette étape franchie, tout n'est pas encore fini ; la période de dessiccation est fertile en accidents de toutes sortes qui, fréquemment, viennent interrompre l'évolution de l'affection.

PÉRIODE DE DESSICCATION ET DE DESQUAMATIOxN. La dessiccation

commence à k face, du onzième au douzième jour, aux extrémités, du

quatorzième au quinzième. Le gonflement diminue, les ampoules s'affaissent, le pus se concrète et forme, sur la face, de larges croûtes épaisses, d'abord grisâtres ou brunâtres, plus tard dures et noirâtres, au-dessous desquellesla suppuration continue souvent. Des fissures se produisent par lesquelles s'échappe du pus qui durcit à son tour et augmente encore l'épaisseur des concrétions. Sur le tronc et les membres ce sont de grandes écailles noires imbriquées les unes sur les autres. Aux pieds et aux mains l'épiderme non rompu se dessèche et se détache plus tard sous l'aspect de grands lambeaux racornis. Le malade exhale une odeur nauséabonde et l'été, s'il est insuffisamment protégé, des vers peuvent se développer dans les anfractuosités des croûtes et au-dessous d'elles dans les nappes purulentes.

L'irritation très vive causée par ces concrétions occasionne un prurit intense qui porte les malades à se gratter et à arracher leurs croûtes. Le derme est mis à nu, les ulcérations s'agrandissent et de nouvelles croûtes se forment. Enfin, au bout de plusieurs semaines. la peau se dépouille de ses écailles et laisse voir des cicatrices profondes, irrégulières, difformes, qui labourent le visage, et qui, longtemps colorées en rouge brun, deviennent par la suite blanches et luisantes.

Les lésions des muqueuses s'améliorent en même temps. La tuméfaction bucco-pharyngée disparaît ; la salivation cesse. Les fosses nasales se détergent lentement ; le larynx et les bronches sécrètent longtemps et des accidents asphyxiques peuvent encore survenir. La fièvre persiste, mais, à mesure que la dessiccation progresse, elle s'abaisse graduellement jusque vers la fin de la troisième ou de la quatrième semaine. Si la défervescence ne se produit pas, ou si, au contraire, la température s'élève, la mort peut être considérée comme le terme fatal de la maladie.

La desquamation, commencée verslevingtièmeoule vingt-cinquième jour, n'est complète qu'au bout d'un mois et demi à deux mois. Mais il est rare que l'évolution des symptômes ne soit pas troublée par des accidents plus ou moins graves, tels que la broncho-pneumonie toujours mortelle en pareil cas, la pleurésie souvent purulente, la péricardite, la diarrhée, l'albuminurie, la pyohémie et toute la série des complications cutanées qui affaiblissent le malade, prolongent la convalescence et quelquefois amènent la mort dans le marasme et la cachexie. On conçoit maintenant que bien peu de malades puissent franchir toutes les périodes de cette terrible affection, et qu'on soit autorisé à établir comme règle générale, sinon absolue, que la variole confluente primitive est toujours mortelle. La variole coniluente secondaire ou variole cohérente confluente guérit, par contre,, assez souvent.

3° Variole cohérente. — La variole cohérente tient le milieu entre la variole discrète et la variole confluente. Suivant l'abondance de

158 B. AUCHE. — VARIOLE.

l'éruption elle présente les caractères et revêt la gravité de l'une ou de l'autre. Les boutons très nombreux, surtout au visage, sont toujours au début indépendants les uns des autres. Plus tard, au moment de la suppuration, et seulement sur la face et quelques points isolés du corps et des membres, ils arrivent au contact sans se fusionner et constituent la forme cohérente simple. D'autres fois ils se confondent comme dans la variole confluente et donnent lieu à la forme cohérente confluente. Dans les autres régions, sur le tronc et les membres, l'éruption demeure en général discrète.

4° «Variole atténuée, variole sans éruption. — Sous le nom de variole atténuée, nous décrivons tous les cas de variole à éruption rare ou très rare, dans lesquels la fièvre secondaire manque malgré la suppuration des éléments éruptifs. La courbe thermique est analogue à celle de la varioloïde, mais tandis que dans un cas la fièvre secondaire fait défaut à cause de l'absence de suppuration, dans l'autre elle manque à cause du très petit nombre de foyers purulents. La période d'invasion se traduit pas les mêmes symptômes que dans la variole légitime ; ils sont tantôt très intenses, tantôt très bénins et assez insignifiants pour ne pas arrêter les malades. Ils durent ordinairement trois jours, quelquefois deux, parfois vingt-quatre heures seulement. Puis ils s'effacent brusquement, tandis qu'apparaît une éruption très rare, parfois réduite à un ou deux boutons, qui passent facilement inaperçus, sauf les cas exceptionnels où ils siègent sur la conjonctive. Dans leur évolution, les éléments éruptifs ressemblent tout à fait à ceux de la variole discrète, mais toute fièvre manque ; le malade se croit guéri. La dessiccation est ordinairement complète au bout de dix à douze jours.

De ces varioles atténuées ou frustes (Coste) (1), il faut rapprocher celle dans laquelle les symptômes du début sont simplement suivies de l'apparition d'un rash ; c'est la variole sans éruption, variola sine variolis. Quant aux cas dans lesquels la maladie serait réduite aux phénomènes d'invasion, sans rash ni éruption, rien ne démontre leur nature variolique ; il est par conséquent difficile de les admettre.

II. Variole non suppurée, variole abortive, varioloïde. — La varioloïde est caractérisée par l'avortement de l'éruption, l'absence complète ou à peu près complète de suppuration et de fièvre secondaire. Elle survient chez les individus doués d'une immunité acquise ou naturelle incomplète ; aussi la voit-on se développer de préférence chez les personnes vaccinées ou revaccinées et chez celles qui ont déjà eu la variole ; mais il n'est pas exceptionnel de la rencontrer en dehors de ces conditions. Elle naît par contagion, soit d'une varioloïde, soit d'une variole suppurée grave ou bénigne, soit d'une variole

(1) Coste, Des varioles frustes. Rev. de niéd., \89~1.

SYMPTOMATOLOG1E.

hémorragique. Ella survient fréquemment après l'inoculation du virus variolique.

ha période d'invasion delà variole abortive a une intensité et une durée très variables. Parfois les symptômes initiaux sont aussi bruyants que dans n'importe quelle forme de variole, mais ils cessent et disparaissent rapidement au moment de l'éruption. D'autres fois, ils sont à peine esquissés et consistent dans un simple malaise, de la fatigue, de l'inappétence, de la courbature. La température peut ne dépasser la normale que de quelques dixièmes de degré ou d'un degré, ou atteindre au contraire 40° et au-dessus ; le plus souvent elle ne dépasse guère 38°, 5 ou 39°. Le pouls suit la température (fig. 2) et présente les mêmes variétés. La durée de l'invasion peut être très courte et ne pas dépasser un ou deux jours ; parfois même, lorsqu'ils sont très bénins, les symptômes passent presque inaperçus et l'éruption semble se faire d'emblée. Dans d'autres cas, la durée est très longue et atteint six, dix, quinze jours (Constantin Paul). Le plus souvent elle varie de trois à six jours. Les rash sont fréquents, plus fréquents même que dans la variole vraie.

Ils sont scarlatiniformes ou morbilliformes ; presque toujours simplement érythémateux, ils s'accompagnent parfois de nombreuses pétéchies (Trousseau).

Uéruption est ordinairement rapide et envahit tout le corps en vingt-quatre ou trente-six heures ; plus rarement elle sort lentement et par poussées successives en trois ou quatre jours. Elle commence par la face et gagne ensuite le tronc et les membres ; mais cet ordre peut être changé. Parfois réduite à quelques boutons, elle est le plus souvent discrète, quelquefois cohérente. Tous les éléments éruptifs n'acquièrent pas le même développement : quelques-uns s'arrêtent à l'état papuleux et s'affaissent en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; d'autres se transforment en petites vésicules qui se dessèchent presque aussitôt; mais ordinairement les vésicules se forment, claires, supeificielles, parfois ombiliquées. Leurs contours sont généralement moins réguliers que ceux des pustules varioliques; leur forme est quelquefois elliptique ; leur auréole nulle ou à peine rosée. Dès ce moment, c'est-à-dire dès le troisième ou cinquième jour de l'éruption, elles se flétrissent, se dessèchent, s'aplatissent, et se transforment en croûtes brunes, cornées, qui surmontent une papule légèrement

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