COMPLICATIONS GÉNÉRALES DE LA BLENNORRHAGIE
Leur histoire tient presque entière dans celle du rhumatisme. La coïncidence de manifestations articulaires variées et de la blennorrhagie était connue à la fin du dix-huitième siècle (Selle, Swediaur, Hunter) ; peu à peu on en fit une variété spéciale de rhumatisme, et Ricord en compléta l’étude symptomatique en décrivant des manifestations abarticulaires.
Mais déjà on recherchait l’interprétation de ces accidents de la chaudepisse, et le professeur Fournier faisait remarquer que les blennorrhagiques chez qui ils survenaient ne présentaient habituellement en dehors des atteintes d’uréthrite aucun accident articulaire qu’on pût rattacher au rhumatisme aigu. Ainsi fut créé le rhumatisme blennorrhagique, rhumatisme spécial, sinon spécifique, et, par contre-coup, le jour où on l’eut bien étudié, on tendit à donner également à l’uréthrite elle-même un caractère spécial. Pour les plus anciens auteurs substituant un mot à une explication, il s’agissait de métastase. Pour Four-
BLENNORRHAGIE
nier, c’était un rhumatisme réflexe. Lasègue rapprochait le rhumatisme blennorrhagique des arthrites des maladies infectieuses, l’attribuant à la résorption par le sang du pus uréthral. Pour E. Besnier, il existait dans l’urèthre une zone spéciale, zone rhumatogène, dont l’irritation pouvait amener le rhumatisme réflexe, ou au niveau de laquelle pouvait se faire la résorption du pus.
Là en était la question au moment de la découverte du gonocoque. Le rhumatisme blennorrhagique fut attribué à l’infection blennorrhagique, quoique la preuve n’en ait jamais été donnée d’une manière définitive. Mais, par analogie et par induction, on fut autorisé à rapprocher l’arthrite blennorrhagique des pseudo-rhumatismes infectieux. Bourcy, dont la thèse reproduit sur ce sujet l’enseignement du professeur Bouchard, range le rhumatisme blennorrhagique dans ce groupe. Quelques auteurs ont attribué les arthrites non au gonocoque, mais à des agents d’infection secondaire (Jullien).
Les arthrites et les lésions des bourses séreuses liées à la blennorrhagie ont, dans leur localisation, dans leur marche, quelque chose de spécial qui les différencie et du rhumatisme articulaire aigu et du pseudo-rhumatisme des maladies infectieuses, de la scarlatine et, aussi, des infections secondaires. Dans ces dernières, on trouve presque toujours à l’examen bactériologique l’agent de l’infection, tandis qu’il semble se dérober constamment aux recherches dans l’arthrite blennorrhagique. Cliniquement, les pseudo-rhumatismes suppurent assez souvent, le rhumatisme blennorrhagique presque jamais et encore, lorsque les arthrites blennorrhagiques suppurent, doit-on admettre une infection associée, de sorte que les faits de ce genre doivent être distraits du véritable rhumatisme blennorrhagique.
Le gonocoque intervient-il lui-même dans la production des complications générales de la blennorrhagie ou bien sont-ce les produits solubles qu'il sécrète qui en sont les agents? Cette dernière hypothèse expliquerait pourquoi, à l’exception de quelques faits contestables (Burclthard, Bousquet, Petrone), on n’a pu constater la présence du gonocoque dans les épanchements articulaires (Straus, Mauriac, etc.) ; cependant, en raison des difficultés que présente la culture de ce microorganisme, et de l’impossibilité où l’on se trouve par suite d’affirmer catégoriquement son absence, on ne peut actuellement résoudre d’une manière catégorique la question que nous posons.
Les accidents généraux de la blennorrhagie peuvent survenir en l’absence d’uréthrite, à la suite d’une ophthalmie blennorrhagique isolée, par exemple, ce qui prouve bien qu’ils ne sont pas le résultat d’une action réflexe ayant pour point de départ la muqueuse uréthrale.
RHUMATISME BLENNORRHAGIQUE
Étiologie. — Le rhumatisme survient, en général, dans la période aiguë de la chaudepisse, du 15e au 45e jour, rarement plus tôt, assez souvent plus tard et même au cours de la blennorrhée. Son existence chez la femme a été longtemps contestée, mais à tort quoiqu’il soit assez souvent difficile d’établir l’origine blennorrhagique d’une arthrite chez la femme.
Le rhumatisme blennorrhagique accompagne peut-être plus souvent les
MALADIES VÉNÉRIENNES
blennorrhagies intenses avec écoulement abondant, survenant chez des malades vigoureux. Quant au rôle des fatigues, de la dépression nerveuse, il est également probable, mais discutable, car il ne faudrait pas prendre pour une cause ce qui peut être l’effet de l’infection blennorrhagique. Le rôle provocateur du froid intervient quelquefois. Les sujets qui ont été atteints antérieurement d’un rhumatisme vrai, semblent, dans une certaine mesure, plus exposés que d’autres au rhumatisme blennorrhagique.
Symptômes. — Le rhumatisme blennorrhagique comprend des manifestations articulaires et périarticulaires et des manifestations abarticulaires, quelquefois isolées, mais en général associées aux premières.
1° Lésions abarticulaires. — Dans 1 /4 des cas elles sont isolées des arthrites. Ce sont des lésions des bourses séreuses et des synoviales péritendineuses : on les rencontre surtout au pied, et, par exemple, l’hygroma douloureux du talon, la synovite des péroniers latéraux sont quelquefois les seuls stigmates de l’infection blennorrhagique. Ou bien ce sont des périostites limitées, rares au niveau des diaphyses osseuses, très fréquentes au contraire au niveau des épiphyses, et accompagnant les autres lésions périarticulaires.
En général, les lésions abarticulaires accompagnent les lésions articulaires et le rhumatisme blennorrhagique se présente au complet. Les hygromas, les synovites, les périostites, comme les arthrites blennorrhagiques, passent assez souvent à l’état chronique et sont très difficiles à guérir.
2U Arthrites et périarthrites. — Il est de règle qu’un petit nombre d’articulations soient prises dans le rhumatisme blennorrhagique, soit simultanément, soit successivement. Un deuxième caractère a encore plus d’importance : toutes les articulations peuvent être prises, même celles que n’atteignent presque jamais la polyarthrite rhumatismale et les pseudo-rhumatismes infectieux, telles les articulations sterno-claviculaire, temporo-maxillaire, celles de la colonne vertébrale.
On peut, au point de vue symptomatique, grouper, avec les auteurs classiques, les arthropathies blennorrhagiques en un certain nombre de formes, en faisant remarquer qu’elles sont un peu artificielles et reliées par toutes les transitions, qu’elles peuvent se succéder. On peut désigner ces formes sous les noms d’arthralgie, d’hydarthrose, d’arthrite.
Arthralgie. — En général les arthralgies occupent de préférence les petites articulations et les bourses séreuses voisines. Dans les grandes jointures, la réaction inflammatoire s’accompagne plus volontiers d’épanchement.
Les articulations du pied sont le siège préféré de l’arthralgie : une douleur persistante, vive surtout le soir, réveillée par les mouvements, gênant la marche ou la rendant impossible, exagérée par la pression au niveau du point malade, telle en est la symptomatologie.
Les arthralgies précèdent souvent les arthrites vraies, ou bien elles en sont la suite, et, quand le rhumatisme blennorrhagique a disparu, rien n’est plus fréquent que la persistance de douleurs pendant des mois, avec craquements dans les mouvements étendus des jointures, le tout révélant une synovite chronique.
Hydarthroses. — L’épanchement sans douleur, au moins sans douleur vive,
BLENNORRHAGIE
se rencontre surtout dans les grandes articulations, les genoux en particulier. Il se montre peu à peu et peut devenir très abondant, se révélant par ses signes classiques et variant suivant les articulations atteintes, disparaît très lentement, et laisse souvent, à sa suite, comme la forme arthralgique, des craquements, plus souvent encore des brides fibreuses qui gênent les mouvements.
Arthrites. — Précédée ou non par un épanchement, par des douleurs articulaires ou périarticulaires, la polyarthrite blennorrhagique débute rapidement et rappelle d’assez près l’arthrite rhumatismale vraie; elle en diffère cependant dès son début par deux caractères : l’envahissement d’un moins grand nombre d'articulations, et sa moindre tendance à se déplacer.
La douleur est le premier symptôme, douleur parfois extraordinairement vive, le malade craignant le moindre mouvement et poussant des cris dès qu’il est forcé de déplacer le membre atteint. La pression au niveau des interstices articulaires exagère encore la douleur; mais, en outre, on peut constater qu’il existe autour de l’article un grand nombre de points douloureux : au niveau du genou, par exemple, la pression de toutes les bourses séreuses exaspère la douleur. Il y a donc non seulement arthrite, mais périarthrite et synovite.
La tuméfaction devient en quelques jours très marquée, elle déforme le membre atteint. Elle est due à des causes multiples, l’œdème intense de la région, œdème qui s’accompagne quelquefois de lymphangite superficielle et d’une coloration rosée, et l’épanchement dans les séreuses périarticulaires et dans l’articulation elle-même. A la palpation, la peau est chaude et sèche.
Les articulations atteintes sont, en première ligne, les genoux et les coudes.
Par suite de la douleur, les membres atteints se fixent en demi-flexion, et, dans cette attitude, peuvent se former les brides fibreuses qui sont souvent le reliquat de la maladie.
Après quelques jours, il se produit souvent une atrophie musculaire des membres atteints, atrophie qui peut devenir considérable et qu’accompagnent souvent des myalgies.
L’état général est en rapport avec le nombre des articulations prises et l’intensité des arthrites. La fièvre est de règle, elle peut atteindre 59°, 40°, mais diminue dès que la poussée inflammatoire se modère. Souvent l’infection blennorrhagique détermine une anémie rapide, mais rarement l’état général parait aussi grave que dans le rhumatisme vrai; il n’y a pas de sueurs abondantes, et les complications viscérales, les cardiopathies par exemple, sont exceptionnelles.
Telle est la forme ordinaire de l’arthrite aiguë blennorrhagique. Une variété, bien décrite par Brun, diffère par le nombre des articulations prises. Une seule est intéressée. Cette monoarthrite s’accompagne de douleurs violentes et de tuméfaction très rapide, plus prononcée encore que dans la polyarthrite ; en effet, le périoste et les extrémités osseuses mêmes sont intéressés, l’hyperostose ne disparaît que très difficilement.
L’évolution de la forme aiguë est assez rapide : en quelques jours, en deux semaines au plus, les symptômes se modifient, certaines articulations reviennent à leur état normal et il ne reste que de l’atrophie musculaire. Mais il est rare que toutes les jointures intéressées guérissent, et une, deux, quelquefois plus, demeurent tuméfiées et douloureuses.
MALADIES VÉNÉRIENNES
La guérison absolue est rare, et très souvent il persiste une ankylosé plus ou moins complète, parfois définitive.
La suppuration des articulations atteintes de rhumatisme blennorrhagique est exceptionnelle et due à une infection secondaire par un microorganisme pyogène. L’infection tuberculeuse est plus fréquente, et le rhumatisme blennorrhagique est certainement la lésion qui prédispose le plus efficacement les articulations au développement des tumeurs blanches, en affaiblissant leur résistance et en les mettant dans des conditions favorables à la germination du bacille de Koch, de même que le traumatisme articulaire dans les expériences de Schüller favorisait la localisation de la tuberculose expérimentale.
Forme chronique. — Elle est toujours la suite des formes précédentes. Qu'il y ait eu polyarthrite ou simplement hydarthrose ou arthralgie limitées, le rhumatisme blennorrhagique chronique n’atteint en général qu’un petit nombre d’articulations, mais parfois les plus importantes, le genou, par exemple, ou bien il se localise aux extrémités qu’il déforme, simulant ainsi le rhumatisme noueux.
Les lésions qu’il produit consistent surtout en rétractions tendineuses qui immobilisent les articulations, en périostites épiphysaires chroniques qui les déforment, et en atrophies musculaires permanentes. Sous l’influence de toutes ces altérations, les mouvements deviennent impossibles et il se forme une ankylosé de plus en plus serrée, tendant à fléchir les membres de plus en plus, si les genoux, ou, ce qui est plus rare, les coudes sont pris. Aux extrémités, ce sont les déformations qui prédominent, et il existe une variété de dactylite blennorrhagique dans laquelle le doigt devient fusiforme, par suite de la périostite et de la synovite tendineuse.
Ainsi le pronostic du rhumatisme blennorrhagique est à réserver, à cause des lésions permanentes qu’il peut produire. Une autre circonstance vient l’aggraver, c’est qu’un malade atteint de rhumatisme blennorrhagique est toujours prédisposé à une nouvelle attaque, s’il survient une nouvelle chaudepisse ou si la première uréthrite est devenue chronique. Dans ce cas les articulations prises la première fois le sont de nouveau, la guérison complète est encore plus difficile et plus rare.
Diagnostic. — Il est des plus faciles, quand on a le commémoratif d’une uréthrite aiguë. Mais, souvent, la notion de l’infection blennorrhagique passe inaperçue : par exemple, quand chez un homme il n’y a qu’une uréthrite chronique, ne se révélant que par une légère goutte le matin. Il en est le plus souvent ainsi chez la femme. Le médecin ignore la blennorrhagie et c’est pour cette raison que le rhumatisme blennorrhagique de la femme est souvent méconnu et est mal connu. Il faut même penser à l’origine extra-uréthrale du rhumatisme blennorrhagique, par exemple dans le cas d’une conjonctivite aiguë accompagnée des douleurs articulaires.
Le rhumatisme blennorrhagique a ses caractères propres qui peuvent servir à le reconnaître dans ces circonstances et à le distinguer aisément des autres arthrites aiguës, subaiguës ou chroniques. Ce sont : la limitation à un petit nombre d’articulations ; le peu de mobilité des arthropathies sous toutes leurs formes ; l’inefficacité du salicylate de soude ; l’absence d’état général grave, de
BLENNORRHAGIE
sueurs, de cardiopathies; la terminaison lente de quelques-unes des arthropathies, la tendance qu’elles ont à devenir chroniques.
Avec cet ensemble de symptômes, on pourra éliminer le rhumatisme blennorrhagique aigu et les divers pseudo-rhumatismes infectieux.
Les formes chroniques devront être distinguées de toutes les autres arthrcpathies chroniques. Dans le cas où il n’y a pas d’antécédents d’arthrite aiguë, de polyarthrite douloureuse, si le début s’est fait par une hydarthrose ou une arthralgie, le diagnostic est quelquefois épineux. Il faudra éliminer les tumeurs blanches, les arthrites sèches, les arthropathies d’origine nerveuse, etc.
Traitement. — Le traitement médicamenteux des arthrites blennorrhagiques n’existe pas. Le salicylate de soude, qui est si efficace contre le rhumatisme aigu vulgaire, est sans action sur le rhumatisme blennorrhagique, ce qui est un argument de plus en faveur de la spécificité de ce dernier. L’antipyrine, les sels de quinine, les préparations d’opium sont très utiles comme calmants, mais n’ont aucune action propre sur les lésions articulaires. Quelques auteurs ont attribué une action favorable aux mercuriaux : la question est actuellement à l’étude.
Il faudra en tout cas insister surtout sur le traitement local, l’immobilisation dans une position convenable, une compression légère et la révulsion. J. Lucas- Championnière fait à plusieurs reprises, tous les jours s’il est nécessaire, un nombre aussi grand que possible de pointes de feu sur l’articulation atteinte, puis la recouvre d’emplâtre de Vigo et exerce une compression ouatée modérée : on obtient en général rapidement la diminution de l’épanchement et de la douleur. Quand les phénomènes aigus sont terminés, on peut permettre quelques mouvements et pratiquer le massage des muscles atrophiés.
