PSYCHO- NÉVROSES
Il est possible que cette psychose soit appelée à disparaître du cadre nosologique : en effet, à mesure que la pathologie mentale a progressé, son champ s’est de plus en plus restreint. La découverte de la paralysie générale, notamment, celle des états de dégénérescence mentale, ont permis d’en distraire des cas nombreux qu’autrefois on lui rapportait indûment.
Tout autorise à penser que ce travail de dissociation d’un groupe symptomatiquement bien défini, mais mal caractérisé pathogéniquement, amènera à rattacher à des états morbides précis ce qui nous reste du groupe manie.
Quoi qu’il en soit, en l’état actuel de la science, on est encore obligé de décrire une manie idiopathique, qui réunit tous les cas ne rentrant pas dans l’une ou l’autre des catégories dont nous avons parlé plus haut et dont la description sera tracée plus loin.
Historique. — La manie, envisagée du moins comme syndrome, est de toutes les affections mentales la plus anciennement connue ; elle n’était pas ignorée d’Hippocrate ; et nous savons qu’Arétée et beaucoup plus tard Willis l’ont observée et décrite. Elle figure au premier rang dans la classification d’ailleurs très simple de Pinel et d’Esquirol. Mais la description de ces auteurs, purement symptomatique, vise à la fois l’entité manie telle qu’on la conçoit aujourd’hui et les manies secondaires qu’on en a depuis séparées. Ce travail de disjonction ne s’est pas fait sans difficultés, et beaucoup de descriptions, même récentes, se ressentent encore de la confusion ancienne. Si l’on dis-
(') Cette formule peut être tenue pour satisfaisante au point de vue purement clinique. Toutefois, Conolly Norman ( Dictionary of psychological medicine, London, 1892) observe avec raison qu’au point de vue psychologique elle est incorrecte. En effet, les facultés qui tiennent dans la vie mentale la place la plus élevée, le jugement dans la sphère intellectuelle, l’aptitude à maintenir la bonne équilibration des sentiments dans la sphère morale, sont précisément celles qui sont le plus atteintes dans la manie. Les facultés qui sont exaltées sont au contraire celles d’ordre inférieur : d’où la perte caractéristique du pouvoir de contrôle, en même temps qu’un état émotionnel instable et une extrême mobilité de l’imagination.
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lingue avec soin de la manie idiopathique les états maniaques rencontrés au cours de la paralysie générale ou dans l’épilepsie, il n’en est plus de même de la manie symptomatique de la folie intermittente ou des états dégénératifs. Cela tient sans doute d’une part à ce que l’accord n’est pas unanime sur l’autonomie de ces dernières espèces moi’bides, et aussi à ce qu’en clinique la distinction entre les accès de manie qui en dépendent et la manie simple n’est pas toujours aisée à faire. Quoi qu’il en soit, on peut dire que les progrès réalisés dans la description de la manie ont consisté surtout à démembrer ce groupe, et c’est à l’occasion de l’étude des affections qu’on en a disjointes que nous signalerons les travaux particuliers qui ont concouru à ces progrès.
Fréquence. — Les statistiques dressées par les divers auteurs relativement à la fréquence de la manie sont très variables. Au commencement du siècle on tenait cette maladie pour très commune ; Pinel la disait même la plus commune de toutes les affections mentales : d’après les chiffres recueillis à la Salpêtrière de 1801 à 1805, il trouvait 00 maniaques sur 100 aliénées. Esquirol, sur un relevé de dix années fait à Charenton, arrivait à 55 pour 100; Calmeil, d’après une statistique dressée dans des conditions analogues, à 25 pour 100. Marcé, à la Salpêtrière et à Bicêlre, n’a plus trouvé que 14 pour 100, et, en 1872, A. Foville à Charenton 7 pour 100. Clouston ('), sur un total de 1778 malades admis en cinq ans à l’asile royal d’Edimbourg, a vu la manie figurer 996 fois, soit un peu plus de 50 pour 100. Si les chiffres sont aussi variables, cela tient sans doute pour une part à ce que le nombre relatif d’hommes et de femmes compris dans les diverses statistiques a été différent : or on sait que la manie est beaucoup plus commune chez la femme. D’autre part, il est bien certain que toutes ces statistiques ne procèdent pas de la même base. On est en droit de penser, par exemple, que Pinel et Esquirol ont mis à l’actif de la manie beaucoup de cas se rapportant à la paralysie générale ou à la dégénérescence mentale, qui étaient mal connues de leur temps. C’est sans aucun doute parce qu’on a de jour en jour mieux limité le champ de la manie idiopathique que les chiffres exprimant sa fréquence sont allés en se réduisant. [M. Garnier (*), sur 8 159 aliénés qui ont passé en trois ans (1886-87-88) à l’infirmerie spéciale du dépôt, n’a relevé que 551 cas de manie, soit un peu plus de 6 pour 100. Nous voilà bien loin des chiffres de Pinel. Et l’on est en outre en droit de penser que celui donné par M. Garnier est encore trop fort, car les malades ne séjournant pas à l’infirmerie spéciale, il n’est pas toujours possible d’y porter un diagnostic précis, et l’on est forcément amené à faire figurer dans le total des cas de manie un certain nombre de ceux qu’un examen ultérieur permet de rattacher à la paralysie générale ou à la dégénérescence mentale. Le fait est, si nous nous en rapportons à nos observations de Sainte-Anne, que la manie est une affection assez rare.
Étiologie. — La manie se montre surtout pendant l’adolescence et Y âge adulte. De toutes les maladies mentales, c’est celle qu’on observe le plus souvent avant vingt ans. Le maximum de fréquence a lieu de vingt à trente. Après trente ans, elle est moins commune, et passé cinquante ans elle devient rare.
(*) Clouston, Clinical Lectures on mental diseases, London, 1887, p. 204.
MANIE
Elle affecte plus souvent les femmes que les hommes. L’opinion contraire a été soutenue, mais c’était à une époque où la paralysie générale était encore mal connue et où l’on mettait par erreur à l’actif de la manie des cas relevant de l’encéphalite diffuse.
Les accès éclatent plus souvent au printemps et en été qu’en hiver et à l’automne.
L’hérédité nerveuse est la condition prédisposante par excellence de la maladie. Il va sans dire que nous ne parlons pas des cas dans lesquels cette hérédité s’est transmise aux descendants sous forme de dégénérescence mentale. Celle dont il s’agit ici est la prédisposition nerveuse en puissance, ne s’accusant pas, comme chez le dégénéré, par un état permanent de débilité ou de déséquilibration mentale, mais par une plus grande vulnérabilité du système nerveux sous l’influence des causes occasionnelles.
Ces causes occasionnelles sont de divers ordres.
Au premier rang il faut placer les influences morales : les chagrins, les impressions pénibles, les déceptions de toute nature.
Viennent ensuite le surmenage, les excès , particulièrement les excès alcooliques et vénériens, le travail cérébral excessif.
L'insolation , les traumatismes de la tête, produisent aussi quelquefois la manie.
On la voit éclater à la suite ou pendant la période de convalescence des maladies aiguës (fièvre typhoïde, rhumatisme, érysipèle du cuir chevelu), sous l'influence des causes pathologiques de débilitation et d’anémie, particulièrement des grandes hémorrhagies, qu’elles soient spontanées ou provoquées, comme celles qui résultent de saignées abondantes ou d’applications de sangsues.
Fréquemment, elle se déclare au cours de V état puerpéral, pendant la grossesse ou plus communément à la suite de l’accouchement et durant la période de lactation. Les fausses couches, les hémorrhagies menstruelles, peuvent aussi la provoquer.
Symptomatologie. — A. Prodromes. — L’accès maniaque peut débuter brusquement à la suite d’excès, de fatigues, d’une violente émotion, d’une crise de colère, d’une insolation. C’est le cas le plus rare.
Habituellement, il est annoncé par des prodromes dont la durée oscille entre quelques jours et quelques semaines. Arétée avait déjà noté que la manie est souvent précédée d’un stade mélancolique, Guislain a de nouveau insisté sur ce fait. D’ordinaire en effet la maladie s’annonce par de la dépression, par un sentiment mal défini de malaise, par de la tristesse, de l’inaptitude au travail, par des modifications du caractère, fréquemment par de l 'insomnie. Puis le malade se montre impatient, irritable; il répond avec brusquerie aux questions qu’on lui adresse; il parle avec prolixité, les gestes deviennent désordonnés, le regard mobile et étrange; l’accès de manie est constitué.
B. Tableau du maniaque. — Le maniaque répond au type de la folie telle qu’on se l’imagine généralement. C’est le fou agité, incohérent, violent, furieux parfois. Dans les services d’aliénés il se distingue aisément et au premier aspect
(’) P. Garnier, la Folie à Paris, J.-B. Baillière, 1890.
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des autres malades : si on l’observe à distance, on le voit se livrer à des actes désordonnés, s’agiter en tous sens, au point qu’on est obligé de le surveiller constamment, de l’isoler ou de le contenir. Sa physionomie essentiellement mobile prend d’un instant à l’autre les expressions les plus diverses : elle est tantôt rouge et vultueuse, tantôt pâle et anémique ; les yeux sont tour à tour fixes et pénétrants, remuants et hagards; les traits expriment successivement les sentiments les plus divers et les plus opposés, la joie, l’ironie, la tristesse, la colère. Le malade parle avec prolixité, il crie, hurle, vocifère; son langage est incohérent et sans suite; le corps, par suite de l’agitation excessive, est souvent couvert de sueurs. Il y a des alternatives d’accalmie relative et d’excitation violente provoquée par les moindres impressions.
G. Analyse des symptômes. — Chez les maniaques, comme chez beaucoup d’autres aliénés, le trouble mental constitue le symptôme prédominant, mais non l’unique manifestation du trouble morbide. Les différentes fonctions de l’organisme peuvent être troublées à quelque degré. Il importe de les passer successivement en revue.
I. Trouble mental. — a. Trouble de l' attention. — L’attention, on le sait, est cette aptitude que l’esprit possède de s’arrêter à une impression ou à une idée. Lorsqu’elle est mise en jeu, elle réalise un état transitoire de monoïdéisme (*). t Elle suppose, dit M. Ribot, l’existence d’une idée maîtresse attirant tout ce qui se rapporte à elle et rien d’autre, ne permettant aux associations de se produire que dans des limites très étroites et à condition qu’elles convergent vers un même point. Elle draine à son profit, du moins dans la mesure possible, toute l’activité cérébrale. » L’attention est constamment mise enjeu dans le cours de la vie psychique normale : l’exécution d’un mouvement adapté à un but et voulu, la réponse à une question posée, le discernement et la perception des sensations supposent des phénomènes d’attention, d’une durée longue ou courte, mais d’une certaine durée. Or cette faculté de concentration et d'arrêt momentané de la pensée sur une sensation ou une idée fait défaut chez le maniaque. C’est là un trouble secondaire sans doute, qui résulte de la suractivité chez les malades de cet ordre des opérations cérébrales, notamment de l’association des sensations et des idées, mais c’est le trouble élémentaire le plus frappant, celui duquel semblent dériver tous les autres. Le maniaque est incapable de rester momentanément indifférent aux impressions qui agissent sur lui, au profit d’une de ces impressions ; il est également incapable d’arrêter l’association des idées pour fixer son esprit sur l’une de celles qui naissent en foule dans son cerveau. Voilà pourquoi les réactions provoquées par une impression sensorielle ou autre font bien vite place à des réactions différentes ou contradictoires provoquées par d’autres impressions succédant aux premières ; voilà pourquoi les questions ne sont pas saisies dans toute leur teneur, ou pourquoi le malade na pas le temps d’y faire les réponses qu’elles comportent, son esprit étant trop rapidement emporté d’un autre côté.
Cependant il est exceptionnel que le trouble soit assez accusé pour qu’on ne puisse pas, à certains moments, par une question rapide et brusque, fixer, à la vérité, pour un instant seulement, l’attention du malade.
(') Ribot, Psychologie de l’attention , Paris, 1889, F. Alcan.
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6. Association des idées. — Cette impossibilité qu’a le maniaque d 'arrêter sa pensée a pour corollaire une facilité et une rapidité excessives de l’association des idées. Il se passe chez lui quelque chose d’analogue, quoique à un degré notablement moindre, à ce qui a lieu dans le rêve, durant lequel, on le sait, les pensées se succèdent et s’enchaînent avec une volubilité surprenante. La première conséquence de ce fait est X incohérence delà pensée. Qui dit pensée cohérente dit enchaînement régulier, méthodique, logique des idées. Or, pareil enchaînement devient bien vite, d’abord difficile, puis impossible chez le maniaque. Lorsqu’il n’existe qu’un degré modéré d’excitation, dans les formes légères ou à la période initiale des formes plus intenses, les idées, bien que s’associant avec une rapidité anormale, n’ont pas rompu tout lien logique. Il y a une certaine suite dans les pensées, qui se succèdent avec une vivacité inaccoutumée, si bien que l’exaltation intellectuelle se traduit alors par une plus grande activité des opérations cérébrales, assez analogue à celle qu’on observe au premier degré de l’ivresse. Cet état pourrait donner le change à un observateur non prévenu, et l’on serait exposé à prendre pour une intelligence vive et brillante une intelligence simplement malade. Lorsque le trouble s’accuse, les associations sont tellement rapides qu’il n’y a plus de coordination possible : à peine une idée a-t-elle pris naissance sous l’influence d’une sensation ou d’un souvenir qu’une autre idée vient se jeter à la traverse, empêchant ainsi l’évolution régulière de la première. Ce continuel chassez-croisez d’idées successives qui s’entremêlent et s’entre-choquent détermine un état d’incohérence au moins apparente.
Cette incohérence des idées se traduit par l’incohérence du langage, soit parlé, soit écrit, soit mimique.
Au degré le plus léger de la manie, le langage parlé reste intelligible dans son ensemble. Même les mots viennent aux lèvres plus justes, plus variés, plus heureux qu’à l’état normal. Il y a des saillies qui font sourire, des expressions spirituelles et auxquelles les malades n’avaient pas habitué l’entourage. La parole est plus animée, plus prolixe, il y a une sorte de logorrhée. Mais le trouble du langage marche parallèlement avec celui des idées. Quand celles-ci s’associent avec incohérence, celui-là s’altère plus profondément. Il exprime alors cette fuite des idées (« Ideenflucht », comme disent les Allemands) qui est caractéristique des états accusés de manie. Les phrases tout d’abord peuvent rester correctes si on les envisage isolément , mais elles cessent de s’enchaîner avec logique. Il semble que la pensée aille plus vite que la parole et que l’une fasse effort pour suivre l’autre. Aussi le malade en arrive-t-il à faire des ellipses comme l’avait justement noté J. -P. Falret: il supprime les propositions intermédiaires, suivant la remarque de Baillarger. Dès lors le discours est décousu , sans liaison et sans suite. L’incohérence peut au premier abord ressembler à celle du langage de certains déments, mais elle en diffère profondément par sa nature et son mécanisme. « Si l’on se donne la peine, dit très bien Foville, d’écouter longuement les maniaques, d’étudier avec persistance le mécanisme de leurs divagations, on finit par saisir assez souvent un certain rapport entre ce qu’ils disent et ce qu’ils ont entendu immédiatement auparavant; tantôt c’est un mot qui vient d’être prononcé et dont le sens provoque une idée instantanément traduite en vociférations violentes ; tantôt
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ce n’est pas le sens du mot, mais sa simple consonance (association d’idées par assonance) qui, par une sorte de calembourg, sert de point de départ à un nouvel ordre d’idées et de propos, remplacé bientôt lui-même par un autre qui parait, au premier abord, tout différent, mais qui néanmoins en dérive. Les idées ne sont donc pas réellement dissociées; loin de là, la faculté d’association persiste, mais elle s’exerce si rapidement que l’esprit du malade arrive d’emblée, par un seul bond, à une conclusion à laquelle l’homme sain ne serait parvenu qu’après des transitions plus ou moins longues. »
Les troubles du langage écrit rappellent de tous points ceux du langage parlé. Au début le style du malade est prolixe, emphatique : les phrases sont encore bien construites, les caractères correctement tracés. Mais bientôt la faculté d’attention est troublée à un tel point que les mots écrits ne s’enchaînent plus, ils semblent jetés sur le papier comme au hasard et ils le sont en effet au hasard de l’impression ou de l’idée du moment. Puis le malade devient incapable d’écrire un mot complet et régulier, sa main ne trace plus que des caractères informes jusqu’au moment où le désordre des mouvements le met dans l’impossibilité même de tenir la plume.
La mimique exprime comme la parole et l’écriture l’extrême mobilité des sentiments et des idées. Au début on ne peut constater qu’un besoin d’activité exagérée : le malade, difficile à contenir, fait des courses, entre, repart, s’agite de mille, façons. Il parle beaucoup, d’une façon prétentieuse, emphatique. quelquefois aussi spirituelle et caustique; son langage devient parfois trivial et gossier; et l’on est toujours surpris de le voir émailler sa conversation, qui n’est pas absolument décousue, de mots obscènes et de paroles ordurières; à ce moment le visage est animé, l’œil brillant. Puis les traits de la physionomie prennent une mobilité excessive : ils expriment tour à tour la satisfaction, la colère, l’ironie, la menace. Les gestes sont exubérants, les mouvements brusques et tumultueux ; le maniaque s’agite en tous sens, il danse, il court, se jette sur les objets qui sont à sa portée, ustensiles, vêtements, pièces de literie, les brise ou les lacère. Il pousse des cris, profère des injures ou dit des mots sans signification saisissable. La voix est éraillée et rauque; cette raucité est due en partie aux efforts vocaux soutenus et prolongés, mais elle n’est pas constamment le résultat de la fatigue des cordes vocales, car elle constitue souvent un phénomème précoce presque contemporain du début de la maladie. L’excessive agitation des malades semble ne leur occasionner aucune fatigue; on est surpris des efforts considérables et prolongés dont sont capables durant des semaines et des mois des individus aux formes grêles et à la musculature peu développée. Ces énormes efforts s’accompagnent d’un léger amaigrissement.
Les mouvements, au lieu d’être incoordonnés, changeants, au gré des impressions et des idées, mobiles elles-mêmes et variables d’un instant à l’autre, peuvent au contraire en quelque sorte se systématiser, devenir uniformes et quasi-automatiques : on voit alors des malades qui durant plusieurs jours se livrent aux mêmes culbutes, agitent en cadence les bras ou la tête, tournent autour d’un arbre ou d’un banc. De même, il en est qui répètent continuellement le même mot ou le même. membre de phrase.
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x. Ainsi la physionomie du malade, ses gestes, son langage, tout dénote chez lui une rapidité excessive dans la succession et l’association des impressions, des sentiments et des idées. Les éléments de ces associations, qui se font avec une promptitude remarquable, sont puisés dans la mémoire et dans les sensations du moment, vraies ou fausses (hallucinations).
La mémoire fournit d’autant plus aisément aux combinaisons d’idées où se dépense l’activité cérébrale, qu’elle est chez le maniaque notablement exaltée. Le malade évoque à chaque instant des souvenirs qui semblaient éteints et que la maladie a ravivés. Cette hypermnésie est à la fois l’effet et la démonstration de la surexcitation cérébrale qui est la principale caractéristique psychologique de la manie. On peut chez certains maniaques qui ne présentent pas un désordre très accusé des actes et des idées, constater, comme nous avons eu l’occasion de le faire, que l’hypermnésie s’associe à une exagération remarquable de la faculté de représention mentale : les impressions auditives et surtout visuelles antérieurement perçues et emmagasinées dans le souvenir sont ravivées avec une intensité anormale. On conçoit que la mémoire, jetant ainsi à chaque instant dans le torrent de sensations et d’idées qui traversent le cerveau un riche contingent d’impressions, en augmente la rapidité et la violence.
Il en est de même de la sensibilité. La plupart des auteurs s’accordent à dire que chez les maniaques les sensibilités spéciales sont exaltées. On ne manque pas de faire remarquer à ce propos que les impressions lumineuses redoublent l’agitation des malades et que les bruits même légers les font souvent tressaillir. Il est nécessaire de faire une distinction entre l’hyperexcitabilité sensorielle qu’on pourrait appeler l’hyperalgésie et l’hyperesthésie proprement dite qui permettrait d’apprécier avec plus de délicatesse les impressions visuelles, auditives, olfactives, etc. La plupart des faits qu’on a cités prouvent bien l’existence de la première, mais non celle de la seconde. Clouston (') a rapporté le cas d’un individu qui, au cours d’attaques de manie, pouvait se passer des lunettes qui à l’état normal lui étaient indispensables pour lire les petits caractères. Mais les faits de cet ordre sont peu nombreux. Il n’est pas d’ailleurs très facile d’examiner l’état de la sensibilité spéciale en présence de l’agitation habituelle des maniaques : on en est réduit à se contenter de constatations un peu superficielles. Au reste, on peut dire à priori que l’état mental de ces malades se prête mal à la perception délicate des sensations, qui suppose un certain degré d’attention. Quoi qu’il en soit, s’il n’est pas établi que les sens perçoivent les impressions avec plus de délicatesse et de finesse, la clinique montre journellement qu’ils se laissent plus facilement actionner qu’à l’état normal : le moindre bruit, la plus légère impression lumineuse, déterminent des réactions et des associations d’idées. En mettant en jeu les centres sensitifs, ces impressions auditives ou lumineuses provoquent des illusions qui tiennent une grande place dans la symptomatologie de la manie. Les malades voient les objets renversés, rapetissés ou démesurément grossis; ils croient reconnaître dans les traits de leur gar- (*)
(*) Clouston, Clinical Lectures on mental diseases, 1887.
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dien ceux d’un parent, d’une personne amie, d’un personnage illustre; un meuble, un verre prennent à leurs yeux les proportions d’êtres fantastiques et effrayants; les menus bruits qu’ils entendent deviennent un carillon assourdissant ou une musique charmante; les boissons qu’on leur offre ont tantôt l’aspect et le goût d’un breuvage délicieux, tantôt celui d’un liquide empoisonné.
Les hallucinations sont plus rares. D’après Macario elles s’observeraient dans le septième des cas. En pareille matière une statistique est bien difficile à dresser, car ce n’est pas chose aisée au milieu du désordre des actes et des idées de discerner l’hallucination de l’illusion.
La sensibilité générale est troublée dans la manie comme la sensibilité spéciale, mais plutôt en sens inverse : ce n’est pas de l’hyperesthésie qu’on observe, mais au contraire de l’hypoesthésie. Les malades semblent n’avoir pas conscience et n’éprouver aucune douleur des blessures qu’ils se font; ils sont insensibles à l’action du froid : on est surpris de les voir en hiver se dévêtir, se rouler dans la neige. Ils résistent d’ailleurs mieux que les autres personnes aux intempéries et ils contractent rarement les maladies aiguës que le froid détermine. La sensibilité musculaire semble aussi diminuée, et les maniaques paraissent ne pas éprouver le sentiment de la fatigue, malgré les efforts violents auxquels ils se livrent.
o. Conceptions délirantes. Etat émotif. — La difficulté qu’éprouve l’esprit à se fixer, l’excessive mobilité des idées et des sentiments, ne permettent pas à l’intelligence du maniaque de se concentrer sur une idée. Voilà pourquoi les conceptions délirantes ne tiennent chez lui qu’une place effacée et secondaire. Toutefois, suivant que les dispositions originelles du malade, la nature des illusions et des hallucinations, dirigent l’esprit dans telle direction plutôt que dans telle autre, on peut voir apparaître à titre épisodique des idées mystiques, ambitieuses, érotiques ou de persécution. Les idées érotiques sont relativement fréquentes (moins pourtant qu’on ne l’a dit) dans la manie puerpérale, les idées ambitieuses chez les maniaques avec tares dégénératives. Mais, quelles qu’elles soient, ces conceptions délirantes sont mobiles, sans suite et mal systématisées.
D’ailleurs, comme l’a noté Griesinger, lorsque l’état maniaque est accusé, la succession des impressions et des idées est tellement rapide que le monde extérieur peut apparaître aux malades confus et obscurci.
Existe-t-il dans la manie un fond émotionnel toujours identique à lui-même et intimement lié à la nature de l’affection ? C’est une question qui a été souvent discutée et sur laquelle on est loin d’être d’accord. D’après Esquirol, tandis que la mélancolie serait le délire des passions amenant à sa suite les troubles intellectuels qu’il considère à juste titre comme secondaires, la manie serait primitivement caractérisée par le désordre de l’intelligence ; ici le délire des passions serait consécutif. D’autres auteurs, Bucknill entre autres, ont soutenu une opinion inverse : pour ce dernier, dans la manie les troubles émotionnels seraient primitifs, ceux de l’intelligence en dériveraient secondairement. La manie serait ainsi une maladie de la sensibilité morale avant d’être une maladie intellectuelle. La remarque fort juste de Guislain, qu’à son début l’accès de manie est précédé d’un stade mélancolique, milite en
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faveur de cette manière de voir, et l’opinion de Falret, affirmant « que les dispositions générales de la sensibilité morale, les impulsions, les penchants et les sentiments sont primitivement altérés dans toutes les formes des maladies mentales », trouve journellement sa confirmation en clinique. Si l’on admet que les symptômes moteurs et autres de la manie soient subordonnés à un trouble émotionnel primitif, il reste à déterminer quelle est la nature de ce dernier. On a souvent opposé la manie à la mélancolie, la dernière s’accompagnant d’un état cénesthétique pénible, la première d’un état cénesthétique agréable. Au sujet de la gaiété et de la satisfaction des maniaques, il faut s’entendre : il est certain que ces malades présentent quelquefois les manifestations d’une gaiété débordante, et quelques-uns d’entre eux racontent, après le retour à la santé, qu’ils éprouvaient au cours de leur accès un sentiment de bonheur ineffable. En fait, l’état cénesthétique primitif semble être chez les maniaques comme chez les mélancoliques un état pénible, accompagné d’un sentiment de tristesse. Plus tard, quand le désordre des idées et des actes s’est établi, les sentiments sont mobiles et variables comme les pensées et la mimique, mais à ce moment se trouvent réalisées des conditions propres à faire naître la satisfaction et le plaisir. Il se passe là ce qui a lieu dans certains accès de colère déterminés pourtant par une contrariété ou une impression pénible. Comme le relève justement Féré (*), « à mesure que les réactions motrices deviennent plus énergiques, l’individu en arrive à prendre une idée exagérée de ses forces, de ses aptitudes intellectuelles, de tous ses moyens d’action; le vocabulaire de la vantardise sous toutes ses formes se joint aux menaces; l’ironie, le sarcasme, se joignent aux injures, et quelquefois on voit l’expression de la satisfaction remplir toute la scène ». En résumé, à l’origine de la manie comme à celle de la mélancolie paraît exister un état cénesthétique particulier, état de malaise moral et de tristesse : les troubles intellectuels sont secondaires, dans tous les cas consécutifs; lorsqu’ils sont constitués, l’état émotionnel est variable, mais, comme dans toutes les situations où domine l’expansion, c’est plutôt un état de contentement, de bien-être et de satisfaction qui s’observe.
II. Fonctions organiques. — Les troubles nerveux s’accompagnent de désordres divers du côté des différentes fonctions organiques.
Au début les fonctions digestives s’accomplissent mal ; la langue est saburrale,il y a de l’embarras gastrique ; les malades mangent peu, ils refusent même quelquefois les aliments, mais boivent avec plaisir. Plus tard, à la période d’état, la langue se nettoie, l’appétit revient et même s’exagère, les malades mangent gloutonnement ; ils réparent ainsi les pertes organiques qui résultent de leur excessive agitation. En général ils ne gâtent pas : s’il leur arrive de laisser échapper les urines et les matières fécales, c’est par défaut de précaution ou d’attention; il n’y a pas de paralysie des sphincters; d’ailleurs les évacuations involontaires sont rares et passagères.
Le pouls est ordinairement fréquent, mais cette fréquence est en rapport avec l’agitation ; elle diminue pendant les périodes de calme relatif.
La température reste normale dans les accès de manie sans complications
(*) Ch. Féré, la Pathologie des émotions , Paris, Alcan, 1892, p. 554.
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viscérales : tout au plus peut-elle atteindre 38 degrés centigrades quand les mouvements sont d’une violence excessive.
Les sécrétions sont quelquefois troublées. La peau est tantôt sèche et aride, tantôt baignée d’une sueur qui répand une odeur désagréable.
Les urines peuvent être diminuées au début et pendant le cours de la maladie. L’étude de leur composition chimique a donné lieu à des résultats contradictoires : Byasson a constaté l’augmentation de l’urée et de l’acide phosphorique, Magnan a par contre trouvé ces produits diminués. D’après Mairet, pendant la période d’agitation l’azote et l’acide phosphorique unis aux alcalis seraient augmentés ; pendant les périodes de dépression, de rémission et de convalescence ils diminueraient au contraire. La plupart des expériences tentées avec les urines des maniaques semblent établir que ces urines sont plutôt moins toxiques que les urines normales(‘). (Chevalier-Lavaure, Brugia, Ballet et Roubinowitch).
La menstruation est quelquefois momentanément suspendue, moins abondante ou irrégulière. Mais ces troubles n’ont rien de constant, ni de fixe. Chaque époque cataméniale, pendant la durée de l’accès, est d’habitude le signal d’une recrudescence des phénomènes d’excitation.
Les fonctions sexuelles et les appétits génésiques sont ordinairement exaltés. Les femmes particulièrement manifestent des tendances érotiques, et en présence des hommes perdent toute retenue.
Shermer(2) a recherché l’état des réflexes rotuliens chez les maniaques, et il a cru remarquer que. conservés pendant la période d’état, ils disparaissent pendant la convalescence pour reparaître un, deux ou trois mois plus tard.
Marche. Durée. Terminaison. — Un accès franc de manie comprend d’ordinaire trois stades successifs : d 'invasion, d'état et de déclin.
Le premier, qui peut être très court, ne pas excéder quelques jours et exceptionnellement quelques heures, correspond aux prodromes de l’accès, à la dépression du début avec fatigue, insomnie, perte de l’appétit, soif vive, état saburral de la langue. L’excitation qui fait suite à l’abattement et à la lassitude du commencement est d’abord modérée, elle se traduit par de la tendance aux excès bachiques ou vénériens, de la loquacité, un certain sentiment de contentement et de satisfaction. L’appétit renaît, les mouvements et les gestes deviennent exubérants. Puis l’exaltation s’accuse et la maladie arrive à sa période d’état.
Ce deuxième stade, caractérisé par les symptômes que nous avons précédemment décrits, est le plus long des trois. Il n’évolue pas d’habitude d’une seule tenue. Même pendant son acmé, il y a des moments d’accalmie relative ordinairement assez courts : ces intervalles de calme ne s’observent pas plus spécialement la nuit, qui est souvent agitée et sans sommeil. A mesure que l’accès approche de la période de déclin, ils sont plus fréquents et plus longs : mais l’excitation reparaît sous la moindre influence (*)
(*) Régis et Chevalier-Lavaure, Des auto-intoxications dans les maladies mentales. Rapport lu au congrès des aliénistes de La Rochelle, 1893, et diverses communications faites à la suite de ce rapport.
(2) Shermer, Münchener med. Wochenschrift, avril 1889.
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comme un changement brusque de température ou le retour de la période menstruelle.
A mesure que l’accès tend vers la guérison, l’agitation devient moins vive, la loquacité (qui persiste après l’agitation) moins fatigante et moins continue. Pendant les intervalles d’accalmie, qui sont plus longs qu’à la période d’état, le malade recouvre, partiellement au moins, la conscience de sa situation. Il accuse de la fatigue, de la’céphalalgie ; le sommeil est meilleur. Petit à petit, après des alternatives d’excitation et d’état normal, le stade terminal aboutit à la guérison.
La durée d’un accès de manie est fort variable. Il en est de courts, qui se terminent en quelques semaines; plus souvent le retour à l’état normal n’a lieu qu’après plusieurs mois, 3, 4, 5, 6 mois. Exceptionnellement la durée excède une année. Quand une attaque de manie a dépassé un an et demi, il est rare qu’elle se termine par la guérison. Cependant il y a des exceptions à cette règle : nous avons vu guérir complètement un accès qui avait duré 19 mois; M. Magnan a observé un cas de guérison après 27 mois.
La manie peut passer à Y état chronique : la transformation de la maladie de manie aiguë en manie incurable se fait d’une façon progressive, après 12, 15 mois et quelquefois plus. Les signes qui l’annoncent ne sont pas aisés à saisir au moins au début : l’agitation^ tout en persistant, devient moins vive, plus uniforme ; le sommeil est moins mauvais ; la nutrition s’accomplit mieux, et parfois les malades engraissent. Ces changements, qui pourraient donner l’illusion d’une amélioration, indiquent au contraire, dans le cas particulier, une aggravation définitive. Ils coïncident en effet avec un affaiblissement progressif et indélébile des facultés intellectuelles : la mémoire, qui au cours de l’accès aigu était exaltée, diminue, les sentiments affectifs s’émoussent, la faculté d’attention ne réapparaît pas, bien que le calme semble renaître en partie : c’est l’acheminement vers la démence. Le maniaque chronique présente alors une physionomie très spéciale : le regard est vague et incertain, la tenue négligée et malpropre; tranquille à certaines heures et comme indifférent à ce qui se passe autour de lui, il s’excite à d’autres moments, mais cette agitation intermittente et passagère n’a ni la durée, ni surtout l’intensité de celle de l’état aigu (fig. 205). Les malades conservent une certaine tendance à se livrer à des actes de destruction, mais ils les accomplissent d’une façon en quelque sorte automatique et machinale. Le langage est incohérent et sans suite, suffisamment intel-
Fig. 203. — Manie chronique (d'après H. Dagonet)
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ligible quelquefois pour qu’on puisse saisir quelques vagues idées délirantes, idées de grandeur, de persécution ou idées mystiques, mais mal systématisées, cela va sans dire. Cette incohérence d’ailleurs est moins le fait de la manie que de la démence qui lui a fait suite. Cet état peut se prolonger des années.
La manie aiguë, dans quelques cas, fait place à un délire systématisé, délire de persécution ou délire ambitieux. C’est à l’étranger surtout qu’on a décrit ces formes secondaires {paranoïa secondaire) de délire partiel, sur lesquels nous aurons à revenir plus tard. Quand la manie constitue ainsi le prélude d’un délire systématisé, elle semble sortir du cadre des manies idiopathiques et devrait être rattachée aux états maniaques symptomatiques de la dégénérescence mentale.
La manie se termine quelquefois par la mort. Celle-ci peut survenir inopinément, sans que rien l’ait fait redouter et qu’aucune lésion viscérale en donne l’explication. Elle paraît être dans ces cas le résultat de l’épuisement nerveux. D'autres fois elle est occasionnée par une maladie organique survenant à titre de complication, une broncho-pneumonie par exemple. Enfin elle peut être amenée par une poussée de délire aigu.
Formes. — Lorsqu’on parcourt les descriptions de la manie qui ont été tracées par les divers auteurs, on voit que la plupart ont admis des formes nombreuses de cette affection. Cela tient à ce que le mot a été pris d’ordinaire dans son acception la plus générale, comme désignant un syndrome et non une espèce morbide définie. Les formes de la manie envisagée comme entité morbide sont loin d’être aussi multiples. Un accès maniaque peut affecter une intensité plus ou moins accusée, et c’est d’après le degré de cette intensité qu’on a classé les diverses variétés de l’accès : on a ainsi été conduit à admettre des manies subaiguës, aiguës et suraiguës (Marcé, Régis). Ces trois modalités correspondent à ce qu’on appelle aussi l’excitation maniaque, la manie type et le délire aigu.
L 'excitation maniaque consiste en une simple exaltation des fonctions cérébrales, sans incohérence, sans délire, sans hallucinations : l’association des pensées est plus facile, la mémoire plus vive, l’activité plus grande, le trouble ne va pas jusqu’au désordre dans les idées. Cet état peut bien à titre transitoire se montrer au début ou à la période de déclin de la manie, constituant ainsi soit un premier degré, soit une atténuation des troubles notablement plus accusés de la période d’état de l’affection, mais ce n’est pas à proprement parler une forme de la manie idiopathique. L’excitation maniaque s’observe surtout dans la dégénérescence mentale à propos de laquelle nous la décrirons, dans la folie intermittente et au début de la paralysie générale. C’est l’exaltation maniaque, la manie douce (mitis) de Schüle.
Quant au délire aigu, c’est une affection complexe encore fort mal définie, ou plutôt c’est un groupe morbide dans lequel rentrent à la fois des cas qui paraissent se rattacher légitimement à la manie et d’autres qui lui sont étrangers. Nous traçons plus loin la description de cet état morbide.
En somme, la manie idiopathique peut au début revêtir l’aspect de la simple excitation maniaque; elle peut exceptionnellement tourner au délire aigu (manie suraiguë de quelques auteurs), mais le type qu’elle affecte com-
MANIE
munément c’est le type aigu que nous avons eu en vue dans l’étude de la symptomatologie. Ce type aigu peut à la vérité présenter lui-même des degrés : dans la simple agita- , i
tion maniaque les mouvements sont désordonnés, la mimique exprime d’un instant à l’autre les sentiments les plus divers, elle est incorrecte et extravagante ; les idées sont d’une mobilité excessive, la parole loquace et sans suite, mais le désordre n’est pas tel que l’attention ne puisse être fixée par moments. C’est la forme légère de la manie. Dans la forme intense , l’incohérence des idées est encore plus accusée, le désordre des actes plus complet ; il devient fort difficile d’arrêter l’attention même pour un court instant sur une sensation ou une question. C’est au cours de cette forme intense que s’observe surtout la fureur maniaque,
« la colère de l’homme en délire pas inutile de résumer dans le tableau suivant les notions qui précèdent
Fig. 204
qui n’esl, (fig. 204)’
comme l’a dit Esquirol, que Nous pensons qu’il ne sera
Formes et degrés de la manie idiopathique.
Excitation maniaque (manie sub-aigüe). Degré le plus léger des états maniaques; s’observe quelquefois au début ou à la -fin de la manie idiopathique; on le voit surtout dans la dégénérescence mentale, la folie intermittente et au début de la paralysie générale).
Formes et degrés r Agitation maniaque (forme légère).
proprement dits )
de la manie idiopathique f
(manie suraiguë). v Fureur maniaque (forme intense).
Délire aigu (manie suraiguë). (Affection spéciale et mal définie nosologiquement, qui n’est que dans quelques cas l’aboutissant et le degré le plus accusé de la manie idiopathique).
Diagnostic. — Lorsqu’on se trouve en présence d’un accès de délire revêtant de prime abord la physionomie du délire maniaque, il importe de s’assurer qu’on a bien affaire à un délire vésanique. Certains délires symptomatiques pourraient en effet à un examen superficiel donner le change. C’est ainsi que ceux de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de la méningite, revêtent parfois un degré d’intensité suffisante pour donner l’impression d’un état maniaque. Il en est de même des accidents cérébraux qui s’observent au cours des affections rénales, de certaines formes de l’urémie ou de l’infection puerpérale. La première obligation qui s’impose donc en face d’un cas de manie supposée c’est de procéder à l’examen méthodique de tous les organes du malade. La fièvre,
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lorsqu’elle est vive et durable, est un excellent élément de diagnostic, car, nous l’avons vu, sauf le cas de délire aigu, elle n’existe pas chez les maniaques. A la vérité, elle peut se montrer, si au cours de la manie survient une complication viscérale, une pneumonie par exemple, mais les anamnestiques permettront aisément de déterminer l’ordre de subordination des deux affections.
La manie survient parfois au déclin des maladies aiguës; on pourrait, dans ce cas, commettre l’erreur inverse de celle à laquelle nous venons de faire allusion et la considérer comme un délire symptomatique. Mais le moment auquel elle se déclare, ordinairement après la cessation de la fièvre, permettra d’établir aisément le diagnostic. Du reste, dans la manie, la loquacité, le désordre dans les idées et les actes, sont plus accusés et surtout plus soutenus et plus durables que dans les délires non vésaniques.
Certains cas de confusion mentale accompagnés d’agitation, et se déclarant, ce qui n’est pas rare, à la fin ou pendant la convalescence des maladies générales, ont quelquefois une vague ressemblance avec la manie franche. Mais, dans la confusion mentale, c’est l’obtusion intellectuelle qui domine, l’association des idées est entravée au lieu de se faire avec cette rapidité maladive qui caractérise la manie ; d’autre part, la turbulence, lorsqu’elle existe, est plus automatique et moins accusée que chez les maniaques.
Un diagnostic, souvent fort difficile est celui qui est à faire ave la paralysie générale, lorsque celle-ci se traduit à son début par une excitation générale très accusée avec incohérence du langage et désordre des idées et des actes. D’ordinaire, dans l’encéphalite diffuse, on constate, en dépit de l’association désordonnée des pensées, une tendance plus accusée aux conceptions ambitieuses, et aussi des signes non équivoques d’affaiblissement intellectuel et de démence commençante. Mais ces signes différentiels sont quelquefois pendant longtemps malaisés à saisir, et le diagnostic ne commence à s’imposer avec quelque certitude que le jour où les troubles pupillaires et ceux de la parole ont fait leur apparition. Aussi doit-on s’attacher à rechercher ces divers troubles avec soin. Dans deux cas dont nous avons été témoins, ils ne se sont montrés que plusieurs mois après le début d’accidents 'cérébraux à forme maniaque, et le diagnostic est ainsi resté longtemps en suspens.
Lorsqu’on s’est assuré qu’on se trouve en présence d’un état maniaque indépendant de toute lésion organique, il reste à classer cet état maniaque et à se demander si l’on a affaire à la manie idiopathique ou à une manie symptomatique d’une intoxication, de la folie intermittente, de la dégénérescence mentale ou d’une névrose, notamment de l’épilepsie.
L 'alcoolisme aigu ou subaigu peut dans quelques cas simuler la manie : on observe comme dans cette affection de la loquacité, du désordre dans les actes et les idées. Mais ici le trouble intellectuel est commandé et dominé par les hallucinations et les illusions, principalement par les hallucinations visuelles, qui dans la manie franche n’occupent jamais dans le tableau clinique qu’une place secondaire : il y a d’autre part de la panophobie, du tremblement de la langue et des membres. Il en est de même dans l’empoisonnement par les solanées : de plus, dans ce cas, on observe en dehors des hallucinations des troubles gastro-intestinaux, de la dilatation des pupilles, et parfois des convulsions. Il ne faut pas oublier qu’un accès de manie idiopathique peut être provoqué par
MANIE
des excès alcooliques : une erreur diagnostique serait facile dans ce cas si l’on n’envisageait que l’élément étiologique, et elle conduirait à porter un pronostic erroné, car le délire alcoolique est transitoire, tandis que l’accès de manie, qu’il soit occasionné par abus de boissons ou par toute autre cause, a toujours une durée plus longue. On portera le diagnostic en recourant aux signes différentiels que nous avons mentionnés plus haut.
Nous indiquerons plus loin les caractères spéciaux que revêtent les états maniaques dans la folie intermittente et la dégénérescence mentale.
Chez les épileptiques se montrent quelquefois à la suite d’une absence ou d’un vertige des accès de délire qui ressemblent à s’y méprendre aux accès de manie ; mais dans ce cas le début de l’accès est brusque, il n’y a pas de prodromes; la durée en est courte, et après le retour à la raison le malade ne garde pas le souvenir de ce qui s’est passé. Il n’est pas douteux que beaucoup des cas qu’on a désignés du nom de manie transitoire, manie éphémère, délice par accès (Lasègue), doivent être rapportés à l’épilepsie.
Anatomie pathologique. — La manie aiguë se terminant rarement par la mort, on ne connaît guère ses lésions. D’ailleurs, celles qu’on rencontre, dans les cas où l’on a l’occasion de pratiquer les autopsies, sont insuffisantes pour rendre compte du tableau morbide. Calmeil, Meynert, Luys, Emminghaus, ont surtout noté une forte injection des vaisseaux de la pie-mère et des circonvolutions; Repping a signalé une prolifération nucléaire que Mendel n’a pu retrouver. Ce sont là des lésions légères, inconstantes, à quelques égards banales, qui ne donnent pas la clef de l’affection.
Dans la manie chronique comme dans beaucoup de cas de folie d’ancienne date, on rencontre de l’épaississement et de l’opacité des méninges, des congestions différemment localisées, de l’atrophie plus ou moins accusée de l’écorce cérébrale, des épanchements d’hématine et d'hématosine dans les gaines lymphatiques des vaisseaux, la dégénérescence graisseuse et pigmentaire avec atrophie de quelques-unes des cellules cérébrales. Ces altérations sont celles qu’on observe vulgairement dans les diverses formes de la folie chronique (A. Voisin). Elles ne paraissent avoir rien de spécial à la manie.
Jusqu’à nouvel ordre cette affection doit continuer à figurer dans le groupe des psychoses.
Pronostic. — Nous avons indiqué plus haut les divers modes de terminaison des accès maniaques, la guérison, le passage à l’état chronique, la mort par complication viscérale ou délire aigu. La guérison est la terminaison la plus commune : Marcé l’avait observée 25 fois sur 28 (ce chiffre est vraisemblablement trop élevé), Guislain 7 fois sur 10. D’après un relevé de Bucknill et HackTuke, la mortalité des maniaques, admis pendant un espace de quarantequatre ans à l’asile d’York, a été d’environ 4 pour 100. Quelle que soit la valeur de ces statistiques, on peut dire que le pronostic de la manie est le plus souvent favorable : c’est le cas en particulier pour celle qui survient dans la puerpéralité.
La guérison a lieu plus fréquemment à l’automne, plus rarement au printemps et en été, exceptionnellement en hiver.
Traitement. — La première indication dans le traitement de la manie est d’éviter tout ce qui est de nature à accroître l’excitation du malade : le bruit,
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la lumière trop vive, la présence de personnes nombreuses, sont nuisibles. Limiter le nombre des gardes-malades au strict nécessaire, placer le maniaque dans une pièce modérément éclairée et silencieuse, sont dès lors des précautions nécessaires. Ces précautions ne peuvent être observées nulle part avec autant de rigueur que dans un établissement spécial; aussi l’isolement hors de la famille est-il une mesure toujours utile, le plus souvent même indispensable; les parents l’acceptent d’ordinaire aisément en présence d’un délire bruyant et de la difficulté qu’ils éprouvent à surveiller et à traiter chez lui le malade.
On doit éviter avec soin de recourir à certains procédés de traitement dont l’expérience a montré les inconvénients et les dangers. La contention au moyen de la camisole de force est de ce nombre. Le maniaque doit être autant que possible laissé libre de tous ses mouvements, dans une cellule ou une chambre bien closes et bien chauffées en hiver, au grand air, lorsqu’on le peut, pendant l’été. Toute médication débilitante est nuisible : aussi doit-on éviter de recourir aux saignées générales ; tout au plus est-il permis d’appliquer quelques sangsues aux apophyses mastoïdes s’il existe des signes évidents de congestion céphalique et de pléthore sanguine. Le tartre stibié employé à hautes doses comme agent contro-stimulant ne produit pas les bons effets que quelques médecins, notamment Marcé, avaient cru devoir lui attribuer : on a généralement renoncé à son emploi. Il en est de même des révulsifs, pointes de feu, cautères, moxas, dont l’usage n’est justifié qu’à une période avancée de la maladie, lorsqu’elle menace de passer à l’état chronique.
On doit en premier lieu s’efforcer de soutenir le malade, chez qui l’extrême agitation est une cause permanente de déperdition des forces : dans ce but on veillera à ce que l’alimentation soit régulière, substantielle; on donnera de préférence des aliments faciles à digérer, riches en albumine et en hydro-carbures, œufs, jus de viande, viandes tendres et hachées, lait; comme boisson, la bière ou le vin en quantité modérée. Baillarger préconisait la diète lactée ; elle peut être utile lorsqu’il existe un état saburral des voies digestives ou s’il survient de la fièvre.
Il faut viser à calmer le malade : les pratiques hydrothérapiques sont de toutes celles qui rendent à cet égard les services les plus signalés. L’enveloppement dans le drap mouillé est d’un bon usage : le malade est mis en contact avec le drap, par-dessus lequel on enroule une couverture de laine, puis on administre des boissons abondantes de façon à provoquer la sudation. Ce procédé de traitement est applicable partout ; à l’Asile on a de préférence recours aux bains tièdes, administrés à la température moyenne de 30 degrés ou 52 degrés ; leur durée peut être d’une, deux, trois et quatre heures. Brierre de Boismont administrait des bains de dix et douze heures. Il faut avoir soin de maintenir sur la tête du malade pendant son séjour dans l’eau, soit de la glace, soit des compresses imbibées d’eau froide. Dans la forme prolongée de la manie, lorsqu’on désire obtenir une réaction psychique, Schüle conseille le bain froid à 20 degrés, 17 degrés et même 15 degrés pendant huit ou dix minutes. Il a soin d’observer qu’un grand affaiblissement, des lésions pulmonaires ou cardiaques, constituent des contre-indications à ce procédé de balnéation
Quant aux agents médicamenteux destinés à amener une sédation et à
MANIE
provoquer secondairement le sommeil, on a eu recours tour à tour aux différentes substances hypnotiques ou sédatives.
L 'opium est parfois utile, mais il doit être employé avec discernement. J. Conolly le proscrivait formellement, lui attribuant plus d’inconvénients que d’avantages. Dagonet considère qu’il rend parfois des services sans qu’il soit facile, dit-il, d’en bien préciser les indications. Magnan y a volontiers recours : il lui a donné quelquefois de bons effets. Marcé le proscrivait dans les cas où le pouls est fort, développé, la face congestionnée et vultueuse : il le réservait pour la période de déclin. Nous partageons cette manière de voir et nous avons plusieurs fois constaté, comme Marcé, que l’opium administré au début ou à la période d’état favorise le mouvement congestif vers la tête et augmente plutôt l’incohérence des idées et la violence de l’agitation. Les médecins qui conseillent son usage le prescrivent en général à dose progressivement croissante, sous forme d’extrait ou mieux de laudanum : Magnan donne au début quinze gouttes de laudanum par jour, puis il augmente chaque jour d’une goutte de façon à arriver à 4, 5 et même 10 et 15 grammes par jour.
La morphine en injection sous-cutanée est inefficace et à quelques égards dangereuse .
Les bromures, administrés même à hautes doses, n’exercent qu’une action sédative bien légère. On peut toutefois associer utilement leur emploi à celui du chloral. Ce dernier médicament, à la dose de 1, 2 ou 5 grammes, est un hypnotique précieux chez les maniaques, mais il faut en surveiller soigneusement l’emploi; son administration prolongée peut en effet retentir d’une façon fâcheuse sur le cœur. La paraldéhyde, le sulfonal, le trional, le chloralose, rendent comme le chloral quelques services.
L 'hyoseiaiUine a été considérée comme un sédatif puissant de l’agitation maniaque. Chez les femmes, Schüle l’administre d’abord à la dose de 5 milligrammes pour arriver progressivement à 8 et 10 centigrammes ; chez l’homme, on peut d’emblée donner 10 centigrammes et aller jusqu’à 20. Pour obtenir quelque effet, il est indispensable de recourir aux doses relativement fortes. Aussi cette médication n’est-elle pas sans danger. Elle détermine de l’engourdissement des membres, de l’enrouement, de la constriction pharyngée, une dilatation souvent tenace des pupilles, en outre de l’affaiblissement du pouls et de la cyanose de la face.
En France, M. Magnan a préconisé l’usage de Yhyoscine en injection souscutanée. lise sert d’une solution de 5 centigrammes de chlorhydrate d’hyoscine pour 25 grammes d’eau et injecte une demi-seringue de Pravaz de cette solution, soit 1 milligramme d’hyoscine. A la suite de l’injection, l’agitation musculaire se calme, et un peu après le malade tombe dans un état de sommeil peu profond. L’usage de l’hyoscine ne s’est guère propagé chez nous, soit à cause de la difficulté qu’il y a à se procurer en France le médicament à l’état de pureté, soit aussi à cause des dangers très réels de cette médication.
Les inhalations de bromure d’éthyle ont, dans deux cas, donné de bons résultats à MM. Bourneville et Roux(‘).
(!) Roux, Thèse de Paris, 1882.
DES PSYCHOSES
La digitale est quelquefois utile pour régulariser l’action du cœur quand il bat tumultueusement; Yergotine , quand la manie s’accompagne de phénomènes congestifs accusés.
Les purgatifs , cela va sans dire, seront indiqués chaque fois qu’il y aura constipation ou, comme cela a lieu souvent au début de l’affection, quand la langue est chargée et saburrale. Mais il faut les réserver pour le cas où l’état du tube digestif les réclame et ne pas y recourir systématiquement en vue d’instituer une médication perturbatrice.
Bibliographie : A. Foville, article Manie du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie, 1875. — Mendel, Monographie, 1881. — Magnan, Leçons cliniques sur les maladies mentales, Paris, 1889, p. 379 et suiv. — Conolly Norman, article Mania, in Dictionnarg of psychological medecine de Hack Tuke, London, 1892.
MÉLANCOLIE
Synonimie : Lypémanie (Esquirol).
Définition. — La mélancolie est une psychose qui procède par accès, quelquefois uniques, souvent récidivants, susceptibles de guérir d’une façon complète ou de passer à l’état chronique. Ces accès sont caractérisés par des troubles, les uns constants et fondamentaux, les autres secondaires et inconstants quoique habituels : le phénomène primitif et constant est un trouble émotionnel ou affectif. « Dans toutes les formes de la maladie, dit Griesinger (‘), la lésion fondamentale consiste dans l’existence morbide d’une émotion pénible, dépressive, qui domine le sujet, dans un état de douleur morale. » Il s’agit d’un sentiment vague et plus ou moins conscient d’oppression, d’anxiété, d’abattement, de tristesse et d’impuissance. Ce trouble de l’affectivité a pour corollaire la paresse de l’intelligence et, dans la sphère psycho-motrice, la lenteur des mouvements et l’engourdissement de la volonté. — Les troubles accessoires sont le résultat du travail d’interprétation des modifications de l’affectivité auquel se livre à son insu l’esprit du malade; ils consistent en idées fausses, de nature hypochondriaque, ou en idées d’indignité, de culpabilité ou de ruine.
La mélancolie est donc une affection de la sensibilité morale; elle ne devient que secondairement et épisodiquement une maladie de l'intelligence.
Cela suffit à la différencier de certains états lypémaniaques qu’on a longtemps confondus avec elle et qui en sont fort distincts : nous voulons parler de ceux qui résultent d’un désordre primitivement intellectuel ou psycho-sensoriel. Que, sous l’influence d’une intoxication comme l’alcoolisme, d’une névrose comme l’hystérie, un individu éprouve des hallucinations terrifiantes, qu’en conséquence d’un état de dégénérescence ou de toute autre cause, il arrive à se croire persécuté, damné ou malade, les troubles hallucinatoires ou les conceptions délirantes engendreront chez lui un état de tristesse, passager ou durable. Dans ce cas la lypémanie sera secondaire, non primitive; le côté affectif de l’être ne sera touché que consécutivement, on aura affaire à un délire mélancolique mais non à la mélancolie proprement dite.
(‘) Griesinger, Traité des maladies mentales, trad. franç. de Doumic, Paris, 1873, p. 248.
MÉLANCOLIE
D’autre part, l'état mélancolique caractérisé par un trouble émotionnel primitif, indépendant de toute idée délirante ou de tout trouble psycho-sensoriel, peut s’observer comme manifestation symptomatique au cours de différentes affections mentales, de la neurasthénie par exemple, de la folie périodique, de la paralysie générale. Ces états mélancoliques secondaires ne doivent pas être confondus avec la mélancolie primitive et essentielle. Celle-ci constitue une psychose parfaitement autonome, une psycho-névrose comme on l’appelle dans diverses nomenclatures allemandes : c’est d’elle qu’il doit être uniquement question dans le présent chapitre.
Historique. — Le mot mélancolie figure depuis la plus haute antiquité dans le vocabulaire médical. Les anciens en le créant avaient cherché à exprimer les idées humorales dont ils étaient imbus : pour eux la mélancolie était due à la noirceur de la bile (jaeXocç, noir, yoXir), bile). L’expression fit fortune, et nous avons dit avec quelle exactitude certains auteurs des siècles passés, Arétée et Willis notamment, avaient décrit quelques-uns des aspects symptomatiques de l’affection. Toutefois, on avait eu le tort de prendre le mot dans une double signification : la mélancolie, c’était l’opposé de la manie; or, comme ce qui avait frappé surtout dans la manie c’était le caractère général du délire, on en était venu à se servir de l’expression mélancolie pour désigner non seulement les délires tristes, mais tous les délires partiels, tristes ou gais : c’était une faute, et la confusion devait s’ensuivre. Esquirol le comprit : aussi, quand il entreprit la description, qu’il nous a laissée, de certains délires partiels, il jugea nécessaire (c’était alors une nécessité) de rayer de la nomenclature un mot qui prêtait à double sens. Il désigna les délires partiels sous le nom de monomanies, et le délire triste sous celui de lypémanie qu’il proposa de substituer au mot mélancolie. Cette dénomination, bien qu’elle ait été admise par divers auteurs (Dagonet, Foville), n’a pas prévalu d’une façon générale. On tend à revenir actuellement à l’expression ancienne. Aussi bien n’a-t-on plus à redouter la même confusion qu’au temps d’ Esquirol. On sait aujourd'hui, et Baillarger a l’un des premiers appelé l’attention sur ce point, que dans la mélancolie le trouble cérébral n’est pas moins général que dans la manie ; d’autre part, les monomanies ont été assez bien étudiées et suffisamment classées dans les groupes spéciaux qui leur conviennent, pour que, tout au moins, on n’ait plus à craindre qu’elles soient systématiquement confondues avec les délires tristes dont la dépression morale et intellectuelle constitue l’élément primordial. 11 ne nous semble donc pas qu’il y ait un inconvénient quelconque à revenir comme le font la plupart des auteurs, surtout à l’étranger, à la dénomination traditionnelle.
Tandis qu’on s’attachait chez nous à séparer nettement, même au prix d’un néologisme, la mélancolie des délires partiels, on commettait une faute inverse : on englobait indûment dans la lypémanie des états qu’Esquirol en avait distingués avec soin et qui sous le nom de démence aiguë, de confusion mentale, de stupidité, continuaient justement à en être séparés à l’étranger. Au chapitre suivant on verra comment est né et s’est développé ce courant d’idées.
L’histoire de la mélancolie a indirectement profité de tous les progrès qui depuis le commencement du siècle ont été réalisés en psychiatrie. La des
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cription du délire des persécutions par Lasègue en 1852, les notions plus précises que les travaux de Morel et ceux de Magnan nous ont fournies sur les délires de dégénérescence, ont permis de mieux circonscrire le domaine propre de cette affection. En même temps les observations de Guislain, de Griesinger, suivies de beaucoup d’autres, ont fait ressortir la part prépondérante qui revient aux troubles affectifs dans la constitution et la genèse de la lypémanie.
Enfin ceux de Cotard sur le délire des négations ont jeté un jour nouveau sur un mode d’évolution particulier des mélancolies qui passent à l’état chronique.
Symptomatologie. — A. Prodromes. — La mélancolie peut débuter brusquement, à la suite par exemple d’un chagrin violent ou d'une vive émotion. Ce n’est pas le cas habituel : le plus souvent on constate plus ou moins longtemps à l’avance des symptômes prémonitoires; le sujet devient plus impressionnable, il s’affecte plus aisément, il présente une disposition fâcheuse à souffrir de tout. Quand le phénomène s’accuse, on voit se dessiner avec plus de netteté la tendance à une tristesse invincible et à une dépression intellectuelle profonde. En même temps il y a de la céphalalgie ordinairement plus tenace que vive, une insomnie opiniâtre. La nutrition se fait mal; la langue est saburrale, les digestions sont défectueuses ; les malades maigrissent. Ces divers troubles, assez légers au début pour qu’ils soient à peine remarqués, qui font penser plus tard à un simple malaise sans importance, finissent par en imposer pour ce qu’ils sont, c’est-à-dire pour les manifestations d’une maladie sérieuse.
B. Tableau du mélancolique. — On oppose avec raison le mélancolique au maniaque. Ce dernier en effet est excité, loquace à l’excès, agité dans ses mouvements; l’autre, au contraire, au visage triste et morne, présente l’aspect, la physionomie, l’attitude d’un malade découragé et affaissé. Tandis que le faciès du premier est animé, mobile, exprime plutôt la satisfaction, celui de l’autre, avec son immobilité relative ou complète, traduit la souffrance et le désespoir. Parlant peu et à voix basse, ne répondant qu’avec lenteur et difficulté aux questions qu’on lui adresse, quand il répond, le mélancolique se tient à l’écart dans l’attitude passive d’un résigné. Même lorsqu’il est anxieux et semble se plaire à exprimer par la parole et la mimique la douleur intérieure qui l’opprime, son agitation est dans une certaine mesure contenue et son langage monotone quoique verbeux roule continuellement sur les mêmes pensées tristes et les mêmes idées obsédantes. Le contraste est aussi complet que possible.
C. Analyse des symptômes. — 1. Trouble fondamental, sentiment de tristesse et d’impuissance. — Le trouble fondamental de tout état mélancolique est, nous l’avons dit, d’ordre affectif. C’est une modification de l’état cénesthétique qui se traduit par un sentiment d’invincible tristesse et d’impuissance marquée.
Notre individualité psychique est conditionnée par la série des sensations internes qui dérivent du jeu de nos divers organes, organes digestifs, respiratoires, circulatoires, etc. L’ensemble de ces sensations constitue ce qu’on appelle l’état cénesthétique. Or à cet état cénesthétique sont subordonnés les sentiments, les tendances, les désirs, les passions qui constituent les éléments
MÉLANCOLIE
de la vie affective. Qu’il soit troublé et du même coup notre personnalité en sera profondément modifiée. C’est ce qui a lieu dans la mélancolie : toujours la perturbation de l’état cénesthétique est à la base de cette affection.
Les deux sentiments par lesquels elle se traduit, tristesse et impuissance, sont corrélatifs l’un de l’autre : comme M. Féré l’a bien mis en relief, « la sensation de déplaisir se résout dans une sensation d’impuissance ». A ce double sentiment se rattachent des phénomènes secondaires qui en constituent pour ainsi dire les diverses faces. Chez le mélancolique les sensations internes semblent impuissantes à éveiller les divers états émotifs; de là une sorte de dégoût général, et une indifférence marquée pour les personnes et les choses vers lesquelles, à l’état normal, ses tendances, ses affections et ses goûts portaient le plus le malade : indifférence toute passive d’ailleurs, fatale comme l’est le sentiment et la sensation, que le mélancolique déplore et dont il s’afflige. Parallèlement se manifeste Y incapacité à vouloir et à agir , comriie si le stimulus de l’activité normale faisait défaut. Cette incapacité se traduit, dans la sphère de l’activité intellectuelle, par la lenteur des opérations cérébrales et un état de dépression profonde : les idées s’associent avec moins de facilité; la mémoire, quoique conservée, est moins vive et moins rapide : l’évocation et le rappel des anciennes sensations enmagasinées dans le souvenir ne se fait plus avec la même facilité. Cotard (J) a montré que certains mélancoliques avaient perdu la vision mentale. On sait que cette faculté consiste à se représenter mentalement les impressions visuelles antérieurement perçues : très développée chez certains individus (les peintres notamment, et en général les gens dits visuels) (2), elle l’est moins chez certains autres. A l’état pathologique, dans l’excitation maniaque notamment, chez certains hallucinés, comme nous l’avons fait voir, elle peut être remarquablement exaltée. Au contraire il est des cas où elle est altérée ou même abolie : Charcot a observé un fait remarquable de cet ordre. Or dans la mélancolie pareille particularité s’observe souvent. Cotard s’est même demandé s’il ne fallait pas rattacher à un diminutif de ce symptôme les troubles accusés par certains mélancoliques simples qui se plaignent de ne plus voir les objets que confusément, de ne plus les reconnaître, et qui se sentent séparés comme par un voile de la réalité objective. Cette interprétation n’a rien d’inadmissible. En revanche, nous ne saurions partager l’opinion de l’auteur lorsqu’il incline à penser que l’altération des sentiments affectifs dans la mélancolie pourrait bien se rattacher au trouble de la vision mentale. Quelques faits que nous avons pu analyser avec précision ne nous permettent pas de nous ranger à cet avis.
Les troubles affectifs, volitionnels et intellectuels dont nous venons de parler ont comme conséquence immédiate et habituelle un ensemble de troubles fonctionnels et de modifications de l’attitude du corps et de l’expression de la physionomie qui tiennent la première place parmi les signes objectifs de l’affection.
La tristesse maladive s’accompagne d’une série de symptômes analogues à ceux qu’on rencontre atténués dans les états de tristesse physiologique. La
O Cotard, Arch. de neurologie, mai 1884.
O Voir pour plus de détails sur ce point : G. Ballet, le Langage intérieur et les formes cliniques de l'aphasie, Alcan, 2° éd., Paris, 1886.
lourdeur de la tête, Ymsomnie, qui est habituelle et souvent très rebelle, Yanorexie, qu’on observe communément dès le début, peuvent dans une certaine mesure lui être rapportées. Sous son influence, la physionomie revêt une expression très typique : les traits du visage reflètent en effet la douleur intérieure qui accable les malades : ils sont fixes et immobiles. La tête est
penchée; les yeux, recouverts par les paupières supérieures, sont baissés vers la terre.
(Fig. 205.) D’autres fois les muscles sont dans un état de tension convulsive et contractés d’une façon permanente.
Les sourcils sont froncés et, comme on peut le voir sur la figure 211, les plis formés à la racine du nez par la contraction des muscles du front rappellent vaguement la figure d’un oméga grec. On leur a donné le nom d 'oméga mélancolique.
L’attitude est en rapport avec la physionomie : elle est comme affaissée. Les malades parlent peu, à voix basse; on est pour ainsi dire obligé de leur arracher les réponses aux questions qu’on leur adresse. Il en est, et le cas n’est pas rare, qui ne profèrent aucune parole, et s’enferment dans un mutisme absolu. Par contre, certains mélancoliques anxieux sont plutôt agités : ils se plaignent et se lamentent d’une façon continuelle, ils font part à tout venant de leur souffrance et de leurs angoisses, ils sont agités, poussent des cris, font des gestes de désespoir. Chez les premiers la douleur est concentrée, intérieure, chez les autres elle est communicative et expansive.
Le sentiment d 'impuissance, qui est corrélatif du sentiment de tristesse, s’accuse dans tous les mouvements. Ceux-ci, en effet, s’exécutent avec une excessive lenteur; le malade a peine à contracter ses muscles et à mouvoir ses membres, qui sont alourdis; la marche est hésistante, les pieds semblent se détacher difficilement du sol. L’effort expiratoire nécessaire à la parole semble au-dessus des forces du malade, dont la voix, nous l’avons dit, est sourde, basse, quelquefois éteinte, la parole hésitante, monotone, rare et laborieuse.
On conçoit que sous l’influence d’un pareil état mental les actes les plus élémentaires de la vie courante deviennent pénibles et difficiles. Aussi les malades se négligent-ils. Ils n’ont plus aucun souci de leur personne. Il faut
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les stimuler pour qu’ils se nettoient, se vêtissent : abondonnés à eux-mêmes, ils ont de la tendance à s’immobiliser au lit ou sur un fauteuil.
2. Conceptions délirantes. — Les troubles dont nous venons de parler sont les phénomènes psychiques fondamentaux de tout état mélancolique. On les rencontre toujours plus ou moins accusés, et ils peuvent constituer à eux seuls tout le désordre mental.
Mais, dans la majorité des cas, ils se compliquent de conceptions délirantes. Celles-ci sont le résultat d’une tentative d’explication que fait inconsciemment le malade pour légitimer le sentiment pénible qu’il éprouve. Quant à leur nature, elles sont de trois ordres : 1° idées de culpabilité ; 2° idées de ruine-, 3° idées hypochondriaques.
Les malades se reprochent de négliger leurs affaires, le soin de leur maison, de laisser péricliter leur fortune et celle de leurs enfants; de ne plus aimer leur famille, d’en compromettre les intérêts ou l’honneur; ils s’accusent d’avoir manqué à leurs devoirs religieux, d’avoir commis des sacrilèges, de s’être rendus coupables de fautes impardonnables ou de crimes odieux : ils se jugent indignes, se croient grands pécheurs; Dieu ne peut leur pardonner, ils sont voués à la damnation et à l’enfer; on va les juger, les condamner, les conduire au supplice.
D’autres s’imaginent être ruinés; ils n’ont plus de ressources, vont manquer de vêtements et de pain ; leur famille va être réduite à la dernière misère.
Dans des cas plus rares, ce sont les idées hypochondriaques qui dominent la scène. Le mélancolique se plaint de ne pouvoir avaler, il a un corps étranger arrêté dans le pharynx, son estomac est plein et ne peut plus digérer les aliments ni même les recevoir; il se plaint de palpitations pénibles, accuse une maladie de cœur ou redoute l’apoplexie ; sa figure est pétrifiée, ses yeux lui sortent de la tête; il a des brûlures des voies urinaires, des craquements anormaux dans les jointures, des gonflements du corps : il est condamné, il va mourir.
Les idées de persécution sont étrangères à la symptomatologie de la mélancolie. Il arrive bien dans quelques cas que les malades attribuent au monde extérieur les malaises et les calamités dont ils pâtissent, mais, comme l’a fait remarquer Schüle et après lui Séglas, si le mélancolique souffre par les autres, p’est qu’il s’est livré lui-même; si on lui veut du mal, c’est qu'il est un misérable. C’est un persécuté sans doute, mais un persécuté qui s’accuse lui-même avant d’accuser les autres. Il se rapproche ainsi de certains persécutés dégénérés à malformations des organes génitaux ou à habitudes vicieuses que nous avons décrits naguère sous le nom de persécutés auto-accusateurs et dont il sera question plus loin.
Quelle que soit d’ailleurs la nature des conceptions délirantes, elles affectent des caractères qui sont communs à toutes et que Séglas a particulièrement bien mis en relief : a. Le délire est toujours secondaire. Il suit le trouble émotionnel : il en constitue une explication délirante, b. Il est pénible et monotone. c. Il est humble. Le malade s’accuse toujours lui-même, même, comme nous venons de le voir précédemment, quand il va jusqu’à accuser les autres, cl. Le mélancolique est toujours un passif et un résigné, e. L’explication qu’il donne de ses conceptions fausses est rétrospective. Il attribuera par exemple sa pénible situation à une communion mal faite à l’âge de douze ans. f. Le délire enfin est
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un délire à' attente au point de vue des conséquences : le lypémaniaque vit dans l’appréhension d’un malheur à venir; il sera maudit; on vale tuer. Comme l’a justement dit Lasègue, tandis que le persécuté est un condamné, le mélancolique est un prévenu.
o. Troubles de la sensibilité. Hallucinations et illusions. — La sensibilité est fréquemment troublée dans la mélancolie. L 'analgésie plus ou moins complète est assez commune : on peut souvent pincer, piquer les malades, sans qu’ils accusent la moindre douleur. Cette analgésie explique que les mélancoliques se laissent aller quelquefois à des auto- mutilations. La sensibilité des muqueuses peut être émoussée comme celle de la peau : aussi certains malades absorbent-ils des corps étrangers anguleux et irritants sans éprouver de sensation pénible. Chez quelques-uns il existe de l’anesthésie musculaire, aussi placent-ils, sans lassitude et fatigue, leurs membres dans des attitudes bizarres.
Parfois c’est au contraire de l’hyperesthésie que l’on observe; les impressions extérieures sont pénibles ou douloureuses, ou bien il y a des névralgies particulièrement dans le domaine des nerfs intercostaux, du trijumeau et de l’occipital. C’est à des phénomènes de cet ordre, dont le point de départ réside dans les divers viscères (l’utérus, l’abdomen, le cœur, le pharynx) que doivent être vraisemblablement rattachées certaines idées hypochondriaques ou manifestations anxieuses.
Les illusions ne sont pas rares dans les formes accusées de la mélancolie : du moins les diverses impressions sensorielles éveillent aisément des idées qui sont en relation avec les dispositions mentales du sujet. Un bruit banal, un cri, un coup de sifflet, sont interprétés dans le sens du délire : c’est le signal du supplice qui s’apprête, c’est le bruit d’un échafaud qu’on dresse, ce sont les cris des enfants ou des parents qu’on égorge. Il en est de même des paroles entendues : elles expriment le mépris, l’insulte, la menace. On ne saurait dire avec précision s’il faut considérer comme de véritables hallucinations ou de simples illusions les fausses sensations gustatives et olfactives qu’on a souvent l’occasion d’observer : les malades se plaignent d’avoir à la bouche le goût de substances toxiques, ils disent sentir des odeurs de soufre et de cadavre. La même hésitation existe en ce qui concerne les sensations visuelles : les hallucinations de cet ordre, si hallucinations (*) il y a, sont très élémentaires : il s’agit de formes vagues, de traits de feu qui traversent l’obscurité, d’images fantastiques. Dans quelques cas elles se précisent : les mélancoliques voient des animaux effrayants, des diables noirs. Il n’est pas rare de constater cette variété de phénomènes psycho-moteurs qu’on désigne sous le nom d’impulsions verbales et qui deviennent la source de vraies hallucinations (hallucinations verbales ou psycho-motrices). Quelques auteurs (Séglas) considèrent les hallucinations psycho-motrices comme beaucoup plus communes que les auditives. On sait en quoi elles consistent : à l’état normal, quand nous pensons, nous parlons plus ou moins mentalement notre pensée ; si cette parole mentale devient plus vive, elle s’extériorise et s’accompagne de mouvements de la langue et des lèvres. C’est un phénomène qu’on observe couramment dans la mélan-
(*) Revertegat, Contribution à l’étude clinique des hallucinations dans la mélancolie. Thèse de Paris , décembre 1893.
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colie, où la conversation mentale est chose commune. Les malades parlent malgré eux et « disent des choses qu’ils ne voudraient pas dire » . Ils se trouvent ainsi naturellement conduits à admettre qu’on parle par leur bouche, qu’on leur emprunte leur pensée, et cette conviction les conduit par une pente naturelle à 1 idée de possession, particulièrement de possession diabolique qui est commune dans certaines formes de la mélancolie (mélancolie anxieuse).
4. Actes. - — Nous avons vu que l’attitude des mélancoliques est celle des résignés ou des plaignants : en général, les malades de cet ordre ne sont point dangereux pour les autres. On en cite qui ont commis des homicides dans le but d’aller expier sur l’échafaud leurs fautes imaginaires : ces faits ne sont heureusement que de curieuses et rares exceptions ; on parle aussi de lypémaniaques religieux sacrifiant par exemple leur enfant pour lui procurer le ciel : mais il ne nous semble pas démontré que ces faits se rapportent à de vrais mélancoliques. En revanche, les malades sont dangereux pour eux-mêmes et doivent être soumis à une surveillance rigoureuse et continue.
Il est fréquent de les voir refuser les aliments. S’ils s’obstinent à ne pas manger, c’est qu’ils se croient ruinés, incapables de payer leur nourriture, ou qu’ils se jugent indignes et pensent mériter la mort; plus rarement ils paraissent obéir à des craintes d’empoisonnement. Tantôt ils sont simplement indifférents en face de leur repas et attendent pour le prendre qu’on les pousse à le faire, d’autres fois ils opposent aux sollicitations une résistance opiniâtre, n’acceptant que quelques mets grossiers, la soupe, le pain, ou même refusent tous les aliments, qu’on est alors obligé de leur administrer avec la sonde. Quelquesuns se précipitent sur leurs matières fécales et les absorbent avec avidité. Cette coprophagie est plus souvent le résultat des idées délirantes que d’une simple perversion du goût. Elle s’explique tantôt par le désir qu’a le malade de faire pénitence et d’expier ses fautes, tantôt par cette idée qu’il espère récupérer ainsi des forces que la défécation lui enlève, ou parce qu’il craint de s’exposer à de grands malheurs en ne faisant pas disparaître ses matières.
La tendance aux auto-mutilations et au suicide est presque de règle chez les mélancoliques. Ils s’y laissent aller par une sorte d’impulsion irréfléchie; dans d’autres cas l’acte semble raisonné et voulu. Ils essayent alors de se jeter par la fenêtre, de s’étrangler, plus rarement de s’empoisonner ou de se blesser avec une arme à feu ou un instrument tranchant. Ce n’est pas seulement pendant la période d’acuité de la maladie que le suicide est à redouter : même quand le malade va mieux et semble en convalescence, il ne doit pas être perdu de vue : un retour inopiné des idées tristes ou des impulsions maladives peut faire surgir le péril à nouveau au moment où l’on s’y attend le moins. Il n’y a de sécurité que lorsque la guérison est complète.
5. Troubles organiques. — Les fonctions digestives sont constamment troublées dans la mélancolie. Les lèvres et les gencives sont quelquefois sèches et fuligineuses; la langue est ordinairement blanche, pâteuse, chargée d’un enduit saburral; la salive est rare, épaisse et visqueuse; l’haleine est forte, fétide. Ces symptômes dénotent que l’estomac et l’intestin fonctionnent d’une façon défectueuse. Les recherches faites dans le but de déterminer directement l’état de la sécrétion gastrique (VanNoorden, Pachoud, Leubuscher et Ziehen)
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n’ont à la vérité conduit qu’à des résultats contradictoires (*). On a trouvé tantôt l’acidité normale, tantôt de l’hypochlorhydie, tantôt de l’hyperchlorhydie. La constipation est de règle, constipation tenace et opiniâtre, qui résiste souvent aux purgatifs énergiques. Elle paraît dépendre de plusieurs causes : l’atonie des parois de l’intestin, la diminution des sécrétions intestinales. Elle est accrue quelquefois par les idées délirantes des malades qui résistent au besoin de défécation dans la crainte, en s’y abandonnant, de commettre une faute.
Les urines sont en général rares et chargées. La plupart des recherches expérimentales faites en vue d’établir le degré de leur toxicité sont concordantes et tendent à prouver que les urines des lypémaniaques sont notablement plus toxiques que les urines normales (Chevalier-Lavaure, Mairet et Bosc, Bœck et Slosse, Brugia, Ballet et Boubinowitsch). Cette hypertoxicité peut être pour une part, mais pour une part seulement, attribuée aux leucomaïnes que l’analyse chimique décèle dans les urines de certains lypémaniaques. En effet, on rencontre dans quelques-unes de ces dernières des alcaloïdes très toxiques, mais d’autres ne renferment que des alcaloïdes indifférents. C’est ce qui résulte du moins des recherches que nous avons faites en collaboration avec M. Bordas (2). 11 faut donc incriminer d’autres éléments que les leuco- • maïnes pour expliquer la toxicité constamment accrue, à ce qu’il semble, des urines des mélancoliques. Sur ce point de nouvelles études sont à faire. Rien n’autorise à mettre en cause l’albumine, le sucre, l’acide oxalique, l’acétone que divers auteurs (Cadziatcki, Adler, Marro, Cristiani, etc.) ont rencontrés dans diverses formes de maladies et incidemment dans la lypémanie. Au reste, indépendamment des principes anormaux que décèle l’analyse chimique, on ti’ouve les éléments normaux en proportions différentes des proportions physiologiques. M. Mairet a montré notamment qu’il y a augmentation notable du chiffre des phosphates terreux, et par contre diminution de l’azote, et des phosphates alcalins. D’autres auteurs (Mazouki, Mabille et Lallemant) ont constaté une augmentation de l’acide urique. Ces études, pour intéressantes qu’elles soient, demandent à être reprises avec la précaution de ne grouper ensemble, pour les comparer entre eux, que des cas cliniquement identiques. Au reste, il ne suffirait pas d’avoir établi d’une façon irréfutable l’hypertoxicité des urines mélancoliques, et d’avoir déterminé la nature des agents toxiques : il faudrait encore préciser l’origine de ces derniers de façon à savoir s’ils sont causes ou effets du trouble mental. Sur ce point presque tout est à faire. Nous pensons toutefois que les éléments nocifs des urines lypémaniaques proviennent en grande partie des fermentations gastro-intestinales. Ces urines, en effet, semblent d’autant plus toxiques que les troubles digestifs sont plus accusés. Les heureux effets de l’antisepsie intestinale et du lavage de l’estomac, dont nous parlerons à propos du traitement, constituent un argument de plus en faveur de notre hypothèse.
La sueur, comme burine et la plupart des sécrétions, est diminuée, souvent
(*) Leubuscher et Ziehen, Variations de la quantité d’acide chlorhydrique dans les psychoses, in Neurol. Centralblalt, 1892, n° 50.
(-) Voir au sujet des urines des mélancoliques : Compte rendu du Congrès des médecins aliénistes tenu à La Rochelle en 1893.
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même supprimée, dans la mélancolie. De là la sécheresse de la peau, qui est rugueuse en même temps que les poils deviennent secs et cassants.
La respiration , sauf dans les paroxysmes d’angoisse où elle devient irrégulière, ample et quelquefois rapide, est ralentie et superficielle. C’est surtout dans la lypémanie avec stupeur que ces caractères s’accusent. Marcé a montré que, dans ce cas, l’inspiration était en outre saccadée et composée d’une série de petites inspirations successives.
Le pouls est d’habitude petit, serré. Mais sa fréquence est très variable : il est lent quand les malades sont immobilisés par la stupeur, il s’accélère au contraire durant les paroxysmes anxieux ou quand le délire hallucinatoire est intense. Les battements du cœur font quelquefois contraste avec ceux du pouls : ils sont forts et éclatants, tandis que les pulsations de la radiale témoignent par leur peu d’ampleur d’une sthénie vasculaire très accusée. On peut constater surtout pendant les moments d’angoisse des poussées congestives du côté de la tête; il s’agit là de troubles vaso-moteurs qui coïncident d’ordinaire avec un pouls carotidien ample et fort. Mais dans l’ensemble, la circulation chez les mélancoliques est plutôt languissante : aussi observe-t-on communément le refroidissement, la cyanose et parfois l’œdème des extrémités.
La menstruation est ordinairement supprimée; quelquefois au contraire, à l’époque de la ménopause, il y a des métrorrhagies abondantes qui contribuent à aggraver les accidents en anémiant et débilitant les malades. Les fonctions sexuelles sont nulles ; les malades se livrent cependant quelquefois à l’onanisme d’une façon quasi impulsive; mais le fait est plus rare que dans les états d’excitation maniaque.
Les troubles de la circulation et de la respiration, joints à l’inaction et à l’immobilité habituelle des malades, contrarient l’hématose, qui se fait d’une façon insuffisante. Lanutrition est toujours défectueuse ; les malades maigrissent peu ou beaucoup. La température s’abaisse parfois de quelques dixièmes audessous de la normale. Ce n’est que dans (les cas exceptionnels et particulièrement graves que le trouble va jusqu’à la cachexie; il peut alors se produire des pétéchies, des hémorrhagies sous-cutanées, des hématomes de l’oreille.
Formes. — Si tous les mélancoliques présentent un ensemble de symptômes qui leur sont communs et qui permettent de différencier ces malades des autres vésaniques, ils diffèrent cependant les uns des autres, soit par le degré de la dépression dont ils sont affectés, soit par la présence, l’absence ou la nature des idées délirantes qui se surajoutent à la dépression, soit enfin par certaines particularités de leur physionomie et de leurs modes de réaction contre les impressions douloureuses qu’ils éprouvent. Il n’est pas jusqu’à l’étiologie de la maladie ou l’âge variable des malades, qui ne soient susceptibles de modifier dans une certaine mesure l’aspect, l’évolution et la gravité de l’affection. Aussi est-il nécessaire, après avoir mis en relief les manifestations qui sont communes à presque tous les cas, de grouper ceux-ci suivant leurs affinités et leurs dissemblances. Si l’on voulait tenir compte de tous les caractères différentiels, même d’importance secondaire, on serait conduit à multiplier outre mesure les variétés de la mélancolie. Il nous semble que dans une description didactique, il y avantage à négliger les détails pour s’en tenir
à l'indication des quelques formes qui résument les caractères les plus saillants des divers états mélancoliques.
Krafft-Ebing (J) divise les mélancolies en deux grands groupes : la mélancolie simple et la mélancolie avec stupeur, et il subdivise le premier de ces groupes en trois autres : mélancolie sans délire, mélancolie anxieuse, mélancolie délirante (avec idées religieuses ou idées hypochondriaques).
J. Falret (2) admet trois variétés principales : la mélancolie avec conscience, la mélancolie dépressive et avec stupeur, la mélancolie anxieuse. Au fond, il y a grande analogie entre ces deux classifications qui, bien que purement symptomatiques, groupent les formes de la lypémanie aussi naturellement qu’il nous semble possible de le faire en l’état actuel de nos connaissances.
La classification que nous suivrons est un compromis entre celles qui précèdent. Nous croyons qu’il y a lieu de décrire quatre formes principales de la mélancolie : 1° la mélancolie simple; 2° la mélancolie dépressive avec idées délirantes; 5° la mélancolie avec stupeur; 4° la mélancolie anxieuse.
1° Mélancolie simple (ou mélancolie avec conscience). — Cette forme s’observe rarement dans les asiles : on pourrait dire qu’elle est la mélancolie de la ville. Toute la symptomatologie se borne, dans cette variété, à la tristesse et à la dépression sans qu’il s’y ajoute aucune idée délirante au moins caractérisée. Les malades éprouvent une douleur morale vive ; ils ont une indifférence générale à l’égard des personnes et des choses, ne s’intéressent plus à rien, ne ressentent plus pour leurs proches l’affection d’autrefois ; ils sont inactifs, incapables de travail. Ils ont en outre des appréhensions vagues, appréhension de devenir fous ou de mourir, appréhension de perdre leurs parents ou d’être ruinés. Fréquemment, ils manifestent des regrets relatifs au passé et s’accusent de fautes réelles ou imaginaires ; ils se reprochent d’avoir fait mourir de chagrin ou faute de soins leur père ou leur mère, d’avoir trompé leur mari. Ces sentiments coexistent avec un état de lucidité parfaite : les malades se rendent parfaitement compte des changements survenus dans leur caractère et leur humeur, et ils en souffrent beaucoup; comme l’a dit J. Falret, ce sont des hypocliondriaques au moral. Ils ne délirent pas : tout au plus constate-t-on chez eux quelques vagues idées de ruine, de culpabilité, jointes aux préoccupations relatives à leur santé. Ils se plaignent continuellement, communiquent à tout venant leurs craintes et leur désespoir. Ils consultent volontiers le médecin, mais ne se laissent pas convaincre parles encouragements qu’on leurprodigue, bien différents en cela des neurasthéniques simples et de certains hypochondriaques que les affirmations rassurantes réconfortent au moins pour un temps. Ils ont des tendances au suicide et doivent être surveillés avec soin.
2° Mélancolie dépressive avec idées délitantes. — Avec ce groupe de mélancoliques, nous entrons à l’asile. La dépression est encore plus accusée que dans la mélancolie simple. De plus, on constate des idées délirantes dont l’intensité est telle que les mélancoliques de cette forme ont été assimilés aux monomaniaques à une époque où l’on n’attachait pas au trouble émotionnel l’importance capitale qu’il prend dans la série des phénomènes, et où l’on se préoccupait surtout des troubles intellectuels qui, nous l’avons montré, sont
(*) Krafft-Ebing, Lehrbuch der Psychiatrie, loc. cit.
(2) J. Falret, Soc. médico-psychol. in Ann. médico-psychol., janv. 1890.
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secondaires et subordonnés. Les malades, ou bien s’imaginent être affectés de maladies graves, de lésions organiques indélébiles qui compromettent leur existence, plus souvent ils s’accusent de fautes imaginaires : ils sont de grands coupables, indignes de commisération et de pitié, ils se croient ruinés et voient leur famille dans la pénurie et la misère. Dans cette variété, les hallucinations et surtout les illusions sont fréquentes : c’est ce groupe de malades que nous avons eu surtout en vue dans la description générale des symptômes. Tristes et mornes, ils se tiennent assis dans un coin de la chambre ou debout et immobiles : ils répondent à la plupart des questions qu’on leur adresse, mais on est obligé de les solliciter vivement; leur parole est sourde, lente et entrecoupée, elle semble exiger un grand déploiement d’effort. Il n’est pas rare de voir par instant ces malades sortir de leur immobilité et de leur mutisme pour se plaindre, avec une certaine insistance, des tourments moraux qu’ils endurent. Souvent alors ils accusent une certaine anxiété, analogue à celle qui est habituelle chez les malades d’un autre groupe, dont nous allons parler; ils se livrent à des actes automatiques, cherchent à se jeter par la fenêtre, à s’étrangler, plus rarement ils se laissent aller à des actes de violence sur les personnes de leur entourage. Après ces crises d’agitation, ces raptus mélancoliques, ils retombent dans leur torpeur.
5° Mélancolie avec stupeur. — C’est la précédente à un degré plus accusé, avec immobilité plus complète, mutisme plus absolu. Il importe de bien s’entendre sur la signification du mot. Cette expression mélancolie avec stupeur est prise en effet dans des sens différents. Baillarger s’en est notamment servi pour désigner certains états qui nous paraissent devoir être rapportés plutôt à la confusion mentale et à la stupidité, étudiées au chapitre suivant. Mais, en éliminant du cadre de la mélancolie les faits auxquels Baillarger a fait allusion et dont il sera question dans la description de la confusion mentale, il reste tout un groupe de cas qui appartiennent bien légitimement à la lypémanie, et à la désignation desquels on doit réserver le nom de mélancolie avec stupeur, à moins que l’on ne préfère l’expression mélancolia attonita qui est synonyme de la première et plus communément employée par quelques auteurs étrangers.
Pour fixer dès maintenant les idées, nous croyons utile d’empiéter un peu sur le chapitre suivant et de mettre en parallèle la mélancolie avec stupeur de Baillarger (forme de la confusion mentale hallucinatoire) avec la mélancolie avec stupeur telle que nous la concevons et qui est une variété légitime de la lypémanie. Voici, tels que les a décrits Baillarger, les caractères du type morbide que cet auteur a eu en vue : « Les malades, dit-il, ont la figure triste, mais en même temps un peu étonnée-, leurs traits ne sont pas contractés, leur regard est incertain-, rien n’indique chez eux la contention douloureuse de l’intelligence, ils semblent au contraire dans un état tout passif. Ces aliénés répondent lentement et brièvement aux questions qu’on leur fait; ils cherchent ce qu’ils ont à dire; il n’y a point chez eux de silence obstiné. S’ils ne parlent pas, ce n’est point par suite d’un projet arrêté ou de la fixité d’une idée qui absorbe leur attention : c’est par une sorte d 'apathie, de paresse, à' embarras intellectuel (‘). Tout autres sont les vrais mélancoliques avec stupeur chez qui
(') Batllargef, Recherches sur les maladies mentales, t. I, p. 667.
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l'immobilité, la concentration et le mutisme résultent du sentiment de profonde tristesse qui les accable et des idées délirantes qui en dérivent. Esquirol (*) l’a dit excellemment : « La sensibilité, concentrée sur un objet, semble avoir abandonné tous les organes; le corps est impassible à toute impression, tandis que l’esprit ne s’exerce plus que sur un sujet unique qui absorbe toute l’attention et suspend l’exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L’immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné, trahissent là contention douloureuse de l’intelligence et des affections. Ce n’est pas une douleur qui s’agite, qui se plaint, qui crie, qui pleure, c’est une douleur qui se tait, qui n’a plus de larmes, qui est impassible. » La différence, on pourrait dire l’opposition entre les deux états, est aussi accusée dans le fond que dans l’extérieur des malades et dans l’expression de leur physionomie. Nous reviendrons plus loin, à propos de la confusion mentale, sur la mélancolie avec stupeur de Baillarger, dans laquelle l’intelligence est obscurcie, les idées confuses, l’état émotionnel variable et subordonné aux illusions et aux hallucinations qui, comme dans certains rêves, dominent l’esprit des malades; nous devons nous arrêter ici sur la mélancolie avec stupeur, qui appartient bien légitimement au groupe des lypémanies, parce qu’elle est constituée, comme tout état lypémaniaque, par un trouble émotionnel fondamental auquel se surajoutent des idées délirantes, conséquence et explication de ce trouble émotionnel.
Cette forme de mélancolie débute rarement d’emblée : elle est le plus souvent consécutive à l’une ou à l’autre des formes que nous avons précédemment décrites. Lorsqu’elle est constituée, l’aspect, la physionomie, l’attitude des malades sont caractéristiques : inertes et immobiles, ces mélancoliques paraissent indifférents à tout ce qui se dit et se passe autour d’eux. Les traits contractés expriment une vive souffrance; les pupilles sont habituellement dilatées, les yeux fixés vers le sol. Le mutisme est absolu; ou bien par intervalles les malades chuchotent quelques paroles qui sont le plus souvent incompréhensibles. Les mains sont pendantes, quelquefois cyanosées : si l’on place les membres ou le tronc dans des situations qui à l’état normal provoqueraient aisément la fatigue, ils conservent assez longtemps les attitudes qu’on leur communique, comme si le sujet avait perdu la faculté de réagir. L’insomnie est habituelle. « Le plus souvent, pendant la nuit, le malade garde les attitudes les plus incommodes, qui révèlent sa soif de souffrance et son désir obsédant de pénitence; quelquefois, pendant ce temps, il reste à demi assis, le menton pressé contre la poitrine, pour cacher son visage et sa honte. » (Schüle.) Fréquemment il existe une rigidité musculaire difficile à vaincre : on n’arrive que péniblement à redresser la tête, qui reprend vite sa position fléchie; la sensibilité paraît abolie, mais ce n’est qu’une illusion : car presque toujours, lorsqu’on pince fortement, qu’on pique ou qu’on électrise la peau des malades, on voit les larmes couler, les muscles du front et des paupières se contracter. Le pouls est lent, petit et serré, la respiration rare, la température quelquefois légèrement inférieure à la normale, la constipation absolue. La nutrition se fait mal, la peau devient sèche. Tantôt le malade se laisse alimenter, d’autres fois il refuse de recevoir et de déglutir les aliments
C) Esquirol, Maladies mentales, t. I, p. 414.
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et l’on est contraint de le nourrira la sonde. La stupeur absolue alterne parfois avec des phases d’excitation relative pendant lesquelles il se plaint et gémit.
Cet état peut se dissiper lentement ou brusquement. Après le retour à la santé, le mélancolique conserve le souvenir de son état d’esprit au cours de ces phases de dépression absolue; il raconte les sentiments pénibles qui le dominaient, les angoisses auxquelles il était en proie, les idées de culpabilité, d’indignité, de fautes imaginaires, de ruine ou d’impuissance qui l’obsédaient.
4° Mélancolie anxieuse. Au cours des différentes variétés de lypémanie que nous venons de décrire, on peut voir se produire des paroxysmes d’anxiété , pendant lesquels les malades, sortant de leur immobilité et de leur mutisme, accusent une sensation d’angoisse épigastrique ou thoracique, se plaignent de leur pénible situation et poussent des gémissements. Ce fait suffirait à prouver que les formes diverses de la mélancolie sont de simples variétés d’aspect de la maladie et ne sont pas séparées les unes des autres par une ligne de démarcation bien profonde.
Toutefois, la forme anxieuse de la lypémanie revêt dans quelques cas une physionomie, une marche et une évolution tellement spéciales qu’on est porté à lui attribuer une autonomie et une personnalité que n’auraient pas les autres formes de la mélancolie.
Les mélancoliques anxieux représentent les mélancoliques actifs d’Esquirol, les gémisseurs de Guislain et de Morel. L’attitude et la manière d'être de ces malades sont bien différentes de celles des mélancoliques avec stupeur ou même des mélancoliques simplement déprimés. Au lieu de concentrer leur douleur, les anxieux l’exhalent à tout venant. Ils vont et viennent machinalement, font des gestes de désespoir, profèrent des plaintes incessantes, se répandent en gémissements. De loin en loin, quand l’idée délirante devient plus obsédante, ils accusent (c’est ce qui leur a valu leur nom) une anxiété plus ou moins vive : ils éprouvent dans la région de l’épigastre et du cœur une sensation d’oppression pénible, de serrement, de constriction. Cette aura gagne le cou et la tête et s’accomgagne d’un sentiment d’angoisse intense, suivi de larmes, de lamentations et parfois de mouvements impulsifs des plus dangereux. Dans les paroxysmes de leur agitation, les mélancoliques anxieux doivent être soumis à une surveillance rigoureuse : le suicide, les auto-mutilations, plus rarement l’homicide, peuvent être la conséquence des raptus mélancoliques, beaucoup plus communs dans cette forme de la maladie que dans les autres. Nous signalons plus loin les transformations que les idées délirantes sont susceptibles de subir chez ces malades (idées de négation, d’énormité) dans les cas où l’affection tourne à la chronicité.
Marche. Durée. Terminaisons. Pronostic. — Nous avons indiqué les modes de début variables de l’accès mélancolique : début brusque ou début lent avec prodromes. La période d’état ne procède pas d’une façon uniforme : en général, quelle que soit la variété de mélancolie à laquelle on ait affaire, on constate d’un jour à l’autre ou d’un moment à l’autre de la même journée des exacerbations ou des rémissions dans les symptômes. La dépression, l’anxiété, sont ordinairement plus accusées le matin; les hallucinations, la panophobie, le soir à la tombée de la nuit. Les changements de tempéra-
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ture particulièrement le froid vif, l’accentuation des désordres gastriques et intestinaux, le retour de la période menstruelle, provoquent souvent une exagération des troubles.
La guérison est une terminaison relativement fréquente de l’affection. On est d’autant plus en droit de l’espérer que les malades sont plus jeunes. Elle survient quelquefois assez vite, rarement avant trois à quatre semaines, plus souvent après trois, quatre ou cinq mois de durée, dans quelques cas après un an, quinze mois et même deux ans de maladie. Elle peut être brusque et avoir lieu du soir au matin : le fait est rare et s’observe surtout dans les crises, mélancoliques qui dépendent de la folie périodique. Habituellement la guérison s’établit d’une façon lente et graduelle : la dépression s’atténue petit à petit, les idées de culpabilité ou de ruine deviennent moins obsédantes, les malades s’y absorbent d’une façon moins constante et moins absolue, ils se remettent à s’intéresser aux choses qui les entourent. Toutefois il est rare que le retour à la santé ait lieu d’une manière régulièrement progressive; d’ordinaire il est retardé par des périodes de recul momentané, par des sortes de rechutes temporaires qui deviennent de moins en moins longues et de moins en moins nombreuses. La mélancolie simple ou avec idées délirantes et la mélancolie avec stupeur guérissent plus aisément et plus souvent que la mélancolie anxieuse.
Les récidives sont fréquentes et les accès ont d’autant moins de tendance à se terminer heureusement qu’ils ont été précédés par un plus grand nombre de crises antérieures et qu’ils se produisent chez des individus plus âgés.
La mélancolie, si elle ne guérit pas, peut passer à l’état chronique. Dans ce cas, plusieurs éventualités sont possibles. Ou bien les idées délirantes persistent, mais elles se stéréotypent en quelque sorte; les hallucinations s’atténuent, les gestes et la mimique deviennent automatiques et monotones, la stupeur fait place à une sorte de stupidité, l’intelligence s’affaiblit et les malades ne tardent pas à verser dans la démence D’autres fois la mélancolie fait place à un délire systématisé avec hallucinations variées, idées de persécution et idées mystiques, qui se comporte comme le font les divers délires systématisés. Çes folies systématisées secondaires ( 'paranoïa secondaire des auteurs étrangers) réclament de nouvelles recherches tant au point de vue du mode de transformation qui les relie à la mélancolie, que de la place exacte qu’il convient de leur'assigner en nosologie.
Mais il y a une forme particulière de délire, dont les caractères cliniques et la signification pronostique ont été particulièrement bien étudiés en F rance dans ces dernières années et qui peut être l’aboutissant de certaines formes de mélancolie, spécialement de la forme anxieuxe; il s’agit du délire des négations (J).
(*) On pourra lire les travaux suivants relatifs au délire des négations : a. Cotard, Du délire hvpochondriaque dans une forme grave de la mélancolie anxieuse, in Ann. médicopsychol., sept. 1880, et Du délire des négations, in Arch. de neurologie, nos U et 12, 1882. — b. Séglas, Séméiologie et pathogénie des idées de négation, in Ann. médico-psychol., 1889, et Note sur un cas de mélancolie anxieuse, in Arch. de neurologie, n° 22, 1884. — c. Arnaud, Sur le délire des négations, in Ann. médico-psychol,, nov. et déc. 1892. — d. Compte rendu du Congrès des médecins aliénistes tenu à Blois en 1892 (Rapport de M. Camusetsurle délire des négations, et discussion de ce rapport). — e. Toulouze, le Délire des négations, Revue in Gaz. des hôpitaux, n° 52, 1893. — f. De Cool, Contribution à l’étude du délire des négations. Thèse de Paris, décembre 1893.
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Les idées qui caractérisent cette forme de délire, toujours identiques à ellesmêmes quant au fond, sont variables quant à leur objet. Tantôt elles se rapportent à l’organisation physique : les malades n’ont plus d’estomac, plus de cœur, plus de sang, plus de cerveau, ils sont bouchés, désséchés; tantôt elles sont relatives aux fonctions psychiques : le malade ne pense plus, n’a plus de volonté, plus d’affection. Il est enfin des cas dans lesquels les tendances négatives visent le monde extérieur et les conceptions métaphysiques : rien n’existe plus, les personnes de l’entourage sont mortes, les médecins ne sont pâs des médecins, les aliments sont des ombres d’aliments, il n’y a plus d’âme, plus de justice, plus de Dieu.
Les idées de négation s’observent dans des circonstances cliniques fort diverses. Baillarger a depuis longtemps montré leur fréquence dans les formes dépressives de la paralysie générale ; elles se rencontrent chez les débiles intellectuels, chez les déments séniles, chez certains persécutés.
Dans la mélancolie, particulièrement dans la mélancolie à forme anxieuse, elles peuvent se montrer plus ou moins mêlées aux autres conceptions lypémaniaques, soit dès le début, soit à une période peu avancée de l’affection. Dans ce cas, elles ne comportent pas toujours le pronostic fâcheux qu elles entraînent à leur suite, lorsqu’elles apparaissent dans les circonstances qu’il nous reste à indiquer.
Cotard s’est attaché à montrer que le délire des négations peut être l’aboutissant de la mélancolie anxieuse et en constitue une transformation, d’ailleurs de mauvais augure, car elle est l’indice de la chronicité. C’est particulièrement chez les mélancoliques d’un âge déjà avancé, qui ont eu antérieurement d’autres accès lypémaniaques, et dont l’hérédité vésanique est lourde, qu’on observe cette transformation. Après une première phase de mélancolie anxieuse, caractérisée par de l’anxiété, des idées de culpabilité, de damnation et de possession, de l’analgésie, avec propension au suicide et aux mutilations volontaires, les idées de négation s’installent. Elles sont relatives, comme nous l’avons précédemment indiqué, soit à la constitution physique ou psychique du malade, soit au monde extérieur. Leur cercle va s’étendant de jour en jour dans une sorte de systématisation progressive. Les malades commencent par nier leurs organes, leurs sentiments, leur intelligence, puis ils nient le monde qui les entoure; ils ne vivent pas, rien ne vit autour d’eux. Par une déduction assez singulière, ils en arrivent quelquefois, en partant de ces conceptions fausses, à l’idée d 'immortalité-, l’un s’imagine qu’il est en pierre et par suite qu’il ne peut mourir (Régis) ; une autre qu’on ne peut la tuer, qu’une balle de revolver ricocherait dans sa tête vide comme une armoire (Toulouze); « ce qui reste d’elle, c’est ce qui ne meurt pas, le squelette humain, ce qui est éternel enfin. » Les négateurs conforment leur conduite à leurs idées : souvent ils refusent de manger, convaincus qu’ils n’ont pas besoin d’aliments, puisqu’ils sont morts. De même, ils opposent une certaine résistance à toutes les tentatives qu’on fait pour les faire marcher, se lever, se nettoyer. Ces idées d'immortalité sont plutôt, suivant l’heureuse expression de M. Toulouze, des idées d'éternité dam la mort. Quand le délire des négations apparaît dans les circonstances que nous venons d’indiquer et quand il va se systématisant d’une façon progressive et de plus en plus parfaite, comme dans les cas
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observés par Cotard, il est un signe de chronicité et d’incurabilité de la mélancolie.
On observe quelquefois, soit à sa suite et paraissant dès lors en dériver, soit indépendamment de lui, des idées d’un autre ordre qui, comme celles de négation, se greffent sur le fond mélancolique et comme elles sont d’un pronostic grave, ce sont les idées d’énormité. C’est encore Cotard (*) qui a appelé l’attention sur cette forme de délire. Il s’agit là d’une sorte de délire de grandeur, mais à physionomie très spéciale. Les conceptions fausses ne changent point de caractère : le mélancolique ne cesse pas de se considérer comme un coupable, mais il devient, si l’on peut dire, ambitieux dans son humilité. « Il croit qu’il est la cause de tout le mal qui existe dans le monde; il est Satan, il est l’Antéchrist. Quelques-uns s’imaginent que leurs moindres actes ont des effets incommensurables : s’ils mangent, le monde entier est perdu; s’ils urinent, la terre va être noyée par un nouveau déluge. » Une malade de M. Arnaud disait que « ses excréments montaient jusqu’au ciel, qu’elle en rendait tous les jours de quoi remplir une ou plusieurs maisons ». Une autre, observée par Cotard, s’imaginait que sa tête avait pris des proportions tellement monstrueuses qu’elle franchissait les murs de la maison de santé et allait jusque dans le village, démolir comme un bélier les murs de l’église. Un homme dont M. Camuset a relaté le cas, d’après M. Régis, disait. devoir quatre milliards; « c’était une richesse à rebours ». Il faut ajouter que cette pseudo-mégalomanie peut à la longue dégénérer en mégalomanie vraie. Une malade, dont parle Cotard, qui était en 1882 un type de pseudo-mégalomane, en arriva en 1889 à se croire immense. Elle était tout à la fois Dieu et le diable, la Sainte Vierge et la reine du ciel, toute puissante pour le bien comme pour le mal.
La mélancolie peut se terminer par la mort à un moment plus ou moins avancé de son évolution. Au début, elle tourne quelquefois au délire aigu; plus tard, les malades succombent soit de pneumonie gangréneuse, soit de cachexie, soit de tuberculose.
Diagnostic. — Les développements dans lesquels nous sommes entrés suffiront pour permettre de différencier la mélancolie de la confusion mentale et du délire de persécution , avec lesquels elle a été longtemps confondue. On trouvera du reste des détails complémentaires aux chapitres consacrés à ces affections.
On ne confondra pas la mélancolie avec la neurasthénie. Certains neurasthéniques, tristes et déprimés, se plaignant amèrement de leurs souffrances, accusant des craintes illégitimes et redoutant, sans motifs suffisants, des affections graves, pourraient au premier abord être pris pour des mélancoliques hypochondriaques. Mais, dans ce cas, il existe des stigmates particuliers (casque, douleur rachidienne, plaque sacrée); la dépression est beaucoup moins accusée que dans la lypémanie ; un retour sur l’histoire du malade apprendra qu’elle a été précédée des divers symptômes propres à la neurasthénie; les idées hypochondriaques, bien qu’exagérées, se déduisent avec une certaine logique des troubles éprouvés par les malades; elles ne sont pas justes, mais elles sont soutenables; celles du mélancolique sont absurdes, injustifiables. Le neurasthé-
(*) Cotard, le Délire d'cnormité, Communication à la Société médico-psychologique le 20 mars 1888.'
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niqué se laisse aisément convaincre, au moins pour un temps, de la fausseté de ses appréhensions : il aime qu’on les discute avec lui; les bonnes raisons le réconfortent et le consolent. Le lypémaniaque, au contraire, a une idée arrêtée, contre laquelle aucun argument ne prévaut; la discussion ne sert qu’à encrer davantage les idées fausses en son esprit; avec lui, toute démonstration raisonnée est sans effet, on n’entame pas sa conviction.
Nous avons vu que la mélancolie proprement dite présente une ressemblance assez étroite avec certains délires mélancoliques (J) qui s’observent chez les dégénérés, les épileptiques, les hystériques, ou à la suite des intoxications par l’alcool, la cocaïne. Mais, dans ces cas, l’état mélancolique est consécutif aux idées délirantes ou aux hallucinations. Ces dernières manifestations sont les premières en date : la dépression et la tristesse en sont la conséquence, tandis que dans la mélancolie elles sont primitives. On trouvera d’ailleurs plus loin les indications relatives aux caractères particuliers de ces délires mélancoliques secondaires.
On verra aussi que la lypémanie, au lieu de constituer une psychose autonome, peut n’être qu’une des modalités revêtue, à certains moments de son évolution, par la folie périodique. Nous indiquons à la description de cette variété de folie les éléments du diagnostic différentiel.
La mélancolie avec stupeur ressemble de très près à cetle forme de confusion mentale qui porte le nom de stupidité; elle lui ressemble tellement que la stupidité est considérée par beaucoup d’auteurs comme une des variétés de la lypémanie. Nous indiquerons au chapitre consacré à la confusion mentale les différences pourtant fondamentales qui nous semblent exister entre les deux catégories de troubles mentaux.
Enfin, nous devons rappeler que, dans quelques cas, la paralysie générale revêt le masque de la mélancolie avec stupeur (fig. 206). Le diagnostic peut rester quelque temps hésitant. On reconnaîtra qu’on a affaire à l’encéphalite diffuse, à l’inégalité et à la paralysie des pupilles, au tremblement des lèvres et des mains, au trouble de la parole qui se révélera dès que le malade se décidera à prononcer quelques mots. On aura soin, d’ailleurs, de s’enquérir des premiers symptômes qui ont marqué le début de l’affection, et les renseignements de cet ordre fourniront au diagnostic différentiel de nouveaux éléments.
■ Délire mélancolique au débul d’une paralysie générale.
(*) Lire à cet égard : Marandon de Montyel, Communication à la Société médico-psychologique, 27 janvier !8'J0.
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La démence, qu’elle soit primitive (comme cela a lieu au moment de la puberté ou de l’adolescence chez certains héréditaires) ou consécutive à la lypémanie, pourrait, à un examen superficiel, être prise pour de la stupeur mélancolique. Mais dans ce dernier cas l’individu est muet, les traits du visage violemment contractés expriment la souffrance morale qui le domine ; au contraire, à mesure que la démence s’installe, le faciès perd les caractères de la stupeur pour prendre ceux de l’hébétude, le silence est moins obstiné et les phrases que le malade prononce témoignent par leur incohérence, leur puérilité, leur manque de signification précise, de l’affaiblissement des facultés intellectuelles.
Étiologie. — La mélancolie s’observe beaucoup plus fréquemment chez la femme que chez l’homme. L ’âge de prédilection auquel elle se développe est de trente à quarante ans ; néanmoins elle se montre assez communément au moment de la puberté et à l’époque de la ménopause. Elle peut aussi atteindre les vieillards, mais d’ordinaire il s’agit alors d’un deuxième ou troisième accès, le premier s’étant manifesté pendant la jeunesse ou l’âge adulte.
L’hérédité nerveuse en constitue fréquemment la cause prédisposante : toutefois elle figure moins habituellement dans l’étiologie de la lypémanie que dans celle d’autres maladies mentales, de la folie dégénérative par exemple. 11 n’est pas rare d’observer l’hérédité similaire.
Les causes occasionnelles peuvent êtr.e classées sous les rubriques suivantes : elles sont physiologiques, physiques, morales ou pathologiques.
Nous avons indiqué déjà, à titre de causes physiologiques , la puberté et la ménopause. La grossesse et l’état puerpéral sont du même ordre : la mélancolie s’y observe assez souvent, moins communément toutefois que la confusion mentale, dont nous parlerons plus loin.
Les causes physiques sont représentées par le surmènement, les fatigues de divers ordres, surtout lorsque celles-ci coïncident avec une alimentation insuffisante.
Elles n’ont pas, à beaucoup près, la même influence que les causes morales. Le plus souvent en effet on retrouve à l’origine de la lypémanie du chagrin, des préoccupations vives ou longtemps prolongées, en un mot des causes de dépression nerveuse de diverses natures. L’action de ces dernières est d’autant plus prompte et plus sûre que l’organisme offre moins de résistance, que le système nerveux est plus impressionnable et se laisse plus aisément émouvoir et abattre parles incidents pénibles de la vie.
C’est dans de semblables conditions que les maladies organiques en débilitant et déprimant l’économie ou en retentissant d’une façon douloureuse sur le cerveau amènent la lypémanie. Cette affection s’observe en effet à la suite des maladies longues ou anémiantes, des hémorrhagies, des affections du tube digestif, du foie, du rein, des organes génito-urinaires. Il est possible que quelques-unes de ces dernières, celles du foie, de l’estomac et de l’intestin, des reins, agissent en déterminant des auto-intoxications dont les produits iraient impressionner d’une façon fâcheuse le système nerveux. Mais, en ce qui concerne du moins spécialement la mélancolie, on ne possède encore à cet égard aucun résultat positif et précis.
Traitement. — La première question qui se pose lorsqu’on a affaire à un mélancolique, c’est de préciser le milieu et le régime général qui lui con-
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viennent. On doit le mettre au calme, loin de l’agitation et du bruit : il faut autant que possible l’éloigner de sa résidence habituelle, où ses préoccupations maladives ont pris naissance, et l’isoler des personnes qui constituent son entourage accoutumé. Les voyages, qu’on recommandait autrefois (Esquirol), sont plus nuisibles qu’utiles, au moins pendant la période d’état de l’affection; au cours de la convalescence on pourra au contraire quelquefois y recourir avec avantage. On installera le malade chez lui soit à la campagne, soit à la ville, dans une maison tranquille; ou bien on le placera dans un établissement hydrothérapique, à la condition qu’il soit assuré d’y jouir d’une vie calme. La maison de santé ne s’impose pas toujours d’une façon impérieuse; toutefois, c’est encore elle qui répond le mieux aux exigences de la situation, particulièrement lorsqu’on a affaire, soit à la mélancolie agitée, soit à la mélancolie délirante avec idées de suicide, soit à la mélancolie avec stupeur. Quelle que soit d’ailleurs la résidence choisie, le malade doit être soumis à une surveillance attentive de jour et de nuit. Il ne faut jamais se fier à un mélancolique, même quand l’affection paraît bénigne; on a toujours à redouter les impulsions au suicide. Quand l’amélioration paraît s’affirmer, il faut encore se tenir sur ses gardes : on n’a de sécurité vraie qu’après la guérison complète de la maladie.
L’attitude à prescrire vis-à-vis des lypémaniaques doit être celle de conseiller compatissant; il faut leur montrer qu’on s’intéresse à leur sort, s’efforcer d’acquérir leur confiance. Sans s’associer à leurs idées délirantes, on doit éviter de les discuter : les tentatives de réfutation en règle n’aboutissent qu’à fatiguer les malades et à provoquer chez eux la défiance.
Quand la dépression mélancolique est compatible avec un certaine activité, il faut pousser le lypémaniaque à s’occuper, et s’efforcer ainsi de distraire sa pensée des préoccupations maladives qui l’absorbent. Les promenades au grand air, le travail des champs, le jardinage, quelquefois même la gymnastique modérée et rationnelle ont à cet égard leur utilité. Mais ces occupations doivent être distribuées de façon à laisser au malade tout loisir pour se reposer : on ménagera soigneusement ses forces et l'on se trouvera bien, dans quelques cas, de l’obliger à s’étendre plusieurs heures par jour, notamment après le repas.
L’alimentation doit être régulière, substantielle et abondante. Les albuminoïdes y tiendront une place large, sinon exclusive, sous la forme de viande, d’œufs, de lait. Les stimulants, le thé, le café, le vin en petite quantité, seront pris avec avantage. Mais, comme nous l’avons vu, les malades manifestent souvent de l'indifférence ou du dégoût à l’égard des aliments. On est alors obligé de les pousser à manger; il faut pour ainsi dire leur mettre la bouchée aux lèvres : c’est une tâche à laquelle on ne doit pas négliger de s’employer. Quelquefois on se butte à un refus opiniâtre de tout aliment : dans ce cas, il est nécessaire de recourir à l’alimentation forcée au moyen de la sonde. La sonde dont on se sert doit être souple et flexible, d’un diamètre d’environ 5 millimètres. On l’introduit par la bouche après avoir préalablement écarté les arcades dentaires, ou mieux par l’une des fosses nasales ; on adapte ensuite à son extrémité librê soit le robinet d’un irrigateur, soit un simple entonnoir, dans lesquels on verse le liquide alimentaire. On s’assure que la sonde a bien«pénétré dans l’œsophage et non dans la trachée, en observant ce qui se passe après l’intro-
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duction des premières cuillerées de liquide. Celles-ci provoquei'aient des efforts de toux et de la dyspnée, si l’instrument avait été introduit par erreur dans les voies respiratoires. On procède d’ordinaire à l’opération deux fois par jour, le matin et le soir, et chaque fois on administre en moyenne un litre de liquide composé de bouillon ou de lait, auxquels on mélange des œufs, de la poudre de viande, de la viande crue hachée, quelquefois du vin ou un peu de cognac, et, si on le juge opportun, des médicaments toniques et reconstituants (huile de foie de morue, sirop d’iodure de fer, sirop de quinquina, solution d’arséniate de soude, etc.)(1).
Dans les cas fréquents où existe un état saburral des voies digestives, l’antisepsie gastro-intestinale est indiquée, non seulement dans le but de lutter contre la sitiophobie, mais aussi comme préservatif des auto-intoxications secondaires (Bettencourt-Rodrigues, Pachoud, Alt, Régis, Mac Pherson)(1). On la réalise au moyen des agents médicamenteux : benzo-naphtol, salicylate de bismuth, naphtaline, ou en procédant d’une façon régulière, aussi longtemps que l’exige l’état des voies digestives, au lavage de l’estomac pratiqué à l’aide du tube de Faucher. La constipation, habituelle dans la lypémanie, doit être combattue aussi activement que possible : on recourt au calomel, aux purgatifs salins, à l’huile de ricin, dont on seconde et entretient les effets au moyen des laxatifs, lavements, pilules de cascara sagrada, pilules à l’aloès, poudres laxatives.
Pour relever la nutrition languissante et activer la circulation cutanée, on peut user de l’hydrothérapie. Mais on ne doit pas perdre de vue que les réactions sont souvent fort lentes chez les lypémaniaques, et l’on s'exposerait à provoquer des congestions viscérales en employant systématiquement et sans discernement la douche froide. Celle-ci ne trouve guère son utilité que chez quelques mélancoliques simples ou dans la convalescence de la mélancolie dépressive. On recourra plutôt à l’enveloppement dans le drap mouillé, à la douche tempérée ou écossaise, aux bains sinapisés. Encore ces moyens doiventils être employés avec précaution : c’est affaire de tâtonnement éclairé. L’électrisation statique ou faradique de la peau, le massage, pourront être avantageusement utilisés dans quelques cas.
Chez les mélancoliques agités ou qui souffrent d’insomnie, il faut faire usage des calmants et des hypnotiques. Le bromure de potassium est quelquefois prescrit avec avantage; le chloral, à la dose de 1 ou 2 grammes le soir, est un médicament fort utile, mais on doit être modéré dans son emploi à cause de son action vaso-paralysante : la paraldéhyde, à la dose de 5 grammes qu’on peut élever jusqu’à 6 et 8 grammes, n’a pas les mêmes inconvénients. Mais le médicament qui paraît être le meilleur et le plus avantageux des calmants dans la lypémanie, c’est l’opium. « Le repos du cerveau par l’opium, dit Schüle, est comme l’immobilité d’un membre dans un appareil. » Et il ajoute : « Le secret et le succès de la thérapeutique par l’opium sont dans l’emploi méthodique de (*)
(*) Pour les détails, voir : J. Luys, le Traitement de la folie , page 258; Paris, Rueff, édit.,
(2) Lire : Régis, Traitement de la sitiophobie des aliénés, in Bullet., et Mémoires de la Société de méd. Bordeaux, 1886. — Mac-Pherson, De l’influence de la désinfection intestinale sur quelques formes de folie aiguë, in The Lancet, août 1892.
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ce médicament. » On l’utilise le plus fréquemment sous la forme d’injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine (Erlenmeyer, Roller, A. Voisin, Schiile). On commence par des doses faibles, 5 milligrammes et même moins, et l’on peut aller progressivement jusqu’à 10 et 15 centigrammes par jour. A. Voisin (') porte couramment la dose à 20, 50 ou 40 centigrammes et même jusqu’à 1 gramme; Schiile ne dépasse pas 20 centigrammes, et encore n’emploie-t-il qu’exceptionnellement cette quantité. La dose est administrée en deux ou trois injections. On la calcule d’après les effets constatés, en injectant autant de morphine qu’il est nécessaire pour obtenir l’apaisement des crises anxieuses et le sommeil. On juge par des tâtonnements successifs de l’opportunité de la diminution des doses, qui doit, comme l’augmentation, être ramenée à zéro d’une façon progressive. L’expérience a montré qu’on avait rarement à redouter les effets de l’accoutumance : les malades se déshabituent assez aisément du médicament auquel on peut en dernier lieu, pour faciliter la suppression définitive, prescrire un peu d’opium à l’intérieur.
L’administration par la voie interne peut être d’ailleurs utilisée exclusivement chez les malades qui acceptent les médicaments. On donne alors soit l’extrait d’opium en pilules, soit le laudanum (Pierret, Belle et Lemoine), dont on peut faire prendre jusqu’à 200 gouttes par jour dans une potion.
Il n’est pas établi que l’emploi systématique de l’opium dans le but d’atténuer la sthénie vasculaire que quelques auteurs supposent être la condition pathogénique de la mélancolie, ait des avantages réels dans tous les cas de lypémanie. Mais l’observation démontre tout au moins les bons effets du médicament quand l’affection s’accompagne d’agitation, de crises anxieuses et d’in somnie.
Les révulsifs sont rarement indiqués. Tout au plus faut-il recourir à l’emploi des vésicatoires ou des pointes de feu à la nuque dans les cas de stupeur avec tendance aux poussées congestives vers la tête : le cas est rare. Quant aux émissions sanguines locales ou générales, il faut plutôt en redouter l’emploi dans une affection qui tend à anémier et à débiliter les malades.
Après cet exposé succinct des moyens à utiliser dans le traitement général de la mélancolie, nous croyons devoir indiquer, sous forme de résumé, ceux d’entre eux qui trouveront leur application dans chacune des formes de la maladie.
Dans la mélancolie simple , on prescrira : la vie calme, le repos alternant avec un exercice modéré, les pratiques hydrothérapiques, particulièrement les douches tempérées, les bains, le. massage; on administrera des laxatifs et des purgatifs doux autant que l’exigera l’état des fonctions intestinales; on veillera à ce que l’alimentation soit régulière, au besoin on stimulera l’appétit avec les amers ; on prescrira les toniques, fer, quinquina, arsenic ; contre l’insomnie, on recourra au chloral, à la paraldéhyde, au trional.
Dans la mélancolie dépressive avec idées délirantes et dans la mélancolie anxieuse : mêmes moyens, auxquels on adjoindra les injections de morphine ou l’opium.
Dans la mélancolie avec stupeur : surveillance attentive; alimentation recon-
(') A. Voisin, Leçons cliniques sur les maladies mentales, p. 08 i. Paris, 1883.
DES PSYCHOSES
stituante, au besoin alimentation forcée; toniques : fer, quinquina, arsenic; exceptionnellement, révulsifs à la nuque ; on essayera les injections de morphine ou l’opium à l’intérieur.
Bibliographie : Ach. Foville, art. Lypémanie, in Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1875. — Ch. Mercier, art. Melancholia, in Dictionary of Psychological medicine de Hack Tuke, London, 1892.
CONFUSION MENTALE
Synonymie. — Démence aiguë (Esquirol); Stupidité (Georget, Delasiauve); Torpeur cérébrale (Ball) ; Amentia (Meynert, Serbsky) ; Hallucinatorischer Wahnsinn (Krafft-Ebing) Hallucinatorische Verwirrtheit (Meynert, Fritsch); Acute hallucinatory confusion (Spitzka.
Définition. — La confusion mentale est un trouble psychique caractérisé, comme le nom l’indique, par la confusion des idées, l’impossibilité de les coordonner et d’apprécier exactement la nature des sensations perçues, sans trouble émotionnel au moins constant et fondamental.
Il s’agit d’une obnubilation, habituellement transitoire, des facultés intellectuelles, d’un état de torpeur cérébrale (Ball) ou de démence aiguë, le mot aigu impliquant ici que le trouble se développe d’ordinaire assez vite et n’est pas irrémédiable comme celui qui caractérise la démence proprement dite.
La confusion mentale est plutôt un syndrome qu’une entité nosologique. Sa pathogénie, comme son étiologie, est vraisemblablement complexe. Elle constitue moins une psychose, à proprement parler, qu’un état cérébral susceptible de se montrer à titre de complication dans des circonstances très diverses.
Les états de confusion mentale ne doivent pas être confondus avec les états maniaques ou mélancoliques auxquels ils ressemblent quelquefois par leur physionomie clinique extérieure : dans la manie, il y a suractivité des opérations cérébrales; dans la mélancolie, le trouble fondamental est d’ordre émotionnel, c’est la tristesse avec dépression et idées délirantes secondaires, hypochondriaques, de culpabilité ou de ruine; dans la confusion mentale, comme l’a fort bien dit Delasiauve, il y a torpeur intellectuelle, absence plus ou moins absolue d’idées; l’exercice de la pensée est entravé ou aboli.
Historique. — Entrevue par Pinel et Esquirol, qui avaient créé pour la désigner l’expression de démence aiguë, elle a été décrite par Georget, Etoc- Demazy^), Ferrus, sous le nom de stupidité. Pour Georget, la stupidité consistait dans « une absence accidentelle de la manifestation de la pensée, soitque le malade n’ait pas d’idées, soit qu’il ne puisse les exprimer. »
On eut le tort, sous l’influence des idées émises par les auteurs qui précèdent, d’étendre outre mesure le domaine de l’affection, en y faisant rentrer la plupart des cas de stupeur. (*)
(*) Étoc-Demazy, De la stupidité considérée chez les aliénés. Recherches faites à Bicêtre et à la Salpêtrière, 1835.
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Baillarger^) réagit contre cette tendance. Il montra que les aliénés désignés sous le nom de stupides n’ont, dans beaucoup de cas, que les apparences de la stupidité, qu’il y a chez eux un délire tout intérieur, dont ils peuvent rendre compte après leur guérison, et qui se caractérise principalement par des idées tristes avec trouble des sensations et illusions. La stupidité ne serait, le plus souvent, pour lui, que le plus haut degré d’une variété de mélancolie.
La justesse des observations de Baillarger conduisit à généraliser les judicieuses remarques de cel auteur. Au lieu de distraire simplement du groupe un peu confus des stupeurs les cas qui appartiennent légitimement à la mélancolie, on les rattacha tous à cette dernière affection et l’on cessa dans la plupart des ouvrages didactiques au moins français, de décrire la stupidité.
Pourtant Delasiauve(2) s’efforça d’établir qu’il était illégitime de rayer cet état mental de la nosographie. Il reprit la description de la stupidité et montra qu’elle se caractérise surtout parla confusion et le chaos des idées. M. Dagonet(3) soutint une opinion analogue.
Tandis qu’en France, sous l’influence prépondérante des idées de Baillarger, les auteurs, à quelques exceptions près, persistaient à rattacher à la mélancolie les états de confusion mentale, à l’étranger on restait fidèle à la tradition d’Esquirol et de Georget. Dans la plupart des traités classiques allemands (Krafft- Ebing, Schüle, Kropelin, Meynert) ou anglais (Clouston, Spitzka, Bevan-Levis, Savage, etc.), on consacre à la stupidité, plus communément appelée démence aiguë , des articles ou au moins des paragraphes spéciaux.
Les travaux sur le sujet de Wille. (l) et de Serbski (2) méritent une mention spéciale. Enfin le récent et très intéressant mémoire de Chaslin(5), a rappelé chez nous l’attention sur une forme de trouble mental, qu’on avait à tort, depuis Baillarger, méconnue et négligée.
Étiologie. — La confusion mentale, envisagée comme syndrome, se montre à titre épisodique au cours de difféi’entes maladies générales et d’un grand nombre d’affections mentales. La stupeur qui accompagne la fièvre typhoïde d’une façon pour ainsi dire habituelle et qui lui a valu son nom, ressemble parfois d’assez près, lorsqu’elle est très accusée, à la confusion mentale primitive pour que des erreurs de diagnostic aient pu être commises. D’autre part, on peut observer la stupidité, c’est-à-dire la confusion mentale, à son degré le plus accusé, à la suite des accès de manie ou de mélancolie, vraisemblablement aussi dans les formes dépressives de la folie périodique , chez les épileptiques après ou plus rarement avant les attaques, au cours des délires toxiques
(*) Baillarger, De l’état désigné chez les aliénés sous le nom de stupidité, in Ann. médicopsychol., 1843.
(2) Delasiauve, Du diagnostic différentiel de la lypémanie, in Ann. médico-psychol., 1841, et Journal de médecine mentale, passim, t. I, II, III et V.
(5) Dagonet, De la stupeur dans les maladies mentales et de l’affection mentale désignée sous le nom de stupidité, in Ann. médico-psychol., 1872, et Nouveau Traité des maladies mentales, loc. cit., p. 246.
(4) Wille, Die Lehre der Vervvirrtheit, in Arcli. fur Psychiatrie, t. XIX, 1888.
(5) Serbski, Ueber die acuten Formen von Amentia und Paranoia, in Allgem. Z. fiir Psychiatrie, t. XLVIII, 1892.
(6) Pu. Ciiaslin, Communication au Congrès de Blois, 1892, et la Confusion mentale primitive, in Ann. médico-psychol., 1892, p. 224. — On trouvera dans ce mémoire une bibliographie très complète de la question.
notamment du délire alcoolique, dans la paralysie générale progressive. Nous nous bornons à indiquer le fait.
Aussi bien, la confusion mentale que nous avons en vue dans ce chapitre est celle qui, quelles que soient ses causes, revêt les caractères d’une véritable entité morbide, qui s’isole cliniquement et se manifeste en dehors (sinon indépendamment de l’influence) des états pathologiques classés, c’est la confusion mentale dite primitive (Chaslin), par opposition aux états secondaires de confusion mentale qui compliquent les maladies aiguës ou psychiques en cours d’évolution.
C’est une affection fréquente. Elle s’observe surtout chez la femme, et principalement entre 20 et 40 ans. La prédisposition héréditaire joue ici un rôle beaucoup plus effacé que dans la genèse des autres maladies mentales. En revanche, certaines maladies infantiles, le rachitisme notamment, semblent favoriser son apparition. Meynert(1) attache une importance spéciale au défaut de parallélisme entre le développement du système nerveux et celui du système vasculaire.
Parmi les causes déterminantes, il convient de citer d’abord les traumatismes, accidentels ou chirurgicaux; les excès de toute sorte, sexuels ou alcooliques, les fatigues physiques et les préoccupations morales, les grandes émotions comme celles qui résultent d’une frayeur subite, d’une nouvelle pénible ou particulièrement agréable. Dagonet rapporte le cas d’une jeune fdle qui, s’étant laissé séduire, tomba brusquement dans la stupeur, à la suite d’une scène que lui fit son amant, à la nouvelle qu’elle était enceinte. Nous avons vu une femme de 40 ans affectée tout à coup de stupidité, au moment où elle venait d’être prise en flagrant délit de vol dans un grand magasin de Paris. Ces causes morales agissent d’autant plus aisément que les sujets sont débilités et affaiblis par une anémie ancienne, des hémorrhagies ou des maladies aiguës récentes.
La confusion mentale primitive se développe de préférence dans la convalescence et à la suite des affections fébriles ou des maladies infectieuses, de la fièvre typhoïde, de la variole, de la grippe, du choléra, de la pneumonie, de l'érysipèle (2) ; elle paraît se rattacher quelquefois à des troubles dyspeptiques intenses et prolongés. Elle constitue la forme symptomatique la plus habituelle de la folie puerpérale ; dans ce cas sa pathogénie est variable : au cours de la grossesse, elle se relie quelquefois à l’albuminurie et au brightisme ; après l’accouchement, aux infections de divers ordres qui ont pour porte d’entrée l’utérus. Enfin, pendant la lactation elle survient comme conséquence de la débilitation de l’organisme (3). En résumé, elle apparaît moins comme une con- (*)
(*) Meynert, Klinische Vorlesungen über Psychiatrie, Wien, 1890.
(-) Voir à cet égard : Régis et Chevalier-Lavaure, Rapport sur les auto-intoxications dans les maladies mentales, 2e partie, p. 59; Congrès des aliénistes de la Rochelle, 1893, et les diverses communications faites à ce congrès à propos de ce rapport. — Voir aussi Toulouze, Psychoses post-influenziques et post-fébriles. La confusion mentale. Revue in Gaz. hôpitaux , 30 mai 1893.
(3) Nous ne consacrons pas un chapitré spécial à l’histoire de la folie puerpérale. Celle-ci n’est pas une entité pathologique : elle peut revêtir les formes multiples que nous nous attachons à décrire (manie, mélancolie, confusion mentale, délire aigu, obsessions et impulsions); elle n’a de spécial que son étiologie. On pourra lire sur ce sujet : a. Le mémoire fondamental de Marcé, Traité de la folie des femmes enceintes , Paris, 1858. — b. Lallier, De
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séquence naturelle d’une disposition héréditaire de l’organisme que comme un accident fortuit provoqué par les diverses causes qui sont de nature, soit àimpressionner violemment le système nerveux, soit à affaiblir et à épuiser tem porairement l’économie. Comme d’autre part elle se relie étroitement aux infections et à certaines auto-intoxications (affections rénales, hépatiques, Dieulafoy, Charrin etc.), on est porté à penser que les toxines accidentellement fabriquées ou retenues par l’organisme ne seraient pas étrangères à sa production. La confusion mentale différerait ainsi des autres psychoses, particulièrement des psychoses dégénératives : suivant la remarque de Serbsky, elle appartiendrait à la pathologie interne presque autant qu’à la pathologie mentale, au moins par son étiologie et sa nature.
Symptomatologie. — La confusion mentale primitive débute lentement ou brusquement. Dans le premier cas, il y a une sorte de stade prémonitoire dont la durée est d’ordinaire de quelques jours, exceptionnellement de quelques semaines. On constate alors de l’insomnie, de l’irritabilité du caractère, une certaine anxiété. Le malade ressent de la fatigue, il a parfois de l’embarras gastrique, des urines rares et chargées, un peu de fièvre. Déjà on peut observer des illusions ou des hallucinations de l’ouïe, du goût, de la vue, qui sont le point de départ d’idées délirantes, notamment de vagues idées de persécution.
Plus habituellement le début est brusque et s’annonce par une agitation assez vive qui rappelle celle delà manie. Ace stade, comme l’a noté Wille, les hallucinations sont fréquentes : l’état mental rappelle alors par certains côtés celui de l’alcoolisme subaigu.
Quand l’affection est constituée, le trouble prédominant consiste dans la confusion des idées. Cet état de confusion mentale profonde, de chaos, comme disait justement Delasiauve, est facile à apprécier chez les malades qui parlent. Dans ce cas, les mots et les propositions se succèdent sans ordre et ne sont pas rattachés les uns aux autres par un lien logique. Le langage est intermittent, décousu, confus et incompréhensible; il se compose de lambeaux de phrases qui ne correspondent ni aux questions posées, ni aux sensations qu’on provoque. Tandis que chez le maniaque, on peut, avec quelque attention, en dépit de la rapide association des idées, trouver dans une analogie d’assonance, dans la synonymie des termes, dans un rapport de continuité ou de contiguïté, la relation qui rattache chaque mot et chaque phrase à ceux ou à celles qui précèdent, il n’en est pas de même dans la confusion mentale. Dans ce dernier cas, l’association des idées est, au contraire de ce qui a lieu dans la manie, ralentie et défectueuse. Une observation attentive montre vite que ce qui domine, c’est la gêne de l’exercice intellectuel.
La perception est affaiblie et manque de netteté. Il est rare que les impressions surtout pénibles ne soient pas senties : mais les malades en apprécient mal le point de départ et la nature. Les personnes et les choses leur apparaissent transformées; leur esprit est en proie à une sorte d'indécision, soit
la folie puerpérale dans scs rapports avec l’éclampsie et les accidents infectieux des suites de couche. Thèse de Paris, 1892. — c. G. Ballet, les Psychoses puerpérales, in Médecine moderne, oct. et nov. 1892. — d. Toulouze, Étiologie et formes cliniques des psychoses puerpérales. Revue in Gaz. des hôpitaux, 59 septembre 1895.
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parce que les sensations sont trop superficielles et ne marquent pas une empreinte assez profonde, soit parce que le cerveau est incapable de se livrer au travail de coordination et de groupement de ces sensations qui est la condition nécessaire de la connaissance. L’attention n’est plus sollicitée, la mémoire s’obnubile, et la volonté, on le conçoit, devient indifférente; il n’y a plus d’idées claires des choses; celles d’espace, de lieu ou de temps font défaut ou manquent de précision ; l’esprit ne fait plus entre les sensations perçues les distinctions nécessaires ; en lui tout se mêle et se confond ; les malades ne comprennent plus ce qu’on leur dit que lentement, indistinctement ou pas du tout. Ils vivent comme dans un rêve, mais vague et discontinu. L’activité psychique volontaire a fait place à une activité tout automatique : de là une sorte de rêvasserie dont les sensations indécises, externes ou internes, et les hallucinations font les principaux frais.
Les hallucinations sont communes dans la confusion mentale, contrairement à ce qui a lieu dans la manie et la mélancolie où elles sont au moins rares. Elles s’associent en proportion variable aux illusions. Elles peuvent intéresser tous les sens, le goût, l’ouïe, la vue. Une de nos malades avait trouvé à une potion qu’on lui avait fait prendre un goût particulier et s'imaginait qu’on voulait l’empoisonner, une autre voyait des gens armés qui venaient dans l’intention de lui enlever ses enfants.
La confusion des idées est incompatible avec un délire régulier, coordonné. Aussi dans la confusion mentale les conceptions délirantes sont-elles vagues, épisodiques, variables, inconstantes, sans tenue régulière; Elles sont en grande partie subordonnées aux illusions et aux hallucinations. Elles consistent le plus souvent en idées hypochondriaques ou de persécution mal systématisées, en craintes et en appréhensions étranges.
Le ton émotionnel , on le conçoit, ne peut avoir ici rien de constant. Tandis que dans la mélancolie il est uniforme, dans la confusion mentale il est indifférent ou variable d’un moment à l’autre. Ici la tristesse dépressive, qui est à l’origine de tout état lypémaniaque et en commande la symptomatologie, ou fait défaut ou n’apparaît qu’à titre épisodique et transitoire ; c’est un phénomène secondaire, subordonné et contingent au même titre que le délire.
Au reste les différents troubles que nous venons de passer en revue varient dans leurs intensités respectives : au degré le plus léger de la confusion, bien que les idées soient profondément troublées et s’associent mal, que l’individu ne perçoive le monde extérieur que d’une façon indistincte et ait perdu la notion du temps et des lieux, il y a cependant perception de certaines sensations et surtout des sensations visuelles, associées le plus souvent à des illusions. Quand le malade revient à l’état normal il se souvient avec plus ou moins de précision de ces sensations.
A un degré plus profond il semble y avoir rupture complète avec le monde extérieur : les perceptions paraissent nulles, les fonctions cérébrales anéanties. Cet état ne laisse aucun souvenir après le retour à la santé.
Entre ces extrêmes il y a une foule de degrés intermédiaires.
L’expression de la physionomie dans la confusion mentale est en rapport avec le vague cérébral et elle varie suivant que la confusion des idées est plus ou moins accusée, mais toujours elle révèle l’inertie de l’intelligence. Les yeux
CONFUSION MENTALE
Confusion mentale (stupidité) d’après Hack Tuke.
sont entr’ouverts, les pupilles ordinairement dilatées, plus rarement contractées; le regard est vague et incertain. Il y a une sorte d’atonie générale du visage, d’hébétude, plus ou moins marquée, on le conçoit, suivant le degré du trouble cérébral, mais qui contraste avec la physionomie des malades chez qui la stupeur est la conséquence non plus de la confusion des idées, mais de terreurs morbides et de conceptions délirantes (mélancoliques avec stupeur et certains délirants partiels). Dans ce dernier cas les traits sont au contraire contractés, le front est plissé, l’expression du visage qui dans la stupidité est nulle ou vague, témoigne ici d’une profonde souffrance et d’une vive anxiété
h’ attitude varie comme la physionomie, mais comme elle, en dépit des modifications de degré ou de moment, elle traduit l’incohérence et l’absence des idées. Il faut ici distinguer plusieurs situations. Les stupides présentent parfois sous l’influence des hallucinations et des quelques idées qui traversent leur cerveau obtus, des phases d’excitation, pen dant lesquelles ils ressemblent aux maniaques agités. C’est au cours de ces crises, ordinairement intermittentes et temporaires, qu’on les voit se débattre, refuser l’alimentation ou se livrer à des actes impulsifs et violents.
D’habitude ils sont plutôt calmes, et quelquefois même présentent de l’analogie avec les malades qui se trouvent dans l’immobilité mélancolique. On les voit alors retirés dans un coin de leur chambre, debout on accroupis, les bras pendants ou croisés, la tête penchée.
Si l’on cherche à communiquer aux membres telle ou telle attitude, tantôt on provoque de la part du patient une résistance volontaire, tantôt on remue facilement , . , , ...... . . .
Fig. 208. — Confusion mentale (stupidité) avec catatonie les membres, qui retombent en- (d’après H. Dagonet).
suite en obéissant à la pesanteur.
Mais il est des cas au contraire où ceux-ci conservent les attitudes qu’on leur
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imprime, comme dans la catalepsie. Il est probable que beaucoup des observations sur lesquelles Kahlbaum s’est appuyé pour constituer l’affection, dont il a cherché, sous le nom de catatonie , à faire une espèce morbide, se rapportaient à des cas de confusion mentale. La catatonie serait, d’après Kahlbaum, caractérisée de la façon suivante : ce serait une maladie à cycles où l’on observerait successivement des périodes de mélancolie, de manie, de stupeur, de démence loquace, enfin de démence complète. Comme symptômes spéciaux on y constaterait l’état catatonique (cataleptique) des muscles, une loquacité particulière (verbigération), une tendance à donner au discours un ton pathétique, et aux gestes des allures théâtrales. Le faciès est niais, le sourire sans expression, les lèvres laissent écouler la salive; et le mutisme avec expression béate du visage alterne avec la déclamation emphatique. Il y a des hallucinations, particulièrement de l’ouïe. La guérison est possible et survient d’une façon lente et progressive, fréquemment au contraire l’affection aboutirait à la démence (*). Quoi qu’il en soit, on n’est pas d’accord sur la nature du syndrome décrit par Kahlbaum ; il est vraisemblable qu’il se rapproche plus ou moins de celui que nous visons dans ce chapitre.
Les symptômes d’ordre psychique sont d’habitude dans la confusion mentale accompagnés de symptômes physiques. Au début il n’est pas rare de constater de la fièvre, bientôt suivie d’amaigrissement. Le malade s’affaiblit, la marche est mal assurée : bref, les phénomènes qu’on observe dénotent un trouble profond de la nutrition. La langue est ordinairement saburrale, l’haleine fétide; il y a parfois de la sialorrhée; l’appétit est souvent diminué et les malades refusent les aliments; d’autres fois au contraire ils mangent avec voracité. Il n’est pas rare de constater de l’affaiblissement des battements du cœur et des troubles vaso-moteurs : les extrémités sont souvent bleuâtres, cyanosées, œdémateuses ; la température centrale peut s’abaisser de 1 et même 2 degrés au-dessous de la normale. Les urines, quelquefois rares et chargées, renferment dans quelques cas du sucre ou de l’albumine. Elles sont d’ordinaire plus toxiques que les urines physiologiques (Ballet, Seglas). Dans un cas (fig. 209) nous avons trouvé des ptomaïnes très toxiques (Ballet et Bordas); Seglas en a aussi rencontré (2).
Chez la femme la menstruation est fréquemment troublée et suspendue, et l’on observe chez beaucoup de malades du gâtisme transitoire ou durable.
Formes. — Bien que les éléments psychopathiques qui constituent la confusion mentale soient toujours les mêmes, l’affection revêt des formes différentes, suivant que varie l’intensité respective de chaque symptôme ou leur mode d’association.
Au degré le plus léger, on a affaire à la simple torpeur cérébrale accompagnée ou non d’hallucinations et de conceptions délirantes. Si les hallucinations sont nombreuses et intenses, on est en présence de la confusion mentale hallucinatoire ( hallucinatoriscker Walmsinn de Krafft-Ebing, hallucinatorische
(*) Kahlbaum, Die Katatonie, Berlin, 1874. — Voir sur le même sujet la Revue de Seglas et Chaslin, in Arch. de Neurologie, 1888.
(2) En ce qui concerne la toxicité urinaire dans la folie et les produits d’excrétion, on trouvera d’amples détails et une bibliographie complète dans la première partie du rapport déjà cité de MM. Régis et Chevalier-Lavaube. — Voir aussi Marro, Ptomaïnes dans les urines des aliénés, in Ann. di frenalria, 1892.
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Verwirrtheit de Krœpclin); lorsqu’au contraire elles font défaut ou sont peu marquées, tout se borne à la lenteur des opérations cérébrales avec vague dans les idées, perte de la notion précise du temps et des lieux, c’est la forme asthénique de Krœpelin ( asthenische Verwirrtheit) .
A mesure que s’accuse d’avantage le trouble fondamental de l’affection, c’est-àdire la confusion des idées, les malades descendent la gamme qui conduit de la simple apathie cérébrale à la stupeur complète, l’état de stupidité, quelque différent en apparence qu’il soit de la confusion mentale légère avec hallucinations vives et agitation, est au fond identique avec elle quant à sa nature.
Marche , Durée.
— La marche de la confusion mentale est rarement uniforme :
les périodes d’excitation peuvent alterner avec les phases de dépression. D’autre part, il n’est pas rare de voir après une amélioration temporaire les malades retomber et les troubles revenir à l’intensité du début. La durée est fort variable. -Certains cas de confusion mentale guérissent en quelques jours, d’autres durent plusieurs mois et même plusieurs années.
Pronostic et Terminaisons. — Bien que le pronostic de la stupidité soit plus grave que celui de la manie ou de la mélancolie, l’affection dans un grand nombre de cas se termine par la guérison. Les facultés restent en général affaiblies pendant un certain temps, et les malades le plus souvent ne gardent aucun souvenir des troubles qu’ils ont présentés. D’autres fois l’affaiblissement intellectuel, au lieu d’être simplement transitoire, est définitif; enfin la maladie peut passer à la chronicité et aboutir à la démence complète. La mort survient parfois du fait d’une complication : pneumonie, tuberculose, délire aigu. Exceptionnellement, comme l’a montré Delasiauve, la confusion mentale, quand elle guérit, laisse à sa suite certaines idées délirantes qui peuvent devenir le point de départ d’un véritable délire partiel.
Fig. 209. — Cristaux du picrate d’une plomaïne extraite de l'urine d’une malade affectée de confusion mentale.
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Diagnostic. — Quand la confusion mentale s’accompagne d’excitation, on pourrait la confondre avec la manie ; le trouble psychique fondamental est cependant fort différent dans l’une et l’autre affection ; les idées chez le maniaque se succèdent trop rapides et trop nombreuses, le langage ne peut suffire à les exprimer toutes avec suite et correction : de là une confusion plus apparente que réelle et, si nous pouvons dire, plus extérieure qu’intérieure; dans la stupidité, au contraire, les idées fontdéfautou sont rares, au moins les idées précises et nettes, la confusion est à la base même des troubles mentaux et en constitue l’essence. Aussi l’incohérence apparaît aussi bien quand les malades parlent lentement et posément que quand ils parlent vite : ce qui n’a pas lieu dans la manie. De plus, dans cette dernière affection, l’agitation marche parallèlement avec le trouble du langage. Il n’en est pas de même dans la confusion mentale, où l’on peut voir l’incohérence de la parole coïncider avec un calme relatif des mouvements.
La mélancolie avec stupeur ressemble si étroitement à certains cas de confusion mentale, que les deux affections sont souvent confondues ensemble. Mais
à l’origine de la mélancolie existe toujours un trouble émotionnel qui en est pour ainsi dire la caractéristique, tandis que dans la stupidité le ton émotionnel, comme nous l’avons vu, est indifférent ou variable. Le mélancolique est un malade triste, absorbé dans sa tristesse; celui qui est affecté de confusion mentale est sans idées fixes ; celles qui l’occupent sont vagues, sans précision, subordonnées le plus souvent aux hallucinations et aux illusions qui hantent l’esprit et variables comme elles. Aussi l’expression de la physionomie n’est-elle pas la même dans les deux cas : tandis que dans la stupidité le vague du regard, l’aspect atone du visage traduit l’obtusion mentale (fig. 210), dans la mélancolie avec stupeur les traits sont contractés, le visage plissé, le regard triste et anxieux (fig. 211). Dans le premier cas le malade vit dans un rêve vague et dans le second il est confus, dominé par une impression précise de souffrance et de douloureuse impuissance.
A la vérité, le diagnostic clinique est souvent moins aisé que le diagnostic théorique et ce n’est que par une observation prolongée et patiente des malades, en saisissant au vol et retenant les moindres paroles de ceux surtout qui parlent peu, qu’on arrive à mettre à profit les éléments de diagnose indiqués plus haut et à se faire une opinion ferme.
11 faut encore signaler, parmi les troubles psychiques susceptibles d’être
Fig. 210. — Confusion mentale (stupidité) d’après H. Dagonet.
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confondus avec la confusion mentale, les délires d'emblée ( Paranoïa aiguë des auteurs allemands), dont nous aurons l’occasion de parler à propos des folies dégénératives. Ces délires , par la brusquerie de leur début, la rapidité de leur évolution, la systématisation très défectueuse le plus souvent des idées fausses qui s’y observent, présentent en effet quelque ressemblance avec la stupidité hallucinatoire, d’autant plus qu’ils se montrent souvent chez des individus à l’intelligence faible, dont la débilité intellectuelle pourrait être prise pour l’obtusion mentale accidentelle qu’on observe dans la confusion. Mais ici les idées fausses (ambitieuses, de persécution, mystiques), quoique mal coordonnées d’ordinaire, tiennent plus de place et ont plus de relief que dans la stupidité. D’autre pari, la confusion mentale, comme nous l’avons vu, est une affection qui s’accuse par des troubles physiques aussi bien que psychiques; au contraire, la fièvre, la dénutrition, les troubles circulatoires, n’appartiennent pas à la symptomatologie du délire d’emblée de nature dégénérative.
Nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel de la confusion mentale primitive et des confusions secondaires. Les anamnestiques permettront de reconnaître celle qui ne survient qu’à titre épisodique au cours et à la suite de la mélancolie et de la manie ou après les accès épileptiques. Les troubles somatiques, inégalité et parésie pupillaire, hésitation de la parole, tremblement de la langue et des mains, aideront à différencier la confusion primitive de celle qui accompagne et complique la paralysie générale. Quant à l’état de stupidité des alcooliques, il est commandé par des hallucinations terrifiantes : les antécédents du malade, l’histoire de son affection, le tremblement des mains, la prédominance manifeste de troubles psycho-sensoriels, conduisent en général aisément au diagnostic.
Traitement. — Le traitement de la confusion mentale est uniquement symptomatique; aussi devra-t-il varier suivant la forme et la nature des accidents.
Une première indication qui est à peu près constante consiste à stimuler la nutrition et à relever les forces des malades qui sont, nous l’avons vu, souvent affaiblis et épuisés. Le séjour dans une chambre bien aérée, une alimentation aussi substantielle que l’estomac pourra la supporter, administrée au besoin par la sonde si le malade refuse la nourriture, les toniques divers, au premier rang desquels il faut placer le quinquina et' l’arsenic, voilà les moyens qui s’imposent tout d’abord. Lorsque existe, et ce n’est pas rare, un état saburral des voies digestives, les purgatifs légers et fréquents, les antiseptiques internes
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(salicylate de bismuth, benzo-naphtol), le lavage de l’estomac, sont utilement employés ; il importe en effet au premier chef d’éviter les auto-intoxications secondaires qui pourraient avoir pour point de départ le tube digestif. On doit aussi s’efforcer de faciliter et d’accroître la diurèse, surtout lorsque les urines sont peu abondantes : c’est un moyen de favoriser l’élimination des substances toxiques à la présence desquelles, comme nous l’avons dit, se relie vraisemblablement la confusion mentale : dans ce but on fera boire les malades, on leur administrera du lait, surtout s’il y a de l’albuminurie; les toniques cardiaques, caféine, spartéine, digitale, pourront aussi avoir leur utilité, et l’on y recourra principalement quand la circulation sera paresseuse et les extrémités cyanosées et œdémateuses.
En cas d’excitation, on pourra utiliser les bromures alcalins. Mais il faut en surveiller attentivement l’emploi ; leur action calmante est assez restreinte et d’autre part leur usage prolongé ou à doses trop fortes est suceptible d’exagérer la confusion des idées. On recourra de préférence aux bains tièdes prolongés, aux préparations de valériane, et, s’il y a de l’insomnie, on pourra donner le chloral ou plutôt le sulfonal et le trional.
Lorsque les phénomènes de dépression prédominent, les stimulants cutanés, frictions sèches, lotions aromatiques, enveloppement dansledrap mouillé, seront quelquefois d’un utile emploi.
Le traitement moral, au moins à une certaine période de l’affection, quand les malades commencent à se rendre un peu compte de ce qui se passe autour d ’eux, n’est pas moins utile que le traitement physique, et c’est à coup sûr dans les cas de confusion mentale qu’il trouve une heureuse application. Sauze(‘) en a formulé les règles avec tant de netteté qu’on ne peut mieux faire que de reproduire ce que cet auteur a écrit à ce sujet : « Si dans la période d’acuité le traitement moral est impossible, dit-il, il n’en est plus de même dans la période de délire. Quand l’intelligence recommence à fonctionner, quand arrivent les rémissions, il faut activer sans relâche les opérations cérébrales, il faut interroger les malades, fixer leur attention, insister quand leur réponse est ou trop lente ou peu précise. On doit s’attacher à leur faire comprendre qu’ils sortent d’une maladie grave : on les voit presque toujours être dans l’étonnement, ne pas se rendre compte des diverses circonstances de leur maladie, ni du changement qui s’est opéré en eux, comme un individu qui, pendant son sommeil, transporté dans des lieux inconnus, mettrait un certain temps à reprendre ses sens. Quelques-uns nous ont dit qu’il leur semblait sortir d’un long sommeil. A ces malades qui se réveillent il faut expliquer tous ces détails, les éclairer sur leur position, rappeler leur mémoire, leur poser de petits problèmes et leur en demander plus tard la solution. Cet exercice intellectuel répété chaque jour sans interruption, en procédant des choses simples aux questions plus difficiles, ramène peu à peu toutes les facultés à leur activité première : c’est comme un enfant dont l’intelligence se développe progressivement. »
Faut-il interner les malades affectés de confusion mentale? La question mérite d’être discutée. Nous pensons qu’il y a plutôt avantage qu’inconvénient
(‘) Sauze, De la stupidité. Thèse de Paris , 1852.
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à le faire lorsque l’affection est à sa période aiguë, que les malades semblent avoir rompu toute relation précise avec le monde extérieur et que l’agitation est vive. Dans ce cas, les soins que réclame l’état du malade peuvent difficilement leur être donnés chez eux, et la maison de santé a de réels avantages. Mais nous sommes d’avis que l’isolement doit être réservé pour ces circonstances et ne pas être prolongé trop longtemps. Lorsque le cas se prête au traitement moral préconisé par Sauze, il est préférable de laisser ou de replacer le malade dans son milieu habituel. Seglas (*) observe avec raison que le changement de milieu ne peut alors qu’augmenter la désorientation, la confusion mentale qui fait le fond de la maladie. Plusieurs fois nous avons vu l’affection, qui restait stationnaire dans l’isolement de la maison de santé, se modifier promptement après le retour dans la famille. Entouré des personnes et des objets qui sont de nature à lui rappeler ses idées habituelles, le malade se ressaisit plus aisément.
Bibliographie. — Dagonet, art. Stupidité, in Nouveau Traité élémentaire et pratique des maladies mentales, loc. cit-, p. 328. — Ritti, art. Stupeur, Stupidité, in Dict. encyclop. des sciences médicales, 1883. — Wille, Die Lehre der Verwirrtheit, in Arch. f. Psychiatrie, t. XIX, 1888. — Ph. Chaslin, la Confusion mentale primitive, in Ann. médico-psychol., p. 224, 1892. — Hannion, Thèse de Paris, 1894.
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(Allemand : Delirium acutum. — Anglais : Acute delirious mania.)
La clinique conduit à rapprocher de la description de la confusion mentale primitive celle d’une entité morbide sur la nature de laquelle il règne encore une grande obscurité et qu’on désigne depuis Calmeil sous le nom de délire aigu. On a l’habitude, au moins en France, en se fondant sur quelques analogies symptomatiques simplement superficielles à notre avis, de considérer et de décrire le délire aigu comme le degré le plus accusé de la manie, comme une manie suraiguë. Cette manière de voir ne nous paraît pas justifiée. Par ses symptômes, par son étiologie, par ce que nous sommes en droit de supposer plus encore que par ce que nous savons de sa pathogénie, le délire aigu présente plus d’analogie avec la confusion mentale qu’avec la manie. Pour quelques auteurs même, pour Wille notamment, il en serait l’une des formes. De fait, on va le voir, dans l’un et l’autre cas les symptômes sont ceux d’un épuisement du cerveau, moins accusé dans la confusion, plus grave dans le délire aigu ; dans l’un et l’autre cas le trouble cérébral paraît dépendre soit d’une infection, soit d’une auto-intoxication dont la nature nous est à la vérité inconnue.
Historique et Définition. — Entrevu par les auteurs anciens, qui semblent y faire allusion dans les descriptions de la phrénitis et de la phrénésie, le délire aigu a été certainement observé par Georget (1220), Abercombie
(‘) Seglas, Un cas de folie post-cholérique à forme de confusion mentale, in Ann. médicopsychol., mai-juin 1893.
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(1825), Esquirol (1838), qui l’ont sommairement indiqué ou décrit. Toutefois c’est Calmeil (‘) qui le premier paraît en avoir eu la conception précise. Le tableau qu’il en trace a été maintes fois reproduit. « Il meurt dans les maisons de fous, dit-il, peu de temps après l’invasion du délire, un certain nombre de sujets dont l’état maladif paraît général et bien difficile à caractériser. Le malade est en proie à l’agitation la plus vive, ses membres sont continuellement en mouvement; il parle avec volubilité et sans qu’il existe de suite, de rapport, entre les paroles qui lui échappent; il paraît obsédé par des hallucinations ou de fausses sensations de l’ouïe, de la vue, de l’odorat; sa figure est altérée, ses yeux sont rouges, chassieux, extrêmement vifs ou tout à fait ternes ; il s’exhale de tout son corps une odeur repoussante ; le pouls est fréquent, la peau brûlante, la soif vive, l’expuition continuelle. Aussitôt que cet aliéné porte un liquide à ses lèvres, il le repousse avec une sorte de précipitation dont il ne peut se rendre maître. Sa langue, ses lèvres deviennent arides et fuligineuses. Enfin il succombe du cinquième au dizième jour, et l’autopsie des organes ne donne pas d’explication de ces funestes accidents. Quelques sujets sont assez heureux pour rentrer dans les conditions ordinaires de la folie et se rétablissent plus tard. Il ne faut pas confondre cet état qu’on peut, si on le juge convenable, qualifier de délire aigu , avec les symptômes d’une dothiénentérie et ceux d’une phlegmasie locale intense. »
Si la courte esquisse de Calmeil n’apprend pas grand’chose sur la nature de l’affection, elle en indique tout au moins nettement la physionomie et en circonscrit avec assez de précison le domaine. Elle constitue la meilleure définition qu’on en puisse donner. L’expression délire aigu, dans l’acception où on la prend aujourd’hui, ne s’applique pas à tous les délires intenses, fébriles, à évolution rapide, vésaniques ou non : en attribuant au mot, conformément au sens littéral, cette large signification (Morel), on contribuerait à jeter la confusion dans les esprits et rien de plus. Il désigne une entité clinique particulière dont nous ignorons la pathogénie et qui ne constitue peutêtre pas une espèce nosologique dans le sens scientifique du terme, mais que son étiologie, ses caractères symptomatiques, ses lésions mêmes, négatives ou peu accusées, suffisent à séparer des affections qui lui ressemblent.
Brierre de Boismont (2) s’est inspiré de ces vues lorsqu’il a décrit le délire aigu comme une individualité nosographique. Après lui un double courant s’est établi : tandis que les uns ont refusé d’admettre le délire aigu à titre d’entité (Lutjer Bell, Jensen) ou l’ont considéré comme une simple forme fébrile et grave de la manie (Parchappe, Griesinger, Baillarger), d’autres ont persisté à l’envisager comme une affection autonome. Les thèses de Thulié (3) et celle plus récente de Briand reflètent cette dernière tendance. Le délire aigu, en effet, paraît bien être une entité clinique, sinon nosologique.
Étiologie. — Il peut se développer d’une façon imprévue chez des individus exempts de toute tare névropathique. Mais le fait est exceptionnel : d’habitude les malades qui en sont atteints ont des antécédents héréditaires (‘) Calmeil, Dict. en 50 volumes, art. Aliénés, p. 186.
(*) Brierre de Boismonï-, Du délire aigu observé dans les établissements d’aliénés; Bull, de VAcad. de médecine, Paris, 1841-42, t. VII, p. 985, et Mém. de l’Acad. de médecine, t. XI, 1845. (s) Thulié, Étude sur le délire aigu sans lésions. Thèse de Paris, 1865.
(4) Briand, Du délire aigu. Thèse de Paris, 1881.
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chargés. D’autre part, en remontant dans leur passé personnel, on retrouve souvent des bizarreries de caractère, des inconséquences de conduite, des tics, des accidents nerveux de divers ordres (somnambulisme naturel, crises d’hystérie ou d’épilepsie, chorée, accès de manie ou de mélancolie, etc.), qui révèlent soit une déséquilibration, soit une vulnérabilité particulière du système nerveux.
D’après les observations de Hertz (*), le rétrécissement du canal jugulaire s’observerait souvent chez les individus morts de délire aigu ; peut-être cette malformation joue-t-elle le rôle de cause prédisposante. La prédisposition, tenant au terrain ou à la conformation physique, a pour auxiliaires les nombreuses causes banales qu’on rencontre souvent à l’origine des affections mentales : les chagrins, les émotions pénibles, les fatigues physiques et intellectuelles: les privations et les mauvaises conditions hygiéniques de l’alimentation ou du logement, les excès de tous ordres, excès de travail, excès vénériens, excès de boisson.
La menstruation, comme l’a noté Baillarger, constitue une circonstance physiologique favorable au développement de la maladie : il en est de même des suites de couches. Les traumatismes crâniens, les fièvres et les phlegmasies, la pneumonie notamment, surtout lorsqu’elles atteignent les aliénés, favorisent aussi le développement du délire aigu.
Cette affection survient souvent à titre de complication au cours de certaines vésanies, de la confusion mentale primitive, de la manie, de la mélancolie et des accès de folie périodique. On la rencontre dans la paralysie générale, surtout à sa première période; mais il est vraisemblable que, dans ce cas, il s’agit moins d’une paralysie générale compliquée d’une autre affection, que d’une paralysie générale précipitée dans son évolution.
Plus fréquent chez les hommes, contrairement à la manie qui affecte de préférence le sexe féminin, le délire aigu est une maladie de l’âge moyen de la vie.
Il semble, en somme, que cette affection se développe surtout chez les individus dont le cerveau a naturellement peu de résistance, et sous l’influence des causes multiples qui sont de nature à amoindrir encore cette résistance en entravant la nutrition du système nerveux.
Symptômes. — Le délire aigu, nous venons de le voir, peut êtr ç primitif ou secondaire. Il convient d’étudier de préférence le délire aigu primitif, dont la description permet de mieux isoler les symptômes propres de l’affection, et dont le délire secondaire ne diffère d’ailleurs qu’en ce qu’il est lui-même consécutif à une autre maladie mentale.
Rarement la crise de délire aigu débute brusquement : d’ordinaire elle est annoncée par des prodromes. Le malade, quelques jours avant l’apparition des symptômes caractéristiques, devient triste, préoccupé, anxieux, indifférent aux choses et aux personnes qui l’entourent. L’intelligence s’obscurcit, elle se voile d’une sorte de brouillard. En même temps apparaissent de la céphalalgie, des vertiges, une insomnie opiniâtre. L’appétit disparaît, la constipation s’établit et le malade se met à maigrir. Il y a des rêves pénibles, des cau-
(*) Hertz, Du rétrécissement du canal jugulaire comme cause du délire aigu, in Ann. médico-psychol., t. VI, 1871.
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chemars effrayants : pendant la veille, à ce moment déjà, on constate des hallucinations terrifiantes : ce sont des visions de cadavres, des scènes horribles qui impressionnent vivement les malades; il peut y avoir des illusions du goût d’où naissent des idées d’empoisonnement. L’indifférence fait place à la défiance, aux sentiments d’hostilité, à de vagues idées de persécution. Le patient devient difficile à vivre, il s’isole. Encore conscient de son état, il se rend compte qu’il se passe en lui quelque chose d’anormal et a de sinistres et trop légitimes appréhensions. Bientôt en effet apparaît l’agitation, qui s’accentue assez vite, et avec elle l’obnubilation intellectuelle et la fièvre.
Il faut distinguer, dans les cas types, deux phases à la période d'état, une phase d’excitation et une de dépression ou de collapsus.
La phase d’excitation se caractérise au point de vue mental par des troubles fort analogues à ceux de la manie aiguë : mais ici l’excitation cérébrale et l’incohérence des idées sont encore plus accusées, la conscience et l’intelligence plus profondément atteintes ; les hallucinations et les illusions enfin tiennent, dans le tableau clinique, une place bien plus grande que dans la manie.
L’agitation est portée à son dernier degré : le malade va et vient en tous sens, se précipite contre les parois de sa cellule, se jette violemment sur son lit ou sur le plancher ; sa physionomie exprime tour à tour les sentiments les plus divers et les plus contraires : on le voit s’arrêter tout à coup, prêter l’oreille aux voix imaginaires qu’il croit entendre, esquisser, sous l’influence des hallucinations de la vue, des mouvements de défense ou tomber momentanément en extase. Le langage présente la même intempérance que les mouvements : c’est une suite de vociférations, de phrases mal enchaînées les unes aux autres, de mots incohérents; ce sont d’autres fois de simples cris ou des sons inarticulés, proférés d’une voix rauque et à demi voilée. Souvent cette exubérance de parole ne permet de découvrir aucune préoccupation spéciale; d’autres fois des phrases reparaissent qui indiquent tantôt la terreur, tantôt la satisfaction, tantôt des préoccupations religieuses ou hypochondriaques. Foville a vu un ouvrier qui pendant plusieurs jours n’a cessé de parler d’une manière incohérente de ses relations avec l’empereur, des titres, des décorations, des richesses que celui-ci lui prodiguait. Un jardinier, observé par Bail, croyait se promener dans des jardins délicieux et respirer les suaves odeurs du jasmin et de la rose. Un frère lazariste, dont parle Thulié, se mettait sur son lit et hurlait sans trêve : Jésus, Marie, Joseph. Mais le plus souvent le langage des malades dénote des idées d’un autre ordre : ils se croient damnés, ils voient leurs parents morts, leurs enfants égorgés, ils s’imaginent qu’on les empoisonne, qu’ils ne peuvent plus manger, qu’ils ne vivent plus. La nature du délire est en rapport avec la nature des hallucinations : multiples et mobiles ce sont elles qui commandent pour la plus grande part les troubles intellectuels.
Comme dans la manie elles s’associent à une hyperesthésie sensorielle générale, qui intéresse à la fois la vue, l’ouïe, le tact. Aussi le bruit, la lumière, les contacts, provoquent-ils des réactions vives.
A la phase d’excitation les malades ne sont pas complètement étrangers à ce qui les entoure : on peut quelquefois, comme dans la manie, fixer momentané-
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ment leur attention en les interpellant vivement. Toutefois, il y a d’ordinaire une obnubilation plus ou moins accusée de la conscience; mais, comme l’observe Schüle, elle est susceptible de se modifier d’un moment à l’autre : on voit le malade passer tout à coup d’un état de profonde stupeur à une lucidité relative; « la stupeur alterne avec des états de rêve demi-lucide ».
Deux symptômes importants, l’un simplement habituel, l’autre constant, accompagnent les troubles intellectuels : ce sont la sitiopliobie et la fièvre. En général le malade repousse les aliments qu’on lui présente ou les boissons qu’on lui offre ; si l’on arrive à les introduire dans la cavité buccale, ils provoquent souvent un spasme réflexe du pharynx qui occasionne leur rejet. En outre la sputation est fréquente et l’on observe communément un crachotement presque continuel.
Il n’y a pas de délire aigu sans élévation de température. La fièvre marque le début de la période d’excitation; elle peut être modérée les premiers jours, mais plus souvent elle s’élève d’emblée à 40 degrés et au-dessus. Elle se maintient au voisinage de ce chiffre jusqu’à la fin de la maladie, en présentant cependant des rémissions momentanées qui peuvent donner temporairement l’illusion d’une amélioration. — L’accélération du pouls et de la respiration marche parallèlement à l’élévation de la température. Le pouls, qui bat de 100 à 140, est petit, serré, quelquefois irrégulier et inégal. Exceptionnellement on le voit au contraire se ralentir (Jensen). La peau est sèche, terreuse; les urines rares, parfois albumineuses.
C’est à cette période que se montrent, dans quelques cas, des convulsions toniques ou cloniques, générales ou partielles, qui peuvent rappeler celles du tétanos.
Au bout de 5 ou 6 jours, si l’amélioration ne se manifeste pas, le coliapsus fait suite à l’excitation. Le délire et l’agitation cessent, ils font place à la stupeur, qu’accompagnent d’ordinaire la mussitation et la carphologie. Les yeux s’excavent, le nez se pince, les lèvres se couvrent de fuliginosités, la langue est sèche, parcheminée, la voie s’éteint, les excrétions sont involontaires, la respiration haletante, le pouls misérable. La température continue à s’élever: elle peut dépasser 41 degrés, et le malade succombe dans le coma par une sorte d’épuisement aigu du cerveau. Cette période est toujours de durée courte ; elle ne dépasse pas un jour ou deux et quelquefois ne va pas au delà de quelques heures.
Formes. — On peut, avec Schüle, admettre trois formes du délire aigu : la forme maniaque , la forme mélancolique, et la forme avec prostration ou paralytique.
La première est celle qui a servi de type à notre description : c’est elle qui est exclusivement visée dans la plupart des ouvrages français.
La seconde (délire aigu mélancolique) se distingue de la précédente par un début plus insidieux, une période prodromique plus longue, par le caractère triste et dépressif du délire, qui consiste en rêvasseries monotones, avec craintes d’empoisonnement, refus obstiné des aliments, par la moindre élévation de la température, qui, après avoir dépassé la normale pendant 2 ou o jours, peut descendre jusqu’à l’hypothermie, enfin par l’intensité des phénomènes de dénutrition que compliquent d’ordinaire la diarrhée, les eschares, l’aspect
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typhoïde et souvent des lésions viscérales diverses, pulmonaires ou rénales. Le pronostic de cette forme paraît un peu moins grave que celui de la forme maniaque : on l’observe de préférence chez les individus affaiblis par de longues souffrances physiques ou morales, chez les accouchées, surtout quand la parturition a été laborieuse et pénible.
La forme dite paralytique mérite à peine une description spéciale : elle est intermédiaire aux deux précédentes, en ce sens quelle débute comme la forme maniaque par des phénomènes d’excitation et que ces troubles alternent avec des signes de dépression, de stupeur, de paralysie vaso-motrice comme dans la forme mélancolique. Mais l’excitation est moins vive, la fièvre moins forte que dans la variété maniaque. La température d’ailleurs ne tarde pas à baisser et les malades succombent dans le collapsus et l’algidité par paralysie des centres de caiorification.
De ces trois formes la première est la plus courte (5 à 8 jours), la seconde la plus longue : la mort ne survient parfois qu’après plusieurs semaines ; la troisième a une durée intermédiaire.
Diagnostic. — Le tableau clinique du délire aigu rappelle d’assez près celui que présentent certaines maladies infectieuses, pour qu’on puisse au premier abord hésiter à le diagnostiquer. Les fièvres éruptives avec délire s’en différencieront bien vite par l’apparition de l’exanthème; la fièvre typhoïde pourrait être plus aisément confondue avec lui; mais dans cette maladie, même lorsque les manifestations cérébrales sont accusées, les troubles psychiques, notamment les illusions et les hallucinations, sont moins intenses, d’autre part l’état du ventre, la douleur de la fosse iliaque, la tuméfaction de la rate, la diarrhée, permettront de reconnaître aisément, au moins en général, la dothiénentérie. La pneumonie, quand elle s’accompagne de troubles cérébraux, peut aussi simuler un instant le délire aigu, mais les signes d’auscultation viendront bien vite en aide au diagnostic. Dans la méningite, simple ou tuberculeuse, le délire est moins prononcé, l’agitation moins violente; il y a des vomissements, des troubles pupillaires, du strabisme, des paralysies et des convulsions localisées.
Dans la manie aiguë, le délire est plus exclusivement psychique, moins sensoriel; la fièvre n’existe pas ou, lorsque la température s’élève, c’est seulement de quelques dixièmes de degré et d’une façon temporaire; la dénutrition est moins rapide, on ne constate ni l’aspect typhoïde, ni les phénomènes de collapsus. Si ces symptômes se montrent, c’est qu’alors le délire aigu complique la manie.
Au début ou au cours de la paralysie générale on peut observer de la fièvre, un délire intense avec hallucinations, suivi bientôt de collapsus et de mort. Quand cet ensemble de symptômes se manifeste loin du début de l’affection, les anamnestiques et la coïncidence de troubles somatiques (troubles de la parole, tremblement des lèvres et de la langue, inégalité pupillaire) permettent de reconnaître l’encéphalite interstitielle diffuse. Au reste, dans ees cas, on est en droit de dire qu’on a affaire à un véritable délire aigu venant compliquer la paralysie générale.
Cette complication peut se manifester de très bonne heure presque au début de l’encéphalite. Est-on alors en présence, comme précédemment, d’un délire
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aigu secondaire et surajouté ou simplement d’une forme rapide delà paralysie générale? C’est une question qu’il est, en l’état des choses, difficile de trancher. Le fait est que le tableau symptomatique peut ne pas différer notablement de celui du délire aigu primitif, sauf par l’adjonction de quelques-uns des symptômes les plus précoces de la démence paralytique. A l’autopsie d’ailleurs on rencontre des lésions plus ou moins accusées de méningo-encéphalite.
Quelquefois une paralysie générale, qui doit ultérieurement évoluer avec plus ou moins de lenteur, débute par un accès maniaque intense. On pourrait alors redouter l’imminence d’un accès de délire aigu; mais dans ce cas la fièvre est peu vive, le visage rouge et animé; les hallucinations sont absentes ou rares ; les symptômes se prolongent d’ordinaire au delà du terme assigné au délire fébrile simple et l’on ne tarde pas d’ailleurs à constater la tournure niaise des idées, l’alfaiblissement intellectuel et les autres signes de l’encéphalite diffuse.
Il y a de grandes analogies entre le délire aigu et le delirium tremens : mais, indépendamment des commémoratifs, le tremblement intense de la langue et des membres, la prédominance des hallucinations visuelles terrifiantes, permettront de reconnaître la seconde de ces affections.
Pronostic. — Le délire aigu est le plus souvent mortel. Dans les cas où la guérison a lieu (une fois sur quatre, d’après Marcé), elle s’annonce par le retour du sommeil et l’amélioration progressive des autres symptômes. La convalescence est longue et la maladie laisse souvent après elle un certain degré d’affaiblissement mental. La démence consécutive est surtout fréquente quand la maladie s’est développée secondairement au cours d’une maladie préexistante. Le délire aigu est susceptible de récidiver et les récidives paraissent encore plus graves que la première atteinte tant au point de vue des conséquences immédiates que des conséquences éloignées.
Anatomie pathologique. — Pathogénie et nature. — Les lésions qu’on rencontre à l’autopsie des malades morts de délire aigu varient suivant les cas : tantôt elles sont nulles, tantôt elles consistent en lésions congestives des méninges et de la substance cérébrale, tantôt enfin elles réalisent l’ébauche d’un processus phlegmasique.
Il est positif que l’examen le plus attentif du cerveau, au moins fait à l’oeil nu, ne révèle dans certains cas aucune altération appréciable. Thulié a mis en relief les faits de cet ordre dans son travail sur le délire aigu sans lésions. Il suppose que les troubles cérébraux sont alors attribuables à Y anémie cérébrale. Cette interprétation est difficilement acceptable; nous en dirons plus loin la raison.
Le plus souvent les lésions observées sont de nature congestive. La duremère participe quelquefois au processus hypérémique ; elle est en outre comme distendue par suite de l’augmentation de volume du cerveau congestionné. Mais les troubles vasculaires sont surtout appréciables au niveau de la piemère : les vaisseaux de cette membrane, particulièrement au pourtour de la scissure de Sylvius, ou bien au niveau des lobes frontaux et sphénoïdaux, sont gorgés de sang; les capillaires paraissent finement injectés. Quelquefois la méninge est légèrement œdémateuse, et autour de ses vaisseaux on peut observer de petites suffusions sanguines. La substance grise du cerveau est
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congestionnée comme les membranes enveloppantes : la pie-mère se laisse nettement détacher de sa surface, mais après l’ablation l’écorce apparaît parsemée d’un fin piqueté vasculaire qu’on retrouve sur les coupes, occupant de préférence les couches moyennes et profondes. Quelquefois la congestion de la substance nerveuse se présente sous l’aspect de taches de teinte améthyste ou hortensia décrites naguère par Calmeil.
Dans certaines circonstances le processus pathologique dépasse la phase hypérémique et l’on trouve alors des lésions qui peuvent être considérées comme de nature phlegmasique. Le long des vaisseaux de la pie-mère on observe des traînées blanches périvasculaires ; la membrane ne se laisse plus détacher facilement de la substance nerveuse, elle happe à la surface des circonvolutions et son ablation détermine de petites érosions de la couche grise, rappelant celles qu’on rencontre dans la paralysie générale, au moins aux degrés les plus légers.
Les lésions histologiques qui correspondent à cette dernière catégorie de faits ont été insuffisamment étudiées. Calmeil, qui s’était efforcé de les pénétrer, mais à l’aide d’une technique très rudimentaire, avait constaté une énorme turgescence des vaisseaux et l’accumulation d’éléments granuleux, soit entre les parois de ces vaisseaux, soit dans l’épaisseur même de la substance cérébrale. Gottfried Jehn (*) a repris cette étude. Il a trouvé le long des vaisseaux des granulations pigmentaires et quelques noyaux ronds, granuleux, une augmentation des noyaux de la névroglie, des altérations cellulaires, déformation et dégénérescence granuleuse, enfin la présence de nombreuses gouttelettes graisseuses dans le champ du microscope. En même temps il a constaté du côté de la moelle une lésion des tubes nerveux des cordons postérieurs qui se sont montrés inégalement épaissis dans le sens longitudinal et entourés dans leurs intervalles de cellules granuleuses.
Ajoutons qu’indépendamment des altérations cérébrales on peut rencontrer chez les individus morts de délire aigu diverses lésions viscérales, la dégénérescence colloïde et séreuse de certains muscles (Fürstner (2), Briand), une coloration rougeâtre de la membrane interne de la crosse de l’aorte (Briand) vraisemblablement due à une infiltration hématique analogue à celle qu’on observe dans beaucoup d’états typhoïdes, de la congestion des reins, des lésions d’hypérémie pulmonaire et de broncho-pneumonie.
Quelque opinion que l’on se fasse de la valeur et de l’importance des altérations jusqu’ici constatées, il est difficile de s’expliquer par ces seules altérations la symptomatologie particulièrement bruyante et à rapide évolution du délire aigu. Supposer par exemple avec Thulié que, dans les cas où les lésions même congestives font défaut, l’anémie suffise à rendre compte du tableau morbide, c’est attribuer à ce désordre vasculaire, dont l’existence ante mortem n’est d’ailleurs pas établie, un rôle difficilement acceptable. A la rigueur, dans les cas où les désordres vont jusqu’à l’ébauche d’un processus phlegmasique, on pourrait s’expliquer par une poussée suraiguë de méningoencéphalite les troubles observés. Mais il semble, contrairement à l’opinion de
(') Gottfried Jehn, Beitrage zur pathologischen Anatomie acuter Delirien, in Arch. für Psychiatrie , 1878, t. VIII, p. 594.
(-) Fürstner, Archive für Psychiatrie, Band XI, Heft 2, p. 517.
A. Foville, que ces cas ne soient pas la règle. Lorsqu’on relève de vraies lésions inflammatoires, il est bien possible qu’on se trouve en face de formes aiguës de la paralysie générale.
Quant aux simples troubles vasculaires qui, le plus souvent, constituent toute la lésion, au moins appréciable, on est en droit de dire avec Calmeil et Marcé qu’ils ne donnent pas l’explication des accidents si graves delà maladie. Si l’on réfléchit aux analogies que le délire aigu présente tant au point de vue anatomique que symptomatique avec le delirium tremens alcoolique, on ne peut se défèndre de penser que l’hypérémie et aussi, lorsqu’elles existent, les lésions inflammatoires, sont la révélation extérieure d’une altération humorale., infection ou auto-intoxication, qui serait la cause première et déterminante de l’affection. Briand (*) a naguère émis cette hypothèse qui jusqu’à présent, il faut le dire, repose sur de simples inductions et non sur des faits suffisamment concluants. On ne saurait, en effet, trouver un appui suffisant à cette manière de voir dans les recherches, comme celle de Marro, qui a rencontré dans l’urine de l’acétone en quantité notable, car l’acétonurie s’observe chez la plupart des aliénés et même à l’état normal (Bœck et Slosse). Bécemment MM. Blanchi et Piccinino(2), en cultivant sur Agar le sang des délirants aigus, ont isolé un bacille qui se révèle en brun par la méthode de Gram. Les cultures injectées à des lapins en ont déterminé la mort et le microbe a été retrouvé dans les méninges. Ces recherches auraient besoin d’être poursuivies.
Il y a lieu d’ailleurs de se demander si le délire aigu est une maladie une, réalisant une espèce morbide définie, ou si au contraire il ne constitue pas simplement un syndrome dont les conditions pathogéniques seraient multiples comme l’étiologie. Beaucoup d’aliénistes partagent cette dernière manière de voir, Mendel et Jolly notamment. C’est aussi l’opinion de Schüle, pour qui le délire aigu n’est pas une maladie sui generis, mais comprend une série d’affections cérébrales aiguës. Nous avons vu que cet auteur décrit au délire aigu trois formes : maniaque, mélancolique et paralytique. Or, d’après lui la forme maniaque correspondrait à une hypérémie active (épuisement aigu), la forme mélancolique à une congestion passive avec stase sanguine et œdème (asphyxie cérébrale) et la forme paralytique à un état anémique avec inanition du cerveau.
Traitement. — Les règles et les procédés de traitement applicables au délire aigu ne diffèrent pas sensiblement de ceux dont nous avons parlé à propos du traitement des formes intenses de la manie.
Comme chez les maniaques on doit proscrire les moyens de contention, recourir à l’isolement dans une chambre bien close, loin de la lumière vive et du bruit, éviter les émissions sanguines qui affaiblissent.
Contre l’excitation, l’enveloppement dans le drap mouillé, les bains tièdes prolongés, l’usage simultané du chloral et des bromures alcalins, pourront avoir leur utilité. Il ne faut pas prolonger l’emploi des bromures si leur action ne se montre pas promptement efficace, et être modéré dans la prescription du chloral, que Schüle va jusqu’à proscrire complètement.
(') Briand, loc. cit.
(2) Annales italiennes de neurologie, XIe année, fasc. I, p. I.
DES PSYCHOSES
Contre la fièvre, le sulfate de quinine, le salicylate de soude, peuvent en quelques cas être employés utilement.
On aura soin de remédier à la constipation'au moyen des lavements.
On ne perdra pas de vue que le danger du délire aigu vient surtout de la dépression qui suit la période d’excitation. On devra donc, en évitant toutes les médications qui sont de nature à affaiblir les malades, recourir à celles qui sont capables au contraire de les remonter. La révulsion cutanée au moyen de frictions, de sinapismes, trouvera ici son emploi. Mais il faut surtout surveiller l'alimentation; elle devra être, suivant la recommandation de Schüle, forte sans être excitante. On administrera de préférence le lait, les œufs, le jus de viande; le vin et la bière en petite quantité. Si le malade repousse les aliments, on n’aura recours qu’à la dernière extrémité à l’alimentation par le tube, qui nécessite des procédés de coercition d’un emploi toujours dangereux dans l’espèce. On essayera des lavements nutritifs, ou l’on fera couler doucement les liquides alimentaires dans la bouche en serrant légèrement les narines. On pourra encore utiliser avec avantage le procédé préconisé par Fernet, qui consiste à verser les aliments dans le nez au moyen de la cuillère ou d’une cafetière pourvue d’un bec ad hoc. Les liquides en glissant sur le plancher des fosses nasales arriveront jusqu’au pharynx et provoqueront des mouvements de déglutition;
Bibliographie. — A. Foville, art. Délire aigu du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1872. — M. Briand, Du délire aigu, Thèse de Paris, 1881. — Ball et Ciiambard, art. Délire aigu du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, Paris, 1882. — Schüle, art. Délire aigu du Traité clinique des maladies mentales, loc. cit., p. 310. — R. Percy Smith, art. Acute delusion mania, in Dictionary de II. Tuke, loc. cit.
FOLIE PÉRIODIQUE
Folie intermittente (Magnan); Folie à formes alternes; Folie à double forme (Baillarger) ;
Folie circulaire (J.-P. Falret).
Définition. — La folie périodique est une variété de vésanie caractérisée par son évolution plus encore que par ses symptômes. Elle consiste en accès de manie ou de mélancolie tantôt isolés, tantôt conjugués, se reproduisant à intervalles plus ou moins éloignés, souvent un très grand nombre de fois durant la vie des malades.
Les affections décrites sous les noms de folie à formes alternes , folie à double forme , folie circulaire, constituent de simples modalités de la folie périodique.
Nous avons vu que la manie, la mélancolie surtout, sont susceptibles de récidiver, nous verrons plus loin que ces récidives sont communes lorsque la manie et la mélancolie se rattachent à la dégénérescence. Mais les accès de manie et de mélancolie de la folie périodique se distinguent par plusieurs caractères des récidives de manie et de mélancolie simple d’une part, des
FOLIE PÉRIODIQUE. 1123
accès maniaques ou mélancoliques à répétition qu’on observe chez les dégénérés d’autre part.
Tout accès de manie ou de mélancolie simple est en général provoqué par des causes physiques ou morales qui agissent en raison de leur intensité ou de leur durée : les accès symptomatiques de la folie périodique peuvent naître spontanément sans l’intervention d’aucune cause provocatrice apparente. D'autre part ils se développent d’une façon assez brusque sans être précédés, comme les accès de manie et de mélancolie simples, d’une période prodromique plus ou moins longue. Enfin leur multiplicité est tout autre que celle de ces derniers, dont on compte rarement plus de deux ou trois au cours de l’existence quand les hasards de l’étiologie en amènent la récidive.
Quant aux accès de mélancolie et de manie dégénérative, ils se développent sur un terrain spécial ; dans l’intervalle de ces accès les malades présentent la débilité intellectuelle ou la déséquilibration mentale qui caractérisent les dégénérés. Au contraire, dans la folie périodique, au moins dans les cas types, et durant les premiers temps de l’affection, l'intelligence du malade est normale dans l’intervalle des accès.
Évolution de la folie périodique. — Cette variété de vésanie étant surtout caractérisée par son évolution, c’est par l’étude de cette évolution que nous devons en aborder la description.
a. Début. — - C’est d’ordinaire à une période assez avancée de la vie, entre 25 et 35 ans, que se montre le premier accès. Jusqu’à cet âge les malades n’ont présenté rien d’anormal ni du côté de l’intelligence ni du côté du caractère.
b. Ce premier accès peut être un accès de manie ou un accès de mélancolie; les accès ultérieurs mélancoliques ou maniaques se succèdent à des intervalles plus ou moins longs et d’ordinaire inégaux : on les voit se suivre par exemple à 2, 5, 4 ans de distance. Tantôt il n’y a aucun ordre régulier dans cette succession, on observe par exemple 2 ou 3 accès de manie consécutifs, puis un accès de mélancolie, puis de nouveaux accès de manie. Mais les accès maniaques peuvent au contraire alterner régulièrement avec les accès mélancoliques, on a alors affaire à la folie alterne (Délayé, Legrand du Saulle). Si ces accès maniaques ou mélancoliques réapparaissent à intervalles égaux, chaque année vers la même époque, au printemps par exemple, on dit qu’il s’agit de la folie périodique proprement dite. A un moment plus ou moins avancé de la maladie l’accès se complique : il ne se compose plus simplement d’une phase maniaque ou d’une phase mélancolique, mais de deux phases qui se succèdent sans intervalle lucide intercalaire, l’une mélancolique, l’autre maniaque; c’est la folie à double forme (Baillarger). L’ordre de succession des deux périodes varie d’ailleurs suivant les cas. Le plus souvent la période de mélancolie précède la période maniaque, mais l’inverse a lieu souvent. Il peut se faire qu’après l’accomplissement du cycle, le malade ne revienne pas à la santé mais inaugure un nouveau cycle. On voit alors se succéder sans intercalation d’aucun intervalle lucide une période de manie, une période de mélancolie et ainsi de suite : on a affaire alors à la folie circulaire (J. -P. Falret, Marcé). La folie à double forme et la folie circulaire peuvent elles-mêmes aboutir à un état permanent de manie ou de mélancolie chronique; le malade meurt alors mélancolique ou maniaque. En parcourant les schémas annexés à cette description, on jugera
DES PSYCHOSES
d’un coup d’œil mieux encore que par les explications dans lesquelles nous sommes entré, de la signification clinique de ces expressions : folie alterne, périodique, à double forme et circulaire. Et si l’on veut bien suivre avec attention les tableaux qui résument l’observation de trois malades (le premier est
Tableau I.
