II. Influence du typhus sur la menstruation et la grossesse

— L’éclosion du typhus amène ordinairement une apparition prématurée des règles, qui peuvent dans quelques cas prendre le caractère de ménorrhagie.

Une femme grosse atteinte de typhus, même à une période avancée de sa grossesse, peut ne pas avorter, et si l’avortement se produit, il n’est pas nécessairement fatal à l’enfant ou à la mère.

De 1862 à 1870, Murchison a relevé des atteintes de typhus chez 107 femmes enceintes : 49 seulement avortèrent du 10e au 14e jour et neuf moururent.

III. Stades de l’évolution du typhus. — Murchison décrit au typhus six périodes : Incubation ; — Invasion, qui va du début à l’apparition de l’exanthème; — Période d'excitation nerveuse qui comprend quelques jours consécutifs à l’éruption ; — ■ Stade typhoïde , marqué par tout le cortège de phénomènes nerveux, délire, prostration, stupeur, etc., que nous avons décrit ; — Défervescence, ou crise — enfin convalescence.

Cette division nous paraît pouvoir être de beaucoup simplifiée, et dans la marche du typhus nous décrirons seulement :

1° Période de début, qui va de l’apparition des premiers symptômes à l’éruption. U incubation n’étant marquée par aucun phénomène morbide ne mérite aucune description.

2° Période post-éruptive ou d'état ;

3° La terminaison du typhus, crise favorable ou mort.

4° La convalescence.

(1) Le début du typhus est généralement brusque, ce qui fait une différence marquée avec la fièvre typhoïde. Du moment où le malade ressent le mal de tête, les douleurs dans les membres et la rachialgie, la perte d’appétit et de sommeil, il est pris et ne tardera pas à s’aliter.

. (2) L’éruption marque la transition entre la première et la deuxième période. On peut donc dire qu’à la fin de la première semaine le malade entre dans la seconde période. Cette période est vraiment le stade typhoïde, marqué par tout le cortège symptomatique que nous avons étudié et qu’il est bien inutile d’énumérer à nouveau.

(3) Du 12e au 14e jour le typhus se juge, et le malade entre en convalescence par une crise favorable ou meurt.

Il meurt avec la température élevée que nous avons indiquée ; il meurt dans le coma prolongé, ou dans l’asphyxie d’origine pulmonaire, ou dans l’asystolie d’origine cardiaque. Le collapsus algide, dans certains cas fatal, précède parfois de deux ou trois jours le moment du décès : la température se relève ensuite brusquement annonçant la terminaison mortelle.

Si le malade doit guérir, il se produit une crise favorable des plus nettes et et sur laquelle ont insisté tous les auteurs qui ont écrit sur le typhus.

« Il y a peu de maladies aiguës, dit Murchison. où l’on voit un aussi rapide passage des symptômes les plus défavorables aux symptômes de bon augure. » L’appétit, le sommeil reviennent brusquement, et un mieux-être étonnant se

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

produit en quelques heures. « On a quitté la veille au soir, dit d’une façon très expressive le Dr Stewart, le malade avec les yeux vitreux, les traits hagards, délirant et marmottant à voix basse des mots incohérents; il était dans la stupeur, presque dans le coma ; il tremblait, avait des soubresauts de tendon, de la carphologie, des intermittences du pouls : tout semblait indiquer dans ce cortège de symptômes formidables une fin prochaine; et le matin on le trouve l’œil éveillé, l’air intelligent, le pouls lent et ferme, demandant à manger, etc. »

La maladie se juge donc brusquement; elle se juge par une crise, qui comporte dans ses manifestations principales le retour du sommeil, quelquefois la diarrhée et une abondante décharge urinaire. Mais il faut insister sur ce point que le thermomètre n’accuse jamais une chute correspondante au bien-être si marqué du malade. Du jour où l’état général s’amende ainsi, la température baisse, mais graduellement.

(4) La convalescence est rapide en général. La langue se nettoie bientôt, le sommeil et l’appétit reviennent, mais il faut compter 5 ou 4 semaines avant le retour entier et absolu à l’état normal. La convalescence n’est pas exempte de dangers; elle est la période par excellence des infections secondaires, dont la gravité resssort de la description ci-dessus.

La durée totale d’évolution du typhus peut être fixée assez facilement; le typhus régulier est une maladie presque cyclique. Les cas de typhus non compliqués durent en moyenne 15 ou 14 jours, rarement ils dépassent 20 jours.

Dans 500 cas non compliqués, dit Murchison, la durée moyenne fut 15,45 jours. Les relevés de Wunderlich concordent avec les recherches de l’auteur anglais. La température, dit Wunderlich, tombe ordinairement du 15e au 17e jour, plus rarement du 12e au 15e, plus rarement encore à une époque plus précoce.

La durée moyenne de 100 cas terminés par la mort a été, dit Murchison, 14,6 jours.

De ces données on peut conclure ceci : le 1 Te période ou période pré-éruptive dure de 4 à 6 jours; la 2e période ou période post-éruptive dure de 7 à 10 jours; la crise a lieu du 15e au 17e jour; la mort vers le 14e jour.

IV. Des rechutes du typhus. — Les vraies rechutes sont rares dans le typhus. « Je n’ai jamais, dit Murchison, vu un cas où, après complète convalescence, le retour de la fièvre ait coïncidé avec un retour d’éruption ou aite>u lieu sans l’existence de quelque complication. »

Stewart et Jenner partagent le même avis. Barallier dit avoir constaté 10 rechutes sur 1502 cas. Nous en avons constaté une indubitable à Tudy avec retour d’éruption.

Y. Formes cliniques du typhus. — On a décrit pour le typhus comme pour la fièvre typhoïde de nombreuses variétés cliniques. Nous les énumérerons seulement pour la plupart, car elles emportent avec elles leur définition même.

On a décrit :

le typhus inflammatoire ;

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE, le typhus ataxique ; le typhus adynamique;

le typhus a taxa -adynamique, forme ordinaire du typhus; le typhus sidérant, qui tue en quelques jours, en quelques heures même (Jacquot);

le typhus bénin, qui, n’était l’éruption, pourrait passer pour une fébricule quelconque.

Jacquot a décrit chez les gens qui approchent les typhiques ce qu’il appelle « la typlùsation à petite dose » caractérisée par : malaise, fièvre légère, perte d'appétit, diarrhée, fatigue , mal de tête, sommeil mauvais, obnubilation intellectuelle. Cet état ne préserve pas du typhus vrai.

Il convient enfin de mentionner le typhus hémorrhagique , avec éruption pétéchiale d’emblée, et hémorrhagies diverses, forme rare et grave.

VI. Diagnostic. — Le chapitre diagnostic n’a qu’un intérêt médiocre en France à l’heure actuelle pour l’immense majorité des praticiens. Un cas isolé de typhus exanthématique ne sera jamais reconnu ; une épidémie ne saurait être longtemps confondue qu’avec une épidémie de rougeole anormale — ce qui supposerait peu d’éducation médicale — ou une épidémie typhoïdique vraie.

Le typhus et la rougeole ont l’éruption commune, mais combien différente est la marche de deux éruptions !

Le typhus et la typhoïde ont de commun la continuité de la fièvre et l’état typhoïde ou typhique, c’est-à-dire cet état de dépression, de stupeur avec phénomènes nerveux divers qui est au premier rang des symptômes de la période d’état dans l’une et l’autre affection.

Il suffit d’ailleurs de se reporter à notre description, et de lire les descriptions de la fièvre typhoïde d’autre part pour voir que typhus et fièvre typhoïde n’ont qu’un masque extérieur qui leur soit commun : le début brusque, la marche rapide du typhus, sa crise, son tracé thermométrique, son éruption, la constipation qui y est de règle absolue jointe à l’absence ordinaire du météorisme et du gargouillement abdominal, tout différencie le typhus de la fièvre typhoïde.

La confusion eût-elle été faite pendant la vie, faute d’une observation assez prolongée, l’examen cadavérique lèverait bien facilement les doutes.

Le typhus et la fièvre typhoïde sont deux maladies radicalement différentes, et d’essence absolument distincte. Le parallèle et la séparation de l’une et l'autre entité pathologique sont aussi faciles au point de vue étiologique qu’au point de vue symptomatique et anatomique. Fonction du bacille d’Eberth, la fièvre typhoïde n’a qu’une contagion directe assez limitée : elle relève surtout de l’infection par l’eau. Fonction d’un parasite seulement entrevu, le typhus exanthématique relève surtout de la contagion directe : la contagion par l’eau nous y semble inconnue.

A une époque où l’observation clinique était la base de toute classification et ne s’aidait que de vagues notions anatomiques, la confusion — qui nous paraît si difficile aujourd’hui — s’est faite dans presque tous les esprits : cette époque est le début du xixe siècle qui méconnut les traditions des grands médecins du xvme qui avaient su se garder d’identifier la fièvre nerveuse lente (typhoïde) et

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

la fièvre maligne putride (typhus). En 1857 encore, l’Académie, de médecine mettant au concours l'identité ou la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde couronnait la mémoire de G. de Claubry, uniciste à outrance. Mais les travaux de Perry, de Londres (1856), Gerhardt, de Philadelphie (1857), Lombard, de Genève (1856), Valleix, Rochoux (1840), Barlow (1840), Stewart (1840), établissaient coup sur coup l’autonomie de l’une et l’autre affection. Louis dans son traité classique, Grisolle dans sa Pathologie, adoptaient la doctrine dualiste qu’établissaient définitivement les travaux de Jenner (1849- 1851) et des historiens du typhus sévissant accidentellement en France : Forget, Godelier, etc., etc.

La confusion avec la fièvre récurrente ( typhus récurrent, relapsing fever) n’est pas possible dans nos pays où cette maladie est inconnue. Il n’en est pas de même là où les deux affections coexistent, et précisément les foyers du typhus exanthématique sont en partie ceux de la fièvre récurrente : Russie, Pologne, Allemagne du Nord. Grande-Bretagne et surtout l’Irlande, son foyer de prédilection.

La fièvre récurrente est une maladie contagieuse, sévissant surtout sous forme épidémique, et de préférence en temps de disette et de famine, d’où son nom anglais « fièvre de famine ».

La fièvre récurrente débute brusquement par fièvre et frissons; le pouls est rapide, plein et bondissant; la langue reste humide, rarement elle se sèche; l'épigastre est sensible ; les vomissements et l 'ictère sont fréquents ; le foie et la rate sont augmentés de volume; il y a de la constipation ; la peau est chaude et sèche , Y urine foncée en couleur. La rachialgie , les douleurs dans les membres, l'inquiétude, Y agitation, Y insomnie et parfois un délire aigu complètent le tableau. Il est à noter qu’il ne se fait pas dans la fièvre récurrente d 'éruption caractéristique.

Tout à coup, vers le 5e ou le 7° jour, tous ces symptômes disparaissent, en même temps qne s’établit une large transpiration. Cette brusque cessation est suivie d’un intervalle apyrétique pendant lequel le sujet peut se lever, et vaquer à ses affaires. Puis, au 14e jour environ, rechute brusque qui reproduit le tableau de la première atteinte. Cette rechute est courte : tout cesse vers le 5e jour.

Il y a parfois deux et trois rechutes.

La mortalité est faible et même exceptionnelle : la mort survient en syncope, ou dans le coma. L’autopsie ne montre aucune lésion spécifique, mais seulement à l’ordinaire une hypertrophie hépatique et splénique (Murchison).

La fièvre récurrente est causée par le spirochète auquel Obermaïer, qui le découvrit en 1875, a donné son nom.

On voit combien typhus exanthématique et fièvre récurrente diffèrent l’un de l’autre et par les symptômes et par la nature intime. Un examen du sang au cours de l’accès, en montrant les spirochètes, si nombreux alors, lèverait vite les doutes (*).

(*) Consulter pour plus de détails sur le spirochète d’Obermaïer l’article de M. Gilbert dans ce Traité.

26 TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Pronostic et mortalité. — Le typhus est d’une façon générale une affection grave.

Le relevé suivant du London Fever Hospital en 25 ans donne les chiffres suivants :

17 582 admissions;

2 771 décès, soit 15 76 pour 100 ou 1 sur 6,54 malades. C’est une proportion analogue que nous donnent nos propres relevés.

Il convient de signaler après ce relevé en bloc l’influence fâcheuse qu’exercent certaines conditions individuelles.

(a) h' âge entre sérieusement en ligne de compte dans le pronostic. Pour 100 malades de 1 à 5 ans, la mortalité a été au L. F. H., de 6,69 pour 100; de 5 à 10 elle a été de 5,59 pour 100; entre 10 et 15 de 2,28 pour 100, et de 15 à 20 de 4,46 pour 100. A toutes ces périodes de la vie, le typhus est donc relativement bénin. Il n’en est pas de même au delà.

Décès sur 100 malades.

Au-dessus de 50 ans, le même relevé donne 55,59 pour 100.

40 ans, — 45,48 —

50 ans, — 55,87 —

60 ans, — 67,04 —

(b) Sexe. — Il est certain que les hommes atteints de typhus meurent dans une proportion plus élevée que les femmes.

(c) Ajoutons enfin que l’alcoolisme, la débilité constitutionnelle, naturelle ou accidentelle (débilitation), sont des causes adjuvantes certaines de gravité.

Tel est le pronostic général. Il faut envisager maintenant le pronostic individuel; il peut se baser sur certains symptômes. La myocardite , une respiration suspirieuse, spasmodique, des symptômes cérébraux marqués, un myosis porté à un haut degré, une prostration forte et précoce, des tremblements musculaires, la carphologie, des secousses spasmodiques de la face, la paralysie des sphincters, une grande tympanite, une, éruption généralisée eide couleur sombre, constituent des éléments de pronostic défavorable.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique macroscopique du typhus se résume en peu de mots; quant à l’histologie pathologique, les documents sont fort rares.

La putréfaction rapide après la mort est à signaler.

Dans le derme on retrouve les points hémorrhagiques vus sur le vivant.

Les muscles et le muscle cardiaque, en particulier, présentent les lésions de myosite connues depuis Zenker. On rencontre aussi des suffusions ou des foyers hémorrhagiques dans les droits de l’abdomen.

Il n’y a en règle aucune lésion intestinale, soit du gros, soit du petit intestin. Les plaques de Peyer, les follicules clos isolés, les ganglions mésentériques, sont sains.

La rate est souvent hypertrophiée et diffluente (2/5 des cas, dit Murchison).

Le foie est gros et ramolli dans un grand nombre de cas.

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Le péricarde contient en règle une certaine quantité de liquide séreux.

Le larynx présente les lésions — secondaires- — décrites plus haut dans quelques cas. Les bronches sont hypérémiées, les poumons presque toujours congestionnés surtout aux bases. Il est rare qu’il y ait du liquide dans les plèvres.

La congestion méningée, l’hydropisie sous-arachnoïdienne et ventriculaire, sont de règle.

Les reins sont hypérémiés, congestionnés, et présentent parfois à l’œil nu un aspect aussi pathologique que le rein scarlatineux.

Le sang du cœur et des gros vaisseaux est noir, et peu coagulé. C’est le même caractère qu’on voyait autrefois quand on tirait le sang de la veine d’un typhique.

Traitement. — Ce chapitre comprend le traitement curatif et la prophylaxie.

Du traitement curatif, il n’y a que peu de mots à dire. On se borne à combattre les symptômes. Les grandes lotions faiblement antiseptiques et les bains rendraient certainement de grands services.

La prophylaxie est simple: aération ; isolement; désinfection soignée des hardes, objets de literie, chambre du malade, etc. C’est en somme la prophylaxie de toute maladie épidémique de contagion analogue : variole, rougeole, scarlatine.

FIÈVRES ÉRUPTIVES

Par LOUIS GUINON

GÉNÉRALITÉS

Caractéristique et nature des fièvres éruptives. — Les fièvres éruptives ont comme caractères communs : leur nature infectieuse et spécifique, la contagiosité, l’épidémicité, l’éruption. Cliniquement, elles se manifestent par un énanthème et un exanthème dont l’aspect, le siège et l’intensité offrent quelques variétés, par des phénomènes généraux et de la fièvre dont l’évolution est assez constante pour chacune d’elles; ce sont des maladies cycliques. Ces caractères, il est vrai, ne sont complètement réalisés que dans les formes normales.

Ce groupe comprend la scarlatine, la rougeole, la rubéole, la variole, la varicelle, la vaccine. Certaines maladies qui n’y sont pas rangées réalisent cependant quelques-unes des qualités de ces pyrexies; mais elles en diffèrent par le peu d’importance de leur éruption qui n’est qu’un épisode contingent, et leur faible contagiosité (fièvre typhoïde), par l’absence complète de pouvoir contagieux, comme beaucoup de dermatoses dont la nature infectieuse, d’ailleurs, est douteuse (dermatite exfoliatrice aiguë, érythème noueux, etc.), enfin par leur évolution plus irrégulière, comme l’érysipèle.

Il est certaines maladies infectieuses et cycliques comme les oreillons, la coqueluche, que leur grande contagiosité, leur fréquence dans le jeune âge, rapprochent des fièvres éruptives. Celles-ci se reproduisent toujours sous la même forme, elles ne se transforment pas l’une dans l’autre, et quand elles se développent parallèlement sur un même sujet, on retrouve toujours dans les symptômes les éléments de chacune d’elles. Cette spécificité, toutefois, n’empêche pas la maladie de revêtir les aspects les plus variés ; la variole confluente, par exemple, peut engendrer une varioloïde des plus bénignes et réciproquement.

Nous avons donné place dans notre description à une entité morbide encore discutée, dont l’histoire, à peine ébauchée en France, est depuis assez longtemps solidement établie à l’étranger, la rubéole.

Nous décrirons à part, avec la plupart des auteurs modernes, la varicelle, maladie distincte de la variole, bien que son individualité soit encore mise en doute ou absolument niée par quelques cliniciens (École de Vienne).

La suette miliaire, qui sera décrite après les fièvres éruptives proprement dites, en diffère par beaucoup de points ; il suffit de signaler l’inconstance et les durées variables de ses périodes, la fréquence des rechutes et des récidives, enfin la marche des épidémies qui, par leur rapidité d’extension, leur développement foudroyant, la rapprochent beaucoup plus de la grippe et du choléra.

L’inoculabilité des fièvres éruptives, certaine pour la rougeole (Monro, Looke, Mayr, Homes, Speranza), la variole (variolisation du siècle dernier), la varicelle (Steiner) et la vaccine, n’a pas été démontrée pour les autres ; mais cette question a beaucoup perdu de son importance depuis qu’on ne met plus en doute leur contagiosité. L’inoculabilité, d’ailleurs, a été tentée par des voies illogiques ; on introduisait le tissu supposé contagieux sous le tégument externe. Or, sauf pour la variole, la vaccine, ce n’est pas là qu’est la porte d’entrée du virus ; il faut la chercher vraisemblablement dans les voies respiratoires ou digestives supérieures, sur les muqueuses dont les voies d’absorption sont plus développées et largement ouvertes.

Les virus des fièvres éruptives appartiennent à ce qu'on appelait les « poisons morbides humains » , c’est-à-dire que toute fièvre éruptive naît d’un cas antérieur directement ou indirectement; mais on ne saurait en faire un caractère absolu; la vaccine, par exemple, vient de la vache (cow-pox) ou du cheval (horse-pox), mais si, comme on tend à le croire et à le prouver, elle dérive de la variole par des passages et des atténuations successives, elle rentrera dans la règle commune.

Dans ces dernières années, on a cherché à démontrer l’origine animale de la scarlatine qui appartiendrait en propre à l’espèce bovine (Klein, Power); les recherches ultérieures de Crookshank ont démontré qu’il s’agissait d’une fausse interprétation.

L’origine du contage de la suette est aussi entouré d’obscurité; on en a fait un poison « miasmatique » ou « tellurique » (Jaccoud) qu’on a assimilé ou même identifié à celui de la malaria; les recherches de MM. Brouardel, Thoinot, Hontang prouvent cependant que toute suette dérive d’un autre cas de suette, par une voie plus ou moins directe ; mais il n’en reste pas moins que la distribution et l’origine ordinaire des épidémies dans les campagnes, obligent à se demander si le contage n’a 'pas une vie propre en dehors de l’organisme humain, tellurique, en un mot.

Étiologie. — La contagion est directe, c’est-à-dire par simple contact, ou par l’air ; indirecte, quand le germe est transporté par un objet ou une tierce personne. La contagion par l’air est-elle possible? Autrefois, on l’invoquait pour expliquer l’extension de toutes les épidémies, on considérait comme dangereux le voisinage d’un hôpital d’isolement; une étude plus attentive a démontré que ce mode de contagion est relativement rare; il a été contesté d’une façon générale par M. Grancher, qui considère le mode indirect comme le plus fréquent; ce sont les objets, linges, vêtements, jouets, livres qui sont le substratum ordinaire du contage. Toutefois on peut admettre le transport par l’air, de la variole dont les squames sont disséminées par le vent (Brouardel) et de la rougeole (Sevestre); pour cette dernière maladie, la fré-

GÉNÉRALITÉS

quence de la contagion entre les lits voisins dans une salle d’hôpital et les difficultés de sa prophylaxie semblent bien démontrer le transport de ses germes par l’air (Sevestre); en pareil cas, cependant, il faut toujours admettre un substratum solide, comme le mucus bronchique desséché, les crachats, etc... Parmi les procédés de contagion indirecte, il en est un auquel on donne à l’étranger, particulièrement en Angleterre, une grande importance; c’est le transport par le lait du commerce; c’est ainsi qu’on a voulu expliquer certaines épidémies de scarlatine, plus rarement de rougeole, par la distribution d’un lait provenant d’une ferme infectée.

Nous n’insisterons pas sur les causes prédisposantes des fièvres éruptives ; le jeune âge présente une aptitude remarquable à les contracter; la première année, toutefois, échappe à cette règle, et l’immunité relative dont jouissent les nourrissons s’explique suffisamment par la rareté des contacts qu’ils ont avec les autres enfants; de même l’état réfractaire de l’âge adulte est moins le fait de l’augmentation de résistance de l’organisme, que le résultat d’une infection antérieure connue ou méconnue, ou au moins de l’accoutumance au milieu infectieux; car quand une épidémie éclate dans une population que n’a pas encore touché la maladie (variole chez les nègres, rougeole aux îles Feroë et Fidji), elle atteint indistinctement tous les âges. Certaines races sont plus aptes à contracter les fièvres éruptives et sous leurs formes les plus graves; telle la race anglo-saxonne à l’égard de la scarlatine.

L'hérédité des fièvres éruptives est rare; on observe la scarlatine, la rougeole et surtout la variole congénitales. (Voir t. I, p. 42.)

L 'immunité 'naturelle à l’égard des fièvres éruptives n’appartient qu’à un nombre restreint d’individus; les lois nous en sont inconnues, car aucun tempérament, aucune diathèse n’est constamment à l’abri de l’infection éruptive. L’existence d’une autre maladie infectieuse même n’en préserve pas (Bez). L’état réfractaire, d'ailleurs, est parfois transitoire et il est commun de voir tel sujet, qui a antérieurement échappé à la contagion, contracter la même maladie quelques années plus tard (Sevestre).

L'immunité acquise est beaucoup plus fréquente ; elle résulte soit d’une atteinte antérieure, soit simplement d’un séjour prolongé dans un milieu infectieux, soit encore d’une infection intra-utérine (variole).

L’immunité conférée par une atteinte antérieure est elle-même limitée et sujette à disparaître si l’on en croit la fréquence des récidives attribuées à la rougeole, à la scarlatine et à la variole ; la réalité de ces faits n’est pas contestable; mais leur fréquence a été exagérée, car si l’on en déduit les erreurs de diagnostic (particulièrement pour ce qui concerne la rougeole et la variole : les éruptions médicamenteuses, la roséole sudorale, la rubéole, la varicelle, etc.), on aura beaucoup réduit leur nombre. Cependant il est deux maladies pour lesquelles la récidive existe sûrement; ce sont : la suette qui frappe souvent deux fois dans une même épidémie, et la vaccine dont l’immunité s’éteint au bout de quelques années; la variole elle-même n’y échappe pas, car on a vu des individus déjà marqués par une variolisation antérieure succomber à une seconde atteinte.

L'incubation des fièvres éruptives a une durée très variable, depuis celle de la scarlatine (1 à 5 jours) jusqu’à celle de la varicelle et de la rubéole (17 jours).

FIÈVRES ÉRUPTIVES

On la compte souvent du jour du contact infectieux à celui des premiers symptômes; mais pour les maladies qui, comme la rougeole, la rubéole, la varicelle, la vaccine, ont des phénomènes de début ou trop atténués, ou trop inconstants, il est préférable de prendre comme limite de cette période le jour de l’éruption (Béclère, Sevestre). Les circonstances nécessaires à une évaluation précise sont rarement réalisées; il faut, en effet, un contact unique et court; à cette condition seulement, on possède un point de départ certain. C’est pour ne s’être pas soumis à ces règles que les auteurs ont attribué des durées si différentes à la période d’incubation ; cependant il existe pour une même maladie des variations qu’expliquent les différences d’âge, de sexe, de réceptivité individuelle, de virulence.

Symptomatologie. — Il est difficile de faire un exposé symptomatique général des fièvres éruptives : toutes cependant présentent successivement une période d’invasion, une d’éruption, une de desquamation; pour la variole, la complexité et l’importance de l’éruption obligent à diviser cette période en stades secondaires.

Il n’y a pas de rapports constants entre la durée des différentes périodes de chaque maladie. Cependant, en général, il semble qu’une maladie met d’autant plus de temps à aboutir à l’éruption, qu’elle est moins virulente ou que le sujet est plus réfractaire; en d’autres termes, l’invasion est d’autant plus longue que la maladie sera plus courte et plus bénigne ; cela est vrai pour la variole (Trousseau) dans laquelle une invasion longue aboutit ordinairement à une variole discrète, bénigne ou abortive; encore y a-t-il de nombreuses exceptions. Pour les autres fièvres, il n’existe pas de loi précise. Même irrégularité dans la gravité des différentes périodes; il est fréquent de voir une invasion très violente (convulsions, délire, fièvre intense, vomissements incoercibles, et pour la variole, rachialgie atroce) n’aboutir qu’à une maladie bénigne et courte.

Les symptômes les plus constants sont l’éruption et la fièvre ; cependant la première peut manquer ou passer inaperçue (scarlatine), la seconde peut être tout à fait éphémère (rougeole). En général, une éruption intense correspond à une forme intense d’infection ; cela est vrai pour la scarlatine et surtout pour la variole, dont la gravité est étroitement liée à l’abondance des pustules.

D’après la gravité des symptômes on reconnaît des formes graves, malignes, bénignes et abortives. Parmi les formes malignes, il en est deux principales, communes à toutes les fièvres ; ce sont la forme nerveuse (avec ses types foudroyant, ataxique , adynamique ) et la forme hémorrhagique. La malignité, pravitas, était pour les auteurs anciens (Doloeus, Baldinger), un caractère propre à la maladie elle-même, inexplicable et « mystérieux » (Jaccoud). On rangeait sous ce nom les formes qui, après un début en apparence normal, prenaient tout à coup une intensité excessive et rapidement fatale. Malgré Sydenham qui niait la malignité et n’y voyait qu’un effet de l’ignorance et des erreurs thérapeutiques des médecins, la désignation resta. Plus tard, on chercha dans les lésions anatomiques une explication de ces formes morbides, mais l’insuffisance de ces données conduisit à chercher dans le malade lui-même

GÉNÉRALITÉS

es raisons de la malignité. Aussi les auteurs contemporains, Dechambre, 3arrot, Jaccoud, ont-ils expliqué la malignité par les propriétés du terrain norbide, par « l’état physique ou moral de l’individu frappé. »

Actuellement, la pathogénie de ces faits est encore obscure. On peut touteois la concevoir ainsi : 1° Il existe une malignité primitive, par virulence excessive de l’agent pathogène; (a) celle-ci peut lui appartenir en propre; par ;xemple, les sujets frappés au début d’une épidémie de scarlatine présentent a forme nerveuse, foudroyante de la maladie ; c’est le génie épidémique des mciens ; (b) ou bien, le contage n’acquiert cette virulence qu’à la faveur d’un .errain spécial (âge, race, alcoolisme, infections antérieures, lésions d’un organe )u d’un système comme le foie, état de grossesse, etc.). — 2° La malignité peut Hre l’effet d’une infection secondaire qui ajoute une’septicémie à l’infection érup ,ive. C’est par ce dernier mécanisme, par l’action d’un bacille hémorrhagipare surajouté, que Hlava explique le développement des formes hémorrhagiques; en effet, on trouve un streptocoque en abondance dans le sang et les viscères des sujets morts de variole hémorrhagique ou de scarlatine maligne ; mais il n’est pas démontré que ce micro-organisme soit le producteur des hémorrhagies, car, somme le remarque M. Charrin (voir tome I, p. 105 et 104), un agent pathogène qui, comme celui des fièvres éruptives, « n’amène pas habituellement de perte de sang, est capable dans des conditions données de virulence et de quantité, d’acquérir cette propriété. »

Complications. — Les complications dans les fièvres éruptives reconnaissent trois origines différentes :

lu Exagération excessive d’un phénomène ou trouble ordinaire.

2° Accident ou trouble surajouté, étranger à la maladie et causé par l’agent d’une infection secondaire ; ce groupe comprend les suppurations, les septicémies, les broncho-pneumonies, etc.

5U Complication par la coexistence d’une autre maladie dénommée (fièvre éruptive, diphtérie, etc.).

Il est encore impossible de faire pour chaque fièvre éruptive cette classification aussi précise; cependant nous possédons déjà dans les recherches bactériologiques nombre d’éléments qui permettent de constituer une partie du second groupe, comme on le verra dans les chapitres suivants.

Certaines complications sont communes à toutes les fièvres; tels sont les accidents nerveux (délire, adynamie, coma) et les hémorrhagies; d'autres sont spéciales à chacune d’elles; à la scarlatine appartiennent l’angine, les néphrites, les inflammations adéno-lymphatiques et séreuses, toutes lésions qui traduisent une infection générale; à la rougeole, les inflammations broncho-pulmonaires; à la variole, les congestions viscérales, les suppurations, les dégénérescences musculaires.

Suites tardives. — Toutes les fièvres éruptives, dans leurs formes intenses et hyperpyrétiques, altèrent plus ou moins la structure des organes. On a fait jouer un grand rôle à l’hyperthermie dans la genèse de ces lésions; mais si l’action défavorable des hautes températures sur la vitalité des tissus n’est pas contestable, il ne faut pas oublier cependant le rôle des produits toxiques

FIÈVRES ÉRUPTIVES, microbiens. Ces lésions viscérales sont à la fois parenchymateuses , interstitielles et vasculaires. Pour la plupart, elles évoluent sans bruit, et on ne les reconnaît pendant la maladie qu’au prix d’un examen attentif; quelques-unes (néphrite, myocardite) se manifestent pendant la convalescence; d’autres restent complètement latentes (artérite, lésions du foie, du myocarde, du rein). Mais après la guérison apparente de la maladie, elles ne restent pas inactives; les lésions parenchymateuses seules se réparent (fibres musculaires du cœur, cellule hépatique) , tandis que les lésions interstitielles évoluent vers la sclérose ; quant aux lésions vasculaires, elles aboutissent à des altérations permanentes de la tunique interne et aussi à la sclérose viscérale (foie, cœur, moelle); il est nombre de cas d’athérome, d’aortites, de lésions orificielles du cœur (Brouardel, Landouzy et Siredey), de cirrhoses (Laure et Honorât, Hutinel) qui seraient inexplicables sans la notion d’une fièvre éruptive antérieure et plus ou moins ancienne. Les suites des fièvres éruptives se manifestent encore sous une autre forme; ainsi on peut observer chez un individu bien portant, une néphrite sans cause appréciable ou bien consécutive à un léger refroidissement, et on en trouve l’explication dans une insuffisance fonctionnelle des reins ( méiopragie ) déjà lésés par une scarlatine depuis longtemps oubliée et sur lesquels une cause insignifiante en apparence vient déterminer des troubles permanents.

Toutes les fièvres éruptives sont susceptibles de récidives et peut-être de rechutes, si l’on en croit les auteurs. La récidive est facile à concevoir et à définir : c’est une atteinte nouvelle survenant lorsque la maladie a depuis longtemps complètement terminé son évolution; c’est une nouvelle infection chez un sujet dont l’immunité a cessé. La rechute au contraire, est le retour des symptômes initiaux de la maladie, survenant soit dans le cours de la maladie, soit pendant la convalescence, à une période où la guérison n’est pas complète. C’est un retour offensif de la même infection. La possibilité des récidives n’est pas niable, mais leur fréquence, comme on l’a vu plus haut, est moindre qu’on ne l’a dit. La rechute est moins fréquente encore ; tantôt elle se borne à un second exanthème suivant de près le premier ; tantôt cet exanthème s’accompagne d’un retour des symptômes généraux ordinaires; c’est là la vraie rechute, mais elle est d’une rareté extrême.

La microbiologie des fièvres éruptives est encore peu avancée; depuis longtemps cependant on a reconnu l’existence de micro-organismes, mais ces recherches ont été retardées par l’impossibilité de l’expérimentation sur l’homme, bien qu’on l’ait tenté pour des microbes isolés de la variole (Carré) et de la varicelle (Bareggi) ; par l’insuffisance de l’expérimentation sur les animaux; par la brièveté du séjour de ces micro-organismes dans le sang; par l’ignorance de leur siège originaire. Peut-être d’ailleurs, les agents pathogènes des fièvres éruptives n’appartiennent-ils pas à la catégorie des micro-organismes proprement dits, mais à l’ordre des amibes, des protozoaires, si l’on en croit les recherches de Pfeiffer, qui a trouvé dans le sang (variole, scarlatine, rougeole, vaccine) des formes cellulaires mobiles, kystiques, très semblables entre elles.

Les recherches bactériologiques ont été fructueuses dans un tout autre sens. Les micro-organismes isolés des différents tissus et des humeurs des malades

GÉNÉRALITÉS

(mucus buccal, exsudats pharyngés, sang, pus, exsudats séreux) sont en effet presque tous des micro-organismes connus ou ayant avec ceux-ci la plus grande ressemblance; ce ne sont pas les agents pathogènes de la maladie elle-même, mais bien les agents d 'infections secondaires, développées à la faveur de la maladie première; ces micro-organismes, hôtes habituels ou accidentels des cavités naturelles du corps, pénètrent dans l’organisme grâce aux lésions des muqueuses pharyngée (scarlatine, variole) respiratoire (rougeole), de la peau (variole).

Nous connaissons ainsi le rôle du streptocoque dans la scarlatine (Frankel et Freudenberg, Heubner, Lenhartz, Marie Raskin, Babès, Würtz et Bourges), du streptocoque et du pneumocoque dans la rougeole (Weichselbaum, H. Neumann, Oueissner, Morel, Mosny), du streptocoque et des staphylocoques pyogènes dans la variole (Guttmann, Garré, Hlava). Comme on le voit, le streptocoque se montre dans la plupart des fièvres éruptives ; il a tous les caractères du streptocoque du pus et de l’érysipèle et il a les mêmes propriétés pathogènes sur les animaux; c’est l’agent des infections graves, des septicémies et pyohémies mortelles, des pneumonies lobulaires, peut-être des hémorrhagies, etc.

Ces micro-organismes viennent de la bouche et du pharynx, où ils vivent normalement chez quelques sujets (Miller, Yignal, Netter); dans le milieu hospitalier, particulièrement dans les services d’isolement, on les trouve beaucoup plus fréquemment dans la salive des malades, et d’autant plus que le séjour des malades est plus prolongé ; on rencontre aussi le pneumocoque et le strepl moque dans la salive des morbilleux plus souvent que chez les enfants d’autres services (Méry et Boulloche). On conçoit combien ces conditions favorisent les infections secondaires; mais d’autres éléments viennent les renforcer; ce sont les altérations des muqueuses, la chute de l’épithélium, ou du moins la destruction des éléments protecteurs (cils vibratiles, cellules superficielles), le gonflement, de la muqueuse elle-même; chez les enfants du premier âge, il faut y joindre le décubitus dorsal et l’immobilité relative qu’entraîne la maladie, enfin l’insuffisance de l’expuition.

Pronostic. — Il échappe à toute loi précise, et cependant il est un certain nombre de conditions qui dominent le pronostic général; d’abord ce qu'on appelle le génie propre de chaque épidémie; à ce point de vue, deux épidémies ne sont pas comparables et la mortalité peut passer de 5 à 50 pour 100; la rougeole et surtout la scarlatine offrent les exemples les plus remarquables de ces transformations dont on ne connaît pas les causes; toutefois, il est des épidémies où la maladie semble primitivement grave (formes malignes), et d’autres où le danger vient des infections secondaires (angines pseudo-diphtériques, broncho-pneumonies). Nous connaissons aussi certaines conditions banales comme l’état antérieur de santé ou de maladie; elles ont beaucoup moins d’importance que les deux éléments suivants : la race (pour la scarlatine particulièrement) et l’âge ; le pronostic est plus grave dans les premières années, surtout pour la rougeole.

Traitement. — Le traitement des fièvres éruptives a subi depuis quelques

FIÈVRES ÉRUPTIVES

années une transformation profonde. On doit abandonner complètement les multiples médications des anciens, dont Barthez et Rilliet donnent encore une longue liste; il n’existe pas de médicaments spécifiques ou préventifs pour ces maladies.

Trois grandes indications dominent cette thérapeutique : modérer la fièvre, calmer les accidents nerveux, prévenir et combattre les infections secondaires.

Les complications nerveuses graves coïncident presque toujours avec l’hyperthermie et réclament la même intervention ; toute idée de doctrine mise à part, en combattant l’élévation de température, on modérera l’ataxo-adynamie, les convulsions, l’excitation cardiaque; les antipyrétiques , l’antifébrine (Widovitz) , l’antipyrine (Laure, Friedlànder), ont une action favorable; mais ils ne sont pas sans inconvénients (intoxication, cyanose, dépression nerveuse), et ils sont inconstants. L ’ hydrothérapie, au contraire, est un puissant antithermique dont on peut graduer et modifier les effets en variant les intervalles, la durée des séances et les modes d’application.

La balnéothérapie fut appliquée pour la première fois dans le traitement de la scarlatine par Currie en 1798, sous forme d’affusions d’eau très froide; il les considérait comme indiquées par le délire, les convulsions, la diarrhée profuse , les vomissements excessifs, la température au-dessus de 105° F. Bateman, Gregory, Kolbany, Trousseau employèrent la même méthode avec succès. Giannini de Milan (1805), préconisa les immersions de 5 à 15 minutes dans l'eau froide comme plus faciles et tout aussi efficaces. Plus tard, Priessnitz fit connaître les heureux effets du drap mouillé. Liebermeister (1859) étudia les effets des bains froids, particulièrement au point de a ne de la soustraction de chaleur, et il les employa dans l’unique but de combattre lhyperthermie.

D’une façon générale, l 'affusion froide est indiquée quand l’hyperthermie est considérable (40 à 41°), avec sécheresse de la peau (Barthez et Rilliet), quand en même temps l’adynamie, le délire, la violence de l’agitation font craindre des accidents convulsifs ; cela s’observe particulièrement au début des fièvres éruptives, avant l’éruption ou pendant qu’elle se développe. L’affusion doit être pratiquée suivant les règles exposées par Barthez et Rilliet, Trousseau; le malade étant porté nu dans une baignoire, on lui jette successivement sur le corps 5 ou 4 seaux d’eau froide; Trousseau recommande les températures de 20 à 25°; il convient, pour les enfants, de ne pas donner la première affusion au-dessous de 25°; pour les adolescents, on peut abaisser à 22°; pour les adultes, à 18°, mais on n’arrivera que progressivement à cette température. L’affusion doit durer de 1 quart de minute à 1 minute au maximum (Trousseau). On enveloppe le malade dans un drap et une couverture, puis on le recouche sans l’essuyer. L’affusion abaisse médiocrement la température, mais elle ralentit le pouls, elle produit une détente des manifestations cérébrales, du délire et de l’agitation, elle favorise l’éruption.

Le bain froid , de 20 à 25° pour les enfants, de 18 à 20 pour l’adulte, est d’un grand secours dans l’hyperthermie persistante, avec tendance à l’adynamie, quand il n’existe ni troubles circulatoires, ni affaiblissement du pouls ; les complications pulmonaires, la congestion, la broncho-pneumonie, loin de contre-indiquer leur emploi, sont favorablement influencées par ce procédé.

GÉNÉRALITÉS

Le bain doit être, quand il s’agit d’un enfant, d’autant plus court que le malade est plus jeune. En général, pour l’adulte il faut 15 minutes : car il est démontré (Liebermeister) que la soustraction de calorique du début est accompagnée et suivie d’une production de chaleur qui arrive à la dépasser; la température n’est définitivement abaissée que si l’on prolonge encore l’immersion (Liebermann). Il faut renouveler le bain aussitôt que les accidents reparaissent (5 ou 4 bains par jour, quelquefois 1 toutes les 5 heures) ; on cesse aussitôt que la maladie reprend un cours normal. Le bain froid produit un abaissement de température , il aide au développement de l’éruption en provoquant secondairement une congestion cutanée; on constate presque toujours en même temps une légère transpiration et de la polyurie, symptômes des plus favorables (Dieulafoy, Sevestre). On peut remplacer le bain froid par le bain tiède à 50-52°, mais les effets en sont moins rapides, bien qu’ils soient identiques (Sevestre).

En maintes circonstances (refus de l’entourage, difficultés pratiques), il faut substituer aux bains les lotions ou les enveloppements froids. La lotion doit être accompagnée d’une friction assez forte pour augmenter son effet antithermique. L’enveloppement dans le drap mouillé froid doit être renouvelé 4, 5 ou 6 fois de suite, chaque fois pendant une dizaine de minutes (Tartivel, Baginsky). L’action en est essentiellement calmante et légèrement antithermique ; 4 et 5 enveloppements successifs produisent des effets antipyrétiques comparables à ceux d’un bain froid de 10 minutes de durée, à la température ■Me 20 à 22° (Liebermeister, Winternitz) ; souvent le malade s’endort au bout de quelques minutes ; aussi leurs indications sont-elles assez étendues et faut-il les recommander au début des complications qui suivent l’éruption, la bronchopneumonie morbilleuse par exemple.

On réalisera la troisième indication : combattre les infections secondaires, en détruisant les agents ordinaires de ces complications, ou au moins en diminuant leur nombre et leur virulence.

L’Antisepsie tend à ce but. Elle porte sur la peau , les muqueuses et les objets dont fait usage le malade ; les bains au sublimé (variole), au savon de potasse, combinés aux onctions de pommades salicylées, phéniquées (variole, scarlatine) réalisent la première. La présence dans la bouche et le pharynx, d’organismes agents des infections secondaires, exige un nettoyage absolu et répété des muqueuses ; les irrigations chaudes boriquées, salolées, phéniquées, les badigeonnages soigneux des muqueuses après toute ingestion de médicaments et d'aliments sont nécessaires. Enfin, dans un milieu infectieux) il faut donner les aliments dans des vases stérilisés par l’ébullition; à ce prix seulement on pourra arriver à diminuer la fréquence des infections secondaires. Encore, les résultats ne répondront-ils pas toujours à ce qu’on pourrait en attendre; dans un service d’isolement ancien et très infectieux, à l’hôpital des Enfants malades, nous n’avons pu par ces moyens diminuer sensiblement la mortalité de la rougeole. MM. Hutinel et Deschamps ont été plus heureux pour la scarlatine, dans des conditions, il est vrai, beaucoup plus favorables.

FIÈVRES ÉRUPTIVES

Prophylaxie ('). — Nous ne saurions entrer dans le détail de la prophylaxie dans la famille, à l’hôpital et à l’école. Deux éléments y concourent, inséparables dans la pratique: l 'isolement et Y antisepsie, appliquée cette fois, non plus seulement au malade, mais à tout ce qui a eu un contact ou un rapport quelconque avec lui. L’isolement a ses dangers quand il est mal compris; si, en effet, on accumule les enfants atteints d’une même maladie, en grand nombre dans une même salle, on multiplie les causes de contagion « on condense, pour ainsi dire, les facteurs de gravité de la maladie » (Sevestre), on favorise le développement des infections secondaires et loin de diminuer la mortalité, on l’augmente (Grancher).

La rareté de la contagion par l’air permet de faire l’isolement dans l’hôpital même, à une faible distance des salles communes ou dans une chambre d’un appartement, sans aucun danger pour les enfants voisins. Il faut à chaque maladie un pavillon spécial, ayant un personnel spécial, sans communication avec les autres services ; mais il est nécessaire de le distribuer en petites chambres de 6 à 8 lits (Rauchfuss, Sevestre), afin de limiter l’extension des infections secondaires contagieuses (diphtérie, broncho-pneumonies); il faut en outre dans chaque pavillon un système de chambres distinctes, de I à 5 lits pour les cas compliqués (Sevestre, Baginsky).

Enfin, tout service d’isolement doit être doublé et précédé d’un service d 'observation, d’un lazaret, sorte de filtre (Grancher) destiné à retenir les cas douteux , dont l’évolution n’est pas assez avancée pour permettre un diagnostic précis et légitimer l’admission soit dans le pavillon d’isolement, soit dans les* services généraux; en l’absence de ce service, la contagion par les malades admis à la période d’invasion d’une rougeole ou d’une variole est inévitable, et dans ces conditions, l’on a vu le nombre des cas de contagion intérieure, augmenter malgré la création de services d’isolement (Enfants malades de Paris).

Il n’est pas moins nécessaire d’isoler les suspects, c’est-à-dire les sujets qui. ayant eu un contact avec un infectieux, sont à surveiller pendant toute la durée de l’incubation (Rauchfuss, Sevestre) ; on peut réaliser assez facilement cet isolement par des services à petites salles (Rauchfuss à l’hôpital d’Oldenbourg), ou par la création d’un lazaret (Sevestre à l’hôpital des Enfants assistés) ; enfin l’isolement des douteux et des suspects peut se faire dans les salles communes, en pratiquant une sévère antisepsie médicale combinée à l’isolement sur place, suivant la méthode de M. Grancher (2).

(*) Baginsky, Das Kaiser und Ivaiserin Friedrich Kinderkrankenhaus ; Feslschrift zum A' intern. medizin. Kongress, Berlin, 1890. — Chautemps, Rapport au conseil municipal de Paris au nom de la 8e commis. — Comby, Gaucher, Grancher, Sevestre, Bull, de la Soc. méd. des hôp., passim, 1889. — Grancher, L’isolement et l’antisepsie à l’hôpital des Enfants malades; Bull, méd., 1889. Essai d’antisepsie médicale; Rev. d'hyg., 1890, et Acad, de Méd., 9 juin 1890. — L. Guinon, L’isolement des maladies contagieuses dans les hôpitaux d’enfants de Berlin; Bull, méd., sept. 1890. — Lejars, Les hôpitaux d’enfants à Saint-Pétersbourg et à Moscou, Paris 1888. — Rauchfuss, Gerhardt’s Handbuch f. Kinderk. — Sevestre, Études de clinique infantile; Progr. méd., 1887-1890. — Variot, Hospitalisation des enfants à Londres; Gaz. méd. de Paris, 1890. — Mesures prophylactiques contre la variole, etc...; Conseil d'hyg. publ. de la Seine, 1891.

(b Cette méthode consiste à isoler dans la salle même le malade suspect ou douteux qui entre dans une salle commune, jusqu’à ce que le diagnostic devienne certain, ou jusqu’à la fin de la période d’incubation de la maladie que l’on redoute. On pratique cet isolement au moyen d’un matériel spécial et de pratiques auxquelles est astreint tout le personnel

GÉNÉRALITÉS

L’antisepsie prophylactique, avons-nous dit, c’est la stérilisation du malade et de tout ce qui a eu un contact ou un rapport avec lui (gardes, visiteurs, médecins, objets de pansement, linges et literie, déjections, chambre, etc.). On obtient la stérilisation du malade par les bains antiseptiques (sublimé, 30 grammes par bain pour 1 adulte, 5 grammes pour 1 enfant; bain au savon mou de potasse); par les onctions (vaseline phéniquée, salolée, salicylée); des gardes et des médecins, par le changement de vêtements, blouses, etc., et par le lavage soigneux des mains et du visage (sublimé à 1 pour 2000) ; des linges et déjections par l’immersion dans une solution de sulfate de cuivre (50 pour 1000), ou de sublimé (1 pour 1000), ou de chlorure de zinc, spécialement pour les déjections; de la literie par les étuves à vapeur sous pression, et à leur défaut, par les vapeurs sulfureuses; de la chambre enfin, parles vapeurs de soufre en combustion (50 grammes par mètre cube), et la pulvérisation de sublimé (Guttmann et Merke, Vinay). On ne rendra le malade à la libre pratique qu’après la disparition complète de tous les symptômes, après plusieurs bains et un lavage complet de la tête et des cavités naturelles.

Nous ne parlerons pas de l’isolement à l’école, soumis en France au règlement de 1888 [Acad, de méd., 24 janvier, et Circulaire du 24 mars 1890). Toutefois, les mesures qu’il prescrit sont exagérées pour la rougeole et la varicelle (25 jours d’exclusion de l’école) et d’autre part, elles sont insuffisamment protectrices, car elles permettent la fréquentation de l’école aux frères et sœurs du malade.

Coexistence des fièvres éruptives. — Niée pendant longtemps sur la foi de la loi de Hunter, loi d’incompatibilité d’après laquelle « deux fièvres différentes ne peuvent exister à la fois dans le même organisme » (Grisolle, Trousseau, Hebra) ; elle a été depuis lors bien souvent démontrée (Barrier, Rilliet et Barthez, Fleischmann, Bez). Ces faits sont fréquents dans le milieu hospitalier. Toutefois il y a lieu d’éviter, en cette matière, l’erreur commise bien souvent et qui consiste à prendre pour signe d’une autre infection les érup tions fugaces, les rash qui précèdent la variole et la varicelle.

Cette coexistence peut se présenter sous plusieurs formes, suivant que les deux éruptions se manifestent simultanément ou que l’une précède l’autre ; l’infection contractée la première n’est pas toujours la première à se manifester; ainsi la scarlatine, dont l’incubation dure de 2 à 5 jours, peut être contractée pendant l’incubation de la variole qui dure 10 jours et éclater avant elle.

médical ou hospitalier. Les lits de ces malades sont entourés d’un grillage qui empêche d’en approcher en dehors de toute nécessité; tous les objets qui servent à ces malades ne servent qu’à eux et sont stérilisés tous les jours, ainsi que leurs excreta. Toute personne qui les touche est tenue de revêtir une blouse spéciale qui est posée sur le lit, et ensuite, de nettoyer avec des liquides antiseptiques toutes les parties, mains ou visage, qui ont été en contact avec le malade. Une infirmière spéciale est chargée de soigner ces malades et prend, en passant d’un lit à l’autre, toutes les précautions indiquées. Certaines dispositions réduisent au minimum le contact avec ces malades. Enfin la construction des lits permet de les stériliser complètement dans l’étuve à vapeur. — Cette organisation, après quelques tâtonnements, fonctionne à l’hôpital de la rue de Sèvres depuis 1889 et a donné cette année (1891) les résultats les plus remarquables, même pour la rougeole, si difficile à combattre.

FIÈVRES ÉRUPTIVES

On peut observer les combinaisons suivantes :

Rougeole et scarlatine ou inversement ;

Rougeole et variole ou inversement ;

Scarlatine et variole (très rare) ;

Rougeole et varicelle ou inversement ;

Scarlatine et varicelle ou inversement ;

Variole et vaccine ;

Vaccine et toutes les autres fièvres éruptives.

Quand deux fièvres éruptives coïncident, elles évoluent en s’influençant plus ou moins, mais sans absorption de l’une par l’autre, sans se fusionner en une troisième maladie. On a dit que le roetheln des Allemands n’était autre chose que la fusion de la rougeole et de la scarlatine ; nous verrons qu’il n’en est rien.

D’une façon générale, la marche de deux fièvres éruptives contemporaines ne présente aucune déviation sensible de la normale. L’incubation est la même ; on n’observe ni interruption brusque, ni rétrocession de l’un des exanthèmes comme on l’avait cru en présence de l’évolution spéciale des rash varioliques.

Rougeole et scarlatine. — Quand il y a coïncidence, le catarrhe morbilleux et l’éruption scarlatineuse sont les phénomènes prédominants; « l’exanthème morbilleux disparaît plus tôt qu’habituellement, lorsque dès le lendemain il est suivi d’éruption scarlatineuse (Rez). » C’est un fait commun à toutes les rougeoles compliquées d’une maladie aiguë. Quand la scarlatine suit la rougeole, les complications viscérales sont le plus souvent de provenance scarlatineuse. Cette succession est d’ailleurs 'particulièrement grave (Rez).

Scarlatine et rougeole. — Grâce à la brièveté de son incubation (2 à 5 jours), la scarlatine, bien que se manifestant la première, est presque toujours une affection secondaire, parce que la rougeole, contractée en même temps qu’elle ou avant elle, n’entre en éruption que plus tard. Comme l’éruption de scarlatine est généralement terminée quand apparaît la rougeole, si la première infection n’a pas eu de complications sérieuses (angine, néphrite du début), la seconde évolue pour son compte et conserve sa gravité propre.

Variole et rougeole. — Quand la rougeole apparaît dans le cours de la variole, elle retarde la maturation des boutons et de la suppuration des pustules, mais elle n’interrompt jamais l’évolution de la variole, qui conserve sa forme primitive.

Variole suivie de scarlatine. — Elle est généralement bénigne par ellemême, et laisse à cette dernière son évolution propre (Rez).

Vaccine précédée ou accompagnée de rougeole ou scarlatine. — Que l’inoculation vaccinale ait été pratiquée pendant l’incubation ou pendant l’invasion d’une fièvre éruptive, jamais celle-ci ne retarde l’apparition de la vaccine ou ne modifie son aspect, mais elle ralentit plus ou moins son évolution (Rez).

Les rapports de la vaccine et la variole seront traités ailleurs.

La coïncidence de la varicelle avec la rougeole et la scarlatine offre peu d’intérêt.

SCARLATINE