SYMPTOMATOLOGIE. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — PRONOSTIC

La chlorose, avons-nous dit, se montre de préférence dans le sexe faible, et se dévoile principalement à la puberté. Lorsqu’elle obéit à ces lois fondamentales du sexe et de l’âge, elle constitue la chlorose vulgaire.

Il ne faut pas méconnaître cependant l’existence de la chlorose des garçons et de la chlorose tardive.

La première, plus fréquente dans la classe aisée que dans la classe pauvre, n’est jamais aussi caractérisée ni aussi intense que celle des jeunes filles et guérit aisément.

La seconde, propre à la femme, apparaît à l’âge adulte de 28 à 55 ans, ou à la ménopause au moment où les règles viennent de disparaître. Elle ne diffère point de la chlorose des jeunes filles et revêt fréquemment la forme dyspeptique.

La chlorose vulgaire présente un riche complexus symptomatique dont M. Hayem a tracé le tableau d’une main magistrale.

La peau devient blanche comme de l’albâtre, ou jaune verdâtre comme de la cire vieille. Les diverses muqueuses conjonctivales, labiales, buccales, se décolorent. « Le pâle visage des chlorotiques prend une expression de langueur et de tristesse toute particulière; les yeux sont cernés et sans éclat, les paupières un peu gonflées, les traits amollis et mal dessinés. » Sur la blancheur

des mains tranche quelquefois une légère pigmentation grisâtre des articulations phalango-phalanginiennes (Bouchard, Pouzet) ( 1 ). Lorsque la maladie est peu marquée, la pâleur anormale peut rester circonscrite aux plis nasolabiaux, aux parties latérales du nez, au milieu du front, au pavillon de l’oreille, aux muqueuses. Parfois, en même temps, les joues s’animent, deviennent rouges, ce qui a conduit Wendt [-) à admettre la réalité d’une chlorosis fortiorum seu florida.

Dans un tiers des cas, à la décoloration des tissus se joignent des œdèmes élastiques, qui ne conservent pas l’empreinte du doigt. Ils se montrent surtout à la face, particulièrement le matin, quelquefois autour des malléoles où ils augmentent le soir, exceptionnellement aux mains ou sur toute l’étendue du corps.

Les diverses fonctions sont communément troublées, et l’examen des organes permet d’y constater un certain nombre de modifications physiques importantes.

Les palpitations offrent une grande fréquence : elles se produisent sous la forme d’accès, à l’occasion d’une course, de l’ascension d’un escalier, d’une émotion. Au moment où elles surviennent, on constate par l’auscultation une grande précipitation, une brusque énergie et une inégalité flagrante dans les ! contractions cardiaques.

Dans leur intervalle, on reconnaît que la pointe du cœur bat avec force contre j la paroi thoracique. La matité cardiaque est dans certains cas accrue dans le sens vertical et dans le sens horizontal (Hayem). A l’auscultation on entend presque toujours, sauf dans les cas où la chlorose est légère, un ou plusieurs bruits de souffle : ces bruits sont constamment systoliques. Lorsqu’il n’existc qu’un souffle, il siège à la base : tantôt, et dans la grande majorité des cas, ainsi que l’a montré M. C. Paul (3), il présente alors son maximum au niveau de la partie interne du deuxième espace intercostal gauche, c’est-à-dire au foyer , d’auscultation de l’orifice pulmonaire ; tantôt il présente un double maximum, : l’un au foyer de l’artère pulmonaire, l’autre à la partie interne du deuxième i espace intercostal droit, c’est-à-dire au foyer de l'aorte, le souffle aortique pou- 1 vant être plus intense que le souffle pulmonaire. Avec le souffle de la base coexiste assez fréquemment un souffle de la pointe : habituellement, il a son maximum ; sur le bord gauche du sternum entre la quatrième et la cinquième côte ; quelquefois il offre un autre maximum à la pointe même. Le timbre des souffles est variable : ceux de la base ont une tonalité élevée, parfois musicale; ceux de la I pointe sont doux et filés lorsqu’ils occupent le bord gauche du sternum, forts, J rudes et même accompagnés d’un léger frémissement cataire lorsqu’ils siègent i à la pointe (*). Aux souffles s’ajoutent chez quelques malades un dédoublement

(*) Pouzet, Note sur la pigmentation de la peau au niveau des articulations des phalanges I dans la chlorose. Rev. mens, de méd., 1888.

(3) Wendt, Einige Bemerkungen über die Gicht; Rust's Margazin, S. 411, XL Y, 1855. 1

(s) C. Paul, Sur le bruit de souffle anémo-spasmodique de l’artère pulmonaire désigné I

généralement sous le nom de bruit anémique de la base du cœur, Soc. méd. des hôp., 1878, I 11 janvier.

(4) Les souffles cardiaques de la chlorose sont d’une interprétation difficile. Ceux de la fl pointe sont généralement regardés comme la conséquence d’une insuffisance des valvules I auriculo-ventriculaires résultant d’une dilatation des orifices auriculo-ventriculaires due I elle-même à une dilatation des ventricules causée par le relâchement des fibres muscu- I 1 aires. Lorsque le foyer d’auscultation de l’orifice aortique est le siège d’un souffle on fait I

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du second bruit et chez un assez grand nombre d’entre elles un claquement exagéré des sigmoïdes pulmonaires et un soulèvement du deuxième espace intercostal dû à une expansion exagérée de l’artère pulmonaire.

Le pouls s’accélère au moment des palpitations. En dehors d’elles il demeure quelquefois plus rapide qu’à l’état normal, et il y aurait lieu de décrire une tachycardie chlorotique (*). Les artères dont le calibre semble souvent, lorsqu’elles sont superficielles comme les radiales, moindre qu’à l’état normal, peuvent présenter des battements, sortes de palpitations survenant comme celles du cœur sous diverses influences et coexistant avec elles. Elles sont surtout sensibles dans les carotides et dans l’aorte, au niveau du creux épigastrique.

La circulation capillaire est sujette à variations : le visage pâlit et rougit tour à tour avec facilité et le phénomène du doigt mort se produit aisément.

La palpation et l’auscultation des veines du cou fournissent des renseignements d’une grande importance. Selon l’indication de M. Hayem, en tournant la tête de la malade à gauche, et en tendant ainsi assez fortement le sternomastoïdien droit, si l’on applique le pouce de la main gauche à 2 ou 5 centimètres au-dessus de l’extrémité interne de la clavicule, la paume de la main embrassant la nuque, on sent entre les deux corps du muscle, sur le trajet de la jugulaire interne, un frémissement cataire, continu, avec renforcement. Pour le bien saisir, il importe d’appuyer d’abord assez franchement avec le pouce, puis, en relâchant un peu le doigt, de diminuer la pression initiale. L’auscultation avec le sthétoscope, pratiquée au même point, permet de percevoir un bruit continu avec renforcement, à timbre bas (bruit de rouet ou de diable, bruit de nonne des Allemands), à la condition que l’instrument soit légèrement appliqué, car dans le cas contraire le bruit veineux disparaît, et l’on entend un bruit rude, râpeux, synchrone aux battements du cœur, c’est-àdire le souffle diastolique de la carotide primitive. En explorant le cou plus en dehors on ne percevra avec le doigt aucun frémissement vibratoire, mais avec le sthétoscope l’on entendra dans la jugulaire externe un bruit musical à timbre élevé (bruit de mouche). Ces bruits doivent être recherchés de préférence à droite du cou. Dans certains cas toutefois ils existent à gauche et à droite; exceptionnellement même ils ne se produisent qu’à gauche (2). Quel-

intervenir l’angustie de l’aorte. Mais habituellement le souffle de la base siège au foyer d’auscultation de l’artère pulmonaire : M. C. Paul le considère comme le résultat de deux facteurs, l’altération du sang et la contraction cardiaque brusque et violente d’où le nom de bruit anémo-spasmodique qu’il lui a donné. G. Balfour le rattache à la dilatation de l’auricule gauche.

(•) Trazit, Contribution à l’étude de la chlorose fébrile; Th. docl., Paris, 1888

(2) Les bi ’uits veineuxde la jugulaire interne et de la jugulaire externe ne sont pas particuliers à la chlorose et on les retrouve dans d’autres anémies. Mais ils manquent dans un grand nombre d’entre elles, ainsi dans celles qui sont symptomatiques du cancer, de la tuberculose, d’affections organiques diverses. Or, dans tous ces faits on peut admettre une diminution absolue ou relative de la masse totale du sang et par suite un défaut de tension du système vasculaire, tandis que chez les chlorotiques les vaisseaux restent pleins et turgides. Il est donc probable qu’outre l’altération du sang, il faut qu’il y ait un certain état de la circulation et particulièrement une tension suffisante du sang, pour que les murmures anémiques se produisent. Le système nerveux intervient-il comme nombre d’auteurs le pensent, dans la réalisation des conditions physiques favorables à la production

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quefois on lesf trouve dans les veines des membres, notamment dans les fémorales; on peut également les percevoir dans les veines sous-clavières et faciales (Weil).

La température centrale des chlorotiques est ou normale, ou supérieure à la normale ; elle n’est jamais abaissée. C’est à M. Mollièr* que l’on doit la connaissance de la chlorose fébrile. Selon l’auteur lyonnais, cette forme de la chlorose serait très fréquente. M. Hayem au contraire la tient pour rare. Elle présente 2 types : le premier, le plus commun, est celui d’un état continu avec légères oscillations ne dépassant pas un degré ; le deuxième est celui d’un état fébrile avec exacerbations, dans le cours duquel la température monte au delà de 59°, jusqu’à 39°, 6' et 59°, 8'. L’hyperthermie chlorotique s’accompagne d’accélération du pouls, mais non des modifications urinaires et du cortège habituel des fièvres.

Les fonctions digestives sont à l’ordinaire notablement troublées. L’appétit est diminué et perverti : les malades ont un dégoût souvent insurmontable pour les aliments azotés, surtout pour la viande, et recherchent les aliments épicés et vinaigrés. Les digestions sont lentes, accompagnées d’une sensation de tension au creux épigastrique, parfois de nausées ou de vomissements habituellement alimentaires. Les hématémèses sont possibles, mais rares, liées soit à l’hystérie concomitante, soit à l’ulcère simple, pour lequel la chlorose j jouerait, selon certains auteurs, le rôle d’une condition prédisposante impor- j tante. La gastralgie est commune : ou bien elle survient par accès plus ou moins intenses, se succédant d’une manière irrégulière et se déclarant sans cause appréciable avant ou après les repas, ou bien elle est continue et s’exaspère après les repas. La constipation est habituelle ; elle ne cède qu’accidenlellement la place à la diarrhée; en dehors du traitement ferrugineux, les selles ont une coloration normale.

L’examen de l’abdomen révèle souvent l’existence d’une sensibilité assez vive du creux épisgas trique. Huit fois sur 10, d’après M. Bouchard (2), l’estomac I serait dilaté d’une façon plus ou moins notable; le côlon peut être distendu. j Le foie et la rate offrent des dimensions normales.

L’étude du chimisme stomacal montre qu’il est rarement physiologique. M. Hayem (5), ne l’a trouvé tel que 2 fois sur 72 cas; 28 fois, la fermentation • (pii a pour résultat chimique de faire passer le chlore de l’élément minéral 1 sécrété par les glandes gastriques sur la matière albuminoïde introduite à ï titre d’aliments était amoindrie, il y avait hypopepsie; 56 fois elle était ;î exaltée, il y avait hyperpepsie ; enfin 6 fois l’hypopepsie s’accompagnait d’un 1 excès d’acide chlorhydrique libre, c’est-à-dire A' hyperchlorhydrie.

Sans doute, la dyspepsie peut favoriser l’éclosion et la perpétuation de la | chlorose, clc même la chlorose, par le traitement intempestif qui souvent lui |

de ces bruits? Ce que l’on peut dire sur ce point, c’est qu’un certain état de tonus vascu- I laire naturellement sous la dépendance du système nerveux, paraît nécessaire pour amener H ou plutôt pour faciliter le frottement du sang dans les vaisseaux (Hayem).

(> Mollière, De l’élévation de la température centrale dans la chlorose (fièvre des chlo- I rotiques). Soc. de méd. de Lyon ; Lyon méd., n° 50, 10 déc. 1882, et n° 6, 8 fév. 1885.

(2) Bouchard, Thérapeutique des maladies infectieuses, 1889, p. 282. I

(5) G. Hayem, Des altérations du chimisme stomacal dans la chlorose, Bull, de la Soc. g mcd. des hôp., 30 oct. 1891.

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est appliqué, peut devenir la raison indirecte de troubles dyspeptiques ; mais, dans la majorité des cas, l’anémie et la dyspepsie chlorotiques doivent être rattachées aux mêmes conditions étiologiques et considérées comme deux processus associés et non superposés. Assez fréquemment, la dyspepsie chez les chlorotiques revêt une intensité particulière : la soif est accrue, la langue est habituellement sèche, les douleurs gastralgiques sont intenses, accompagnées de vomissements, de vertiges, de bourdonnements d’oreille; ces symptômes, auxquels s’unissent la dilatation stomacale et des modifications notables du chimisme stomacal, caractérisent une des formes cliniques de la maladie, la chlorose dyspeptique (Hayem).

L’urine des chlorotiques est peu abondante, pâle ou légèrement jaune-rougeâtre ; sa densité est faible ; sa réaction acide peu prononcée. L’urée y est diminuée (Herberger, Hanot et Mathieu) ; son taux s’abaisse au tiers ou même au quart du chiffre normal chez les malades qui ont perdu l’appétit. Le chlorure de sodium et l’acide phosphorique subissent le même sort que l’urée. L’acide urique est en quantité normale. M. A. Robin (*) a signalé dans l’urine des chlorotiques une augmentation parfois considérable de l’urohématine. Il suffit, en effet, de traiter les urines des chlorotiques par l’acide nitrique légèrement nitreux pour voir s’y développer une belle coloration rouge caractéristique. M. Hayem a trouvé cette réaction à des degrés divers, d’une façon à peu près constante, et a souvent trouvé en outre une proportion anomale et variable d’urobiline. Presque constamment l’augmentation et la diminution de l’urobiline dans l’urine s’accompagneraient de modifications inverses dans la proportion de l’urohématine.

Les troubles de la menstruation sont en rapport avec le degré de la chlorose. Lorsque celle-ci est très prononcée, les règles se suppriment complètement; lorsqu’elle est d’une moyenne intensité ou légère, les règles persistent en diminuant plus ou moins notablement sous le rapport de la durée et surtout sous le rapport de la quantité. Une des premières manifestations de la guérison consiste par contre dans le retour ou dans l’augmentation d’abondance des règles. Selon Trousseau (s), les règles ne seraient pas toujours diminuées ou supprimées : le flux menstruel pourrait quelquefois prendre une abondance excessive et d’autant plus grande que la maladie ferait plus de progrès; il existerait ainsi une chlorose ménorrhagique. M. Hayem pense que les faits de cet ordre ne relèvent pas de la chlorose, mais s’expliquent par la coexistence avec cette maladie de lésions internes. Au contraire, la leucorrhée, si commune dans la chlorose, se rattacherait directement à cette affection.

La marche et les efforts ne s’accompagnent pas seulement de palpitations, mais encore d’une oppression souvent très marquée. Au repos, la respiration est régulière et normale, sauf dans les chloroses intenses, où elle s’accélère sensiblement. La poitrine, d’ailleurs, assez fréquemment est mal développée : la scoliose n’est pas très rare; le corps thyroïde est dans certains cas hypertrophié (Hayem). A l’auscultation, le murmure vésiculaire est pur dans toute l’étendue de la poitrine, sauf chez quelques malades, au sommet des poumons,

(') A. Robin, Essai d’urologie clinique; Th. doct ., Paris, 1877, p. 20.

(-) Trousseau, Clin. mcd. de l'Hôtel-Dieu, t. III, 1877, p. 545.

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particulièrement au niveau des fosses sus-épineuses, où il demeure obscur en raison de la faible amplitude des mouvements de la cage thoracique.

Les troubles nerveux sont presque toujours très accentués. Les malades se plaignent d’étourdissements, de vertiges, d’éblouissements, d’obscurcissement de la vue, de tintements et de bourdonnements d’oreilles. Elles sont vite fatiguées, et dans les cas intenses elles sont prises de défaillances et de syncopes qui les obligent à rester constamment couchées. Leur caractère, parfois, devient triste, capricieux, irritable. Leur sommeil peut être troublé par des cauchemars. Elles sont sujettes à la céphalalgie et à des névralgies diverses. Celles-ci, en dehors des gastralgies, ont deux sièges de prédilection, les nerfs intercostaux particulièrement à gauche et ceux de la face, spécialement l’ophthalmique ; elles sont peu intenses, mais d’une grande fixité. Ces phénomènes nerveux sont sous la dépendance de l’altération hématique de la chlorose. Assez souvent, ils s’associent à d’autres phénomènes, tels que l’hémianesthésie, l’anesthésie pharyngée, l’anesthésie en plaques, etc., qui relèvent de l’hystérie concomitante.

L’étude du sang constitue le complément indispensable de l’examen clinique des malades. Elle ne nécessite qu’une piqûre insignifiante du bout du doigt à laquelle les patientes se soumettent toujours volontiers. Grâce à cette biopsie, la lésion de la chlorose est placée sous les yeux du médecin, et ainsi le diagnostic, porté d’après l’interrogatoire des malades et l’examen des organes, peut être ou redressé, ou vérifié et précisé.

Le sang des chlorotiques est d’une grande fluidité et cependant il se coagule normalement.

Sa coloration est faible, et comme il la doit à l’hémoglobine, l’on en peut déduire que la quantité de celle-ci est amoindrie. L’on peut utiliser le parallélisme qui existe entre le pouvoir colorant du sang et la quantité d’hémoglobine qu’il contient pour le dosage de cette substance. L’on a ainsi recours à des procédés de dosage justement appelés chromométrique. s. Grâce à ces procédés, l’on peut établir avec une assez grande exactitude le degré d’abaisse- j ment du taux de l’hémoglobine dans la chlorose. A l’état normal, le pouvoiri colorant d’un millimètre cube de sang, ou, pour employer les expressions de j M. Hayem, la richesse globulaire d’un millimètre cube de sang, désignée en j abrégé parla lettre R, équivaut au chiffre physiologique des globules, désigné I en abrégé par la lettre N, c’est-à-dire que R comme N = 5.000.000; dans la' chlorose, R tombe à 3.000.000, à 2.000.000, à 1.000.000, ou même au-dessous; en d’autres termes un millimètre cube de sang de chlorotique contient la quan- ! tité d’hémoglobine que renfermerait chez un homme sain 5.000.000 de glo- 1 bules rouges, 2.000.000, 1.000.000 de globules rouges ou même moins.

Non seulement l’hémoglobine est en quantité faible, mais encore son composé i oxygéné, l’oxyhémoglobine présente une faible activité de réduction (*) dans les J

(') La réduction de l’oxyhémoglobine en hémoglobine dans les tissus peut être constatée I par l’examen spectroscopique du sang à travers l’ongle du pouce. Avec le spectroscope à 1 vision directe on voit à travers cet ongle la première bande caractéristique de l’oxyhémoglo-s bine, quelquefois la seconde. Si l’on fait une ligature autour de la phalange, les bandes dis-l paraissent; peu à peu on voit d’abord réapparaître le jaune au niveau de la raie D qui était! cachée; puis les bandes disparaissent complètement. La durée de la réduction est Ici temps qui s’écoule à partir de l’application de la ligature jusqu’à la disparition compléta f

MALADIES SPÉCIALES DU SANG, tissus (Henocque). Si l’on exprime par 1 cette activité à l’état normal, l’on reconnaît qu’elle descend à 0,44 en moyenne. A abaissement égal du taux de l’hémoglobine, l’activité de réduction est deux fois moindre dans le chlorose que dans les anémies symptomatiques (Henocque).

La partie liquide du sang, le liquor, ne présente aucune altération chimique déterminée ( 1 ) et la fibrine s’y trouve en quantité normale.

La partie figurée au contraire, le cruor, est le siège de modifications faciles à constater, celles-ci d’ailleurs ne frappent que deux variétés d’éléments figurés, les hématies et les hématoblastes, les leucocytes étant respectés.

Le chiffre des hématoblastes est toujours accru, par rapport à celui des hématies, et le plus souvent d’une façon absolue. Il se produit donc dans la chlorose une accumulation d’hématoblastes, due en grande partie à un ralentissement dans la transformation de ces éléments, car [entre les hématoblastes typiques et les petits globules rouges, on trouve tous les intermédiaires. L’évolution des hématoblastes marche lentement, difficilement, et il n’y a pas de cas pathologique qui permette mieux de faire l’étude des formes anatomiques de passage entre les hématoblastes et les hématies.

Les globules rouges sont modifiés dans leurs dimensions, dans leur forme, dans leur couleur, dans leurs réactions histo-chimiques, dans leur nombre.

A l’état physiologique, le diamètre des hématies oscille entre 6 et 9 p. et atteint d’ordinaire 7^,5. Dans le sang des chlorotiques s’accumulent non seulement des globules petits et grands, c’est-à-dire atteignant les dimensions extrêmes des hématies normales, mais encore des globules nains de 5 à 6 p. de diamètre, et des globules géants de 9 à 14 g. M. Malassez avait tenté de distinguer les anémies en deux groupes caractérisés l’un par la diminution du diamètre des hématies, l’autre par son augmentation. L’anémie chlorotique se rangerait dans le second groupe. Mais M. Hayem a montré que les globules nains, pas plus que les globules géants, ne sont l’apanage exclusif d’aucune espèce d’anémie. Ils peuvent exister dans toutes et n’en caractérisent aucune. En général, ce sont les globules nains qui prédominent, tandis que les globules géants ne sont qu’en proportion très faible. Il en résulte une moyenne des dimensions globulaires inférieure à la normale, descendant alu., 6il,5, ou même 6 p. (fig. 12). Mais lorsque l’anémie atteint un haut degré, dans les cas

des bandes caractéristiques de l’oxyhémoglobine. La ligature isole dans le pouce une certaine quantité de sang oxygéné qui, pendant quelque temps, montre les bandes de l’oxyhémoglobine; celle-ci abandonne son oxygène aux tissus, elle est réduite et ne présente plus de bande d’absorption assez intense pour être perçue à travers l’ongle. La durée de la réduction à l’état normal est de 70 secondes. Le sang contient 14 pour 100 d’oxyhémoglobine ; la quantité d’oxyhémoglobine réduite en une seconde est conséquemment de 0,20. Cette quantité est prise pour unité d'activité de réduction. En calculant à l’état pathologique : 1° au moyen de Vhématospectroscope la quantité d’oxyhémoglobine ; 2° la durée de la réduction de l’oxyhémoglobine, il est facile de déduire la mesure de l’activité de réduction par rapport à l’unité normale d’activité de réduction. Dans la chlorose par rapport à l’unité normale, l’activité tombe entre 0,65 et 0,19, en moyenne à 0,44. — Henocque, L’hématoscopie, Gaz. hebd., 23 oct. 1886, 1er avril 1887. — Du même, Des modifications de l’activité de réduction de l’oxyhémoglobine chez les chlorotiques et les anémiques. Compt. rend, de la Soc. de biologie, 26 novembre 1887.

(*) Cependant sa composition doit être modifiée, car au lieu d’exercer sur les hématies une action éminemment conservatrice à la façon du sérum normal, il les altère et les détruit rapidement (Maragliano et Castellino) ; en un mot il possède un pouvoir globulicide (Daremberg) ou hematicide (Gilbert, Bull. Soc. Biol., 30 oct. 1891) très marqué.

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où le pouvoir sanguinificateur est profondément altéré, on voit les globuler géants augmenter peu à peu de nombre et former, dans certains cas, 15, 20 et 50 pour 100 du chiffre total.

Les modifications de forme sont des plus variées; elles portent sur un grand nombre de globules, particulièrement sur les plus petits éléments. La forme discoïde a cédé la place à la forme ovalaire, fusiforme, piriforme, à la forme

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Fig. 12. — Préparation de sang sec dans la chlorose.

Les hématies se font remarquer par l’irrégularité et la bizarrerie de leur forme, par l’inégalité et la petitesse de leur taille (on distingue quelques globules nains). En bas et à droite du dessin est représenté un leucocyte, au centre un hématoblaste. (Celte figure doit être comparée à la figure 1 )

en raquette, en cornue, en marteau, ou à telle autre forme indescriptible (fig. 12). Yon Jaksch, Maragliano et Castellino attribuent ces altérations de forme à une contractilité morbide du protoplasma des hématies.

Quelquefois, la coloration des éléments est peu modifiée, mais dans la majorité elle est affaiblie. Les hématies, pauvres en hémoglobine, sont plus pâles qu’à l’état sain. Il en résulte que si, dans les conditions normales, la richesse de chaque globule en hémoglobine, la valeur globulaire , G, par abréviation, égale 1, dans la chlorose, l’abaissement de la taille des hématies et leur pauvreté absolue en hémoglobine concourent à rendre G égal à 0,80, 0,60, 0,50 (')•

(*) Pour déterminer la valeur globulaire, G, il suffit de diviser le chiffre qui exprime la richesse globulaire, R, chiffre qui représente la richesse d’un millimètre cube de sang en hémoglobine par N, nombre des hématies contenues dans un millimètre cube.

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Selon Maragliano et Castellino, les hématies des chlorotiques, comme celles des anémiques en général, ne se feraient pas 'remarquer seulement par leur contractilité anomale et les changements de forme qui en sont la conséquence, ainsi que par la décoloration de leur protoplasma, mais encore par une véritable inversion de leurs aptitudes colorantes; alors que, dans l’état normal, le protoplasma hématique se laisse imprégner par les couleurs acides, telles que l’éosine et l’acide picrique, dans l’anémie en général et dans l’anémie chlorotique en particulier, il montrerait de l’affinité pour 'les 'couleurs basiques d’aniline ou les substances qui offrent les mêmes affinités que ces dernières telles que l’hématoxyline. La contractilité des hématies, 'leurs modifications de forme, leur décoloration et l’inversion de leurs réactions histo-chimiques seraient des caractères connexes caractérisant la nécrobiose des hématies. Les hématies du sang normal extraits des vaisseaux placés dans un liquide conservateur tel que le sérum normal deviendraient, au bout de plusieurs heures, le siège de ces mêmes altérations que présentent les hématies des anémiques aussitôt issues de l’appareil circulatoire (1).

Ce n’est qu’exceptionnellement que le chiffre des hématies se rapproche de 5 millions, c’est-à-dire de la normale, ou la dépasse ; la diminution du nombre des globules rouges est la règle. N = 4.000.000, 5.000.000, 2.000.000, J .000.000, s’arrête aux chiffres intermédiaires ou descend même au-dessous de ce dernier chiffre.

En tenant compte des résultats fournis par l’examen chromométrique et par l’étude histologique du sang, M. Hayem a été conduit à distinguer 4 degrés dans l’anémie chlorotique.

1° La chlorose légère , ou du premier degré, dans laquelle en moyenne :

2° La chlorose moyenne ou du deuxième degré, dans laquelle en moyenne :

5° La chlorose intense ou du troisième degré, dans laquelle en moyenne :

4° La chlorose extrême ou du quatrième degré, dont M. Hayem n’a observé qu'un seul cas, dans lequel ont été relevés les chiffres suivants :

La chlorose a deux modes de début, l’un brusque, l'autre lent et progressif.

Le début brusque est exceptionnel. Après Trousseau, Rotkine en a relaté des exemples. Sous l’influence d’un grand chagrin, cet observateur a vu une jeune fille, bien portante la veille, devenir chlorotique le lendemain; il a vu de même une jeune fille, qui, par suite de la frayeur qu’elle éprouva en laissant tomber un enfant dans l’eau, fut prise de palpitations, de céphalalgie et des divers symptômes de la chlorose, si bien qu’au bout de deux jours elle était devenue méconnaissable.

Presque toujours la chlorose débute insidieusement et se développe pro- (*)

(*) Voir note delà page 494.

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gressivement. Les malades peu à peu cessent de manger, deviennent sujettes aux palpitations, aux vertiges, aux névralgies, perdent les forces, pâlissent et parviennent à réaliser le tableau de la chlorose en plusieurs mois ou en plus d’une année.

Lorsque la maladie est confirmée, sa marche est essentiellement chronique.

Si elle est convenablement traitée, elle semble se terminer favorablement en six semaines ou deux mois. Mais en réalité, dans un grand nombre de faits, la guérison n’est qu’apparente. L’examen physique peut révéler la persistance au niveau de la jugulaire interne du frémissement cataire et du bruit de rouet; d’autre part, si la numération des globules en montre le chiffre normal, le dosage de l’hémoglobine établit la persistance de l’abaissement du taux de cette substance, si bien que la valeur globulaire reste plus ou moins notablement affaiblie.

Dans ces conditions, les malades étant abandonnées à elles-mêmes, une rechute ne tarde pas à se manifester.

Si, au contraire, les malades continuent à être soumises au traitement, le plus souvent elles parviennent au bout d’un temps variable à une guérison tantôt définitive, tantôt et plus rarement interrompue après plusieurs années

par une récidive.

Dans certains cas assez rares, le traitement convenable, suffisamment prolongé, demeure incomplètement efficace. L’affection, malgré toutes les tentatives thérapeutiques, persiste jusque dans un âge avancé. Vraisemblablement dans les faits de cet ordre, coexistent, avec les lésions hématiques, des hypoplasies vasculaires.

Ainsi donc, et ceci montre que le pronostic doit toujours être réservé, la chlorose peut persister indéfiniment soit parce qu’elle a été abandonnée à ellemême, soit parce qu’elle appartient à ce type rebelle, heureusement fort rare, auquel M. Hayem donne l’appellation de chlorose constitutionnelle. Traitée imparfaitement elle va de rechutes en rechutes séparées par d’apparentes guérisons. Convenablement soignée, elle aboutit soit à une guérison véritable, mais qui n’exclut pas les récidives, soit à une guérison définitive.

Son cours peut être interrompu par des accidents mortels.

Ceux-ci, ou bien sont la conséquence d’une affection intercurrente, ou bien l’effet de la chlorose elle-même.

La tuberculose a été particulièrement accusée de mettre fin aux jours des chlorotiques. Mais, bien que la chlorose ait des affinités étiologiques non douteuses avec la tuberculose, il ressort des travaux de Trousseau, de M. Sée, de MM. Hérard, Cornil et Hanot et de M. Hayem, que non seulement la chlorose ne doit pas être regardée comme créant une prédisposition à la phthisie, mais qu’elle constitue un terrain peu favorable au développement des lésions tuberculeuses. Sur 40 malades suivies pendant une période de 5 à 15 ans, M. Hayem n’a vu que deux fois éclore la tuberculose pulmonaire.

La chlorose elle-même peut entraîner la mort par un double procédé, l’un et l’autre d’ailleurs exceptionnels, par l’accentuation progressive de l’anémie, par le développement de coagulations sanguines.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG

Dans la première alternative, mentionnée par Marshall Hall et divers auteurs, les malades s’affaiblissent progressivement et succombent profondément cachectiques.

Dans la seconde, la mort est produite par le mécanisme de la thrombose ou par celui de l’embolie.

Dans une observation de M.’ Rendu (') la mort a été le résultat d’une thrombose de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Dans une observation de Bollinger (*) elle a été la conséquence d’une thrombose des sinus. Jusqu’à ce jour, ces faits sont isolés. Lorsque la thrombose se montre chez les chlorotiques, presque toujours elle occupe les veines des membres inférieurs, comme dans les faits de Trousseau, de MM. Hanot et Mathieu (3) et donne naissance au syndrome de la phlegmatia alba dolens simple ou double. Le danger vient alors non de la thrombose môme, mais des embolies auxquelles elle peut donner naissance. Si celles-ci sont de petite taille, comme dans les cas de M. Labat(4) et de M. Rendu, la guérison est encore possible, sinon la mort en est la conséquence (Laurencin) (5).

DIAGNOSTIC

La chlorose ne présente aucun signe pathognomonique : elle s’individualise par l’ensemble des conditions étiologiques, au milieu desquelles elle survient, par sa lésion hématique et les symptômes qui en découlent, par son évolution.

Un grand nombre de causes peuvent agir sur le sang pour amener, par des procédés divers, une diminution du taux de l’hémoglobine, et par l’intermédiaire de cette lésion, réaliser un complexus symptomatique plus ou moins superposable à celui de la chlorose.

Il en est ainsi de l’inanition, du défaut d’air et de lumière, des fatigues et des excès ; des hémorrhagies ; des maladies infectieuses aiguës, des maladies infectieuses chroniques et particulièrement de la tuberculose, de la syphilis et de l’impaludisme ; des intoxications telles que l’oxycarbonée et la saturnine; des affections néoplasiques, entre autres du cancer, et de la lymphadénie avec ou sans leucémie ; des maladies organiques diverses, du cœur, de l’estomac, des reins, des capsules surrénales, du système nerveux.

Les anémies qui prennent naissance dans ces conditions diverses sont dites symptomatiques , par opposition au qualificatif à' essentielle que l’on applique souvent à l’anémie chlorotique.

Parmi les anémies symptomatiques, il en est qui se traduisent par un syn-

(') Rendu, Thrombose spontanée de l’artère pulmonaire ayant déterminé la mort chez une chlorotique; Bull. Soc. méd. des hop., 1887, p. 173.

(4) Bollinger, Ein seltener Fall von Sinus-Thrombose; Miinch. med. Wochenschr., 1887, n° 16, S, 296.

(3) Hanot et Mathieu, Note sur un cas de phlegmatia alba dolens dans le cours de' la chlorose, Arch. gcn. de méd., 7877, t. XXX, p. 676.

(4) Labat, Phlegmatia alba dolens chez une chlorotique. Embolies pulmonaires. Guérison ;

, France méd., 1879, p. 66.

(5) Laurencin, Chlorose, Phlegmatia alba dolens bilat. mort. Lyon méd., 1888, n° 42, p. 205.

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drome, présentant avec celui de la chlorose une étroite ressemblance. Il faut particulièrement citer l’anémie saturnine et l’anémie post-hémorrhagique.

A la suite d’une perte sanguine unique ou de pertes multiples, mais survenant coup sur coup, la lésion immédiate du sang consiste en une simple diminution du nombre des hématies; elle se distingue ainsi de celle de la chlorose. Mais à la suite de pertes répétées, les hématies présentent des altérations analogues à celles de la chlorose. Il en est de même dans l’anémie saturnine. La distinction de certaines anémies post-hémorrhagiques et de l’anémie saturnine d’avec la chlorose, ne pourra donc pas plus être fondée sur l’examen du sang que sur l’observation clinique. Ces anémies, cependant, seront toujours aisément rattachées à leur cause en raison de l’évidence de celle-ci, au maintien ou à la suppression de laquelle sont liées la persistance ou la disparition des troubles morbides.

La plupart des anémies symptomatiques, tout en empruntant à l’anémie chlorotique certains de ses caractères, s’en distinguent par l’absence de phénomènes d’une haute signification, tels que les souffles cardiaques et vasculaires. Trousseau (*) a justement insisté sur l’absence de ces souffles chez les tuberculeux et les syphilitiques qui deviennent anémiques, dans ce qu’il a appelé la fausse chlorose tuberculeuse et la fausse chlorose syphilitique. Cette remarque s’étend à l’anémie symptomatique du cancer, de la dyspepsie, du mal de Bright, etc.

Lors donc que chez une tuberculeuse par exemple ou chez une dyspeptique, présentant des symptômes d’anémie, les souffles cardio-vasculaires feront défaut, l’on sera en droit de porter le diagnostic de fausse chlorose ou mieux d’anémie symptomatique.

Des difficultés d’interprétation diagnostique pourront naître lorsque l’anémie qui se montre dans la tuberculose ou la syphilis, au cours de la dyspepsie, ou dans tel autre état pathologique préexistant, revêt tous les caractères cliniques de l'anémie chlorotique.

Du seul fait de l’existence préalable d’un état pathologique, l’on admet généralement qu’il s’agit alors non de la chlorose véritable, mais d’une anémie symptomatique.

Cette manière de voir serait défendable, si l’état pathologique dont l’évolution se complique d’anémie, suffisait à rendre compte de celle-ci ou encore si cette anémie se différenciait par quelque caractère de l’anémie chlorotique. Mais l’anémie qui présente toutes les apparences de la chlorose est habituellement, lorsqu’elle apparaît dans la tuberculose par exemple, une des manifestations initiales de cette maladie, sa production ne s’explique ordinaire ment par aucun trouble fonctionnel suffisant ni par aucune lésion organique suffisante, à tel point, que dans certains faits la tuberculose passe inaperçue, l’anémie seule frappant l’attention et étant sans restriction qualifiée de chlorotique. De même, l’anémie à forme de chlorose liée à la syphilis ne nécessite pas pour sa production une infection particulièrement grave, mais se dévoile ordinairement dès Je début d’une syphilis vulgaire.

Ce qui explique en réalité l’apparition de ces anémies à forme de chlorose,

(*) Trousseau, loc. cit. p. 553.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG, c’est non pas l'affection à propos de laquelle elles éclatent, mais le terrain sur lequel cette affection a germé. Comme la chlorose vraie, elles sont l’apanage du sexe féminin et de la puberté.

Aussi, doit-on admettre avec M. Hayem, que ces faits sont du domaine de la chlorose et appliquant la désignation de chloro-anémies aux chloroses complexes, peut-on les ranger sous les appellations de chloro-anémie tuberculeuse , chloro-anémie syphilitique, chloro-anémie dyspeptique, etc.

En résumé, les anémies qui se montrent au cours d’états morbides antécédents sont les unes symptomatiques, c’est-à-dire engendrées par ces états morbides, les autres chlorotiques, essentielles, primitives ou protopathiques, c’està-dire simplement provoquées par ces états morbides.

Les anémies symptomatiques revêtent deux apparences cliniques. Les unes se modèlent sur la chlorose dont elles ne se distinguent que par leur cause et leur évolution ; il en est ainsi de l’anémie saturnine et de certaines anémies post-hémorrhagiques. Les autres empruntent à la chlorose ses lésions et une part de ses symptômes, mais en raison de la diminution de la masse totale du sang, elles ne réalisent point les conditions nécessaires à la production des bruits de souffle cardio-vasculaires.

Les anémies chlorotiques provoquées, les chloro-anémies, se distinguent de la plupart des anémies symptomatiques par leurs bruits cardio-vasculaires; elles se distinguent en outre de toutes les anémies symptomatiques accompagnées ou non de souffles cardio-vasculaires, en ce que celles-ci atteignent une intensité proportionnée au degré de l’affection causale, alors que dans les chloro-anémies existe une disproportion flagrante entre le degré de l’affection provocatrice souvent à peine commençante, et l’intensité de l’anémie qui une fois entrée en scène s’individualise et évolue pour son propre compte à la façon de la chlorose vulgaire.

Si la chlorose peut apparaître à l’occasion d’autres affections, elle donne elle-même naissance à des troubles des diverses fonctions qui, s’accentuant, peuvent en imposer pour des états morbides indépendants. Il en est ainsi notamment des troubles gastriques et cardiaques.

En présence de la coexistence d’une anémie, et soit d’une dyspepsie avec dilatation de l’estomac, soit de palpitations accompagnées de souffles cardiaques, les questions suivantes devront donc se poser : l’anémie a-t-elle ou non les caractères de l’anémie chlorotique? dans l’affirmative s’agit-il d’une chloroanémie ou d’une chlorose accompagnée de troubles digestifs ou cardiaques?

La première question est facile à résoudre, et notamment l’auscultation du cœur et des vaisseaux fournira de précieuses indications. Si cette auscultation est négative, cette déduction s’impose, que l’anémie est symptomatique de la dyspepsie ou d’une cardiopathie.

L’anémie ayant les caractères de la chlorose, la seconde question devra être abordée. La dyspepsie des chlorotiques n’a aucun caractère qui permette, à coup sûr, de la distinguer en soi d’autres dyspepsies susceptibles de devenir l’occasion de la chloro-anémie; aussi l’interrogatoire seul des malades permettra-t-il d’établir la chronologie des états morbides et de porter ainsi le diagnostic soit de chloro-anémie dyspeptique, soit de chlorose avec dyspepsie. Habituellement la différenciation de la chloro-anémie cardiaque avec la chlorose accompagnée

PATHOLOGIE DU SANG

de souffles et de palpitations n’offre aucune difficulté. Mais il n’en est pas constamment ainsi, la chlorose pouvant parfois donner naissance à des souffles qui, dans leur siège et dans leurs autres caractères, se modèlent sur lès souffles organiques. On peut demeurer alors hésitant, en attendant les effets du traitement qui fait disparaître les souffles inorganiques.

Lorsque la chlorose aura été reconnue, l’on devra s’efforcer d’établir sur l’examen du sang le degré auquel elle est parvenue. Il est exceptionnel qu’elle atteigne le degré extrême et que l’on doive agiter la question de l’anémie pernicieuse. Il serait très important, en outre, de pouvoir distinguer de la chlorose curable, la chlorose constitutionnelle, dans laquelle s'associent à l’hypoplasie du sang des hypoplasies vasculaires qui la rendent incurable. Mais l’épreuve seule du traitement permet de faire cette différenciation.

TRAITEMENT

Les considérations que nous avons émises touchant la nature et l’étiologie de la chlorose indiquent clairement les conditions qu’il faut remplir pour obtenir la guérison.

Tout d’abord, les causes occasionnelles à la faveur desquelles la maladie s’est décelée devront être écartées.

M. Hayem a constamment vu les chlorotiques de la classe pauvre, qui travaillent jusqu’à épuisement des forces, être rapidement soulagées pendant les premiers jours de leur hospitalisation. « J’attribue, dit-il, l’amélioration de leur état simplement à la cessation de tout travail, au repos du corps et de l’esprit (*) ».

Des effets semblables suivront le rapatriement des nostalgiques, le mariage des fiancées, le rétablissement des fonctions digestives, s’il s’agit de chloroanémie dyspeptique ; l’application du traitement spécifique, s’il s’agit de chloro-anémie syphilitique.

Mais, soit que la chlorose se déclare spontanément, soit que la cause qui en a amené l’apparition ne puisse être atteinte, soit que la suppression de cette cause laisse subsister la maladie ou ne fasse qu’en atténuer les manifestations, il conviendra de fournir au sang les matériaux qui sont nécessaires à la rénovation et à la viabilité des hématies.

Entre ces matériaux, le plus important est le fer, qui, dit M. Hayem, « est le médicament par excellence et en quelque sorte le spécifique de la chlorose ».

La part que prend normalement le fer à la composition des hématies explique l’utilité ou même l’indispensabilité de son administration dans la chlorose. La matière albuminoïde active des globules rouges, l’hémoglobine, offre, en effet, une constitution ferrugineuse, et certains physiologistes même pensent que la fixation de l’oxygène par les hématies se fait par l’intermédiaire du fer. Or si, à l’état normal, d’après les estimations de Preyer, le sang d’un homme de 65 kilogrammes contient environ 5 grammes de fer, cette quantité descend au

(*) G.. Hayem, Les Médications, 2* série, 1880, p. 275.

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moins de moitié lorsque la chlorose est de moyenne intensité, de telle sorte que dans les cas ordinaires, les hématies devront fixer lsr,50 environ de fer pour que la guérison, au moins temporaire, soit obtenue.

Les eaux minérales ferrugineuses sont trop peu riches en fer pour combler un tel déficit, si bien qu’il est indispensable de s’adresser à une préparation pharmaceutique.

Celle qui a donné les meilleurs résultats à M. Hayem et que depuis 188") (époque à laquelle nous étions interne de M. Hayem) nous prescrivons nousmême à peu près exclusivement, est le protoxalate. C’est une poudre jaune, très fine, insoluble dans l’eau, facilement solubilisée par le suc gastrique acide. Elle doit être ordonnée à la dose de 0,20 à 0,40 centigrammes par jour, en deux fois, au début des deux principaux repas.

On peut, dans la pratique, en formuler l’emploi de la manière suivante :

Protoxalate de fer 15 grammes.

en un paquet ;

Prendre une pincée de cette poudre de fer au commencement de chaque repas, dans une cuillerée à soupe de liquide, bouillon ou potage.

Le protoxalate de fer est presque toujours bien supporté, même dans la chloro-anémie dyspepsique. Néanmoins, pour en faciliter la digestion et l’absorption, il sera bon de recommander aux malades hypopeptiques sans hyperchlorhydrie .de prendre une demi-heure après les deux principaux repas, dans un demi-verre d’eau sucrée, une cuillerée à soupe de la solution suivante :

Acide chlorhydrique pur 2 gr. 5

Eau distillée 250 grammes

Si au bout de quelques semaines elle provoquait un peu de pyrosis, on la suspendrait pendant quelques jours. De même, si le protoxalate, au bout d’un mois et demi ou deux mois, fatiguait l’estomac, occasionnait quelques troubles intestinaux ou de la pesanteur de tête, on en interromprait l’usage pendant une dizaine de jours.

Il paraît utile quelquefois de varier la nature des préparations ferrugineuses : dans ces cas on aura recours au tartrate ferrico-potassique préconisé par Niémeyer, Laache (’), au chlorure ferreux, au lactate de fer, ou au protoiodure.

D’autres médicaments que le fer ont été proposés et usités dans le traitement de la chlorose ; les uns, tels que l’huile de foie de morue, ont un effet peu sensible; les autres, tels que le manganèse, ont un .effet nul; d’autres enfin, tels que le quinquina administré sous forme de vin au début du repas, ont un effet désastreux.

L’arsenic seul peut rendre des services en quelques occurrences, en particulier dans la chlorose des garçons. Il en est ainsi encore dans la chloro-anémie tuberculeuse, le fer pouvant chez les tuberculeux provoquer l’apparition d’hémoptisies, ainsi que cela est admis depuis Trousseau. Il est une raison, d’ailleurs, qui contre-indique le fer d’une façon décisive dans la chloro-anémie tuberculeuse, c’est la constatation du rôle défavorable à l’éclosion ou à l’évo- (*)

(*) Laache, Le traitement des anémies. Congrès de Berlin, 1870; Mercredi méd., p. 597.

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lution de la tuberculose joué par la chlorose qui ainsi, fait inattendu en certaines circonstances, devrait être respectée.

Parmi les moyens externes, nous nous bornerons à citer, outre les inhalations d’oxygène, les lotions froides, le drap mouillé et les douches, qui chez les garçons, chez les hystériques et dans la chlorose vulgaire en voie d’amélioration ne manquent point d’efficacité.

En fait, dans l’immense majorité des cas, outre la prescription capitale du fer, le médecin devra se borner à guider les chlorotiques dans leur régime alimentaire et leur hygiène.

Contrairement à l’opinion courante, les malades devront, au début de la cure, suivant les conseils de M. Hayem, renoncer au vin, à la bière, au café, au thé, pour boire à chacun des repas soit un tiers de litre de lait pur non bouilli, soit un tiers de litre d’eau.

Elles se nourriront essentiellement de viandes de boucherie, de volaille, d’œufs, de poissons à chair maigre, de légumes verts et de fruits cuits, et prendront peu de pain et de féculents.

« On a la fâcheuse habitude, dit M. Hayem, de faire prendre aux chlorotiques des préparations de quinquina et surtout du vin de quinquina, du vin pur, de la bière forte; on bataille avec elles pour leur faire accepter des aliments succulents, principalement de la viande, pour laquelle elles ont une grande répugnance. Il est rare qu’on ne détermine pas ainsi une aggravation de la dyspepsie ou qu’on ne suscite pas l’apparition de cette grave complication alors qu’elle n’existe pas encore. »

Les malades devront de même renoncer aux promenades fatigantes, à la gymnastique, aux soirées, au travail physique ou intellectuel prolongé.

Bref, elles mangeront à leur appétit, mèneront une vie calme, régulière, à la ville et de préférence à la campagne, à l’exclusion du bord de la mer.

Bientôt, sous l’influence du fer, le goût des aliments croîtra, les forces renaîtront, et peu à peu la vie normale sera reprise de bon gré et même avec plaisir.

M. Hayem a suivi avec une minutieuse attention les modifications subies par le sang des chlorotiques en voie de réparation sous l'influence d’un traitement méthodique, et il a distingué deux phases dans l’évolution du processus.

Dans la première, dite de multiplication, le nombre des hématies s’élève d’abord brusquement, puis présente des oscillations et passe par des maxima souvent supérieurs à la normale. Le sang est chargé d’éléments nouveaux, non seulement de taille inférieure, mais encore de structure défectueuse. Le traitement a paré ainsi au défaut de quantité c. ématies. La malade a repris des forces, recouvré des couleurs; mais il ne faut pas s’y tromper, la guérison n’est que factice et les rechutes sont aisées. Si l’on insiste sur le traitement ferrugineux, commence la seconde phase, dite de perfectionnement; la taille des hématies s’égalise, leur forme se régularise, leur contenu en hémoglobine augmente; en un mot leur développement s’achève, et elles deviennent aptes à fournir une carrière physiologique.

Lorsqu'il en est ainsi, la difficulté qu’ont les hématoblastes à se transformer en hématies, la malformation de celles-ci et la tendance qu’elles ont à péricliter tôt sont conjurées, la chlorose est guérie.

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