DESCRIPTION

Il existe parfois, dès lors, une légère zone rouge d'inflammation périphérique, et de l'induration du derme sous-jacent, mais ces caractères sont plus nettement accusés dès le lendemain.

C'est généralement le huitième jour, quelquefois la veille, un peu plus tôt en été qu'en hiver, que le bouton vaccinal arrive à maturité. Son aspect est alors tout à fait caractéristique. L'élément, qui a grandi du centre à la périphérie, est maintenant une pustule à contours arrondis, à bords surélevés, à surface aplatie, grenue, d'une coloration blanchâtre, nacrée, à reflets légèrement bleutés, moins opaque sur les bords ; la dépression ombilicale s'est agrandie et a pris une teinte plus foncée. Il s'est développé autour du bouton une aréole rouge inflammatoire, plus ou moins étendue selon les sujets; en même temps la réaction du tissu sous-jacent à la pustule se traduit par une plaque d'induration d'épaisseur variable, rarement complètement absente. Si l'on perce la paroi de la vésico-pustule, on en voit suinter quelques gouttes d'un liquide clair, filant, visqueux, la lymphe vaccinale, qui perle goutte à goutte pendant quelques minutes sans que le bouton s'affaisse d'une manière notable. A partir du huitième jour plein, cette lymphe change d'aspect, elle devient louche, puis opaque, puis franchement purulente, car cette période dite de maturation « n'est qu'une période de suppuration, ou de transformation purulente de l'intumescence boutonneuse » (Layet) (1). A cette transformation correspondent des changements parallèles dans l'aspect de la pustule ; la portion centrale, ombiliquée, paraît moins déprimée, la zone lymphogène de plus en plus opaque devient jaunâtre, irrégulière et bosselée, l'inflammation aréolaire et l'infiltration sous-jacente sont à leur maximum de développement, les ganglions voisins souvent indurés et douloureux, et les phénomènes généraux, plus nets depuis deux ou trois jours, ont leur plus grande intensité.

Le dixième jour, les phénomènes réactionnels s'apaisent un peu, le bourrelet inflammatoire diminue et pâlit, le centre de la pustule s'épaissit, un commencement de croûte s'y dessine, la zone lymphogène est jaunâtre et flétrie.

Le onzième jour, au plus tard le lendemain, la dessiccation commence ; elle marche du centre à la périphérie, c'est à dire des points les plus anciens vers les derniers développés. La croûte ombilicale s'épaissit, devient brune; il n'est pas rare que le treizième jour elle ait envahi toute la surface de l'élément : elle se dessèche alors peu à peu, et tombe le vingt-cinquième ou le vingt-sixième jour (Layet), dans la troisième ou la quatrième semaine (d'Espine). Sous elle s'est développée une cicatrice gaufrée, rougeâtre d'abord, puis brunâtre, qui avec le temps blanchit, mais persiste le plus souvent toute la vie.

Plus ou moins marquée selon l'étendue de l'ulcération, elle est

(1) Layet, Traité pratique de la vaccination animale 1889.

190 H. SURMONT. — VACCINE.

souvent plus irrégulière et plus vaste chez les sujets lymphatiques; dans des cas extrêmement rares on l'a vu devenir chéloïdienne (1).

Nous ne parlerons pas de l'anatomie pathologique de la vésicopustule vaccinale. Les lésions anatomiques sont en effet les mêmes que celles de la variole, qui ont été exposées dans l'article précédent par M. Auché.

Phénomènes généraux. — Ils sont plus variables que l'éruption. Lorsqu'ils sont peu marqués, ils se bornent à un peu d'anorexie et d'agitation nocturne. Quelquefois le malaise est plus accusé, il y a des nausées ou un peu de diarrhée ; plus rarement de la céphalalgie ou de la courbature, exceptionnellement enfin des convulsions chez les enfants en bas âge. Ces phénomènes généraux évoluent parallèlement avec la fièvre vaccinale ; comme elle ils ne sont pas en rapport avec le nombre, la dimension ou l'état des pustules.

L'urine, souvent plus abondante pendant la période d'incubation (von Jaksch) diminue après la chute de la température; elle ne contient pas d'acétone ; mais la quantité d'urée est augmentée pendant la fièvre (Louis Guinon) (2). L. Perl a décrit un cas jusqu'ici unique d'albuminurie survenue du 5e au 11e jour après la vaccination, chez un enfant de deux ans et neuf mois ; cette albuminurie était légère (50 centigrammes par litre), mais accompagnée de la présence de globules rouges et de cylindres hyalins (3).

La fièvre vaccinale a été surtout étudiée par von Jaksch (4) et Erich Peiper (5) à l'aide d'observations prises chez des enfants ; elle manque souvent pendant la période d'incubation (Peiper ne l'a observée que 6 fois sur 23 cas), la température reste alors normale, Von Jaksch l'aurait même trouvée abaissée, fait qui n'a pas été confirmé par Peiper. Le thermomètre commence à monter le 4e ou le 5e jour dans la plupart des cas, le 6e ou le 7e dans les autres. La fièvre dure généralement de deux jours 1/2 à 4 jours 1/2, elle affecte le type rémittent, et le maximum des températures oscille entre 38°, 2 et 40°. La chute se fait en lysis. Le chiffre maximum s'observe le 7e ou le 8e jour, il ne correspond donc pas au premier jour de fièvre, comme le disait von Jaksch, Sobotka (6) a confirmé les résultats de Erich Peiper, il a montré de plus que la vaccine provoque , en général, une leucocytose qui débute le troisième ou le quatrième jour, et qui décroit le septième ou le huitième jour jusqu'à un chiffre un peu inférieur à la normale. Elle n semble pas avoir d'action sur les hématies.

(1) Azua, Rivista clinica de los hospitales, 1890, p. 41, analyse in Ann. de dermat et syphiligr., 1891, p. 239.

(2) Louis Guinon, art. Vaccine du Traité de médecine Charcot-Bouchard.

(3) L. Perl, Berlin, klin. Wochenschr. n° 28, p. 674, 1893.

(4) Von Jaksch, Jahrb. fur Kinderheilk. N. F. Bd. XXVIII, 3 u. 4 Heft.

(5) Erich Peiper, Ueber das Vaccinefieber (Zeitschr. fur klin. Med., Bd. XVIII, 1. u. 2 Heft, 1890).

(6) Sobotka, Zeitschr. f. Heilk., n<> 5, p. 329, 1893.

L'intensité de la fièvre est indépendante de l'âge des malades, de leur constitution, du nombre des pustules, de leur ouverture pour le prélèvement de la lymphe, de la réaction inflammatoire qu'elles provoquent.

Chez les revaccinés la lièvre manque plus souvent que chez les sujets soumis à une première vac-

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cination.

Le pouls n'est jamais très rapide, il est en rapport avec la température de même que la respiration (fig. 3).

Nous donnons un tableau schématique de la courbe de la vaccine établi d'après les chiffres moyens obtenus par Peiper dans 19 cas purs de toute complication. Il s'agit de températures rectales chez des enfants âgés de quelques semainse à un an.

*ig. 3.

■ Courbe de la température dans la vaccine.

DIAGNOSTIC. — La question de diagnostic ne se pose qu'à l'occasion des vaccinations accidentelles. Si l'éruption siège sur la peau, sur la face en particulier, ses caractères suffisent pour éveiller l'attention, et l'enquête étiologique lèvera tous les doutes. Si elle siège sur une muqueuse (langue, lèvre, bord palpébral, conjonctive), elle devient plus difficile à caractériser, et ressemble souvent à un accident syphilitique primaire ou secondaire ; la difficulté est surtout grande à la région génito-anale ; la douleur, l'infiltration œdémateuse des tissus environnants, la tuméfaction douloureuse des ganglions plaident en faveur de la vaccine, mais la certitude est liée à la découverte de la cause.

On trouve encore à la région génito-anale, chez les enfants, une forme particulière d'éry thème décrite par M. Besnier (1) sous le nom d'érythème vacciniforme syphiloïde ou syphiloïde vaccini forme, dont le diagnostic peut être impossible avec une vaccine accidentelle, et obliger à recourir à l'inoculation à la génisse. Cette éruption se présente sous forme de papules plates, rondes, à centre déprimé, tantôt argentées et simulant la vaccine, tantôt rouges, pouvant se réunir en placards et comparables aux plaques syphilitiques. La notion étiologique seule permettra de les différencier de la vaccine, et l'absence d'autres accidents spécifiques de la syphilis (2).

(1) Besnier. Bull, met/., juin 1887, et Ann. de dermal. et de syphiuc/r., 1839, p. 447. M. Fournier a proposé pour ces cas le nom d'herpès vacciniforme qui, de son aveu même, est assez mal choisi.

(2) Parrot croyait cette éruption de nature syphilitique, mais M. Jacquet, fier. mens, des mnlad. de l'enfance, 1886, et Thèse Paris, 1888, a définitivement démontré que cette opinion est erronné.

192 H. SURMONT. — VACCINE.

IMMUNITÉ VACCINALE. — Des phénomènes généraux de ia vaccine, le plus constant et le plus intéressant pour le médecin est l'établissement de l'immunité. On sait que celle-ci s'exerce vis-à-vis de la variole comme vis-à-vis de la vaccine elle-même. L'étude de la durée et de la soliditité de cette immunité sera faite lorsque nous aborderons la question de la vaccination et des revaccinations, mais l'histoire de son apparition est ici à sa place naturelle.

Si Ton pratique chez un sujet des inoculations quotidiennes de vaccine, on les voit à un moment déterminé rester stériles, on a ainsi un moyen expérimental aussi facile que fidèle de juger du moment où disparaît la réceptivité vaccinale. Bryce (1) a été des premiers à utiliser ce procédé d'étude. Ses expériences reprises parle Comité central de vaccine (2), Bousquet, Vetter, Trousseau et d'autres savants, ont établi que l'immunisation n'est complètement effectuée que le dixième jour. Bousquet (3) la croyait établie dès le cinquième jour, mais la plupart des autres expérimentateurs ont pu obtenir des succès jusqu'au dixième jour, en particulier Trousseau. « Ces secondes pustules n'acquièrent pas pourtant toute l'ampleur des premières, et l'on constate que celles qui sont les plus rapprochées du premier jour de la vaccination sont celles qui acquièrent le plus de force, que les suivantes se dénaturent de jour en jour ; que celles des neuvième et dixième jours avortent peu après s'être légèrement enflammées, tandis que, après le dixième jour, la piqûre n'a pas plus d'influence que si la lancette avait été chargée de pus appartenant à un phlegmon ordinaire (4) . » On voit par là que la réceptivité va s'affaiblissant de plus en plus, jusqu'à être nulle le dixième jour au plus tard dans les cas normaux.

Pour que l'immunité s'établisse, il n'est pas nécessaire que l'évolution des pustules soit normale. Bousquet « dans le but de savoir jusqu'à quel point il était possible de prévenir l'infection vaccinale, comme on dit qu'on prévient l'infection vénérienne en cautérisant un chancre » a « détruit avec la lancette et la pierre infernale les boutons dès qu'ils commençaient à poindre ». Cette pratique n'a pas entrave l'immunisation des petits vaccinés. Aimé Martin a été plus loin : « En détruisant chez des enfants, parle caustique de Vienne, le point d'inoculation du vaccin, et cela avant toute apparition de boutons, il a pu constater par des inoculations secondaires que, malgré cette destruction préalable, l'immunité ne s'en était pas moins produite » (Cité par Longet) (5). Chez les bovidés l'expérimentation a donné des résultats analogues entre les mains de Maurice Raynaud (6). Vingt-six heures

(1) Bryce, Edinburgh med. and surg. Journal. 1805.

(2) Comité central de vaccine.

(3) Bousquet, Traité de la vaccine, 1833 et Nouveau traité de la vaccine, 184b.

(4) Trousseau, Clinique médicale, t. I.

(6) Longet, art. Vaccine du Dict. encyclop. des se. med., 1888. (6) Maurice Raynaud, Étude expérimentale sur le rôle du sang dans la transmission de l'immuniié vaccinale (C. r. de l'Acad. des se, 1877, t. LXXXIV, p. 454).

IMMUNITÉ VACCINALE. 193

après la vaccination, il enleva chez un veau les rondelles de peau correspondant aux points d'inoculation. Après suture, les plaies se réunirent par première intention, et il n'y eut pas trace d'éruption cutanée, ce qui n'empêcha pas l'animal d'être absolument réfractaire à une nouvelle inoculation vaccinale pratiquée quinze jours plus tard.

Il résulte des faits précédents que l'évolution normale des accidents cutanés n'est nullement nécessaire à l'immunisation. Aussi la vaccine peut-elle se transmettre avec tous ses effets généraux à la suite de l'entrée du virus par d'autres voies que la voie cutanée. MM. Straus, Chambon et Ménard (1) ont montré qu'on peut utiliser l'insertion sur la cornée, mais dans ce cas l'immunité est acquise un peu plus tardivement, ce qui s'explique facilement étant donnée l'absence de vaisseaux dans la cornée. L'injection de lymphe vaccinale dans la chambre antérieure de l'œil ou dans la jugulaire du veau donne au contraire l'immunité aussi sûrement, et à peu près aussi rapidement que l'inoculation sous-épidermique, d'après les recherches des mêmes auteurs. M. Chauveau (2) a pu donner le horse-pox à des animaux à la suite d'injections dans les voies sanguines ou lymphatiques, la trachée, le tissu cellulaire sous-cutané, et des inoculations ultérieures ont démontré que l'immunité de ces animaux était complète.

La protection contre la variole est bien plus importante que la précédente, aussi est-il intéressant de voir si les conditions de son apparition sont les mêmes. L'expérimentation apporte encore des documents importants sur ce point. Sacco (3) et le Comité central de vaccine, entre autres auteurs, ont vacciné des enfants, puis pour s'assurer de la date de la disparition de la réceptivité variolique, leur ont fait subir consécutivement l'inoculation de la petite vérole. Opérant sur un nombre de sujets suffisant, ils ont pu pratiquer l'inoculation variolique tous les jours à dater du lendemain de la vaccination. « Tant qu'on n'alla pas au delà (du quatrième jour), les deux éruptions se développèrent simultanément avec la même aisance et la même liberté que si elles eussent été séparées, tout en conservant cependant les rapports qui devaient nécessairement résulter de la différence des dates, » (Bousquet) et les accidents généraux de la variole inoculée ne furent pas modifiés. Dès le cinquième jour le plus souvent, du sixième au huitième jour en tous cas, l'éruption locale suit encore l'inoculation variolique, mais il n'y a plus d'éruption secondaire ni d'accidents généraux. A partir du neuvième jour, les accidents locaux eux-mêmes sont de moins en moins marqués, les boutons de plus en plus chétifs,et le onzième jour toute réaction locale fait habituellement

(1) Straus, Chambon et Ménard, Recherches expérimentales sur la vaccine, chez le veau (Soc. de Mol., 2 décembre 1890).

(2) Chauveau, Recherches expérimentales de la Société des sciences médicales de Lyon sur les relations qui existent entre la variole et la vaccine.

(3) Sacco, Trattato di vaccinazione. Milan, 1809.

Traité de médecine. I. — 13

194 H. SURMONT. — VACCINE,

défaut. Par conséquent l'immunité contre la variole est déjà assez marquée, au cincruième jour, pour arrêter les accidents généraux; le onzième jour, le terrain est devenu absolument réfractaire, il n'y a même plus d'accidents locaux. Si on se rappelle, qu'après le dixième jour, la revaccination est également impuissante à donner des boutons chez un sujet vacciné, on voit quel'immunité vis-à-vis delà variole s'établit sensiblement en même temps que l'immunité vis-à-vis de la vaccine.

La question se pose maintenant de savoir comment cette immunisation se produit. Il est démontré qu'elle est consécutive au passage des substances immunisantes dans le sang. En effet, si comme Straus, Chambon et Ménard (1) l'ont fait chez les bovidés, on transfuse à un animal sain 4, 5 ou 6 kilogrammes de sang provenant d'une génisse en pleine éruption, on obtient chez l'animal récepteur une immunité que les inoculations ultérieures montrent parfaite, mais les substances n'existent dans le sang que pendant la période éruptive, car si on répète l'expérience sept semaines plus tard, on peut prendre à l'animal vacciné la presque totalité de son sang sans conférer l'immunité au transfusé. La matière immunisante n'est dans le sang qu'en très petite quantité, ce qui explique les insuccès obtenu par M. Chauveau avec des transfusions de 500 grammes et 1000 grammes chez le cheval, et par Maurice Raynaud dans plusieurs cas (2). Pourtant, dans un cas, ce dernier auteur (3) a obtenu un résultat positif à la suite de l'injection dans la jugulaire d'un veau de 250 grammes de sang empruntés à une génisse inoculée depuis six jours. Pfeiffer (4) aurait même pu obtenir un succès pareil par l'introduction, dans les veines d'un veau, de 30 grammes seulement de sang emprunté à un animal au huitième jour de son inoculation. De sorte que, dans certaines circonstances, la quantité de matière vaccinante serait plus élevée que dans d'autres. On ignore encore quelle est la durée de l'immunisation consécutive à la transfusion. Des recherches toutes récentes de Kramer et Rubert Royce (5) ont démontré que les substances immunisantes se trouvent dans le sérum.

Cette propriété immunisante du sang tient-elle à la présence dans la circulation de l'agent virulent lui-même, ou bien les produits solubles s'y rencontrent-ils seuls ; en d'autres termes la vaccine est-elle une infection sanguine ? La réponse à cette question est encore diffî-

(1) Straus, Chambon, Ménard, loco citato, p. 724.

(2) Maurice Raynaud, De l'infection et de l'immunité vaccinales (Acad. de raéd., 1878).

(3) Maurice Raynaud, Acad. des se, 1877, t. LXXXIV.

(4) Pfeiffer, Virchow's Jahresb. pour 1884, Bd. II, p. 37.

(5) S. P. Kramer et Rubert Boyce, The nature of vaccine immunity (Britîsh médical Journal, 4 nov. 1893, p. 989). Ces auteurs font à des veaux des injections souscutanées quotidiennes de 100 ce. à 300 ce. de sérum provenant d'animaux vaccinés depuis dix à quatorze jours. Sur six expériences, ils ont réussi une fois à donner l'immunité à un animal qui avait reçu par kilogramme 18sr,94 de sérum, en tout 2500 grammes correspondant à la dose considérable de 7500 grammes de sang.

IMMUNITE VACCINALE. 195

cile à faire aujourd'hui. Il est bien certain que le virus peut passer dans le sang, et la démonstration en est dans l'existence chez l'homme de cas de vaccine généralisée à la suite de l'insertion du virus dans l'épaisseur de la peau; de même chez le cheval, l'injection cutanée a été quelquefois (Chauveau) suivie d'éruption généralisée. Du reste, à défaut de cette preuve, le passage possible de l'agent vaccinal dans le sang serait rendu probable par les expériences o>: Maurice Raynaud, qui a démontré sa présence dans la lymphe des régions vaccinées, en recueillant dans les lymphatiques qui accompagnent la veine saphène interne, chez un cheval inoculé de horsepox sur la face interne du canon et du boulet, 22 centimètres cubes de lymphe qui, injectés dans la jugulaire d'un autre animal, déterminèrent au seizième jour une éruption magnifique de horse-pox.

Si dans certaines circonstances rares, mal déterminées encore, l'agent pathogène se trouve dans le sang, le plus souvent il en est absent. Le sang des sujets vaccinés, inoculé à des sujets vierges, ne détermine jamais la vaccine. Sur trente-cinq tentatives, Maurice Raynaud a eu trente-cinq insuccès, même lorsque le sang provenait du voisinage immédiat de la pustule. Le sang dans ces expériences était prélevé d'un jour à quarante-cinq jours après la vaccination. Dans ces expériences il ne s'agissait sans doute que de l'inoculation d'une ou deux gouttelettes de sang. MM. Straus, Chambon et Ménard ont chez la génisse obtenu les mêmes résultats, en injectant sous la peau 60 grammes de sang provenant d'un animal en pleine éruption.

La vaccine est-elle donc une infection localisée, comme la diphtérie ou le tétanos, et le microbe élabore-t-il localement les substances solubles grâce auxquelles il produit ses effets généraux? Cette hypothèse est improbable, puisque l'on peut obtenir expérimentalement chez l'homme et les animaux, les effets généraux de la vaccine en annihilant la lésion locale ; le même fait se reproduit en clinique dans les cas dits de vaccine latente. Que conclure de ces faits contradictoires, sinon que nous ne connaissons pas encore les conditions intimes de l'acquisition de l'immunité consécutive à la vaccine. La solution du problème est probablement liée à la connaissance complète de l'agent pathogène lui-même.

L'étude de l'immunité acquise par le fœtus pendant la vie intrautérine n'apporte aucun élément nouveau à la question. On ne connaît pas d'exemples de fœtus ayant reçu de leur mère une vaccine complète, c'est-à-dire avec les accidents cutanés ; bien plus, dans la plupart des cas, ils n'en reçoivent même pas l'immunité. Aussi a-t-on pu voir des mères vaccinées transmettre à leurs enfants une variole contre laquelle elles étaient protégées elles-mêmes. C'est ainsi que Jenner et Tellegen (de Groningue) (cités par d'Espine), ont rapporté chacun une observation de fœtus né en pleine éruption de variole,

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d'une mère vaccinée elle-même avec succès dans les derniers mois de la grossesse. C'est, du reste, un fait d'observation courante, que les nouveau-nés profitent rarement de l'immunité vaccinale acquise par leur mère pendant la grossesse. Dans un travail important, Behm (1) a rapporté scixante-trois observations de femmes enceintes vaccinées avec succès, douze fois seulement l'enfant a été réfractaire à la première vaccination. De ces douze enfants deux seulement ont été revaccinés, l'un (Underhill) dans le deuxième et le troisième mois, l'autre (Perroud) à un an, quatre ans et cinq ans. On ne sait si les autres eussent été insensibles à une deuxième inoculation. A la maternité de Lille, Dubiquetaeu à la naissance quarante-quatre succès sur cinquante premières vaccinations pratiquées chez des enfants dont la mère avait été vaccinée avec succès pendant la grossesse. Aussi doit-on admettre avec Gast, Max Wolff(2), et la plupart des auteurs, l'excessive rareté de la vaccination intra-utérine. L'imprégnation de l'organisme par la vaccine dans les circonstances habituelles n'est pas suffisante pour impressionner le fœtus.

II. VARIÉTÉS. — ANOMALIES. — COMPLICATIONS. — Les phénomènes généraux ne sont jamais suffisamment modifiés pour donner lieu à la création de types spéciaux. Il n'y a pas, par exemple, de forme hyperpyré tique de la vaccine ; lorsque la température est très élevée, cela est lié à l'existence de Tune des variétés ou des complications étudiées plus loin.

Chez l'adulte revacciné avec un plein succès, le vaccin animal donne généralement une réaction inflammatoire plus marquée que chez l'enfant. Le bouton est plus saillant, la zone lymphogène moins large, la pustule moins plate, l'ombilication moins régulière, les contours moins nettement circulaires. Les lésions sont plus prurigineuses, la tuméfaction de voisinage, l'adénopathie axillaire, plus marquées ; il y a assez souvent de la fièvre.

L'inoculation du cow-pox naturel, plus encore du horse-pox donne des réactions locales et générales plus accusées ; c'est le contraire que l'on observe avec la vaccination jennerienne, c'est-à-dire pratiquée de bras à bras. Dans ce dernier cas, l'évolution de l'éruption est un peu plus rapide, en avance de douze heures, quelquefois de vingtquatre heures, sur les dates que nous avons données. On voit, par là, que la différence d'origine de la semence a une légère influence sur les phénomènes observés.

Assez souvent tous les boutons de vaccine ne se développent pas également, il en est de plus chétifs ; d'autres fois ils n'évoluent pas

(1) Behm, Ueber intra-uterine vaccination. (Zeitschr. f. Geburt u. Gynsekologie, Bd. VIII).

(2) Wolff (Max), Ueber Vaccination neugeborner Kinder [Virchows Archiv Bd. CXVII).

tous simultanément ; dans une observation de Wiehen, sur huit piqûres faites à un enfant d'un an, trois se développèrent normalement, les cinq autres donnèrent, le douzième jour, naissance à des boutons qui arrivèrent à maturité en trois jours. Dans des circonstances absolument exceptionnelles on a vu la vaccine récidiver, soit immédiatement après la chute des croûtes, comme dans un cas de Frébault cité par Bousquet, soit après plusieurs mois, au dire de Rilliet et Barthez.

Fausse vaccine. — Cette variété, particulièrement intéressante est connue encore sous les noms de vaccinelle, vaccinoïde, appellations plus exactes, puisqu'il s'agit de vaccine vraie, mais modifiée dans son aspect par la réceptivité amoindrie du sujet inoculé. Elle s'observe chez des individus revaccinés, ou ayant eu antérieurement la variole. On pourrait cependant la voir chez des enfants à la première vaccination, d'après M. Cadet de Gassicourt (1). Elle esta la vaccine ce que la varioloïde est à la variole, c'est-à-dire une forme atténuée. Cette théorie déjà émise par Bousquet, défendue par Trousseau et M. Dumontpallier (2), a été définitivement consacrée par M. Hervieux (3) qui a montré à la tribune de l'Académie que la vaccinoïde transmet par inoculation la vaccine vraie, et, comme elle, met à l'abri de la variole.

On admet généralement que cette fausse vaccine débute immédiatement après l'inoculation. M. Hervieux a montré que c'est là une erreur, il y a une incubation de vingt-quatre heures environ. On observe ensuite trois types éruptifs différents suivant que la déchéance de l'immunité est plus ou moins grande. Au premier type correspond, au niveau de la piqûre, une papule rosée à peine saillante, dépourvue d'aréole, disparaissant au bout de quelques jours sans laisser de traces. Au deuxième type correspond une papule acuminée, plus large, plus rouge, plus visible, surmontée d'une petite vésicule à son sommet, entourée d'une aréole peu prononcée, donnant à la dessiccation une petite croûte qui tombe rapidement sans laisser de cicatrice sous elle. Dans le troisième type la vésicule est plus nette, l'aréole plus prononcée ; la croûte plus large et plus adhérente laisse sous elle une cicatrice disparue après quelque temps.

Ces lésions locales sont généralement très prurigineuses. Elles ne s'accompagnent pas de réaction générale, mais donnent l'immunité.

Les considérations précédentes permettent de faire le diagnostic entre la vaccinoïde et les cas où des boutons de vaccine légitime sont altérés dans leur aspect ou leur évolution par le traumatisme, le grattage, l'impureté de la semence employée. Ces faits ont été

(1) Cadet de Gassicourt, Bull, de l'Acad. de méd., 1893, p. 371.

(2) Le nom de vaccinoïde a été proposé par ces auteurs en 1860.

(3) Hervieux, Bull, de l'Acad. de méd., 1893.

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quelquefois, mais à tort, rangés sous la rubrique de fausse vaccine.

Vaccine latente. — Vaccine sans éruption. — L'incubation de la vaccine a une durée normale de trois jours ; pourtant d'après M. Hervieux, dès le second jour, on voit souvent apparaître chez les enfants un petit cercle rose annonçant l'apparition de la papule. Dans certains cas, que l'on groupe sous l'étiquette de vaccine latente, la période d'incubation se prolonge, et l'on a vu des exemples « où le bouton n'a commencé à poindre que le septième, le huitième, le dixième, le quinzième, le vingtième, le trentième jour ». On a parlé même de vaccines encore plus tardives. Il est des cas où le médecin, croyant la première vaccination inefficace, en pratique une seconde, et voit alors évoluer en même temps des pustules consécutives à la première et à la seconde inoculation.

La vaccine sans éruption est plus intéressante encore à connaître ; elle est le pendant des scarlatines sans éruption et de la febris variolosa sine variolis de Sydenham. On peut la produire expérimentalement en faisant aux génisses l'injection de vaccin dans le tissu cellulaire sous-cutané. On observe alors des phénomènes généraux à la suite desquels l'immunité s'établit sans éruption vaccinale.

Chez l'homme, l'injection du vaccin sous la peau (Chauveau), s'accompagne de la formation d'une nodosité locale, assez lente à se résoudre, s'accompagnant d'engorgements notables des ganglions voisins, de phénomènes généraux marqués, et d'immunisation ultérieure, mais non d'éruption. Enfin, on a vu des cas où la vaccination pratiquée suivant le mode habituel n'a pas été suivie d'éruption, et après quelques troubles généraux n'en a pas moins mis les sujets à l'abri de la variole. Le plus célèbre exemple de cet ordre de faits est la curieuse observation de Tréluyer, faite à Nantes en 1825. Cet auteur, et avec lui cinq autres médecins nantais, vaccinèrent soixante enfants chez lesquels ils observèrent, dès le second jour, du dégoût, de la céphalalgie, des frissons, dès le lendemain, une fièvre assez marquée, mais point de boutons. Revaccinés, ces enfants ne présentèrent aucun phénomène ni local, ni général. Exposés à la variole qui sévissait alors à l'hôpital et en ville, ils y résistèrent, sauf deux d'entre eux, chez qui avaient manqué les phénomènes généraux précités : enfin, pour parfaire la preuve, on inocula la variole à cinq d'entre eux, qui n'éprouvèrent de ce chef qu'une indisposition d'une semaine. L'immunité de ces cinquante-huit enfants avait donc été acquise sans manifestation cutanée de la vaccine.

Il convient d'ajouter que les cas de vaccine latente, et plus encore ceux de vaccine sans éruption, sont absolument exceptionnels, et qu'il est de règle absolue, surtout en temps d'épidémie, de revacciner avec persévérance les sujets chez lesquels l'éruption n'apparaît pas, et qu'une immunité antérieurement acquise ne met pas à l'abri du danger.

Vaccine généralisée (1). — Dans les circonstances habituelles, l'éruption vaccinale est limitée aux points d'inoculation; mais il n'est pas très rare de voir se développer des pustules surnuméraires produites par une inoculation accidentelle. Celle-ci peut se faire au moment même de la vaccination, si la semence est alors en contact avec un point de peau ou de muqueuse dénudé ; elle peut encore se produire dans les jours qui suivent, jusqu'au huitième jour dans tous les cas, quelquefois jusqu'au dixième et même jusqu'au dix-septième (Damaschino). Quand le nombre des pustules surnuméraires devient très grand, on a affaire à la vaccine généralisée par auto-inoculation. Celle-ci est caractérisée cliniquement : par l'existence, au voisinage du point sur lequel a porté la vaccination, de nombreuses pustules-filles, formant à ce niveau un placard éruptif dont les éléments les plus périphériques sont les plus jeunes ; par l'existence presque constante de lésions des doigts, en particulier de tournioles vaccinales, mettant en évidence le rôle du grattage dans la dissémination du vaccin ; par le polymorphisme des éléments éruptifs, les uns, répondant à un ensemencement précoce et arrivant à l'état de pustules ombiliquées, tandis que d'autres plus tardifs ne dépassent pas le stade vésiculeux ou même papuleux ; enfin, par l'absence de pustules sur les régions inaccessibles au grattage. Au bout de quelques jours, la marche de l'éruption s'arrête brusquement, par suite de la déchéance de la réceptivité, en même temps disparaissent les phénomènes généraux. On le conçoit, cette variété de vaccine généralisée par auto-inoculation a d'autant plus de chances de se produire, qu'il existe plus de solutions de continuité du vernis épidermique (affections cutanées diverses, eczéma, impétigo, etc., etc.), et une plus grande réceptivité vis-à-vis de la vaccine (jeunes enfants, adultes revaccinés ayant totalement perdu l'immunité acquise antérieurement).

Ces dernières réflexions s'appliquent, de tout point, aux faits de vaccine généralisée ne relevant pas de l'auto-inoculation, mais dus au transport et à la diffusion du contage par la voie sanguine. La fièvre éruptive vaccinale, ou vaccine généralisée spontanée est comparable à l'éruption secondaire consécutive à l'inoculation de la variole. Un symptôme capital, l'uniformité des éléments éruptifs qui sont tous de même âge, distingue cette variété de la vaccine généralisée par inoculation (Damaschino). L'éruption est parfois contemporaine des boutons d'inoculation ; le plus souvent, elle se fait secondairement vers le septième ou le huitième jour. Les éléments secondaires évoluent plus vite que les boutons primitifs ; en quelques jours, ils ont un aspect identique ; du dixième au treizième jour, leur développement est complet, puis ils se flétrissent et disparaissent vers

(1) E. Jeanselme, De la vaccine généralisée {Gaz. des hôp. , 1 892, p. 253). On trouvera dans cette revue la bibliographie complète de la question.

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le seizième jour, ne laissant pas d'autres traces qu'une légère macule qui s'efface assez rapidement.

L'éruption peut être discrète, cohérente, confluente : dans ce dernier cas les phénomènes généraux et la fièvre sont à leur maximum, et la mort peut survenir, mais, d'ordinaire, le pronostic est moins grave.

Plus rare que la généralisation par auto-inoculation, cette forme s'observe à la suite de la vaccination, quelquefois de la revaccination, ou bien à la suite d'inoculation accidentelle de cow-pox ou de horsepox (cas deBouley). Les prédispositions individuelles semblent jouer le principal rôle dans sa genèse, car la fièvre éruptive vaccinale provient de la vaccine normale, et inoculée rend la vaccine normale. Des observations anciennes tendent à démontrer qu'elle peut se développer à la suite de l'absorption par les voies digestives de vaccin frais (Richard, 1809, Etienne) ou conservé (Cazalan, 1809). Un certain nombre d'auteurs admettent que les dermatoses antérieures, en mettant la peau en état de moindre résistance, appellent la généralisation de la vaccine sur les points malades. Il est souvent difficile de se défendre de l'idée d'une auto-inoculation, à la lecture dçs observations invoquées à l'appui de cette conception.

La fièvre éruptive vaccinale est d'un diagnostic fort facile le plus souvent, on ne pourrait guère la confondre qu'avec la variole. Celle-ci se reconnaîtra à la rachialgie, aux phénomènes généraux plus graves, à l'éruption sur les muqueuses, à la puissance de contagion, à la cicatrice déprimée qui est exceptionnelle dans la vaccine généralisée. Au besoin, l'inoculation à la génisse trancherait la question, et il en serait de même si on hésitait entre vaccine et varicelle. En présence d'un cas de contamination par le horse-pox on pourrait songer à la morve ; l'évolution des accidents, et en cas de doute, l'inoculation, feront le diagnostic.

Avant de clore le chapitre, il convient de citer X éruption vaccinale par migration (Stocquart) (1), dans laquelle les pustules manquent au point d'inoculation, et à la suite d'une fièvre légère, apparaissent vers le sixième jour en un point quelconque du corps. Cette variété est encore plus rare que les précédentes.

Pour se mettre à l'abri des vaccines généralisées par auto-inoculation, les seules évitables, il suffît, chez les sujets atteints de dermatoses, d'empêcher les ensemencements secondaires en recouvrant les piqûres d'un pansement occlusif.

Éruptions vaccinales. — Signalées déjà par Jenner, Husson, observées nombre de fois depuis lors, les éruptions vaccinales sont des dermatoses suscitées par la vaccine, mais incapables de la transmettre par inoculation. Celles que nous décrivons sous ce titre

(1) Stocquart, Journ. des se. méd. et nat. Bruxelles, 1882.

correspondent au groupe des éruptions vaccinales indirectes de M. Hervieux (1).

Elles apparaissent en pleine éruption vaccinale, du neuvième au onzième jour (Hervieux). Exceptionnellement, on les a vues se montrer dès le troisième jour, ou tarder jusqu'au dix-huitième (Behrend) (2). Les prodromes de l'éruption sont nuls ou peu appréciables ; la maladie généralement bénigne évolue rapidement sans symptômes généraux. Cette anomalie est rare, mais accompagne plutôt la première vaccination, de là sa rareté chez les adultes revaccinés, même les eczémateux, les herpétiques, qui comme tous les sujets en imminence de dermatose (Dauchez) (3), y sont prédisposés. M. Dauchez pense que le vaccin de génisse, surtout frais, produit plus facilement des rash que le vaccin humain, mais M. Hervieux a nié cette influence (4).

La nature et la pathogénie de ces éruptions sont mal étudiées. Le Comité central de vaccine n'y voyait qu'une simple coïncidence, Bousquet en faisait une excitation sympathique de la peau, sorte de réflexe mal déterminé. Depaul déniait toute action au vaccin et faisait tout dépendre du sujet, Friedinger (5), au contraire, voyait dans toute éruption vaccinale une affection spécifique à l'égard des fièvres éruptives. Bonnerie (6) incrimine surtout la mauvaise qualité du vaccin. Behrend paraît plus près de la vérité : il considère les éruptions vaccinales comme analogues aux éruptions médicamenteuses, et le résultat d'une intoxication, tantôt par le virus vaccinal, tantôt par 1^ pus, selon qu'elles sont ou précoces ou tardives ; quelques-unes auraient une origine nerveuse. Il faut ajouter qu'il s'agit peut-être aussi, parfois, d'infections secondaires encore indéterminées.

Leur diagnostic se fait surtout en raison de la cause qui les a produites ; leur traitement n'a rien de spécial.

Roséole vaccinale. — Elle débute autour des pustules de vaccin, et de là, s'étend aux bras, au cou, pour se généraliser à tout le corps. Sa durée est de deux ou trois jours. Elle évolue dans la plupart des cas sans symptômes généraux. Sa courte durée et sa bénignité la font souvent passer inaperçue. Elle n'est pas suivie de desquamation Elle est très fréquemment morbilliforme, quelquefois scarlatiforme. Behrend a décrit, sous le nom d'érythème exsudatif , un rash papuleux qui se rapproche beaucoup de l'érythème polymorphe. D'après Dau-

(1) Hervieux, Bull, de l'Acad. de méd.y 1878 et Note sur les éruptions vaccinales (Arch. de tocol., 1880, p. 345).

(2) Behrend, Ueber vaccinale Hauteruptionen (Berl. klin. Wochenschr., 1881, n°46, et 25 juin 1888).

(3) Dauchez, Thèse de Paris, 1883, etRev. gén. de clinique et de thérapeutique,

(4) Mlle Waismann, Thèse de Paris, 1892.

(5) Friedinger, Mittheil. der Wiener med. doctoren. Collegium, 1875. (61 Bonnerie, Thèse de Paris, 1880.

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chez ce serait toujours le même érythème ; il n'y aurait dans les différentes formes qu'une question d'intensité. La forme ortiée est très rare et très fugace.

Le diagnostic avec les rash varioliques, la rougeole, et la scarlatine, se fera par l'absence des symptômes généraux qui accompagnent le début des fièvres éruptives, par la courte durée de la roséole, et par l'absence de contagion. Il sera impossible de différencier l'éruption vaccinale d'avec les rash médicamenteux, si la cause de ces derniers n'est pas connue et supprimée. Enfin, on la distinguera de la roséole syphilitique par les commémoratifs, la lenteur à apparaître et à disparaître des accidents spécifiques.

Miliaire vaccinale. — Elle passe souvent inaperçue à cause de sa bénignité et de sa fugacité. C'est une éruption vésiculeuse apparaissant, vers le huitième jour, d'abord autour des pustules de vaccin, et se généralisant rapidement. Elle est composée de vésicules grosses comme un grain de millet, à contenu d'abord transparent, puis louche, qui se produisent par poussées successives, et se dessèchent en quarante-huit heures. L'éruption est souvent accompagnée de prurit, et se termine par une légère desquamation. On a pu la confondre avec la variole au début ; mais la miliaire vaccinale ne présente pas les symptômes généraux de la variole, et a une marche toute différente. Objectivement elle ne diffère pas des sudaminas qu'on rencontre dans d'autres affections. C'est par la connaissance de la cause que doit se faire le diagnostic.

Pemphigus. — Affection très rare, le pemphigus vaccinal a tous les caractères du pemphigus ordinaire, à part son peu de gravité. Il apparaît presque toujours chez les enfants chétifs, rachitiques, chez lesscrofuleux, etc. Son apparition en pleine période vaccinale, son évolution prompte, sa terminaison ordinairement favorable, l'étude des antécédents, permettent de le distinguer des autres formes du pemphigus.

Eczéma vaccinal. — Le vaccin ne paraît jouer à l'égard de l'eczéma d'autre rôle que celui de cause occasionnelle. C'est en effet, chez les prédisposés, qu'on Ta noté. Il apparait en pleine évolution vaccinale autour des pustules; il reste localisé, ou s'étend à une étendue plus ou moins grande de la peau. Son évolution est généralement rapide, et sa guérison facile. Mais parfois chez les lymphatiques dont la peau suppure facilement, il a donné lieu à des poussées successives et tenaces, et à des suppurations prolongées déjà observées par Trousseau. Le diagnostic de l'eczéma vaccinal repose sur l'époque et le siège de son apparition, sa courte durée et l'absence d'autre cause d'irritation de la peau.

Purpura vaccinal. — Éruption tout à fait exceptionnelle, le purpura vaccinal n'a été observé que chez les hémophiliques et les surmenés. Plus ou moins accentué, il a pu aller jusqu'à produire une vaccine hémorragique et causer la mort (cas de Burlureaux). On

peut encore citer au cours de la vaccine, quelques cas de psoriasis (Chambard). Diday a rapporté une observation d'herpès consécutif à la vaccination. Ce dernier fait prête fort à la critique.

Infections secondaires. — - Des accidents précédents, les uns s'expliquent par le terrain spécial sur lequel évolue la vaccine, les autres sont peut-être le fait de l'intervention de microbes étrangers. Les complications dont l'exposé va suivre sont dues à l'introduction de germes d'infection secondaire, soit au moment de la vaccination, soit dans le cours de l'évolution de la pustule vaccinale.

Impétigo et ecthyma. — Des épidémies d'impétigo très étendues, parfois graves (on a cité quelques cas de morts), ont été observées dans ces dernières années en Allemagne, à Rugen (1885), Sédow (1885), Eiderstedt (1886), Eberfeld (1887), etc. ; à la suite de vaccinations animales. D'après Perron, il s'agirait de l'infection de la lymphe glycérinée par un microbe venant du milieu ambiant. Protze, directeur de l'Institut d'Eberfeld, fait de l'épidémie d'Eberfeld une épidémie d'herpès tonsurans. Il aurait découvert le trichophyton dans la lymphe. Pourquier (1) rend responsable de ces accidents un microbe qu'il appelle parasite du cow-pox, et qui proviendrait de l'eau servant à laver le champ d'inoculation.

En somme, malgré des divergences d'opinion sur le microbe qu'il faut accuser, tout le monde est d'accord pour incriminer un principe étranger au vaccin. Il ne s'agit donc plus ici d'éruptions vraiment vaccinales : ce sont des complications.

Vaccine ulcéreuse. — On voit quelquefois se développer, à la suite despiqûres, desulcérations vaccinales. Ces ulcérations sont importantes à connaître, parce qu'elles ressemblent parfois à de véritables chancres soit simples, soit infectants, ainsi qu'en témoignent les noms de vaccine chancriforme, pseudo-chancre vaccinal, vaccine ecthymatoulcéreuse (Leloir), sous lesquels on désigne parfois cet accident.

On rencontre cette complication surtout chez les tout jeunes enfants, chétifs, malingres, scrofuleux, et à l'hôpital. On peut cependant la rencontrer, témoin l'épidémie de la Motte-au-Bois (Nord) (2), chez des enfants vigoureux à la campagne, sans qu'on sache exactement à quoi attribuer son origine, sauf peut-être à l'utilisation de vaccin recueilli trop tardivement, qu'il s'agisse de vaccine animale ou de vaccine humaine (Vidal).

Ces ulcérations généralement arrondies ont les dimensions d'une pièce de 50 centimes, d'un franc, quelquefois sont plus grandes encore. Elles apparaissent du douzième au quinzième jour (Fournier) après la vaccination, quelquefois dès le huitième jour (La Motte-au- Bois), elles affectent le plus souvent toutes les piqûres d'une vaccina-

(1) Pourquier, Revue d'hyg. et de pol. sanit., 1888, p. 957.

(2) Leloir, L'épidémie de vaccine chancriforme de la Motte-au-Bois (Bull, mèd., 1889, p. 1419).

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tion, et ont la physionomie générale d'une lésion inflammatoire ; il y a de la lymphangite, de l'œdème du membre, des éruptions impétigineuses et ecthymateuses concomitantes, des adénopathies douloureuses, quelquefois suppurées, très rarement dures et indolentes (La Motte-au-Bois). L'aspect même de l'ulcération est un peu variable, ainsi qu'on peut en juger par les travaux du professeur Leloir, et de M. Hervieux (1) sur l'épidémie de la Motte-au-Bois.

Les accidents généraux sont presque constants. Ils peuvent revêtir l'aspect typhoïde. La cicatrice, lente à s'établir, n'est complète qu'après deux ou trois mois, elle est indélébile, et généralement difforme. Le traitement consiste essentiellement dans les soins antiseptiques nécessités par l'ulcération.

On peut encore observer dans la vaccine des infections diverses donnant naissance à des dermites, des lymphangites, des adénites, des abcès, des» phlegmons simples ou diffus qui n'offrent rien de spécial, et sont dus à l'introduction opératoire ou tardive de microbes pyogènes dans les vésico-pustules. On a parfois rencontré des vaccines gangreneuses souvent mortelles (cas de Hutchinson) (2), que l'on peut rapprocher des éruptions de varicelle gangreneuse signalées parfois à l'état épidémique chez les nouveau-nés.

Érysipèle. — Il peut être consécutif à la vaccine, soit dès le premier ou le deuxième jour (érysipèle vaccinal précoce), soit du septième au dixième jour (érysipèle tardif). Il est soit localisé, soit généralisé et alors très grave, surtout chez les jeunes enfants. Rauchfuss a vu, à l'hospice des Enfants-Trouvés de Saint-Pétersbourg, une mortalité de 67,3 p. 100 dans l'érysipèle ambulant, de 17,5 p. 100 dans l'érysipèle localisé. On a pu en observer de véritables épidémies, mais cette complication est rare malgré tout, surtout à l'heure actuelle (deux morts par érysipèle sur 1 252 554 vaccinations et revaccinations pratiquées en Prusse en 1877) (Lotz).

Sabrazès (3) a signalé un cas d'ostéomyélite de l'humérus droit due au Straphylococcus pyogènes aureus, et survenue à la suite d'une vaccination de bras à bras.

Septicémie. — La septicémie elle-même, avec ses redoutables conséquences, peut s'observer à la suite de la vaccine. A Grabnick (1878), l'emploi d'un vaccin vieux, exposé depuis longtemps à l'air, infecta cinquante-trois enfants : les uns avaient des éruptions scarlatiniformes et morbilliformes généralisées, d'autres des érysipèles, des fusées purulentes, quinze d'entre eux succombèrent ; dans deux cas l'autopsie démontra péremptoirement que la mort était due à une

(1) Hervieux, Vaccine ulcéreuse (Bull, de VAcad. de méd., 18 septembre-26 novembre 1889). Voir aussi pour l'historique Corbeau, Delà vaccine ulcéreuse (Thèse de Paris, 1878, n° 428).

(2) Hutchinson, Vaccine gangreneuse (Med. chirurg. Transact., LXV, p. 1).

(3) Sabrazès, Ostéomyélite consécutive à «»ne infection post-vaccinale (Journ. de méd. de Bordeaux, 7 juin 1891).

septicémie par résorption purulente. Le vaccin incriminé était en voie de décomposition et renfermait des bactéries septiques (1). A San Quirico d'Orcia (1879), près de Rome, les mêmes accidents (fièvre, érysipèle, phlegmons suppures, cas de mort) furent observés à la suite de l'emploi de vaccin pris sur des pustules excisées depuis sept jours (2). Enfin, à Asprières (Aveyron), en 1885, sur quarante-deux enfants vaccinés en plusieurs séries successives, six moururent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, après avoir présenté de la fièvre, de la diarrhée, des vomissements et des convulsions : ceux qui guérirent eurent des pustules anormales, et des éruptions généralisées d'impétigo. M. Brouardel (3), chargé du rapport, conclut à la septicémie aiguë, sans qu'on ait pu révéler l'agent septique, par l'examen ou les inoculations.

La septicémie vaccinale ne présente ni lésions ni symptômes particuliers.

Syphilis vaccinale. — La syphilis vaccinale est admise actuellement par tous les auteurs. De nombreuses observations, les épidémies de Coblentz, de Rivalta, du 4e zouaves, etc., l'expérience de Cory (4), qui s'inocula à lui-même la syphilis avec la vaccine, prouvent surabondamment son existence.

Malgréla grande fréquence de la syphilis, et le nombre toujours croissant des vaccinations, la syphilis vaccinale est rare : on en compte quelques centaines de cas sur plus d'un milliard d'inoculations faites depuis la découverte de Jenner. Elle s'observe à la suite de la vaccination de bras à bras. Le vaccinifère peut être atteint de syphilis, soit active, soit latente ; il est impossible, d'ailleurs, d'affirmer, au seul aspect d'un vaccinifère, s'il est ou non dangereux. A côté d'observations où l'enfant est cité comme chétif , malingre, il en est d'autres où on le dépeint comme robuste, de belle apparence et sans aucune lésion suspecte. Quant aux causes qui font que, sur plusieurs enfants inoculés avec du vaccin syphilitique, les uns sont atteints, et les autres indemnes, elles sont totalement inconnues. On ignore aussi au moyen de quel liquide se transporte le contage. On a accusé tour à tour le vaccin, l'exsudation séreuse venant des capillaires, le pus des pustules, les lamelles épidermiques (?) et enfin le sang (Viennois). D'après le professeur Fournier (5) le sang paraît jouer le

(1) Pincus, Die Impfung in Grabnick (Viertelj. f. gericht. Med. u. œff. Sanitat, nouv. série, XXXI, p. 193, juillet 1879).

(2) Mollière (Lyon méd., 22 juin 1879).

Lettre de Mazzoni à Palasciano (Archivio di chirurgia prah'ca, 31 juillet 1879 traduite in Journal d'Hygiène, 14 août 1879).

(3) Brouardel, Accidents survenus à la suite d'une série de vaccinations faites à Asprières (Aveyron). [Rec. des travaux du Comité consult. d'hyg. publ. de France, Paris, 1887, XVI, p. 9-37.)

(4N! On Dr Cory's experiments in vaccinating himself from syphilitic children (Médical report of the local Government Board, 1882-1883, London, 188J, p. 46). (5) Fournier, Leçons sur la syphilis vaccinale, Paris, 1889.

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rôle principal, sans qu'on puisse le prouver d'une façon absolue.

Dans l'inoculation de la syphilis par le vaccin, on peut se trouver en face des alternatives suivantes (Fournier) : 1° Le vaccin avorte, la syphilis seule se produit ; au bout de trois ou quatre semaines, alors que la période d'évolution du vaccin est finie depuis longtemps, on voit apparaître, sur une ou deux piqûres, une petite papule qui grossit, s'indure à la base, et ne tarde pas à s'ulcérer et à se recouvrir d'une croûte : c'est un chancre vaccinal. La description n'offre aucun caractère particulier. L'apparition de l'adénopathie axillaire et des accidents secondaires vient, au bout de six à sept semaines, confirmer le diagnostic s'il était encore douteux. 2° La vaccine prend, termine son évolution, les croûtes sont tombées quand apparaît le chancre : c'est le cas le plus ordinaire et il n'y a nulle difficulté à faire le diagnostic. 3° Mais il peut se faire que les croûtes vaccinales sont encore adhérentes quand le chancre commence à son tour son évolution. Si l'on n'a aucune raison de penser à la syphilis, le chancre passera inaperçu, sous le couvert de la vaccine, du moins pendant quelque temps. Peut-être l'aréole rouge, l'induration dont s'entoure la croûte vaccinale, l'adénopathie axillaire qui bientôt se montre, pourront-elles appeler l'attention, si les soupçons sont éveillés, mais règle générale, ce sont les accidents secondaires qui sonneront l'alarme.

Il arrive quelquefois que sur plusieurs piqûres quelques-unes produisent de la vaccine, tandis qu'une ou deux autres donnent naissance beaucoup plus tard à une lésion dont les caractères spéciaux et l'évolution anormale feront faire de suite le diagnostic.

Il est important, surtout pour la responsabilité du vaccinateur, de distinguer la syphilis vaccinale des syphilis pseudo-vaccinales. Une syphilis héréditaire latente jusque-là peut, en effet, se révéler quelques semaines après la vaccination. Dans ces cas, la recherche du chancre sera vaine ; de plus l'aspect particulier de l'enfant atteint d'hérédosyphilis, les lésions propres à cette maladie, la présence d'éruptions particulières, l'évolution des accidents, et parfois, si l'on est heureux, la découverte d'ascendants syphilitiques, permettent d'innocenter la vaccine. Exceptionnellement, on se trouve en présence d'une syphilis acquise et contemporaine de la vaccination : le siège du chancre, les circonstances et la date de son apparition, l'historique de la maladie, feront découvrir, dans la plupart des cas, l'origine réelle de la syphilis.

Enfin, on a pu confondre la vaccine ulcéreuse avec les formes ulcéreuses et ecthymateuses du chancre infectant. Mais la présence sur toutes les piqûres d'une ulcération profonde, parfois té rébrante, de grandeur variable, à bords élevés, nettement taillés à pic, à fond anfractueux, inégal, de mauvais aspect, ulcération non croûteuse, reposant sur un tissu empâté etcedématié bien plutôt qu'induré, entourée d'une large aréole très rouge et violemment enflammée, le caractère inflam-

matoire particulier de l'adénopathie concomitante doivent faire penser à ia vaccine ulcéreuse. C'est surtout révolution de cette ulcération, qui apparaît du douzième au quinzième jour après l'inoculation du vaccin, quelquefois dès le huitième jour [La Motte-au-Bois), qui doit faire écarter toute idée de chancre infectant.

Quant aux éruptions vaccinales, il n'est guère possible de les confondre avec la roséole syphilitique, leurs caractères particuliers, leur date d'apparition (du neuvième au douzième jour après la vaccination) empêchent de commettre cette erreur.

La syphilis vaccinale, à part sa gravité, n'a aucun caractère spécial. Cette gravité est due au jeune âge des malades, à la méconnaissance de la syphilis, qui alors n'est pas traitée, à la misère, etc. C est donc une « gravité d'emprunt » (Fournier).

Lèpre. — Elle paraît pouvoir être transmise par la vaccine, du moins une observation de Gairdner (1) tend à démontrer ce fait qui théoriquement n'a rien d'impossible, mais est tout à fait rare.

Tuberculose. — Les faits de transmission de la tuberculose par la vaccine sont tout à fait exceptionnels, et même douteux. En effet les expériences de Toussaint (2), le cas de lupus vaccinal de M. Besnier (3) qui, bien établis, auraient pu en démontrer la réalité, ont été contestés. Lothar Meyer (4), Josserand (5), Straus (6) ont cherché vainement le bacille dans la sérosité des pustules vaccinales développées sur des tuberculeux avérés. Josserand, Straus, ont tenté l'inoculation de cette sérosité dans la chambre antérieure de l'œil des lapins, ou dans le péritoine des cobayes, et n'ont obtenu que des résultats négatifs. Le peu de profondeur de la plaie vaccinale mettrait encore, dans une certaine mesure, à l'abri de l'infection. Chauveau (7) et Bollinger (8) préten dent, en effet, que la surface du derme se prête peu à l'absorption et au développement de la tuberculose. Mais Verneuil (9) et Besnier (10) admettent que les blessures superficielles peuvent être l'origine dune tuberculose cutanée.

La question n'est donc pas jugée. On peut toutefois conclure que si l'inoculation de la tuberculose par la vaccine est possible, elle n'en reste pas moins un fait très rare.

(1) Gairdner, A remarquable expérience concerning leprosy (Brilish med. Journ., 11 juin 1887, p. 1269).

(2) Toussaint, Acad. des se., 8 août 1881.

(3) Besnier, Lupus vaccinal (Ann. de dermat. et syphiligr., 1889, p. 576).

(4) Lothar Meyer, Eulenbergs Vierteljahresb. f. gen. Medicin, Berlin, 1892, Bd 37, p. 301 et 315.

(5) Josserand, Contrib. à l'étude des contamin. vaccin. (Thèse Lyon, juill. 1884).

(6) Straus, La tuberculose est-elle transmissible par le vaccin? (Soc. méd. des hôp., 13 févr. 1885).

(7) Chauveau, Lettre à M. Villemin sur la transmissibilité de la tuberculose [Gaz. hebdom., 1872, p. 249).

(&) Bollinger, Zur Aetiologie der Tuberculose f. Miinchen, 1883.

(9) Verneuil, Bull, de l'Acad. de méd., 22 janvier 1884.

(10) Besnier, m<Th. Verchère, Des portes d'entrée de la tuberculose, Paris, ifc84.

203 H. SURMONT. •-- VACCINE.

III. NATURE DE LA VACCINE, — SES RAPPORTS AVEC LA VARIOLE. — Jenner admettait que le cow-pox et par suite la vaccine humaine, tiraient leur origine d'une affection des jambes du cheval qu'il désignait sous le nom de sore heels (mal des talons). C'est Yéquine de Bouvier, lehorse-pox de Bouley, dénomination qui a généralement prévalu. Des maréchaux-experts anglais, appelés à se prononcer sur la nature de la maladie, l'identifièrent avec le grease, les eaux-aux-jambes des vétérinaires français, et cette opinion fut généralement considérée comme étant celle de Jenner lui-même, bien qu'il ne se fût jamais prononcé à ce sujet. En réalité, les eaux-auxjambes, affection suppurative des membres inférieurs du cheval, sont une maladie essentiellement différente du horse-pox, et cette confusion fut cause que, jusqu'en 1860, on fut impuissant à retrouver la maladie observée par Jenner. Pourtant, en 1802, le Dp Loy (1) avait démontré que le horse-pox est une maladie fébrile, accompagnée d'une éruption apparaissant, non seulement aux talons, mais sur la plus grande partie du corps. Les recherches de Loy furent confirmées par Sacco(1809) (2) mais elles tombèrent dans l'oubli, jusqu'à ce que des travaux faits à l'école vétérinaire de Toulouse, en 1860, par Lafosse, et à Alfort, en 1863, par Bouley, fissent la lumière sur la question. Ces recherches ont établi que le horse-pox spontané est susceptible de se montrer sous une grande diversité de formes : « stomatite aphteuse, éruption nasale, simulant la morve; éruption labiale avec lymphangite, simulant le farcin; éruption confluente du bas des jambes, simulant les eaux-aux-jambes véritables; éruption circonscrite au pli du paturon et à la région coronaire, constituant la forme sous laquelle Jenner, à ce qu'il semble, d'après le nom qu'il lui a donné, sore heels, l'aurait le plus souvent observée ; éruption généralisée à toute la peau, comme dans le spécimen de Toulouse, mais plus concentrée dans la partie déclive de la tête et sur le bas des membres ; éruption concomitante avec les fistules du javart » (Bouley).

Lesvésico-pustules du horse-pox inoculé apparaissent assez souvent (Cnauveau) en dehors des points d'inoculation, souvent elles ne sont pas ombiliquées, ont la forme d'ampoules lisses du volume d'un pois; elles contiennent une lymphe abondante et très active. Aussi la contagion à l'homme, à la vache, au cheval est-elle assez fréquente, ce qui explique l'opinion soutenue par Jenner de l'origine équine de la vaccine. Les épidémies ne sont pas exceptionnelles.

La réceptivité de l'âne pour la vaccine est la même que celle du cheval. Le ass-pox a été signalé en particulier par Dubois et Saint- Cyr.

\l\ Loy (de Pickering, comté d'York), Account of some experiments on the origine of the cow-pox, 1802 (Trad. en français par de Carro dans la Bibliothèque britannique, 1802) et Husson, Recherches historiques et médicales sur la vaccine.

(2) Sacco, Trattato di vaccinazione, 1809.