HISTORIQUE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. NATURE. ÉTIOLOGIE

En 1868, puis en 1872, Biermer(1) a attiré l’attention sur un état pathologique singulier auquel il a donné l’appellation d’anémie pernicieuse progressive. Ce type morbide n’était pas resté jusqu’alors totalement méconnu, contrairement à l’estimation de l’observateur suisse. Il avait été rencontré déjà en France, en Angleterre et en Allemagne, par Andral (1821), Piorry, Beau, Wilks; par Addison (1855) qui avait proposé la désignation d’anémie idiopathique; par Lebert (1858), qui s’était rallié à celle d’anémie essentielle ; enfin par Trousseau. Ce dernier auteur est particulièrement explicite : « L’anémie, celle surtout qui est survenue lentement à la suite de fatigues physiques démesurées ou de peines morales prolongées, à la suite de l’excès des plaisirs vénériens, de la mauvaise alimentation, d’un allaitement trop longtemps continué et dans de mauvaises conditions, cette anémie assez commune dans nos hôpitaux, surtout chez les pauvres filles qui deviennent mères et qui veulent remplir leurs devoirs maternels tout en se livrant à un travail trop peu rétribué, et qui ne leur permet pas de se nourrir convenablement, cette anémie ne peut en général être modifiée par les martiaux et comme elle est accompagnée d’une faiblesse excessive, d’une inappétence invincible, nous ne pouvons dans quelques cas arriver à relever les aptitudes de l’estomac auxquelles nous faisons immédiatement appel, bien convaincu que la bonne alimentation est la première des conditions curatives. Quoi que nous fassions, les malades meurent avec un insurmontable dégoût, avec une fièvre vive, une soif ardente, et les recherches anatomiques ne nous révèlent rien, si ce n’est une pâleur universelle des tissus et une profonde décoloration du sang(s). »

L’histoire de l’anémie pernicieuse progressive, toutefois, ne commence à proprement parler qu’avec les importantes recherches de Biermer. Elle a été partiellement élucidée depuis par un grand nombre de travaux parmi lesquels il faut citer ceux de Immermann (1874), Quincke (1876, 77, 80), Lépine (1876, 77), Ferrand (1876), Hayem (1876, 80-89), Sôrensen, H. Müller (1877), Eichhorst (1878), Quinquaud, Bernheim (1879), Laache, Warfwinge, Frankenhàuser

(*) Biermer, Tageblatt. dcr 42. Versamm. deutsch. Naturforscher u. Aerzte in Dresden, n° 8, IX' section, S. 173, 1868. — Du même, Correspondenzblatt f. Schweiz, Aerzt, Jahrg., II, n° I,

(*) Trousseau, Clin. méd. de V Hôtel-Dieu, 3e vol., 5' édit., p. 70.

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(1885), Pétrone, Kjellberg (1884), Henrot [(1886), Planchard (1888), Hanot et Legry (1889).

A l’autopsie d’un certain nombre de sujets qui avaient présenté une anémie rapidement extrême, et chez lesquels on avait pu porter le diagnostic d’anémie pernicieuse progressive, ont été trouvées des lésions diverses, carcinomateuses, tuberculeuses, etc. Ces constatations ont conduit quelques esprits à la négation de l’anémie pernicieuse progressive; exprimée en 1877 par M. Ricklin, cette opinion a été reprise en 1889 par M. Chabrut.

La vérité est qu’en face de l’anémie extrême essentielle de Biermer se placent des anémies extrêmes symptomatiques, de même que des anémies diverses deutéropathiques se rangent en regard de l’anémie essentielle chlorotique.

La part la plus large étant faite aux anémies extrêmes symptomatiques, l’anémie pernicieuse progressive mérite encore une place spéciale dans le cadre nosologique.

Chez les individus qui ont succombé à cette maladie, la peau, les tissus et les organes sont d’une excessive pâleur; cependant l’émaciation fait assez souvent défaut. Le sang est peu abondant, aqueux, imparfaitement coagulé, d’une coloration jaunâtre ou brunâtre analogue à une sérosité louche; sa densité diminue et de 1055 peut descendre à 1028,2 (Ouincke). Les hémorrhagies sont fréquentes et multiples, habituellement punctiformes, parfois plus étendues. Biermer les a attribuées à une dégénérescence graisseuse des capillaires, que plusieurs anatomo-pathologistes ont vainement recherchée. On les rencontre dans la peau, dans les muqueuses, notamment dans celles de l’estomac, de l’intestin, de la vésicule biliaire, des voies urinaires et des organes génitaux ; dans les séreuses, telles que le péricarde et l’endocarde; dans le tissu conjonctif interstitiel, dans les muscles et particulièrement dans le myocarde; dans la moelle des os; dans les ganglions lymphatiques et dans la rate; dans le foie et le pancréas ; dans les poumons; dans la substance blanche du cerveau et dans la rétine, où l’on trouve parfois également de petites ectasies vasculaires fusiformes et ampullaires ; enfin dans la dure-mère et de préférence à sa face interne où les foyers sanguins s’entourent de minces membranes.

Les cavités séreuses renferment ordinairement une certaine quantité de liquide citrin ou sanguinolent. De même le tissu cellulaire de l’intestin ou du larynx peut se montrer infiltré de sérosité.

Le cœur est généralement petit, par exception hypertrophié. Ses cavités, parfois agrandies, sont presque entièrement vides de sang. Le myocarde, pâle, mou, friable, est semé de taches jaunâtres, particulièrement nombreuses sur les piliers de la mitrale, qui correspondent à une dégénérescence graisseuse avancée des fibres musculaires. Müller a rencontré cette même dégénérescence dans le diaphragme et les intercostaux.

L’aorte, le plus souvent normale, est quelquefois étroite comme chez les chlorotiques.

L’appareil digestif peut être le siège d’une simple décoloration anémique, à laquelle s’ajoutent ou non des suffusions hémorrhagiques ou des infiltrations

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œdémateuses. Il peut également présenter dans ses diverses parties constituantes d’autres altérations.

Ainsi, l’estomac est assez fréquemment frappé dans ses glandes d’une dégénérescence graisseuse ou d’une atrophie prononcées. L’atrophie des glandes stomacales a pour conséquence la disparition complète d’un grand nombre de celles-ci. Elle se traduit à l’autopsie par l’amincissement de la muqueuse gastrique. Dans un fait que nous avons observé, cet amincissement était tel, que la surface interne de l’estomac ne pouvait que difficilement être distinguée de l’externe : la muqueuse atrophiée et lisse avait pris les caractères grossiers d’une séreuse.

Fenwick (‘) le premier en 1870, puis successivement Ponfick, Schuman, Quincke, Nothnagel ont établi la relation qui existe entre l’atrophie de l’estomac et certaines anémies profondes.

Si ces observateurs n’avaient pas étudié chez leurs malades l’état du sang d’une façon suffisante, cette lacune a été comblée par Henry et Osler, par Brabazon et par Noler. Il est aujourd’hui parfaitement démontré qu’à l’autopsie de certains individus ayant succombé avec le syndrome de l’anémie pernicieuse progressive, on peut trouver la muqueuse stomacale atrophiée. La question qui demeure pendante est celle de la subordination de l’anémie et de l’atrophie des glandes stomacales.

Plusieurs auteurs estiment avec Fenwick que la lésion gastrique est initiale et qu’il y a lieu de décrire un état morbide qui mérite l’appellation à' atrophie stomacale. S’il en était ainsi, l’anémie pernicieuse progressive devrait être dépouillée d’un certain nombre des observations sur lesquelles est étayée son histoire. Mais l’atrophie des glandes stomacales n’est-elle point secondaire au même titre que l’atrophie cardiaque ?

Dans l’intestin ont été rencontrées les mêmes lésions que dans l’estomac, c’est-à-dire la dégénérescence graisseuse des épithéliums et l’atrophie des glandes. Sazaki a signalé, en outre, l’atrophie des plexus nerveux de Meissner et d’Auerbach, qu’il considère comme le point de départ de l’anémie pernicieuse. L’altération du grand sympathique ne porte pas uniquement d’ailleurs sur les plexus intestinaux. Brigidi a attiré l’attention sur l’atrophie des cellules ganglionnaires du grand sympathique, sur l’atrophie et la dégénérescence graisseuse de ses fibres et sur l’hyperplasie du tissu conjonctif qui entre dans la constitution de ses filets et de ses ganglions. Ne s’agit-il point ici encore de lésions deutéropathiques subordonnées à l’anémie elle-même?

Les follicules clos isolés ou agminés de l’intestin sont quelquefois légèrement tuméfiés. Il en est de même des ganglions mésentériques et de la rate.

Le pancréas est volumineux, frappé dans son épithélium de dégénérescence graisseuse.

Le foie est pâle, généralement de dimensions normales, par exception légèrement augmenté de volume. Il n’a été soumis à l’examen microscopique que dans un petit nombre de cas. Les cellules hépatiques pourraient être infiltrées de graisse. Dans l’observation qu’ont publiée MM. Hanot et Legry toute dégénérescence graisseuse faisait défaut; la lésion consistait essentiellement

(’) Fenwick, On atrophy of thc stomach; The Lancet , 1879, p. 78.

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dans l’atrophie extrême d’un grand nombre de cellules, dont les noyaux étaient devenus inaptes à fixer les matières colorantes.

Les reins sont le siège de modifications histologiques inconstantes et diverses, glomérulite, inflammation interstitielle, dégénérescence graisseuse épithéliale.

Somme toute, les divers tissus se font remarquer d’une façon générale par leur pâleur, par l’infiltration hémorrhagique ou œdémateuse de leur trame interstitielle, par l’atrophie ou la dégénérescence graisseuse de leurs éléments nobles.

Il n’est aucune de ces modifications qui ne puisse être rattachée à une lésion primitive du sang.

En est-il de même des altérations que subit la moelle des os? Il faut remarquer à cet égard, que dans l’anémie pernicieuse, la moelle des os peut se montrer sous trois aspects : tantôt elle est normale, tantôt elle est gélatiniforme comme dans les cachexies, tantôt enfin elle est rouge, embryonnaire, riche d’après Conheim en hématoblastes nucléés.

Dans cette dernière alternative, l’état de la moelle osseuse tranche d’une façon saisissante sur celui des divers organes.

Alors que ceux-ci sont en décadence, elle est en pleine activité.

Selon Pepper, ce retour de la moelle à l’état embryonnaire serait Yinitium de la maladie : l’anémie pernicieuse serait l’expression d’une activité morbide de la moelle des os.

Il est possible après tout cpi’il existe une lymphadénie myélogène à forme d’anémie pernicieuse, en d’autres termes qu’il existe une anémie extrême symptomatique de la lymphadénie myélogène, mais ne conviendrait-il pas de renverser la proposition et de considérer le retour de la moelle à l’état embryonnaire comme la conséquence de l’anémie extrême? On sait qu’à l’état normal chez l’adulte, les hématies dérivent des hématoblastes d’Hayem et qu’à l’état pathologique, dans les anémies profondes, la rate et la moelle des os par un effort vicariant, peuvent verser dans la circulation des hématies nucléés. Le retour embryonnaire de la moelle ne correspond-il pas de même que la légère hypertrophie splénique notée dans certains cas, à cet effort ultime?

Nous sommes ainsi amenés à concevoir les lésions dégénératives et les modifications actives des tissus comme subordonnées à l’altération hématique.

Ainsi que nous le montrerons bientôt, celle-ci consiste essentiellement en une diminution considérable du nombre des hématoblastes et des hémafies.

Alors que dans la chlorose les hématoblastes ne font point défaut, mais se transforment malaisément en hématies imparfaites d’une viabilité insuffisante, le processus de sanguinification est ici atteint dans sa source même. De l’infécondité du sang en hématoblastes, de Y anhématopoièse (Hayem) découlent l’abaissement progressif du chiffre des hématies, l’hypertrophie compensatrice de celles qui subsistent et la résurrection des fonctions hématopoiétiques fœtales du foie, de la rate et de la moelle osseuse, qui se traduit par la réapparition dans la circulation d’éléments qui y font défaut à partir du septième mois de la vie intra-utérine, les globules rouges à noyaux.

Si, dans un certain nombre de cas, les conditions qui ont été capables de

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tarir la genèse des hématoblastes apparaissent insignifiantes ou même échappent, et si ainsi l’anémie paraît véritablement éclose d’elle-même, dans le plus grand nombre, la maladie n’éclate qu’à l’occasion de causes d’une réelle importance.

Il faut citer la grossesse et la lactation (Gusserow), l’alimentation insuffisante, le défaut d’air et de lumière, le travail physique excessif, le surmenage intellectuel, les excès et les chagrins.

La grossesse et la lactation occupent incontestablement la première place dans cette étiologie. Ce sont surtout les grossesses répétées dans un court laps de temps, séparées par des lactations épuisantes ou bien compliquées de vomissements incoercibles, qui ont été incriminées.

La maladie tantôt se développe pendant la gestation dont elle abrège la durée, et tantôt apparaît après la délivrance.

L’alimentation insuffisante joue également un rôle considérable. Certaines malades, dont l’histoire a été relatée par Ouincke, ne se nourrissaient que de pommes de terre et de café de mauvaise qualité ; d’autres vivaient de pain et d’eau ; un malade de M. Hayem ne mangeait que du pain et des légumes mal préparés.

D’ailleurs dans un certain nombre de cas, diverses conditions étiologiques se coalisent pour faire apparaître l’anémie pernicieuse. C’est ainsi que l’alimentation insuffisante, les fatigues excessives et la grossesse se rencontrent souvent à la fois dans les antécédents des malades.

Ces notions étiologiques expliquent le développement plus fréquent de la maladie chez la femme que chez l’homme, à l’âge adulte qu’à toute autre époque de la vie, dans la classe pauvre que dans les familles aisées, dans certaines contrées misérables de la Suisse, de la Prusse, du Danemark et de la Suède que dans les pays riches.

Depuis quelques années s’est posée la question de l’existence d’un intermédiaire microbien, entre les conditions étiologiques de l’anémie pernicieuse et les lésions hématiques qui en constituent l’essence et le substratum.

M. Bernheim (f) a rapporté l’observation d’une malade, dont le sang examiné après la mort contenait des bâtonnets articulés immobiles un peu plus longs et plus larges que ceux de la bactéridie charbonneuse. Ce parasite n’a pu être cultivé par MM. Feltz et Engel, et inoculé au cobaye il n'a produit aucun effet pathogène.

Aufrecht a trouvé dans le sang de trois malades des vibrions ressemblant aux spirilles de la fièvre récurrente.

L’examen du sang d’un certain nombre de femmes enceintes, atteintes d’anémie pernicieuse, a permis à Frankenhàuser(2) de constater l’existence d’organismes formés d’un corps arrondi atteignant le dixième du diamètre d’une hématie et munis d’une queue. Ces éléments étaient animés d’un mouvement extrêmement vif et se déplaçaient à la façon des spermatozoïdes. Il existait en (*)

(*) Bernheim, Observations d’anémie pernicieuse progressive puerpérale; Soc. méd. de Nancy, Rev. méd. de l'Est , 1879, p. 487.

(2) Frankenhauser, Ueber die Aetiologie der perniciœsen Anæmie ; Centrait, f. d. medicin. Wissenschafft, 1885, S. 49.

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outre des formes plus longues, sans queue, moins mobiles. Dans un cas ces parasites se trouvaient à la fois dans le sang de la mère et dans celui du nouveau-né. A l’autopsie ils se montraient très nombreux dans le foie, particulièrement dans le lobe gauche.

Pétrone (J) a retrouvé chez une femme les micro-organismes décrits par Frankenhâuser. Il a fait à 2 lapins une inoculation sous-cutanée du sang de sa malade. Le premier animal n’a pas tardé à dépérir, à pâlir, à perdre l’appétit; sa température s’est élevée jusqu’à 41°, 5 ; son sang cependant était riche en éléments parasitaires. Il fut sacrifié le vingtième jour. Les organes et les tissus étaient anémiés, sauf la moelle osseuse et le foie qui contenaient un grand nombre de parasites. Le deuxième lapin résista mieux à l’infection ; comme le premier il fut sacrifié le vingtième jour; les organes étaient le siège d’une anémie légère à part le foie qui, hyperémié, renfermait des microorganismes.

Récemment, M. Iienrot(2) a signalé dans le sang de deux malades affectés d’anémie pernicieuse, la présence de petites granulations qu’il est porté à considérer comme de nature parasitaire. Dans un cas, ces granulations occupaient le protoplasma des hématies, dans l’autre elles formaient en outre de petits amas dans le plasma (3).

On voit combien les recherches bactériologiques qui ont été poursuivies dans l’anémie de Biermer sont frustes, et combien les résultats qu’elles ont amenés sont discordants. Les notions les plus précises ont été fournies par Frankenhâuser et Pétrone. Mais c’est ici le lieu de faire cette remarque, que le sang des individus atteints d’anémie pernicieuse renferme des globules rouges mobiles qui offrent, avec les parasites décrits par ces observateurs, une singulière ressemblance. Entre ces éléments mobiles en effet, l’on distingue d’une part des hématies moyennes, petites ou naines munies de prolongements, queues ou flagelles contractiles, et d’autre part des hématies d’une extrême petite taille qui, très déformées, prennent l’aspect de bâtonnets noueux et se meuvent à la façon des bactéries, méritant ainsi l’appellation de pseudo-parar sites (Hayem). L’avenir seul pourra nous apprendre si ces éléments déformés et mobiles n’ont pas été pris pour des parasites véritables.

SYMPTOMATOLOGIE. PRONOSTIC

L’anémie pernicieuse progressive débute insidieusement : les malades pâlissent

(J) Pétrone, Sulla natura infettiva dell’ anémia perniciosa di Biermer; Lo Sperimentale, 1884, T. LIII, p. 239.

(2) Henrot, Contribution à l’étude de l’anémie pernicieuse progressive, Associât, franç. pour l’avancement des Sciences, Nancy. 1886, 2a part., p. 755.

(3) Chez le cheval, les vétérinaires ont observé le développement d’une maladie à laquelle ils donnent la désignation A’anémie pernicieuse. L’affection se montre chez les animaux débilités par le surmenage, le séjour prolongé à l’écurie, ou par des maladies antérieures, telles que la pneumonie. Cliniquement elle est très comparable à l’anémie pernicieuse humaine. D’après les recherches de Zschokke, elle serait parasitaire et due à des microbes de forme bacillaire. Sa nature parasitaire serait encore établie par l’atteinte simultanée de plusieurs animaux dans la même écurie. Imminger aurait également observé l’anémie pernicieuse à l’état enzootique chez le bœuf.

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et perdent les forces ; ils éprouvent des palpitations et s’essoufflent aisément ; leurs fonctions digestives s’altèrent; ils deviennent sujets aux bourdonnements d’oreilles, aux éblouissements et doivent au bout de plusieurs semaines se confiner à la chambre, puis s’aliter.

A la phase d'état , la peau et les muqueuses semblent complètement exsangues. Le tégument externe présente une décoloration cadavérique distincte de la teinte jaune paille des cancéreux et de la teinte jaune cireuse des chlorotiques. Quelquefois elle prend une couleur bronzée comme dans la maladie d’Addison, ou bien, en même temps que les sclérotiques, une couleur subictérique. Les ongles deviennent friables et se fendillent; les cheveux, ternes et secs, tombent parfois rapidement. L’amaigrissement est très marqué ou au contraire, et le plus souvent l’embonpoint est conservé. Les paupières, la face entière, ou les malléoles s’œdématient; exceptionnellement se montrent l’ascite et l’hydrothorax.

Des hémorrhagies cutanées apparaissent de bonne heure : elles siègent de préférence aux membres inférieurs sous la forme de pétéchies ou d’ecchymoses. Moins fréquentes sont les hémorrhagies muqueuses, les pétéchies buccales et conjonctivales, les épistaxis, les gingivorrhagies, l’hématémèse et le mélæna. Ainsi que l’a montré Biermer, les hémorrhagies rétiniennes peuvent être constatées dans la majorité des cas. Elles ne sont toutefois pas constantes, ni spéciales, car on les rencontre également dans le purpura hemorrhagica et dans les anémies extrêmes symptomatiques. En général, ces hémorrhagies ne troublent pas la vue et par conséquent elles doivent être recherchées. A l’examen ophthalmoscopique, elles se traduisent par des taches rouges ou brunes dont le centre est clair (Manz) ; leurs dimensions sont variables, mais toujours minimes; leur forme est allongée et habituellement elles rayonnent autour de la papille au voisinage de laquelle elles s’agglomèrent plus nombreuses.

La maladie demeure apyrétique pendant un temps assez long, quelquefois même pendant toute sa durée. Fréquemment, lorsque l’anémie est devenue extrême, la fièvre s’allume, affectant un type continu, rémittent ou irrégulier et pouvant s’élever au delà de 40°. Au lieu de l’élévation thermique finale, on peut d’ailleurs observer l’hypothermie, et dans un cas publié par H. Müller la température est descendue jusqu’à 24°, 8.

Le pouls est d’ordinaire mou et par intervalles, rapide. Les carotides sont le siège de battements marqués. La jugulaire externe est assez fréquemment le siège d’un vrai pouls ou d’un faux pouls veineux; le bruit de mouche peut y être perçu, et au niveau de la jugulaire interne le bruit de diable accompagné du frémissement cataire.

Les palpitations sont communes, spontanées ou suscitées par le moindre effort; elles se produisent sous la forme d’accès pendant lesquels le cœur bat violemment. La matité cardiaque chez quelques malades est accrue et attribuée à une dilatation des deux ventricules ou du seul ventricule droit. Par l’auscultation on reconnaît tantôt l’existence d’un seul bruit de souffle prédominant à la pointe ou à la base et tellement intense parfois que l’on est porté à croire à une affection valvulaire, et tantôt plusieurs bruits de souffle de la pointe et de la base. D’une manière générale, les signes stéthoscopiques cardio-vasculaires

sont moins constants que dans la chlorose, surtout lorsque l’affection est parvenue à son plus haut degré ; la masse totale du sang est alors certainement amoindrie et l’une des conditions nécessaires à la réalisation des souffles anémiques, à savoir une tension sanguine suffisante, supprimée (Hayem).

Avec les accès de palpitations coïncident ou alternent des accès dyspnéiques : en dehors de ceux-ci les mouvements respiratoires sont légèrement accélérés. L’auscultation des poumons est négative.

L’intelligence demeure intacte pendant la plus grande partie de l’évolution morbide. Vers la fin cependant elle devient généralement paresseuse et quelquefois elle sombre entièrement. L’insomnie, fréquente et rebelle, fait place, aux approches de la mort, à une somnolence continuelle et au coma. Les bourdonnements d’oreilles, les éblouissements, les, vertiges, les nausées, les défaillances apparaissent dès que la position horizontale est abandonnée pour la station assise. Des sensations diverses de constriction thoracique, d’oppression ajoutent leur angoisse au sentiment profond d’une extrême faiblesse. Par exception se produisent des attaques apoplectiformes, des paralysies passagères de la face et des membres ou des convulsions.

Les troubles dyspeptiques manquent rarement : tantôt l’inappétence est absolue surtout pour la viande, tantôt et notamment au début de l’affection existent delà polyphagie et de la polydipsie. L’ingestion des aliments est suivie de ballonnement du ventre, de renvois, de brûlures, souvent de vomissements ou de diarrhée; celle-ci devient assez fréquemment incessante et tenace. L’estomac peut être dilaté, sensible au palper. Cahn et von Mering ont dans un fait constaté la disparition de l’acide chlorhydrique du suc gastrique. Le foie et la rate sont de dimensions normales, parfois cependant légèrement augmentés de volume.

L’urine est assez abondante, fortement colorée dans un grand nombre de cas. Sa densité et sa réaction sont normales. Le taux de l’urée est augmenté selon certains observateurs, abaissé d’après d’autres. L’acide urique est éliminé en excès. La proportion de chlorure de sodium est amoindrie; celle de l’acide phosphorique est variable, soit accrue, soit diminuée. Aux principes normaux de l’urine s’ajoutent quelquefois du sang, de l’albumine, des peptones (Laache), de l’acide lactique (Hoffmann), de la leucine et de la tyrosine. L’indican augmente, et se montrent furohématinurie et l’urobilinurie attribuées à la destruction exagérée des hématies par Quincke, à cette même condition au début de la maladie par M. Hayem et ultérieurement à la dégénérescence graisseuse du foie.

En présence du tableau de l’anémie pernicieuse progressive, l’étude du sang s’impose comme une absolue nécessité.

L’on constate tout d’abord que le liquide qui s’écoule de la piqûre pratiquée avec une lancette à la pulpe du doigt est d’une grande pâleur et d’une extrême fluidité. Il est peu coagulable ; aussi la petite plaie saigne-t-elle abondamment.

Vraisemblablement, la partie liquide du sang, le plasma présente des modilications chimiques; mais elles sont jusqu’ici indéterminées. Sôrensen toutefois a fait cette importante remarque que le sérum n’exerce pas d’action dissolvante sur les hématies normales.

Les éléments figurés offrent des altérations considérables.

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Les globules rouges sont modifiés dans leur nombre, leurs dimensions, leur forme, leur résistance, leur teneur en hémoglobine.

Leur chiffre descend rapidement au voisinage d’un million, et se réduit même à quelques centaines de mille; Laache l’a vu tomber à 560000 et à 143000. Dans les préparations de sang frais, ils se dispersent ou se groupent en courtes piles (fig. 13).

Leur lésion principale consiste dans l’accroissement de leur diamètre. Sans doute, le sang renferme un certain nombre d’éléments de moyenne taille, de petite taille et d’éléments nains, c’est-à-dire des hématies dont le diamètre moyen est de 7|l,5, de 6^,5 et oscille entre 5^,5 et 6 ja, mais le nombre des éléments de grande taille, c’est-à-dire des hématies d’un diamètre moyen de 8i*,5 s’accroît notablement , et de plus on voit apparaître dans le sang des éléments anomaux, des hématies géantes dont le diamètre va de 9 à 16 ja (fig. 15). Dans certains cas, les hématies géantes arrivent à représenter le huitième du chiffre total (Hayem).

Le nombre élevé des hématies de grande taille et l’apparition des globules géants conduisent à l’augmentation de la valeur globulaire (Hayem, Lépine, Laache). On sait le moyen de déterminer cette valeur, G ; il suffit, le nombre des hématies, N, étant fixé par l’hématimétrie , la richesse globulaire , R , c’est-à-dire la richesse en hémoglobine d’un millimètre cube de sang étant déterminée par la chromométrie de diviser le premier chiffre par le second pour obtenir le

résultat cherché G. A l’état normal, R étant exprimé par le chiffre fictif

5000000, G = J. Dans la chlorose et la plupart des anémies, le taux de l’hémoglobine s’abaissant plus que le chiffre des hématies, la valeur globulaire tombe au-dessous de l’unité G<H- Dans l’anémie pernicieuse le nombre des hématies s’ablaisse plus que létaux de l’hémoglobine et il en résulte que G>1. Bien que assez souvent les hématies soient plus pâles qu’à l’état physiologique, en raison de leurs grandes dimensions, elles sont plus riches, prises individuelement, que les hématies saines en hémoglobine. M. Hayem a vu dans un cas la valeur globulaire égaler 1,70, en d’autres termes, chaque hématie contenir presque la quantité d’hémoglobine que renferment deux hématies saines. Laache considère cette augmentation de la valeur globulaire comme un caractère essentiel de l’anémie pernicieuse progressive ; M. Lépine lui attribue de même une importance considérable, car il ne l’a pas vu manquer dans un

Fig. 13. — Préparation de sang frais dans l'anémie pernicieuse progressive (d’après M. Hayem).

Les hématies se groupent en courtes piles ou se montrent dispersées dans la mer plasmatique (comparer cette figure avec la figure 5). Les hématies ne diffèrent pas seulement des hématies normales par leur mode de groupement ; elles se font encore remarquer par leurs déformations, l’inégalité de leur taille et les dimensions géantes d’un certain nombre d’entre elles. Dans la mer plasmatique, outre les hématies isolées et les petits îlots hématiques, on distingue un leucocyte, quelques amas hématoblastiques et de fines fibrilles fibrineuses.

PATHOGÉNIE DU SANG

seul des faits qu’il a étudiés ; mais dans une observation de M. Hayem elle faisait défaut.

La forme des hématies ou plutôt d’un certain nombre d’hématies est modifiée : elles restent biconcaves, mais perdent leur forme régulière pour prendre la figure de raquettes, de fuseaux, de cornues, etc. (fig. 13). Ces déformations (poïkilocytose) ne diffèrent point de celles qui existent dans la chlorose (voir fig. 12) et dans les diverses anémies symptomatiques. Elles n’ont donc pas l’importance qu’a voulu leur attribuer Quincke.

C’est à une contractilité morbide du protoplasma hématique que l’on tend actuellement à rattacher les changements de forme subis par les hématies des anémiques. Cette contractilité peut encore se manifester par la mobilité des hématies. Mais alors que les déformations apparaissent à tous les degrés de l’anémie, la mobilité n’appartient qu’aux anémies extrêmes ou du quatrième degré, quelles que soient d’ailleurs les conditions étiologiques de celles-ci, qu’il s’agisse d’anémie extrême pernicieuse progressive, d’anémie extrême symptomatique d’un cancer ou de toute autre affection. La mobilité des hématies s’offre sous quatre apparences différentes. Certains éléments possèdent une contractilité amiboïde obscure et se déforment avec lenteur à la façon des globules blancs ; d’autres se munissent d’un à trois prolongements tentaculaires colorés par l’hémoglobine, immobiles ou doués de mouvements et capables d’amener des oscillations dans le corps globulaire ; d’autres encore se balancent constamment sur place; enfin, certaines hématies prennent l’apparence de bâtonnets noueux, étroits, d’une longueur de 3 à 12 g et acquièrent la propriété de se déplacer avec activité dans le champ du microscope. La mobilité de(ces pseudo-parasites persiste pendant 2 à 3 heures au bout desquelles ils se transforment en éléments rigides. On peut alors reconnaître qu’ils sont composés par des globules nains déformés, dont le disque, très exigu, porte un ou deux prolongements en doigt de gant (Hayem).

La résistance des hématies est affaiblie : elles laissent dissoudre leur hémoglobine dans L des liquides qui n’attaquent pas les hématies saines ; sur des préparations sèches elles se creusent aisément de fentes, de vacuoles ou donnent naissance à des cristaux. Dans les préparations fraîches elles se transforment aisément en boules sphériques, très colorées, en microcytes, formes artificielles qui ont retenu à tort l’attention d’Eichhorst.

Les hématoblastes sont remarquables par leur petit nombre. De 200000, leur chiffre peut tomber au-dessous de 25000. Cette lésion est habituelle et parfois progressive (Hayem).

Presque toujours les leucocytes sont moins nombreux qu’à l’état sain; Litten cependant, dans deux cas, a noté une leucocytose intense, mais passagère. Comme dans toutes les anémies extrêmes, les leucocytes sont le siège d’altérations qualitatives : on a particulièrement noté leur hypertrophie, leur vacuolisation et leur surchai'ge en hémoglobine.

Sur les préparations de sang sec colorées par l’eau iodo-iodurée on peut mettre en évidence, dans la majorité des cas, des globules rouges à noyaux. Ceux-ci proviennent de la pulpe splénique et de la moelle osseuse et leur apparition dans le sang résulte de l’effort que font les organes hématopoiétiques pour compenser l’insuffisance de l’hématopoièse normale par les hématoblastes.

MALADIES SPÉCIALES DU SANG

L’anémie pernicieuse a d'ordinaire une marche régulièrement progressive et elle conduit à la mort en quelques mois ou en une année.

Cependant, parfois elle s’arrête ou même rétrocède ; l’amélioration est alors tantôt temporaire et suivie bientôt d’une rechute mortelle, tantôt définitive et couronnée par la guérison.

Quincke et divers auteurs ont relaté des faits qui établissent la possibilité d’une terminaison heureuse. Bien qu’exceptionnels, ils suffisent en présence d’une maladie généralement regardée comme inéluctablement fatale à maintenir une porte entr’ouverte à l’espérance.

DIAGNOSTIC

La constatation d’une anémie extrême, s’accentuant d’une façon progressive, permettant la conservation de l’embonpoint et amenant la production d’hémorrhagies rétiniennes, a une haute signification diagnostique.

Mais, d’une part, l’anémie pernicieuse n’est pas inévitablement progressive, elle entraîne assez souvent l’émaciation et ne provoque point toujours l’apparition d’hémorrhagies rétiniennes; d’autre part, l’anémie extrême et progressive n’est pas le fait de la seule maladie de Biermer et les hémorrhagies rétiniennes elles-mêmes ne lui appartiennent pas en propre.

Parmi les affections susceptibles de produire une anémie cliniquement comparable à l’anémie pernicieuse progressive se rangent la chlorose, le cancer de l’estomac, le cancer massif du foie (x), peut-être la lymphadénie ganglionnaire, la tuberculose, l’impaludisme, la dysenterie, la diarrhée de Gochinchine. Les hémorrhagies répétées peuvent avoir les mêmes conséquences, et il en est ainsi encore de certains parasites intestinaux, le botriocephalus latus et l’ankylostome duodénal.

La désignation d’anémie pernicieuse a été donnée par Reyher, Runeberg et Lichtheim aux accidents causés par le botriocephalus latus. Elle pourrait encore être appliquée à une partie des accidents occasionnés par l’ankylostome duodénal, habituellement connus sous les dénominations d’anémie des mineurs, des tunnels, du Saint- Gothard, des briquetiers et des tropiques.

Il serait important de savoir si aux symptômes comparables ou supposables de ces états morbides différents correspondent des lésions identiques du sang. Mais nous ne possédons que des renseignements insuffisants sur l’état du sang dans les anémies dites pernicieuses subordonnées au botriocephalus latus. En ce qui concerne l’anémie occasionnée par l’ankylostome duodénal, Bozzolo et Toma ont compté chez le plus atteint de leurs malades 1465000 globules rouges, chiffre qui dénote une anémie intense, non une anémie extrême.

Au point de vue hématologique, l’anémie de la maladie de Biermer ne se borne pas à être intense, c’est-à-dire à atteindre le troisième degré, elle devient extrême et atteint ainsi le quatrième et dernier degré. Le chiffre des hématies tombe au-dessous de 800000; les formes grandes ou géantes prédominent et (*)

(*) Y. Hanot et A. Gilbert, l. c., p. 123.

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ainsi la valeur globulaire est communément accrue; le nombre des hématoblastes se réduit considérablement et apparaissent les globules rouges nucléés.

Parmi les affections qui cliniquement sont capables d’en imposer pour l’anémie pernicieuse progressive, quelques-unes sont connues qui, hématologiquement, peuvent s’identifier à elles, c’est-à-dire réaliser l’anémie extrême ou du quatrième degré. Il en est ainsi de la chlorose, comme l’établit une observation de M. Hayem, des hémorrhagies répétées, de la tuberculose, du cancer gastrique ainsi que le montrent les recherches du même savant et enfin du cancer massif du foie, comme en témoigne un fait qui nous a été communiqué par M. Hartmann.

Un seul caractère hématologique distinguerait l’anémie extrême de la maladie de Biermer des anémies extrêmes d’autres origines, à savoir dans la première la réalisation précoce des lésions du quatrième degré et dans les autres leur production tardive et pour ainsi dire ultime.

Lorsqu’une anémie extrême soupçonnée par le clinicien est affirmée par l’hématologue, le champ du diagnostic est très restreint, puisque nous ne connaissons actuellement que la maladie de Biermer, la chlorose, les hémorrhagies, la tuberculose, le cancer gastrique et hépatique qui soient capables de lui donner naissance.

La chlorose sera aisément écartée en raison de l’âge et du sexe des malades ainsi que de l’évolution générale de l’affection. Le rôle étiologique des hémorrhagies sera facilement établi sur la connaissance des commémoratifs. Enfin, d’ordinaire l’examen complet des malades ne permettra pas d’ignorer le cancer ou la tuberculose. Cependant il n’en est pas toujours ainsi et notamment le cancer de l’estomac peut demeurer latent et l’anémie extrême qui s’y rattache en imposer pour une anémie pernicieuse progressive.

Il n’est pas prouvé, nous l’avons indiqué, que le botriocephalus latus et l’ankylostome duodénal puissent amener une anémie extrême , au sens hématologique du mot. Cette éventualité n’est cependant pas impossible et elle devra être présente à l’esprit. Les œufs de l'ankylostome, les œufs et les proglottis du botriocéphale devront donc être recherchés dans les selles; un antihelmintique en cas de doute jugerait la question.

Il serait de la plus haute importance de pouvoir reconnaître l’anémie pernicieuse progressive avant qu’elle n’ait atteint le degré extrême. Mais il est certain que plus on envisage la maladie dans ses étapes initiales, plus le diagnostic est entouré de difficultés. L’anémie pernicieuse progressive n’est pas une affection assez commune pour que les premiers désordres qu’elle cause lui soient généralement rapportés. Bapidement l’anémie devient intense sans être encore extrême : déjà alors, selon Laache, le sang se fait remarquer par le nombre élevé des grandes hématies et par l’augmentation de la valeur globulaire ; ces altérations ont une grande valeur sans être pathognomoniques, car elles peuvent faire défaut, d’une part et, de l’autre, exister dans divers états morbides tels que la maladie d’Addison (Hayem). Enfin, la maladie aboutit à l’extrême anémie : soupçonnée, elle est maintenant reconnue, sans que cependant un diagnostic puisse être tenu pour certain, qui n’a pas été vérifié par l’autopsie.

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TRAITEMENT

Les prescriptions alimentaires et hygiéniques qui conviennent au traitement de la chlorose conviennent également au traitement de l’anémie pernicieuse progressive.

La nourriture des malades se composera essentiellement de lait, d’œufs crus ou peu cuits, de viandes rôties ou grillées hien cuites, de poissons, de légumes en purée, de fromage, de fruits cuits et confits. Le pain sera pris en petite quantité. La boisson sera formée soit de lait, soit de bière légère, soit d’eau additionnée d’une petite quantité de vin blanc ou de quelques gouttes de cognac.

La ville sera abandonnée pour la campagne et de préférence pour un pays de montagne, si l’état des forces permet le voyage. L’air des chambres sera fréquemment renouvelé et l’on aura recours aux inhalations d’oxygène.

Lorsque la maladie n’est pas encore très avancée dans son évolution, le fer devra être ordonné comme dans la chlorose; M. Hayem lui a dû deux succès. Mais à la phase extrême il se montre d’une inefficacité qui est compréhensible. Il ne s’agit plus alors, en effet, comme dans la chlorose, de fournir aux hématoblastes un principe qui facilite leur transformation en hématies et qui assure la viabilité de celles-ci, il faut susciter la genèse des hématoblastes.

Le phosphore, la strychnine, le sulfate de quinine ont été essayés sans succès.

Il n’en est pas de même de l’arsenic. Les observations actuellement connues établissent que de tous les agents médicamenteux c’est celui qui a donné les résultats les plus satisfaisants. D’après une statistique dressée par Padley sur 22 cas où l’arsenic fut employé, 16 se terminèrent parla guérison, 2 furent suivis d’amélioration, 4 de mort, alors que sur 48 malades soumis à d’autres traitements un seul guérit, 42 moururent et 5 eurent un destin indéterminé. Si les faits qui se sont terminés par la guérison appartenaient réellement à l’anémie pernicieuse, l’arsenic pourrait sans exagération notable être considéré avec Conti comme le spécifique de cette affection. L’arsenic devra de préférence être administré par la bouche sous la forme de liqueur de Fowler à la dose quotidienne de 10 à 20 gouttes. S’il est mal supporté par le tube digestif on aura recours à l’injection hypodermique quotidienne d’un demi à un centimètre cube de liqueur de Fowler modifiée par la substitution d’eau de laurier cerise à l’eau de mélisse (Hayem).

Lorsque la mort est menaçante l’on est naturellement porté à songer à la transfusion de sang humain. Théoriquement cette opération est parfaitement indiquée depuis que M. Hayem a montré qu’elle excite d’une manière remarquable la production des hématoblastes. Mais en fait les résultats qu’elle a donnés sont décourageants. Cela tient sans doute à ce qu’elle est regardée comme une ressource ultime et pratiquée à un moment où tout effort est devenu impossible à l’organisme épuisé.

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