CHAPITRE PREMIER

PHYSIOLOGIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DES DIFFÉRENTS MUSCLES EN PARTICULIER

Pour procéder à l’analyse clinique des paralysies de causes diverses, des atrophies musculaires, des spasmes et des contractures, il est nécessaire de connaître, au moins sommairement, les fonctions dévolues à chacun des principaux muscles et les signes essentiels par lesquels leur impotence se traduit (*). C’est pourquoi nous avons jugé utile de résumer ces notions dans un chapitre spécial. A propos des types divers de paralysie que nous aurons à décrire, nous éviterons ainsi des répétitions nombreuses.

Inutile de dire que les immortels ouvrages de Duchenne de Boulogne sur la Physiologie des mouvements et sur Y Électrisation localisée sont les sources principales où nous avons puisé les notions de physiologie qui vont suivre.

Souvent, dans ce chapitre, il nous suffira de signaler les fonctions d’un muscle donné pour permettre au lecteur d’en déduire aisément les symptômes de la paralysie ou ceux de la contracture, les premiers consistant dans la suppression des fonctions indiquées, et les autres dans leur exagération permanente. Nous négligerons habituellement de décrire, parmi les signes de paralysie ou de contracture, l’absence ou l’existence durables du relief, appréciable à la vue et au palper, produit par le muscle en état de contraction, relief dont l’anatomie topographique la plus élémentaire indique le plus souvent la forme et le siège.

Rhomboïde ( branche du plexus brachial ou du plexus cervical). — ■ Lorsque le rhomboïde se contracte, le scapulum tourne d’abord sur son angle externe et son bord spinal s’incline fortement de dehors en dedans (action des faisceaux inférieurs du mucle) ; ensuite il est porté en masse de bas en haut et de dehors en dedans ( faisceaux supérieurs ). Grâce à la rotation de l’omoplate, le bras, s’il était d’abord verticalement levé au moment où le rhomboïde est entré en action, s’abaisse fortement.

(') Nous avons négligé de nous occuper spécialement de quelques muscles peu importants ; nous avons également omis dans ce chapitre les muscles de la face, qui sont rarement le siège des lésions isolées et indépendantes.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

La paralysie du rhomboïde entraîne une déformation de l’épaule : le bord spinal de l’omoplate s’écarte du thorax, et l’angle inférieur de l’os se porte en avant, phénomène dû à la prépondérance du grand dentelé dont l’action j tonique cesse d’être contre-balancée.

Cette paralysie, privant l’omoplate d’un important moyen de fixité, diminue l’action inspiratoire du grand dentelé, et affaiblit le mouvement par lequel le bras se porte en arrière et en dedans. Les omoplates peuvent encore se rapprocher de la ligne médiane, grâce au grand dorsal.

Angulaire de l’omoplate ( branche du plexus brachial). — Ce muscle agit en deux temps. Il fait d’abord tourner l’omoplate autour de son angle externe : l’angle supérieur de l’os s’élève et l’angle inférieur se rapproche de la ligne médiane. Puis l’épaule s’élève en masse et la tête s’incline légèrement du même côté. Le muscle contracté fait relief au sommet du triangle sus-claviculaire.

Sa paralysie ne détermine pas de changement appréciable dans la position de l’omoplate, grâce sans doute à la suppléance exercée par le rhomboïde.

Grand dentelé ( branche du plexus brachial). — Sa portion inférieure fait pivoter l’omoplate autour de son angle interne ; elle attire l’angle inférieur en avant et en dehors et élève l’acromion. Ensuite elle élève l’omoplate en totalité.

La contraction simultanée de tous les faisceaux du muscle porte l’omoplate en avant, en dehors et en haut. C’est le grand dentelé surtout qui agit quand on pousse un objet en avant avec le moignon de l’épaule.

Lorsque l’omoplate est fixée par le rhomboïde, ce muscle devient un inspirateur puissant.

La paralysie du grand dentelé n’engendre pas de déformation permanente de l’épaule, pourvu que le trapèze, le rhomboïde, l’angulaire de l’omoplate restent sains.

Nous verrons tout à l’heure, à propos du deltoïde, que le grand dentelé joue un rôle important dans l’élévation du bras. Lorsque ce muscle est paralysé, le bras ne peut s’élever au delà de la position horizontale ; de plus, tandis que ce 4 mouvement s’exécute, l’omoplate pivote sur son angle interne dans une direction inverse de celle que lui imprimerait la contraction du grand dentelé ; en effet, son angle externe s’abaisse, tandis que son angle inférieur se porte en arrière et en dedans, et fait saillie sous la peau. Toutefois, le trapèze, comme nous l’indiquerons, peut suppléer dans une certaine mesure, en cette circonstance, au défaut d’action du grand dentelé.

Deltoïde [nerf circonflexe). — Le deltoïde, lorsqu’il se contracte seul, produit l’élévation du bras, dans une direction qui diffère suivant les portions du muscle qui entrent en jeu. Les faisceaux antérieurs portent l’humérus en avant et en dedans, jusqu’à la position horizontale. Les faisceaux postérieurs le portent en arrière, ils produisent une élévation moindre du bras : celui-ci forme un angle de 45 degrés avec l’horizon. Les faisceaux moyens élèvent le bras directement en dehors, moins haut que ne font les faisceaux antérieurs, mais plus haut que ne font les postérieurs.

La contraction totale du muscle a pour résultante Y abduction directe. En même temps que le bras s’élève, l’omoplate pivote de dehors en dedans autour de son angle interne, et son angle externe, acromial, s’abaisse. Le deltoïde, par lui-même, est incapable d’élever le bras au-dessus de la position horizontale.

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

En réalité, cette contraction isolée du muscle n’est réalisée que dans des conditions expérimentales ou pathologiques. Toujours, dans les mouvements volontaires, un autre muscle intervient simultanément : c’est le grand dentelé. Le grand dentelé s’oppose à cette rotation du scapulum que nous venons de décrire ; loin de laisser l’acromion s’abaisser, il l’élève en faisant pivoter l’omoplate autour de son angle interne. C’est ainsi, grâce à l’action combinée des deux muscles, que le bras peut être amené jusqu’à la position verticale.

L’action abductrice que nous avons attribuée au deltoïde peut être aussi remplie, avec la même étendue, mais avec une énergie moindre, par le muscle sus-épineux-, celle que nous avons vue remplie par le grand dentelé peut d’autre part être exécutée par la portion moyenne du trapèze. C’est dire que les symptômes de la paralysie du deltoïde, que nous allons maintenant décrire, ne seront au maximum que s’il y a paralysie concomitante du sus-épineux ; de même ceux qui résultent de la paralysie du grand dentelé seront atténués tant que le trapèze restera intact.

Les troubles qu’apporte dans les mouvements du bras la paralysie du deltoïde ressortent clairement des considérations qui précèdent. Dans certains cas (atrophie musculaire progressive), une partie seulement du muscle est frappée d’impotence; si c’est la partie moyenne, l’action synergique des faisceaux antérieurs et postérieurs peut encore produire l’abduction directe de l’humérus.

On concevra sans peine la gravité d’une paralysie deltoïdienne si l’on réfléchit que la plupart des usages du bras nécessitent un certain degré d’abduction. Le malade privé des faisceaux antérieurs du deltoïde ne peut porter la main jusqu’à sa bouche, ni jusqu’à l’épaule du côté sain; lorsque les faisceaux postérieurs sont paralysés, il devient impossible au sujet de porter sa main au-dessus de la région fessière. il ne peut s’habiller seul, il parvient difficilement à introduire la main dans la poche de son pantalon, etc.

Grand pectoral ( branche du plexus brachial). — Il se divise en deux portions bien distinctes. La portion supérieure ( claviculaire ) porte le moignon de l’épaule en avant et en haut (attitude d’un sujet qui porte un fardeau sur l’épaule, attitude de la crainte, de l’humiliation). Si le bras est pendant, elle amène le coude en avant, en dedans et un peu en haut, et serre le bras contre le thorax; si le bras est transversalement étendu, elle le rapproche de la ligne médiane (geste d’embrasser) ; s’il est levé verticalement, elle l’abaisse en le portant vers la ligne médiane, jusqu’à ce qu’il soit devenu horizontal (geste de bénir). La portion inférieure ( sterno-costale ) abaisse le moignon de l’épaule et applique le bras contre le tronc. Si le bras est transversalement étendu, elle porte le coude en bas et en avant. S’il est élevé verticalement, elle l’abaisse et le place dans la position précédente : coude en bas et en avant. La portion inférieure du grand pectoral joue le rôle d’inspirateur accessoire. Enfin le grand pectoral, en raison de son mode d’insertion humérale, agit comme rotateur du bras en dedans, c’est-à-dire comme pronateur.

Le sujet dont le grand pectoral est paralysé peut encore exécuter la plupart des mouvements qui sont dévolus à ce muscle. En effet, la décontraction progressive des muscles élévateurs du bras lorsque ce dernier est élevé, ainsi que la contraction des faisceaux antérieurs du deltoïde, peuvent, dans une certaine

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mesure, déterminer les mouvements dévolus au grand pectoral, mais ces mouvements sont alors sans énergie.

Trapèze ( nerf spinal et plexus brachial). — Le trapèze se divise, anatomiquement, en trois portions : supérieure ou claviculaire, moyenne et inférieure. La portion claviculaire ( respiratoire ) incline la tête de son côté et un peu en arrière, et lui imprime un léger mouvement de rotation qui tourne la face vers le côté opposé; en même temps, elle élève la clavicule. Lorsque les deux côtés se contractent, la tête se porte directement en arrière. Cette portion n’agit guère que comme inspiratrice.

La moitié externe de la portion moyenne (celle dont les insertions externes sont le plus en dehors) élève l’acromion, fait basculer l’omoplate autour de son angle interne, éloigne par conséquent de la ligne médiane l’angle inférieur de l’os. On peut la dénommer portion rotatrice de V omoplate. Une action semblable est dévolue au grand dentelé. La moitié interne de la portion moyenne [portion adductrice) rapproche l’omoplate de la ligne médiane et, par conséquent, efface le moignon de l’épaule.

La portion inférieure du muscle possède la même action ; de plus, elle attire le scapulum en bas et en arrière et abaisse l’épaule.

La paralysie du trapèze, en abolissant sa tonicité, engendre une déformation très appréciable, qui varie suivant que le muscle est frappé dans telle ou telle de ses parties. S’agit-il de la portion inférieure et de la moitié interne de la portion moyenne, le bord spinal de l’omoplate se porte en dehors, se place à 10 ou 12 centimètres de la ligne médiane, au lieu d’en être éloigné de 5 à 6 centimètres, distance normale; le moignon de l’épaule se porte en avant et, si la paralysie est bilatérale, le dos s’arrondit, tandis que la poitrine se creuse. Si la moitié externe de la portion moyenne est en même temps atteinte, l’omoplate tourne de dehors en dedans autour de son angle interne, qui est suspendu à l’angulaire de l’omoplate. Le bord spinal de l’os ne s’écarte pas seulement de l’épine dorsale, mais cesse de lui être parallèle, et s’incline en bas et en dedans; le moignon de l’épaule s’abaisse par le fait même. La déviation est diminuée par la conservation du grand dentelé. L’épaule, abaissée, comme détachée du tronc, exerce sur les attaches thoraciques de l’omoplate un tiraillement douloureux.

Les troubles fonctionnels de cette paralysie se peuvent déduire des considérations physiologiques. Le rapprochement des épaules en arrière ne peut plus être exécuté que par le rhomboïde, qui élève en même temps le scapulum et abaisse, par un mouvement de rotation, l’angle acromial de cet os.

L’élévation du bras est notablement gênée, à cause de la diminution de fixité de l’omoplate. Nous avons vu, à propos du deltoïde, quel est, dans ce mouvement du bras, le rôle joué par le trapèze comme auxiliaire du grand dentelé.

La paralysie de la portion supérieure ne se trahit guère que dans les grandes inspirations.

Grand dorsal ( branche du plexus brachial et du plexus cervical). — Le tiers supérieur de ce muscle entraîne le bras en dedans et en arrière, et rapproche l’omoplate de la ligne médiane. En se contractant des deux côtés, il efface les épaules et étend le tronc. Il détermine la position du soldat au port d’armes. Les deux tiers inférieurs abaissent le moignon de l’épaule et inclinent légère-

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ment le tronc de leur côté ; ils abaissent la tête humérale et tendent à la luxer en bas. Ce muscle est inspirateur quand les bras sont fixés.

Si le malade privé de l’usage du grand dorsal cherche à réaliser l’attitude du soldat au port d’armes, l’épaule ne peut se déplacer en arrière sans s’élever (action du rhomboïde et du trapèze). Quant aux mouvements d’abaissement du bras spécialement confiés au grand dorsal, ils ne s’exécutent plus que par l’effet de la pesanteur.

Sus-épineux {nerf sus-scapulaire). — Ce muscle élève le bras en avant et en dehors, et lui imprime une légère rotation en dedans. Il contribue donc avec le deltoïde à l’élévation du bras; il peut atténuer, dans une faible mesure, les troubles produits par la paralysie deltoïdienne. Par contre, sa propre paralysie ne diminue guère la puissance de l’abduction, quand le deltoïde est conservé. Ce muscle joue surtout le rôle de ligament actif de l’articulation de l’épaule; comme tel, il s’oppose à ce que le deltoïde, en se contractant, détermine une subluxation dé la tête humérale en arrière et en bas, accident qui se produit souvent quand le sus-épineux est paralysé.

Sous-épineux [nerf sous-scapulaire). — Action : Rotateur de l’humérus en dehors, ce muscle intervient dans l’écriture en conduisant la main le long de la ligne écrite. — Paralysie : Abolition de cette fonction, gêne de l’écriture, gêne considérable d’une foule de mouvements complexes du membre supérieur.

Petit rond [nerf circonflexe). — Mêmes usages, par conséquent mêmes effets de sa paralysie.

Sous-scapulaire ( nerf sous-scapulaire : 5e et 6e paires cervicales). — Antagoniste des deux muscles précédents, il est rotateur en dedans, et sa paralysie restreint ce mouvement.

Grand rond ( branche du plexus brachial). — Il rapproche l’un de l’autre l’humérus et l’omoplate, et porte le bras en arrière. Sa paralysie ne produit pas de troubles importants, car sa puissance est faible, relativement à celle des autres adducteurs du bras.

Biceps brachial (nerf musculo-cutané). — 11 produit à la fois la flexion et la supination de l’avant-bras. C’est un fléchisseur supinateur. Sa puissance d’action s’accroît à mesure que le coude se rapproche de l’angle droit.

Ces deux fonctions peuvent être suppléées; aussi sa paralysie n’abolit-elle ni l’une ni l’autre. Toutefois, il est un trouble particulier qu’elle entraîne. Lorsqu’un sujet normal soulève un objet lourd avec l’avant-bras fléchi, la contraction du biceps fait que le tendon de la longue portion du muscle se tend, et ce tendon, véritable ligament actif, contribue à maintenir la tête humérale au niveau de la cavité glénoïde. Quand le muscle est paralysé, la même manœuvre, qui s’accomplit alors à l’aide des autres fléchisseurs du coude, peut s’accompagner de douleur dans l’épaule par tiraillement de l’appareil ligamenteux articulaire.

Coraco-brachial ( nerf musculo-cutané). — Il est faiblement adducteur du bras. Le grand pectoral, le grand dorsal et le grand rond, ces adducteurs puissants, exercent sur l’humérus une traction de haut en bas. Le coracobrachial, au contraire, tend à repousser l’humérus vers l’acromion ; mêmes rôles sont assignés à la longue portion du triceps; aussi, lorsque ces deux muscles sont paralysés, l’adduction du bras n’est-elle guère diminuée comme

énergie; mais la traction exercée sur l’humérus par les autres adducteurs produit à la longue une subluxation de la tête humérale en bas.

Brachial antérieur ( nerfs musculo-cutané et radial). — Ce muscle est purement et simplement fléchisseur de l’avant-bras : c’est un fléchisseur indépendant (Duchenne).

La contraction synergique des muscles biceps et long supinateur pourvoit à la flexion simple des coudes, quand le brachial antérieur est paralysé.

C’est seulement quand les trois fléchisseurs sont paralysés que toute flexion est presque impossible. Il en résulte pour le membre supérieur une impotence des plus sévères. Toutefois, les muscles de l’avant-bras qui s’insèrent à l’épitrochlée peuvent encore agir faiblement comme fléchisseurs, et leur intervention ne laisse pas d’être fort utile.

Triceps [nerf radial). — La longue portion du triceps ne prend qu’une part minime à l’extension de l’avant-bras. Sa fonction principale est la même que celle du coraco-brachial, et sa paralysie produit les mêmes troubles. Ce sont à peu près exclusivement les deux autres portions du muscle qui déterminent l’extension du coude.

Le muscle anconè peut, dans une certaine mesure, suppléer au défaut d’action du triceps. Lorsqu’il est paralysé, lui aussi, l’extension active du coude est radicalement impossible; le malade ne peut, par exemple, faire le geste coutumier qui consiste à mettre son chapeau sur sa tête. Heureusement, dans un grand nombre de mouvements, la pesanteur de l’avant-bras réalise, à elle seule, l’extension du coude, et cela suffit à atténuer beaucoup l’impotence résultant de cette paralysie. Notons que l’action des fléchisseurs du coude devient ellemême défectueuse et mal réglée, leurs antagonistes faisant défaut.

Anconé [nerf radial). — Il concourt, dans une notable mesure, à l’extension | du coude ; il imprime en outre au cubitus un léger mouvement de latéralité en dehors qui favorise les mouvements de rotation de l’avant-brâs.

Sa paralysie n’entraîne pas de troubles considérables, pourvu que le triceps soit conservé.

Long supinateur [nerf radial ). — C’est un fléchisseur semi-pronateur de l’avant-bras. La pronation qu’il réalise est moins complète que n’est la supination engendrée par le biceps.

La paralysie de ce muscle n’entraîne qu’un affaiblissement dans les mouvements auxquels il préside. L’absence de la contraction se constate aisément à la vue et au toucher, quand le malade fléchit l’avant-bras en démi-pronation.

Premier radial; second radial; cubital postérieur [nerf radial). — Ces muscles sont tous trois extenseurs de la main , mais le premier est en même temps abducteur, le troisième est en même temps adducteur, tandis que le second radial seul est extenseur direct.

Les paralysies de ces trois muscles peuvent se combiner de diverses manières. Le cubital postérieur est-il seul respecté, la main alors ne peut plus s’étendre sans se porter en même temps en dedans; l’extension directe non plus que l’extension avec abduction ne peuvent plus se produire. On conçoit aisément les autres associations qui peuvent se montrer et les troubles du mouvement qui en doivent résulter. Remarquons seulement que l’extension directe reste possible lorsque l’extenseur direct, c’est-à-dire le second radial,

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

est seul paralysé, et cela grâce à la contraction simultanée des deux autres extenseurs, dont les actions antagonistes s’annulent alors réciproquement. L’abduction de la main est un mouvement plus usuel, plus nécessaire que l’adduction; aussi la perte du premier radial est-elle plus fâcheuse que celle du cubital postérieur.

Fait important à connaître, la paralysie des extenseurs de la main. diminue la puissance de la flexion des doigts. En effet, pour que les fléchisseurs des doigts arrivent à leur maximum d’action, il importe qu’ils soient tendus au maximum, or cette dernière condition n’est remplie que par l’extension préalable du poignet.

Ajoutons enfin que la contraction du cubital postérieur doit, normalement, accompagner le mouvement d’abduction du premier métacarpien; sinon, la main est entraînée en dehors pendant ce mouvement, dévolu, comme nous le verrons, au grand abducteur du pouce.

La paralysie du premier radial entraîne une déviation permanente de la main vers le bord cubital. Celle du cubital postérieur détermine une déviation en sens inverse, beaucoup moins gênante que la première. Des rétractions musculaires et des modifications osseuses fixent et exagèrent ces déformations .

Grand palmaire [nerf médian ); petit palmaire ( nerf médian ); cubital antérieur (nerf cubital). — Ces trois muscles sont surtout et avant tout fléchisseurs de la main. Aucun d’eux ne détermine l’adduction ni l’abduction. Le grand palmaire est en même temps pronateur, et le cubital antérieur fléchit non seulement le carpe sur l’avant-bras, mais encore le cinquième métacarpien sur le carpe.

La paralysie de ces muscles, en abolissant la flexion de la main, diminue la puissance d’action des muscles extenseurs commun et propre des doigts, de même que la paralysie des extenseurs de la main diminue, comme nous l’avons dit, l’énergie des fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Le mécanisme est identique. Aucun vice dans l’attitude de la main ne résulte de la suppression fonctionnelle de ses fléchisseurs.

Carré pronateur ( nerf médian). — C’est un pronateur indépendant, c’està-dire qu’il ne produit aucun autre mouvement.

Rond pronateur (nerf médian). — Il produit la pronation et, accessoirement, la flexion. C’est un pronateur fléchisseur.

Court supinateur (nerf médian). — Il ne produit que la supination. C’est un supinateur indépendant.

Fléchisseur sublime et fléchisseur profond des doigts (nerf médian, sauf les deux faisceaux internes du fléchisseur profond , qu innerve le nerf cubital). — Le premier de ces muscles est fléchisseur des deuxièmes phalanges, le second fléchit à la fois ces mêmes phalanges et les troisièmes. Iis agissent à peine, on peut même dire qu’ils n’agissent pas sur les premières phalanges. Nous avons vu, à propos des extenseurs du poignet, que l’intervention de ces derniers muscles est nécessaire pour que les fléchisseurs atteignent une certaine puissance. D’après le même mécanisme, c’est-à-dire en vertu de cette loi qu’un muscle a d’autant plus de puissance dans sa contraction qu’il est étiré au préalable, le fléchisseur profond n’arrive à fléchir énergiquement la dernière phalange que si la première phalange est en même temps fortement

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étendue (par les extenseurs communs et propres) ; « c’est ainsi que se forme la griffe si puissante pour déchirer avec les ongles » (Duchenne).

La paralysie du muscle fléchisseur profond empêche de presser fortement avec les extrémités des doigts et entraîne déjà une gêne notable, mais quand le fléchisseur superficiel est paralysé, lui aussi, l’impotence est extrême ; la plus légère pression exercée sur la face antérieure des deux dernières phalanges produit leur renversement en arrière ; les malades ne peuvent rien serrer entre le pouce et les autres doigts. C’est dire que presque tous les usages de la main sont abolis.

D’ailleurs, dans ces conditions, la main se déforme. L’action des interosseux fait que les deux dernières phalanges non seulement s’étendent, mais encore se renversent sur leur face dorsale, et leur extrémité supérieure finit par se subluxer en arrière. Si le fléchisseur sublime est seul paralysé, la deuxième phalange est dans l’extension forcée et la troisième infléchie. Si le fléchisseur profond est seul paralysé, la troisième phalange est seule dans l’extension forcée, la deuxième continuant à être maintenue en situation par le fléchisseur sublime.

Extenseur commun des doigts, extenseurs propres de l’index et du petit doigt [nerf brachial). — Lorsque, la main et les doigts étant fléchis, on détermine électriquement la contraction de l’extenseur commun des doigts, on voit successivement les deux dernières phalanges s’étendre sur les premières, puis les premières sur les métacarpiens, et enfin la main sur le poignet ; mais, tandis que ces deux derniers mouvements se continuent pour réaliser l’extension extrême, on voit le premier, c’est-à-dire l’extension des deux dernières phalanges, faire place à la flexion. L’extenseur commun n’exerce, en effet, qu’une action insignifiante sur ces phalanges ; c’est pourquoi, dans l’expérience précédente, aussitôt que le poignet commence à former un angle ouvert en arrière, la simple tension exercée par là même sur les fléchisseurs sublime et superficiel des doigts suffit à déterminer la flexion des deux dernières phalanges, en dépit de la contraction de plus en plus énergique de l’extenseur.

L’action des extenseurs propres de l'index et du petit doigt est identique à celle qu’exerce sur ces deux doigts l’extenseur commun ; elle ne fait que renforcer cette dernière.

Ces divers muscles produisent en outre des mouvements de latéralité des doigts, sauf du médius, qu’ils étendent directement. L’extenseur commun écarte du médius les trois autres doigts. De même l’extenseur propre du petit doigt écarte celui-ci du médius. L’extenseur propre de l’index rapproche au contraire ce doigt du médius.

Quand les extenseurs communs et propres des doigts sont paralysés, les mouvements auxquels ils président directement, et que nous venons d’indiquer, sont abolis. Ce n’est pas tout : la flexion des deuxièmes phalanges est ellemême affaiblie et celle des troisièmes phalanges à peu près impossible; les fléchisseurs n’ont toute leur énergie que si la première phalange est en extension (*). La limitation des mouvements des doigts qui résulte de la paralysie

(*) Voir : Muscles fléchisseurs des doigts.

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

des extenseurs des premières phalanges rend difficile le maniement du pinceau ou du crayon ; elle permet encore aux malades d’écrire, mais en petits caractères.

Le pouvoir d’étendre les deux dernières phalanges est parfaitement conservé, car il est dévolu presque exclusivement aux interosseux.

Long fléchisseur du pouce [nerf médian). — Il ne fléchit que la deuxième phalange. Son action sur la première phalange est à peu près nulle.

Muscles moteurs postérieurs du pouce : long et court extenseurs du pouce; long abducteur du pouce [nerf radial). — Le long extenseur du pouce étend les deux phalanges sur le premier métacarpien et le métacarpien sur le carpe ; il est en même temps adducteur du métacarpien.

Le court extenseur du pouce est extenseur de la première phalange (tandis que la deuxième, en même temps, se fléchit par suite de la tension passivement subie par le long fléchisseur pendant ce mouvement) et abducteur du métacarpien.

Le long abducteur du pouce produit à la fois l’abduction et la flexion du métacarpien.

Chacun de ces muscles entraîne la main tout entière dans la même direction que le premier métacarpien ; le premier est donc, vis-à-vis du poignet, extenseur abducteur , le deuxième abducteur direct, le troisième fléchisseur abducteur. Pendant que ces deux derniers muscles entrent en jeu, le cubital postérieur, leur antagoniste, se contracte comme nous l’avons dit; de cette manière, l’abduction du pouce peut avoir lieu sans entraîner l’abduction de la main.

On remarquera que le court extenseur et le long abducteur sont les antagonistes des muscles de l’éminence thénar qui produisent l’opposition du pouce aux autres doigts.

La paralysie de chacun de ces muscles s’accompagne de la perte des mouvements qui lui sont dévolus et se traduit aussi par une déformation particulière due à la tonicité, non contre-balancée, des antagonistes que nous venons de désigner. Ces troubles ont été analysés par Duchenne. Cet auteur a montré que la paralysie du court extenseur est particulièrement grave, non seulement parce qu’elle prive le pouce de son extension, mouvement des plus utiles, mais aussi parce qu’elle entraîne la chute du pouce dans la paume de la main. Ce vice d’attitude, que la paralysie concomitante du long abducteur exagère encore, compromet la plupart des usages de la main : quand le malade veut fermer la main, son pouce se trouve pris sous les autres doigts, à moins que le malade ne fasse à dessein intervenir le long extenseur. Enfin, si les trois muscles moteurs postérieurs du pouce sont paralysés simultanément, l’impotence de la main est encore aggravée.

Muscles interosseux et lombricaux (nerf cubital , sauf les deux lombricaux externes qu'innerve le nerf médian). — - Une faible contraction des interosseux produit de simples mouvements de latéralité des doigts; une contraction plus forte étend les deux dernières phalanges et fléchit la première. Ces deux dernières actions appartiennent également aux lombricaux; le premier des quatre lombricaux, celui de l’index, est en outre faiblement abducteur.

Les mouvements de latéralité exécutés par les interosseux doivent être, pour plus de commodité, rapportés à l’axe du médius. Par rapport à cet axe, les

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interosseux palmaires sont tous adducteurs, tandis que les interosseux dorsaux sont abducteurs. Les mouvements qui ont pour effet d’éloigner les doigts du bord cubital (et non plus du médius) sont plus complets que les mouvements exécutés en sens opposé. Par contre, les interosseux qui président à ces derniers mouvements étendent les deux dernières phalanges davantage et avec plus de force.

Lorsque les interosseux et les lombricaux sont paralysés, les mouvements d’extension des deux dernières phalanges sont presque complètement abolis. Il en est de même de la flexion des premières phalanges, et la main ne peut serrer que mollement (malgré une flexion énergique de ses deux dernières phalanges exécutée par les fléchisseurs superficiel et profond) les objets qu’on y place. Lorsqu’on commande au malade d’étendre les doigts, les premières phalanges s’étendent seules (grâce à l’extenseur commun); les deux dernières phalanges, au contraire, s’infléchissent en raison directe des efforts d’extension (et cela parce quelles fléchisseurs superficiel et profond sont alors tendus et fléchissent mécaniquement ces phalanges).

Quant aux mouvements de latéralité des doigts, ils ne sont pas tous abolis; certains de ces mouvements s’exécutent encore, en même temps que des mouvements d’extension des premières phalanges; ils sont dus aux faisceaux des extenseurs communs et propres des doigts, lesquels sont capables d’écarter l’index, l’annulaire et le petit doigt du médius, et de rapprocher aussi l’index 1 de ce dernier doigt (‘). ' I

Quand la paralysie des interosseux est incomplète, les mouvements de laté- 1 ralité dévolus à ces muscles, notamment les mouvements d’adduction vers le médius, qui sont produits par les interosseux palmaires, peuvent être abolis, alors que le malade est capable encore d’étendre les deux dernières | phalanges. « L’impossibilité de rapprocher les doigts étendus caractérise le ! premier degré de la paralysie des interosseux » (Duchenne.)

Progressivement se développent des déformations considérables de la main, caractérisées par l’extension excessive des premières phalanges et la flexion des deux dernières : c’est la déformation en griffe , déterminée par la rétraction des extenseurs communs et propres, et des fléchisseurs superficiel et pro fond, antagonistes des interosseux et des lombricaux.

Muscles de l’éminence thénar [nerf médian , sauf l’ adducteur du pouce , qu'innerve le nerf cubital). — A. — Le court abducteur du pouce partage les fonctions du faisceau externe du court fléchisseur du pouce , à savoir : flexion et adduction du métacarpien, flexion de la première phalange, extension de la deuxième phalange, rotation du pouce. A part cette dernière action, le rôle des deux muscles précédents est donc très analogue à celui des interosseux dorsaux.

L’adduction, combinée à la rotation, constitue le mouvement d' opposition, si important, en vertu duquel la pulpe du pouce vient en regard de la face palmaire des autres doigts.

B. — L 'adducteur du pouce et la portion interne du court fléchisseur se rendent au côté interne de la première phalange du pouce. Leurs fonctions sont identiques; elles consistent essentiellement à amener le premier métacarpien, (*)

(*) Voir Muscles extenseurs des doigts, p. 845.

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

quelle que soit sa position préalable , en avant et un peu en dehors du deuxième métacarpien. Pour ce faire, le soi-disant adducteur du pouce détermine l’adduction du premier métacarpien si celui-ci était préalablement en abduction, son abduction s’il était en forte adduction, son extension s’il était en flexion. En même temps que le mouvement d’abduction qu’il présente dans le deuxième cas, le pouce accomplit un mouvement de rotation de dedans en dehors, contraire au mouvement d’opposition. Enfin, la première phalange se fléchit, la deuxième s’étend.

L’action de ces faisceaux musculaires est analogue à celle des interosseux palmaires : abduction (dans certaines circonstances seulement), par rapport au médius, flexion de la première phalange, extension de la deuxième. Le mouvement de rotation, il est vrai, n’appartient pas aux fonctions des interosseux.

C. — L 'opposant du pouce imprime au premier métacarpien trois mouvements combinés : flexion, adduction et rotation en dedans. Il ne peut, pour ainsi dire, qu’ébaucher l’opposition, sa contraction la plus énergique fait que la face antérieure du pouce regarde en dedans, mais très peu en arrière.

La paralysie prolongée des muscles de l’éminence thénar entraîne une attitude particulière du pouce, due à la tonicité prépondérante du long extenseur. Le métacarpien cesse d’être incliné en avant, et se retire sur le même plan que les autres métacarpiens; en outre, la face palmaire du pouce, au lieu de regarder en avant et en dedans, regarde directement en avant. La main, ainsi déformée, mérite le nom de main de singe qu’on lui a imposé.

Les divers muscles de l’éminence thénar peuvent être paralysés séparément, ou bien l’un d’eux peut être respecté tandis que les autres sont frappés d’inertie. Les exemples de ce genre, analysés avec sagacité par Duchenne, n’ont pas peu contribué à établir les connaissances que nous possédons concernant le rôle physiologique de ces muscles.

La perte des mouvements d’opposition du pouce aux autres doigts entraîne l’abolition des plus délicates fonctions de la main. Impossible dès lors de tenir la plume ou de manier l’outil. Le court adducteur du pouce est le plus utile de tous les muscles faisant fonction d’opposants. Lorsqu’il est seul respecté, tandis que les deux autres muscles opposants, à savoir l’opposant proprement dit et le faisceau externe du court fléchisseur, sont paralysés, le malade peut encore opposer convenablement le pouce à l’index et au médius, et c’est là l’essentiel. Les troubles sont beaucoup plus graves, au contraire, quand, parmi les opposants, le court adducteur du pouce est seul paralysé.

Psoas-iliaque ( branches terminales du plexus lombaire ). — Ce muscle meut la cuisse sur le bassin ; il est fléchisseur et rotateur en dehors. Lorsque la cuisse est fixée, c’est le bassin qui se meut autour de l’articulation coxo-fémorale : le tronc s’incline en avant et regarde du côté opposé au muscle qui se contracte.

Tenseur du fascia lata [nerf fessier supérieur ). — Comme le psoas-iliaque, il est fléchisseur de la hanche, mais, à l’inverse de ce muscle, il produit la rotation de la cuisse en dedans. La contraction simultanée du psoas-iliaque et du tenseur du fascia lata engendre donc la flexion directe.

Ce dernier mouvement est d’une grande importance dans la marche ; lors-

846 MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

qu’un des deux muscles précédents est seul paralysé, on voit, pendant la marche, la pointe du pied se dévier d’une manière exagérée en dehors ou en dedans, suivant le cas. Lorsqu’ils sont paralysés simultanément, la progression devient difficile; le pied ne peut se soulever du sol. Cependant, sans parler des adducteurs que nous allons étudier, il subsiste encore un fléchisseur de la hanche, à savoir le muscle droit antérieur.

Pectiné (nerf crural ) ; Adducteurs moyen et court (nerf crural) ; Grand adducteur (nerf obturateur , aux trois adducteurs). — Tous ces muscles sont essentiellement adducteurs de la cuisse, mais ils sont aussi, dans une certaine mesure, fléchisseurs de cette dernière. Enfin, ils sont rotateurs en dehors-, toutefois, le faisceau interne du grand adducteur est doué de l’action opposée.

Ces muscles interviennent dans la flexion de la cuisse qui a lieu pendant la marche ; leur action rotatrice en dehors devient alors antagoniste de l’action inverse de certains autres fléchisseurs (tenseur du fascia lata, faisceau interne du grand adducteur). Lorsqu’ils sont paralysés, la propulsion du membre inférieur pendant la marche s’accompagne d’une déviation de la pointe du pied en dedans. Un phénomène inverse se produit quand la paralysie frappe exclusivement le chef interne du grand adducteur.

Demi-tendineux, biceps et demi-membraneux (grand nerf sciatique). — Ces muscles sont à la fois fléchisseurs du genou et extenseurs de la hanche. L’extension de la hanche est nécessaire pendant la marche; ce sont ces muscles qui la produisent, le fessier n’intervient que dans les efforts d’extension exceptionnels. Le demi-tendineux produit, en outre, une légère rotation en dedans, compensée normalement par une action inverse du biceps.

Lorsque ces muscles sont paralysés, l’extension du bassin sur la cuisse, dans la station debout et dans la marche, cesse d’être assurée. Le malade y obvie, dans une certaine mesure, en rejetant le tronc fortement en arrière. Ainsi, le poids du corps réalise l’extension de la hanche; en même temps, les muscles fléchisseurs de cette articulation entrent en contraction, de manière à limiter le mouvement de bascule du bassin en arrière. Grâce à cet artifice, qui se décèle par une modification caractéristique de l’attitude, le malade peut se tenir debout et marcher, mais il en résulte une fatigue rapide des fléchisseurs, sollicités à une intervention anormale.

Pendant la marche, les muscles que nous étudions ont encore un autre office : ils entrent en jeu pour fléchir le genou et élever le pied au-dessus du sol, tandis que le membre inférieur se porte en avant. Lorsqu’ils sont paralysés, la pointe du pied tend à frotter le sol, et pour éviter de trébucher le malade est contraint d’exagérer la flexion du cou-de-pied. Enfin, les ligaments postérieurs de l’articulation du genou, privés du concours que leur offrent les muscles pour limiter l’extension de la jambe, finissent par se distendre à l’excès.

Mais chacun des trois muscles qui précèdent peut être isolément frappé ou isolément respecté. Lorsque prédomine l’action du biceps, on comprend que la flexion du genou s’accompagne de rotation en dehors, et qu’à la longue le tiraillement et l’élongation progressive du ligament latéral interne détermine une abduction exagérée de la jambe (genou cagneux). Toutefois, les muscles de la patte d’oie et le muscle poplité, qui sont aussi fléchisseurs dans une certaine mesure, contre-balancent l’action rotatrice du biceps fémoral. Lorsque le

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES. 847

muscle demi-tendineux est au contraire seul respecté, des troubles inverses se produisent.

Droit interne [nerf obturateur). — Le muscle droit interne est adducteur de la cuisse. Accessoirement, il fléchit la jambe sur la cuisse, et en détermine la rotation en dedans, quand elle a été préalablement placée en état de rotation en dehors.

Grand fessier [nerf fessier inférieur) ; petit et moyen fessiers [nerf fessier supérieur). — Le grand fessier est, à l’égard de la cuisse, légèrement abducteur et rotateur en dehors, mais son principal rôle est d’étendre l’un sur l’autre la cuisse et le bassin. D’après Duchenne, il n’intervient pas comme extenseur dans la station debout ni dans la marche ordinaire sur terrain plat. Par contre, il devient utile et même nécessaire quand il s’agit de gravir une pente, de sauter, de courir, de marcher avec un lourd fardeau, de se lever d’un siège sur lequel on est assis.

Le moyen et le petit fessiers sont abducteurs de la cuisse, et, accessoirement, rotateurs en dedans et fléchisseurs par leurs fibres antérieures, rotateurs en dehors et extenseurs par leurs fibres postérieures, plus nombreuses que les premières. Si les fibres antérieures et postérieures se contractent successivement, il en résulte un mouvement de circumduction. Ces muscles meuvent le bassin quand la cuisse est fixée. L’abduction et la circumduction de la cuisse sont donc affectées par la paralysie de ces deux muscles. Lorsque le sujet est debout, le bassin s’incline du côté opposé à celui de la paralysie, au moment où le corps repose sur le membre inférieur affecté (attitude hanchée). Pendant la marche, il est un moment où un seul pied repose sur le sol, tandis que l’autre oscille pour se porter en avant. Supposons une paralysie des muscles petit et moyen fessiers du côté gauche. Au moment où le membre inférieur gauche supporte seul le bassin, celui-ci, au lieu de rester fixé solidement à la cuisse, basculera en bas et à droite. Dans le temps qui suivra, quand le pied gauche devra se porter en avant à son tour, le défaut d’abduction le fera frotter et heurter la face interne du membre inférieur droit.

Pyramidal, jumeaux, obturateur interne, carré crural [branches du plexus sacré) ; obturateur externe [nerf obturateur). — Ces divers muscles sont rotateurs de la cuisse en dehors, quand la cuisse est en extension; ils deviennent abducteurs lorsque la cuisse est fléchie. Quand ils sont paralysés, le pied est dévié en dedans, et le malade ne peut plus écarter les genoux l’un de l’autre lorsqu’il est assis.

Couturier ( nerf crural ). — 11 fléchit la cuisse. Sa paralysie isolée ne paraît devoir entraîner aucun trouble important.

Quadriceps fémoral [nerf fémoral). — Ce muscle se compose de quatre chefs , qui aboutissent à la rotule et au tendon rotulien pour s’insérer sur la tubérosité antérieure du tibia ; ils sont tous, par conséquent, extenseurs du genou. Leurs insertions supérieures diffèrent : trois s’insèrent sur le fémur, à savoir le crural, le vaste interne et le vaste externe; ces deux derniers attirent la rotule non seulement en haut, mais encore un peu latéralement, et tendent par conséquent à la subluxer; le quatrième chef, le droit antérieur , s’insère en haut sur l’os iliaque ; il est donc fléchisseur de la cuisse en même temps qu’extenseur de la jambe.

848 MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

La paralysie du quadriceps fémoral entraîne des troubles fort importants. Le malade ne peut, s’il est assis, porter le pied en avant ; s’il est agenouillé, il ne saurait se relever de la manière habituelle. Quels sont les effets de cette paralysie dans la station debout et dans la marche? Un sujet se tient parfaite ment debout sans que le quadriceps fémoral intervienne ; il suffit pour cela que le centre de gravité du corps soit situé en avant d’un plan transversal passant par l’axe de rotation des genoux, ces derniers étant dans l’extension forcée, leurs ligaments postérieurs fortement tendus ; dans ces conditions, en effet, le poids du corps réalise et maintient l’extension de la jambe. Mais si l’attitude se modifie de telle sorte que le centre de gravité se déplace en arrière, ou que (ce qui revient au même) une flexion légère de la jambe se produise, portant le genou en avant, alors les extenseurs de l’articulation doivent se contracter. Si ces muscles étaient paralysés, la flexion commencée s’achèverait fatalement; la chute serait inévitable. On comprend dès lors l’instabilité de l’attitude debout chez les sujets privés du quadriceps fémoral, et cela d’autant plus que, dans ces conditions, les muscles antagonistes, les fléchisseurs, tendent à se raccourcir progressivement, d’où une flexion permanente de l’articulation.

On comprend aisément, d’après ce qui vient d’être dit, les troubles de la marche qui vont se manifester. Dans la marche, lorsque le membre inférieur se porte en avant, la cuisse, à un moment donné, se fléchit sur le bassin, le fémur devient oblique en avant et en bas; alors la jambe, par son propre poids, se fléchit sur la cuisse. A cet instant, le pied se pose sur le sol pour y prendre point d’appui ; le genou se trouvant dans un état de flexion, sa fixité ne peut être maintenue, et sa rectitude rétablie, que par une contraction de ses extenseurs. Lorsque ces derniers sont paralysés, le genou doit nécessairement ployer sous le poids du corps : le sujet tombe; il peut éviter cependant cet accident, à condition de limiter le mouvement de projection du membre inférieur en avant, et de réduire l’amplitude du pas ; quant à monter un escalier, il n’y saurait songer.

La paralysie peut prédominer sur certains chefs du quadriceps. Le vaste externe peut être seul respecté, l’extension du genou s’accompagne alors d’une translation de la rotule en dehors ; à la longue, ou brusquement pendant une contraction violente, une subluxation de cet os peut se produire.

Poplité ( nerf sciatique poplité externe ). — Le muscle poplité fléchit, avec peu d’énergie, la jambe sur la cuisse, et il imprime à la jambe une fois fléchie un mouvement de rotation en dedans qui contrebalance l’action inverse d’un fléchisseur important : le biceps crural.

Jambier antérieur; extenseurs des orteils ( nerf tibial antérieur). — Le jambier antérieur est le fléchisseur adducteur du pied; Y extenseur commun des orteils est le fléchisseur abducteur. De plus, le premier est rotateur du pied en dedans, le deuxième rotateur en dehors. Leur contraction simultanée détermine la flexion directe, grâce à la correction réciproque des effets accessoires (effets autres que la flexion). Ces effets se manifestent au contraire forcément, dans la flexion du pied, quand l’un des deux muscles est paralysé; au surplus, ce mouvement perd de sa force, surtout quand c’est le jambier antérieur, relativement plus puissant, qui est frappé.

Des troubles importants en résultent pour la marche. Le défaut de flexion

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

du pied fait que celui-ci bute par son extrémité contre le moindre obstacle. Le malade y remédie en fléchissant la cuisse sur le bassin d’une manière excessive à chaque pas en avant, il parvient ainsi à écarter fortement le pied du sol; il « steppe », comme les chevaux dans certaines allures de trot. De plus, quand un des deux fléchisseurs est seul paralysé, ce n’est pas la plante du pied qui porte directement sur le sol, mais le bord externe (si le long extenseur des orteils est paralysé) ou le bord interne (si c’est le jambier antérieur).

Au bout d’un certain temps, des attitudes vicieuses permanentes apparaissent. L’attitude vicieuse qui résulte de la paralysie du jambier antérieur est particulièrement prononcée. Elle n’est pas telle qu’on pourrait le penser au premier abord; en effet, ce n’est pas une déformation en valgus que l’on constate, mais bien en varus, et cela grâce à l’action tonique prépondérante des muscles extenseurs : c’est le pied bot équin varus. Toutefois, ce varus, d’ailleurs léger, se transforme en valgus dans les efforts de flexion du pied, conformément à ce qui a été dit tout à l’heure. On note, enfin, à la suite de la paralysie du jambier antérieur, une hypertrophie de l’extenseur propre du gros orteil qui cherche à exercer une suppléance, et dont l’intervention s’accuse par une extension exagérée du gros orteil pendant les efforts de flexion du pied.

L 'extenseur propre du gros orteil exerce sur le pied, mais dans une mesure plus faible, la même action que le jambier antérieur.

Long péronier latéral [nerf musculo-cutané). — Le long péronier latéral est faiblement extenseur du pied. Il est surtout rotateur en dehors et abducteur; il abaisse le bord interne du piéd. Il contribue à maintenir la concavité de la voûte plantaire.

Voici, d’après Duchenne, les troubles fonctionnels importants qui résultent de sa paralysie : 1° le renversement du pied sur son bord interne pendant son extension volontaire; 2Ü l’aplatissement de la voûte plantaire; 5° l’impossibilité d’appliquer solidement la saillie sous-métatarsienne sur le sol, et de se tenir solidement en équilibre sur le pied malade ; 4° de la fatigue et même de la douleur dans la plante du pied, en avant et en dedans de la malléole externe, après une marche un peu longue; 5° enfin des durillons douloureux qui se développent à la longue sur le bord externe de la plante du pied, surtout au niveau de la tête des deux derniers métatarsiens et au-dessus et en dedans de la première phalange du gros orteil.

La contraction simultanée du triceps sural et du long péronier latéral réalise l’extension directe du pied.

Nous verrons plus loin quelle est la déformation du pied qui résulte de la contracture isolée du long péronier latéral (pied plat valgus douloureux).

Court péronier latéral {nerf musculo-cutané). — Adducteur et rotateur du pied en dehors, et antagoniste par là du jambier postérieur auquel nous allons le comparer. Ce muscle fléchit encore le pied préalablement étendu, et étend le pied préalablement fléchi. (Voir Jambier postérieur.)

Triceps sural {nerf sciatique poplité interne). — Composé de trois chefs qui sont le jumeau interne, le jumeau externe et le soléaire, ce muscle agit sur le pied comme extenseur, adducteur (mouvement autour de l’axe antéro-postérieur du pied) et rotateur en dedans (mouvement autour de l’axe vertical). Par les deux jumeaux, il contribue faiblement à la flexion du genou. Ces deux chefs

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

du triceps se trouvent tendus quand le genou est fixé en extension; cette position favorise ainsi leur action sur le pied.

Lorsque le triceps sural est paralysé, l’extension du pied est presque complètement abolie, et dépasse difficilement l’angle droit ; dans tous les cas, ce mouvement a perdu toute énergie, et il est impossible au malade de soutenir le poids du corps en se tenant sur la pointe du pied ; aussi la marche est-elle très gênée. Enfin, au bout d’un certain temps, par suite de la prépondérance du muscle long péronier, le pied se trouve entraîné en abduction et rotation en dehors, et la tête du premier métatarsien s’abaisse anormalement. En même temps, le calcanéum et l’astragale basculent ; leur extrémité antérieure s’élève, et le talon accentue sa saillie. Ainsi se constitue la variété de pied bot que Duchenne a dénommé talus pied creux tordu en dehors.

Jambier postérieur ( nerf tibial postérieur ). — Le jambier postérieur est adducteur du pied et rotateur en dedans ; il est en outre faiblement extenseur.

Il coopère avec le jambier antérieur à l’adduction du pied. Comme rotateurs lu pied, ces deux muscles possèdent une action inverse: leur contraction simultanée produira donc l’adduction simple. Par contre, ce dernier mouvement ne pourra s’accomplir sans mélange de rotation, si l’un de ces muscles est paralysé.

A part le jambier postérieur et le court péronier latéral, son antagoniste, tous les muscles capables de porter la pointe du pied soit en dedans, soit en dehors, sont en même temps fléchisseurs ou extenseurs. L’abduction et l’adduction directes sont donc abolies par la paralysie des deux muscles susdits. L’abduction directe est encore possible, à la rigueur, grâce à une contraction simultanée de l’extenseur commun des orteils et du long péronier latéral, mais c’est une abduction insignifiante comme force et comme étendue.

La paralysie prolongée du jambier postérieur engendre un pied bot valgus; celle du court péronier latéral un pied bot varus.

Déformations résultant de troubles fonctionnels dans les muscles moteurs du pied. — Duchenne (de Boulogne)^) a étudié avec soin les déformations qui résultent de la paralysie ou de la contracture des muscles moteurs du pied.

Ces déformations, subordonnées aux fonctions du muscle ou des muscles affectés, offrent des variétés fortnombrenses, qui sont du ressort de l’orthopédie et dans le détail desquelles nous ne saurions entrer. Citons-en quelquesunes, parmi les plus importantes.

Paralysie du triceps sural. ■ — Le long péronier latéral devient l’unique agent de l’extension du pied. Son action prédominante combinée avec celle des extenseurs détermine un talus pied creux tordu en dehors.

Paralysie du long péronier latéral. — Les muscles extenseurs et le court péronier latéral entrent en contracture. 11 en résulte un pied plat valgus douloureux.

Paralysie du jambier antérieur. — Il se forme un pied bot équin.

Paralysie de l’extenseur commun des orteils. — Le pied prend à la longue l’attitude de l'équin direct.

Paralysie du jambier postérieur et du court péronier latéral. — Le pied prend à la longue l’attitude du valgus de V arrière-pied.

(l) Duchenne. Physiol. des mouv., pages 413 à 507, passim.

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

Telle est la gêne produite par ces pieds bots de différentes origines, que Duchenne a été conduit à émettre cette formule paradoxale : « Il vaut mieux avoir perdu tous les muscles moteurs du pied sur la jambe que d’en conserver un certain nombre » .

Muscles qui meuvent les orteils. — Les fonctions de ces muscles rappellent celles des muscles correspondants du membre supérieur. Le long extenseur des orteils et le long extenseur du gros orteil sont surtout extenseurs des premières phalanges. Le long fléchisseur des orteils et le court fléchisseur fléchissent les deux dernières phalanges. Les lombricaux èt les interosseux, ainsi que Yabducteur et le court fléchisseur du petit orteil fléchissent la première phalange et étendent les autres. Ces muscles ont une grande importance dans la marche, car ils achèvent le mouvement de propulsion du corps au moment où le pied va quitter le sol.

L’abducteur, l’adducteur et le court fléchisseur du gros orteil ont, indépendamment de l’adduction et del’abduction, une action semblable sur le gros orteil.

Lorsque les extenseurs commun des orteils et propre du gros orteil sont paralysés, la tonicité des autres muscles, principalement des interosseux, engendre une flexion permanente des premières phalanges avec extension des autres phalanges; c’est ce que Duchenne appelle la « griffe pied creux par atrophie des muscles qui s’attachent aux os sésamoïdes du gros orteil et des interosseux du pied ». Si, au contraire, les muscles respectés dans le cas précédent sont paralysés, et inversement, les premières phalanges sont en extension forcée, parfois même subluxées, et les deux autres fléchies, formant griffe. Les parties antérieures de la plante du pied deviennent douloureuses après une station debout prolongée ou après une marche, la face plantaire des orteils cessant de prendre appui sur le sol; mais ces phénomènes douloureux ne sont pas constants. Les orteils prennent une direction rectiligne au lieu de présenter une courbure à concavité inférieure.

Diaphragme [nerf phrénique) . — La paralysie du diaphragme, bien décrite par Duchenne (*), peut être unilatérale ou bilatérale.

Supposons ce dernier cas. Examinant le malade nu, on constate une dépression de l’épigastre à chaque inspiration, et au contraire une saillie de cette région dans l’expiration, c’est-à-dire précisément l’inverse de ce qui se montre à l’état normal. La palpation confirme les résultats fournis par l’inspection. L’inspiration est gênée; grâce à la suppléance exercée par les autres muscles, la respiration s’accomplit sans grande difficulté tant que le sujet est au repos; quand il marche, au contraire, la dyspnée devient grande. Il en est de même lorsqu’il parle, et plus encore lorsqu’il exécute quelque effort. La défécation, qui demande une forte compression des viscères abdominaux, est difficile.

Les complications pulmonaires sont redoutables et revêtent des allures graves.

La paralysie unilatérale est beaucoup moins sérieuse : elle se reconnaît aisément par le palper, qui révèle des différences caractéristiques dans la manière dont se comportent à droite et à gauche la base du thorax et les régions adjacentes de l’abdomen, pendant les mouvements de la respiration.

Muscles moteurs du rachis. — Les muscles qui agissent sur le rachis,

(*) Électrisation localisée, Ie édit., chap. xvm, art. 3.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

soit directement, soit d’une façon plus ou moins indirecte, sont nombreux et variés, et nous ne saurions ici analyser leur action d’une manière explicite. Nous nous bornerons à indiquer les diverses déviations rachidiennes qu’engendrent soit la contracture, soit la paralysie de ces muscles, déviations dont nous avons eu occasion de nous occuper dans une monographie récente (f).

Ainsi qu’il est naturel de le penser, c’est dans le cas de lésions musculaires bilatérales symétriques que se produisent des déviations antéro-postérieures : cyphose ou lordose. Au contraire des lésions musculaires unilatérales, asymétriques, entraînent des scolioses.

Cyphose. La paralysie des extenseurs dorsaux et cervicaux produit une cyphose dorso- cervicale, sans lordose lombaire compensatrice. La verticale tirée par le point le plus saillant peut passer jusqu’à 10 et 15 centimètres en arrière du sacrum. Pour que le centre de gravité ne reste pas en arrière de la base de sustentation, il faut que les cuisses se placent en extension forcée.

La paralysie des extenseurs du cou (dont ne font pas partie les extenseurs de la tête) engendre une cyphose cervicale. La tête se trouve ainsi portée en avant, d’ou un déplacement du centre de gravité dans le même sens. Pour compenser ce déplacement, la tête s’étend fortement sur le cou et de plus il se produit : 1° une lordose dorsale; 2° une exagération légère de la courbure dorso-lombaire.

Lordose. — Fait paradoxal, que Duchenne a mis en évidence et clairement expliqué, une paralysie symétrique des muscles moteurs du rachis lombaire produit la lordose, aussi bien lorsque cette paralysie atteint les extenseurs que lorsqu’elle frappe les fléchisseurs, leurs antagonistes; seulement le mécanisme de la déviation diffère, ainsi que sa forme, dans l’un et l’autre cas.

A l’état normal, dans la station debout, l’équilibre du rachis lombaire est assuré par la contraction simultanée de ces deux groupes antagonistes. Supposons une paralysie des fléchisseurs , c’est-à-dire des muscles de la paroi abdominale antérieure : l’ensellure lombaire physiologique s’exagère; le centre de gravité se trouverait rejeté trop en arrière si le bassin, s’inclinant sur les cuisses, ne le ramenait en avant. Dans cette variété, grâce à ce mouvement de bascule du bassin, les apophyses dorsales les plus postérieures sont ramenées suffisamment en avant pour que la verticale tombant de ces apophyses ne passe pas en arrière du sacrum, mais bien par cet os ou en avant de lui.

Supposons, au contraire, une paralysie bilatérale des extenseurs lombaires , c’est-à-dire des muscles spinaux lombaires. La partie supérieure du tronc tend naturellement à basculer en avant, entraînée par les fléchisseurs lombaires prépondérants. Mais pour contre-balancer l’action de ces derniers, le centre de gravité du corps se porte instinctivement en arrière, et l’équilibre de la partie supéi’ieure du tronc sur sa partie inférieure est obtenu par la lutte entre deux puissances, l’une passive : c’est le poids du tronc qui tend à entraîner celui-ci en arrière, l’autre active : c’est la contraction des muscles abdominaux. Pour que la verticale abaissée du centre de gravité ne tombe pas en arrière de la base de sustentation du corps, il faut que les cuisses s’étendent fortement sur le bassin. Dans cette variété de lordose paralytique, le fil à plomb tombant des

(‘) Hallion, Des déviations vertébrales névropathiques. Th. de Paris, 1892.

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

apophyses dorsales les plus saillantes passe à une certaine distance en arrière du sacrum, contrairement à ce qu’on observe dans la paralysie des fléchisseurs. Cette forme de lordose est habituelle dans beaucoup de myopathies primitives, qui intéressent les masses sacro-lombaires.

Scoliose. — Si la lordose et la cyphose ont été observées surtout, sinon même exclusivement, à la suite de lésions paralytiques, la scoliose, au contraire, est plutôt le résultat d’une contracture. Il existe pourtant des scolioses par paralysie.

Les scolioses par contractures, lesquelles sont le plus souvent de nature hystérique, varient suivant les groupes musculaires affectés.

Les contractures atteignent avec une prédilection particulière les muscles purement fléchisseurs latéraux de la colonne lombaire, c’est-à-dire le carré des lombes et peut-être les inter-transversaires, muscles qui déterminent une simple flexion latérale de la colonne vertébrale. Les muscles spinaux lombaires, lorsqu’ils se contractent d’un seul côté, infléchissent aussi la colonne vertébrale de ce côté, mais ils produisent en même temps une rotation du rachis, d’où résulte une asymétrie facilement appréciable de la région, un relief exagéré au niveau d’une des gouttières vertébrales. Une déviation dorsale, de sens inverse à la déviation lombaire, s’établit, suivant la règle, pour compenser cette dernière.

Une contracture du trapèze peut entraîner une double déviation de la colonne vertébrale, avec courbure principale supérieure à convexité regardant le muscle contracturé.

Duchenne a observé des exemples bien nets de scoliose paralytique. Toutefois, il ajoute que les incurvations rachidiennes « sont très peu prononcées », tant que les vertèbres ne sont pas déformées. La paralysie peut frapper soit les muscles spinaux lombaires seuls, soit les muscles spinaux lombaires et dorsaux du même côté. Ces deux groupes musculaires, bien qu’anatomiquement comparables, sont en effet bien indépendants dans leur fonctionnement et dans leurs altérations pathologiques (Duchenne).

Les muscles spinaux lombaires sont-ils seuls affectés, il se produit une scoliose à convexité tournée vers le côté malade^ avec courbure de compensation dorsale. Si les muscles spinaux dorsaux participent à la lésion, il se produit une seule et longue courbure latérale lombo-dorsale.

La courbure qui se produit ainsi au niveau des muscles atteints est engendrée par l’action prépondérante des muscles de même nom du côté sain, qui infléchissent la colonne vertébrale de leur côté.

Cette action est un peu différente de celle qu’exercent le carré des lombes et les inter-transversaires, car, ainsi que nous le disions tout à l’heure, ces derniers sont purement et simplement fléchisseurs latéraux. Les spinaux font en outre tourner les vertèbres autour d’un axe vertical, ils attirent à eux les apophyses spineuses, et les corps vertébraux sont déviés vers la convexité de la courbure (Duchenne) : il y a rotation du rachis.

Les muscles moteurs de la portion céphalo-cervicale du rachis produisent, par leurs altérations pathologiques, des attitudes vicieuses du cou, de la têtç et des épaules sur lesquelles nous aurons à revenir à propos du torticolis (1).

(.*) P. 880 et 000.

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

Indiquons ici sommairement l’action des deux principaux : le sterno-cléidomastoïdien et le splénius. Nous avons déjà parlé du trapèze et de l’angulaire de l’omoplate, muscles qui agissent sur la tête et le cou lorsque leurs insertions inférieures sont fixées.

Sterno cléido-mastoïdien [nerf spinal et plexus cervical profond). — Il a pour usage de fléchir la tête, de l’incliner de son côté et de lui imprimer

Fig. 165.

un mouvement de rotation qui fait que la face regarde du côté opposé au

A'erf médian, j/icourt, abduat

muscle contracté. Ainsi que l’a établi Duchenne, ce dernier mouvement est dû plus spécialement à la portion sternale du muscle, tandis que la portion clavi-

PHYSIOLOGIE DES DIFFÉRENTS MUSCLES

culaire produit surtout l’inclinaison latérale ; l’action de ces deux portions est, jusqu’à un certain point, indépendante, mais seulement pour les con-

Fig. 165.

tractions modérées. Lorsque la tête est fixée, soit mécaniquement, soit par des contractions musculaires appropriées, le muscle devient inspirateur.

La contraction simultanée des deux muscles sterno-mastoïdiens fléchit la tête directement.

Splénius [nerfs rachidiens). — Le splénius imprime à la tête trois mouvements combinés : 1° extension ; 2° inclinaison latérale ; 5° rotation qui fait

MALADIES DES MUSCLES ET DES NERFS EN PARTICULIER

regarder la face du côté du muscle contracté. La contraction simultanée des deux splénius produit l’extension simple de la tête.

Appendice. — Point d’élection pour l’électrisation des nerfs moteurs et