TUBERCULOSE ULCÉREUSE DE LA PEAU

Description clinique. — Presque toutes les formes de la tuberculose cutanée peuvent, à un moment donné, s’accompagner d’ulcérations ; mais une forme spéciale mérite le nom d’ulcérations tuberculeuses. Sa détermination

TUBERCULOSE CUTANÉE

a été grandement favorisée par les travaux de Ricord, de Julliard et de Trélat sur la tuberculose linguale, dont elle reproduit presque tous les traits.

Les ulcérations tuberculeuses atteignent une étendue variable, généralement plus faible dans les régions où la peau est étroitement adhérente aux tissus sous-jacents (lèvres et anus), que dans ceux où elle glisse facilement sur les aponévroses comme aux membres. Leur forme est variable, tantôt circulaire, tantôt sinueuse, souvent polycyclique ; à l’anus, il y a parfois deux ulcérations voisines dont l’ensemble rappelle la forme d’une feuille découpée. Leurs bords sont souvent frangés lorsque l’ulcération est en voie de progression et que des granulations se sont détruites depuis peu; ils sont presque toujours taillés à pic; plus rarement, ils se continuent en pente insensible avec le fond; il est exceptionnel qu’ils soient décollés. Le fond des ulcérations est rarement recouvert de croûtes; plus souvent on n’y trouve qu’une petite quantité de liquide séro-purulent; lorsqu’il est bien détergé, il forme une surface granuleuse, hérissée de saillies gris-rougeâtres, ressemblant à des bourgeons charnus blafards ; il est en outre parsemé de petites saillies jaunâtres, du volume d’un grain de mil, constituées par de véritables granulations tuberculeuses, d’abondance variable, qu’il faut parfois rechercher minutieusement.

Ces granulations tuberculeuses peuvent exister non seulement sur l’ulcération elle-même, mais encore sur ses bords, quoique moins fréquemment que dans la tuberculose linguale : elles y forment, sur le derme ordinairement rouge et livide, de petites saillies se transformant en ulcérations à progression excentrique.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau sont presque toujours douloureuses : s’il n’y a pas de douleur spontanée, la pression et les mouvements de la région atteinte la font naître, d’où les symptômes pénibles produits par les ulcérations siégeant au voisinage des orifices naturels.

Généralement uniques dans une seule région, ces ulcérations peuvent occuper chez un même sujet plusieurs régions différentes : la vulve et la main, la bouche et l’anus, par exemple.

Elles ont certains sièges de prédilection : en première ligne la région anale, puis les lèvres, le membre supérieur, la verge, la vulve, plus rarement le membre inférieur. Leur fréquence au niveau ou au voisinage des orifices naturels tient au contact de la peau de ces régions avec des substances liquides ou solides contenant des bacilles : en effet, elles se développent presque toujours chez des sujets atteints de tuberculose viscérale. L’auto-inoculation dont elles sont la conséquence se faisant souvent à une période avancée de la maladie, on a pu supposer que la cachexie favorisait le développement des ulcérations (Vallas).

Dans quelques cas exceptionnels, l’ulcération cutanée est la première localisation de la tuberculose : elle est alors consécutive à une plaie ou à une excoriation contaminée par des substances plus ou moins riches en bacilles. C’est ce qui s’observe parfois à la suite de la circoncision rituelle des enfants israélites, lorsque l’opérateur est atteint de tuberculose et pratique la succion de la plaie : on voit alors, comme dans les cas de Lindmann, Elsenberg, Lehmann, Eiselsberg, Weber, Eve, Lôwenstein, se développer, de 1 à 6 semaines après l’opération, de petits nodules qui se rompent, laissant une ulcération plate, quelquefois indurée, suppurant peu et s’accroissant par sa périphérie ;

MALADIES CUTANÉES

les ganglions inguinaux ne tardent pas à être atteints à leur tour, forment des saillies fluctuantes qu’il faut inciser et qui deviennent l’origine de fistules ou d’ulcérations anfractueuses ; l’infection générale se traduit par des adénopathies profondes, des abcès froids multiples, des localisations tuberculeuses pulmonaires et surtout méningées ; la marche rapide de la maladie dans ces cas tient sans doute au jeune âge des sujets, car elle fut la même chez un enfant observé par Beneke, qui, s’étant blessé à la joue avec des fragments du crachoir de sa mère phthisique, fut atteint d’ulcérations tuberculeuses au siège de la blessure.

Chez l'adulte, la généralisation de la tuberculose est beaucoup moins rapide : les ganglions lymphatiques du voisinage seraient souvent indemnes, au dire de Vallas ; cependant on voit dans certains cas des traînées de lymphangite tuberculo-gommeuse sur le trajet des vaisseaux lymphatiques correspondants.

Anatomie pathologique. — Les lésions histologiques des ulcérations tuberculeuses de la peau, étudiées d’abord par Coÿne et par Malassez, peuvent, d’après J. Renaut, présenter deux formes principales : 1° une forme granulocaséeuse dans laquelle les nodules, pour la plupart embryonnaires, sont reliés entre eux par de larges nappes d’inflammation dégénérative ; 2° une tuberculose folliculaire dans laquelle on trouve des follicules tuberculeux ayant la structure décrite par Kôster (cellule géante, cellules épithélioïdes, zone embryonnaire), infiltrés dans le derme qui ne présente pour ainsi dire pas de lésions inflammatoires. Entre ces deux formes principales, il y a une série de formes intermédiaires. Les lésions pénètrent profondément dans le derme.

Les bacilles tuberculeux peuvent être mis en évidence sur les coupes des ulcérations (Babès, Hanot, Marianelli); mais, comme dans toutes les formes de tuberculose cutanée, ils sont en petit nombre : l’inoculation de fragments de ces ulcérations aux cobayes donne des résultats positifs (Deschamps, Vallas, Marianelli) ; elle a échoué sur les lapins dans les expériences de Vallas, comme échoue l’inoculation à ces animaux (Arloing) de la plupart des tuberculoses atténuées et à bacilles rares qui correspondent aux manifestations de la scrofule.

Diagnostic. — Le diagnostic des ulcérations tuberculeuses de la peau repose sur leur durée, leur forme irrégulière, l’absence de fongosités mollasses à leur surface, le peu d’abondance de leur sécrétion; ces caractères suffisent à les distinguer des épithéliomas , du chancre simple , du chancre syphilitique , lésions avec lesquelles leur siège au voisinage des orifices naturels pourrait exposer à les confondre, ainsi que des ulcérations syphilitiques tertiaires. En cas de doute, on devrait recourir à la recherche des bacilles soit dans les sécrétions de leur surface, soit dans les fragments obtenus par leur raclage; il faut savoir cependant que cette recherche, positive dans certains cas (Babès), est restée négative dans d’autres (Marianelli, Vallas); l’inoculation au cobaye de fragments de l’ulcération présenterait plus de garanties.

Traitement. — L’iodoforme, soit en poudre soit en pommade, est sans contredit le topique qui donne les meilleurs résultats dans les ulcérations tuberculeuses dont il peut déterminer la cicatrisation; de plus, ses propriétés analgésiantes le rendent précieux lorsque les ulcérations sont douloureuses en

TUBERCULOSE CUTANÉE

raison de leur siège. Mais le traitement par excellence de ces ulcérations consiste dans la destruction soit au moyen des caustiques liquides (acide chromique, chlorure de zinc, etc.), soit au moyen du feu (thermo-cautère ou galvano-cautère), ou encore dans l’ablation de toute la surface infectée.

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

Description clinique. — On décrit sous ce nom, depuis les travaux de Riehl, une forme de tuberculose caractérisée par le développement de placards dont l’aspect rappelle celui des verrues enflammées et dont une des variétés constitue la lésion appelée depuis longtemps tubercule anatomique ou papillome des anatomistes : de la largeur d’un pois à celle d’une pièce de 5 francs, de forme arrondie, circinée ou ovale, ou irrégulière, ces placards peuvent se réunir par leurs bords de façon à présenter un contour polycyclique ; leur partie centrale, lorsqu’ils atteignent déjà une certaine étendue, est occupée par une cicatrice mince et superficielle, rosée ou blanche, recouverte de squames et d’un aspect criblé ou réticulé très remarquable. Autour de la cicatrice, une zone qui représente en réalité la période d’état est constituée par un véritable papillome corné : saillante, irrégulière à sa surface, elle est formée d’un grand nombre de végétations verruqueuses, dures et cornées, de coloration grisâtre ou d’un blanc sale; dans l’intervalle de ces saillies ,■ des rhagades, des érosions laissent quelquefois suinter du sang; souvent aussi ces intervalles sont occupés par des pustules, de sorte que la pression fait sourdre comme d’une écumoire des gouttelettes de pus. Cette zone papillomateuse fait une saillie d’autant plus prononcée qu’on se rapproche davantage de la partie centrale, surtout lorsque celle-ci n’est pas encore devenue cicatricielle; sur son bord externe, au contraire, elle s’affaisse doucement et se confond avec une zone sur laquelle on trouve de petites pustules très superficielles ou des croûtelles et des squames, vestiges des pustules. Enfin le placard est bordé par une zone à peine saillante, d’un rouge plus ou moins violacé, dont la coloration s’efface par la pression, au niveau de laquelle la peau est lisse, quelquefois brillante, avec des orifices glandulaires plus apparents qu’à l’état normal.

Lorsque les végétations cornées ont été ramollies par des cataplasmes, il est facile de les enlever par le grattage : on met ainsi à nu une surface rouge livide, parsemée de saillies analogues à des bourgeons charnus et d’orifices correspondant à des abcès minuscules.

Dans certains cas, les productions papillomateuses ne sont pas revêtues d’une couche cornée comme dans les variétés précédentes : elles se recouvrent d’une croûte plus ou moins épaisse reproduisant la disposition mamelonnée et papillaire de la surface sur laquelle elle repose. Cette variété a été décrite par Brissaud et Gilbert sous le nom de tuberculose papillomato-crustacée, qui en exprime bien les caractères spéciaux.

D’autres fois, l’aspect papillomateux est peu prononcé : des croûtes dures, quelquefois épaisses et coniques, persistant longtemps, recouvrent une peau livide parsemée de quelques minimes abcès.

MALADIES CUTANÉES

Les premières phases de la lésion, que l’on peut suivre à la périphérie des grands placards et mieux encore sur les petits éléments de nouvelle formation, sont constituées par un nodule dur et douloureux, ou par une papule qui se transforme bientôt en un petit abcès du volume d’un grain de mil ou de chènevis; l’abcès se rompt, se recouvre d’une croûte, pendant qu’à la périphérie se développent d’autres lésions analogues.

Les lésions ne donnent lieu à aucun prurit ni à aucune douleur, mais elles sont douloureuses à la pression.

Elles siègent presque toujours sur le dos des mains et des doigts, de préférence sur le pouce et l’index de la main droite; plus rarement elles occupent les autres segments du membre supérieur ou le pied, exceptionnellement la face.

Étiologie. — La tuberculose verruqueuse se développe presque uniquement chez des sujets qui sont exposés par leurs occupations professionnelles à se trouver en contact avec des produits tuberculeux provenant de l’homme ou des animaux : en première ligne, les médecins et leurs aides, gardes-malades et garçons d’amphithéâtre, puis les vétérinaires, les bouchers, les cuisiniers, etc. Elle peut se montrer chez des sujets qui ont vécu côte à côte avec des tuberculeux pendant un certain temps.

Souvent, elle succède manifestement à une plaie ou à une écorchure infectée par des produits tuberculeux : piqûre du doigt dans une autopsie de phthisique (Yerneuil, etc.), blessure par fragment de crachoir ayant servi à un phthisique (Karg), etc.

Elle peut encore se développer chez un sujet atteint de tuberculose, à la suite d’une plaie accidentelle qui a été contaminée par son expectoration (morsure dans le cas de Yerchère, tatouage dans celui de Tournier, brûlure dans une observation de Brissaud et Gilbert) ou à la suite de l’ouverture d’une lésion tuberculeuse profonde, comme une gomme dans le cas de Lyot et Gautier.

Le plus souvent cependant on l’observe chez des sujets vigoureux et dans la force de l’âge, bien que Riehl et Paltauf aient exagéré quelque peu ce fait.

Marche et pronostic. — La tuberculose verruqueuse persiste souvent pendant des années, sans que l’état général s’en ressente ; elle peut guérir et guérit souvent après un traitement rationnel sans que la santé générale du porteur soit compromise. D’autre part, elle peut s’accompagner de lésions diverses de nature tuberculeuse : lymphangite tuberculo-gommeuse (cas de Merklen), tuberculoses viscérales.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la tuberculose verruqueuse consistent à la fois en un développement exagéré de la couche cornée de l’épiderme offrant parfois une grande analogie avec le tissu de l’épithélioma et analogue à celui qui constitue les papillomes en général, et en une infiltration de cellules embryonnaires dans le derme et dans la couche papillaire qui prennent un aspect scléreux sur lequel a insisté E. Vidal; en certains points, les foyers d’infiltration se présentent sous la forme de nodosités constituées à leur périphérie par des cellules embryonnaires entourant un amas de cellules épithélioïdes au milieu desquelles on distingue parfois quelques cellules