PARALYSIES ET CONTRACTURES

Conditions étiologiques. — Les causes provocatrices ou occasionnelles des paralysies et des contractures hystériques sont très nombreuses. On peut, avec M. P. Richer, les ranger en quatre groupes principaux : 1° les attaques convulsives et leurs variétés; 2° les impressions morales; 3° les traumatismes; 4° divers états morbides.

Parmi les manifestations prodromiques de l’attaque convulsive, une des plus fréquentes est l’aggravation momentanée des symptômes permanents. L’amyosthénie, notamment, comme la diathèse de contracture, s’accentue fréquemment dans les quelques jours ou les quelques heures qui précèdent les crises et, en s’aggravant, elles peuvent aboutir, l’une à la paralysie, l’autre, à la contracture. C’est sous la forme de l’hémiplégie ou d’une monoplégie incomplète que l’impuissance motrice se montre alors plus particulièrement. La

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contracture prodromique de l’attaque hystérique survient soit à la suite de quelque effort musculaire ou d’un léger choc, soit sans cause appréciable; elle est très variable, mobile, et se reproduit presque toujours d’une façon identique chez une même malade. Ces troubles moteurs, précurseurs de la crise, n’ont qu’une durée éphémère; ils disparaissent avec les convulsions. Par contre les paralysies et contractures consécutives à l’attaque, quelle que soit la forme de celle-ci, peuvent persister fort longtemps; aussi importe-t-il d’en débarrasser les malades sans plus tarder.

L’influence du traumatisme sur la production des paralysies et des contractures est bien connue depuis les travaux de Brodie, Russel-Reynolds, Charcot, etc.... Il n’y a aucun rapport entre la violence du traumatisme et le degré du trouble moteur qui le suit. L’émotion, le choc moral qui accompagne la violence, est le facteur essentiel. La paralysie qui succède aux traumatismes ne se montre pas immédiatement après le choc, elle ne survient qu’après un temps plus ou moins long, après une période d’incubation ou « de méditation », comme l’appelait M. Charcot, durant laquelle l’idée d’impuissance du membre traumatisé grandit et s’impose à l’esprit du malade. Les contractures d’origine traumatique peuvent se comporter ainsi, mais elles peuvent aussi apparaître sans délai, immédiatement après le choc. Les émotions morales violentes et la sensation d’affaiblissement, d’impuissance motrice qu’elles déterminent, peuvent servir d’amorce à ces paralysies. C’est par un procédé de même ordre (autosuggestion) que certaines parésies ou paralysies organiques apparaissant dans la convalescence des maladies infectieuses ou toxiques servent de prétexte à la paralysie hystérique.

Caractères généraux des paralysies hystériques. — Les paralysies hystériques débutent brusquement ou bien d’une manière lente et graduelle, elles sont rarement complètes ; qu’elles prennent la forme hémiplégique, paraplégique, ou monoplégique, il est rare, en y regardant de près, qu’on ne constate pas dans le membre paralysé, alors même qu’il semble frappé d'une inertie totale, quelques mouvements dans une de ses parties. L’affaiblissement atteint à un égal degré les muscles antagonistes ; il est rare qu’elles s’accompagnent de quelque trouble trophique ou vaso-moteur; l’atrophie musculaire, les œdèmes concomitants sont exceptionnellement observés. Cependant on constate dans la plupart des cas un léger abaissement de la température locale.

La contractilité électrique est conservée. Les réflexes tendineux sont normaux ou semblent légèrement exaltés. Les paralysies hystériques s’accompagnent très fréquemment de troubles de la sensibilité : anesthésie superficielle ou profonde, hyperesthésie.

Sous des influences diverses ou même sans cause appréciable, elles présentent des variations d’intensité parfois considérables. Leur durée varie de quelques heures à plusieurs années ; elles récidivent fréquemment. La guérison est la terminaison naturelle ; elle survient soudainement dans la majorité des cas, quelquefois d’une manière progressive. Enfin la paralysie flasque peut se transformer en contracture. Tels sont les caractères fondamentaux des paralysies hystériques vulgaires. La paralysie hystérique affecte dans certains cas un type très particulier et tout à fait significatif, elle est systématique, elles consistent alors dans la suppression des mouvements volontaires coordonnés

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pour l’accomplissement de certains actes déterminés à l’exclusion des autres mouvements qui sont conservés. Telle est, par exemple, l’astasie-abasie, que nous décrirons ultérieurement, certaines variétés de paralysie faciale (Babinski), etc.

Caractères généraux des contractures. La contracture est une impuissance motrice, s’accompagnant d’un état de rigidité persistant et involontaire du muscle, sans modification notable des réactions électriques. Le membre contracturé garde une position fixe, qui se laisse plus ou moins difficilement modifier; les muscles contractés sont durs, la contracture persiste ordinairement pendant le sommeil ; la chloroformisation seule la fait cesser; les réflexes ne sont généralement pas modifiés, et les troubles trophiques sont rares. Elle s’accompagne le plus souvent d’une anesthésie superficielle ou profonde ; enfin elle est indolente. A côté de cette forme vulgaire, il faut en signaler deux variétés plus rares : l’une, douloureuse, doublée d’une hyperesthésie exquise de la région contracturée, s’accompagne d’élancements, de tiraillements douloureux évoluant par paroxysmes empêchant le sommeil et poussant les malades à réclamer un traitement chirurgical ; l’autre, peu intense et mobile, s’efface pendant le sommeil naturel. Le début de la contracture hystérique est brusque ou graduel, comme sa disparition ; la durée en est très variable, mais dans la majorité des cas le spasme est fixe et tend à se prolonger indéfiniment.

D'une manière générale, le diagnostic différentiel des paralysies et contractures hystériques, et des paralysies et contractures de nature organique, se fonde sur les considérations suivantes. Les paralysies d’origine cérébrale ne sont jamais systématiques, elles ne s’accompagnent guère d’anesthésie, et quand elle existe cette anesthésie est presque toujours transitoire et superficielle. Les paralysies spinales et périphériques se compliquent le plus souvent de troubles trophiques considérables, suppriment ou exaltent les réflexes tendineux, modifiant profondément les réactions électriques, etc.

Les contractures par lésions organiques peuvent être distinguées des contractures hystériques parles seuls caractères qui leur sont propres, sans même tenir compte de l’évolution de l’accident, de la coexistence ou de l’absence des stigmates. Ces caractères distinctifs ont été bien précisés par M. Babinski. L’attitude du membre contracturé est différente dans les deux cas. Dans la forme organique, la rigidité est peu accentuée, il est toujours possible de faire exécuter au membre quelques mouvements passifs. Les réflexes tendineux sont exagérés, et la trépidation spinale presque constante. Dans la contracture hystérique, la rigidité est très prononcée, comme excessive, et pour la vaincre il faut faire un effort prolongé. L’attitude du membre ou du segment de membre contracturé est presque toujours spéciale, caractéristique. La contracture brachiale met généralement le bras en adduction et les autres segments en flexion forcée. Lorsqu’elle est limitée à la main, celle-ci se présente fléchie fortement ou bien étendue. Tantôt le poing est fermé, tantôt la main est à demi ouverte : quelquefois les doigts sont placés comme pour écrire. Aux membres inférieurs, on observe soit l’extension totale, soit le pied bot varus équin, plus rarement le talus avec ou sans flexion des orteils. Les réflexes ne sont pas exagérés ou bien leur exagération n’est qu’apparente, elle est le fait d’un tremblement qui simule la trépidation spinale. La contracture hystérique n’est pas une exagération du tissu musculaire, comme la contracture organique ; c’est

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un état de contraction prolongée que le sujet est incapable de faire cesser; par là, elle se rapproche de la paralysie, ces deux phénomènes alternent d’ailleurs et se mélangent intimement, ils se produisent dans les mêmes conditions, présentent les mêmes variétés, et sont susceptibles d’être interprétés, ainsi que nous le verrons, de façon identique. Nous devons examiner maintenant les principales localisations et modalités cliniques de ces paralysies et de ces contractures.

L 'hémiplégie hystérique débute le plus souvent d’une manière soudaine, quelquefois à la suite d’un ictus apoplastique ; elle siège plus fréquemment du côté gauche; elle est souvent incomplète; le bras pend le long du corps, et le malade traîne après lui son membre inférieur paralysé, « comme s’il s’agissait, dit Todd, d’une pièce de matière inanimée; il ne se sert d’aucun acte de circumduction, ne fait aucun effort pour le détacher du sol; pendant qu’il marche, le pied balaye le sol ». Ces traits sont caractéristiques de la paralysie hystérique. L’hémiplégique organique marche en fauchant, il ne traîne pas la jambe. Si l’on ajoute à cela que l’hémiplégie hystérique est presque toujours doublée d’une hémianesthésie persistante et profonde ou tout au moins de quelques stigmates sensitifs et sensoriels, siégeant soit du côté de la paralysie, soit du côté opposé, on comprendra que le diagnostic en soit le plus souvent facile. De plus, qu’elle soit spasmodique ou flaccide, l’hémiplégie hystérique respecte ordinairement la face, et, lorsque celle-ci est touchée, c’est presque toujours un hémispasme glosso-labié que l’on constate ; les paralysies des membres, comme leurs contractures, se localisent tantôt à un seul membre, tantôt à l'un de ses segments (monoplégies) ; ou bien elles affectent les deux membres d’un même côté du corps (monoplégies associées) ; quelquefois les deux membres inférieurs, plus rarement les quatre membres. Le membre ou le segment du membre atteint de paralysie, ou de contracture, présente, dans la majorité des cas, une anesthésie à contours géométriques, dépassant plus ou moins les limites du territoire occupé par la paralysie ou la contracture.

La paraplégie hystérique , complète ou incomplète, rigide ou flaccide, s’accompagne quelquefois de troubles urinaires ; lorsqu’elle se complique d’amyotrophie, elle peut faire croire à une myélite transverse, à une tumeur de la moelle, à un mal de Pott, etc.

La quadriplégie ou paralysie des quatre membres est très rare; flasque et rigide, elle est rarement tenace et durable. Briquet ne l’a rencontrée que six fois sur 120 cas de paralysie et M. Chevalier, qui en fait une étude particulière, n’a pu en réunir que 21 cas authentiques.

L’intégrité des réflexes, l’absence d’atrophie en masse, la présence d’une anesthésie caractéristique par sa forme et sa limitation, la nature de la cause provocatrice, l’évolution de l’accident, la constatation de quelque stigmate sensoriel, permettront de différencier ces deux dernières formes de paralysie de la paralysie spinale subaiguë et des diverses paraplégies organiques qu’elles peuvent simuler.

Contractures des muscles de la face et des yeux. — Associées ou non à des contractures des membres, les contractures des muscles de la face sont fréquentes. La contracture de l’orbiculaire des paupières ou blépliarospasme est le plus souvent unilatérale. Lorsqu’elle est énergique et permanente (forme

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tonique), la peau des paupières est fortement plissée; elle s’accompagne fréquemment de fausses douleurs périorbitaires, de photophobie; la paupière résiste quand on cherche à la soulever et on arrive à grand’peine à découvrir le globe oculaire, qui est parfois dévié convulsivement en haut et en dedans. La forme pseudo-paralytique est particulièrement intéressante ; le malade présente un ptosis incomplet qui fait songer à une paralysie du releveur de la paupière. Si on l’invite à ouvrir l’œil, il rejette la tête en arrière et contracte énergiquement son muscle frontal, comme ferait un sujet atteint de ptosis paralytique. Le diagnostic entre cette forme de blépharospasme et la paralysie du releveur peut être fort difficile; il est cependant un signe objectif qui a été signalé par M. Charcot sous le nom de signe du sourcil et qui permet de reconnaître le faux ptosis hystérique; il consiste dans l’abaissement du sourcil du côté où siège le spasme. Dans le ptosis paralytique, le sourcil est au contraire plus élevé du côté sain. La coexistence d’une zone d’anesthésie ou d’hyperesthésie limitée aux paupières et à la conjonctive permet quelquefois de reconnaître dès l’abord la nature hystérique du trouble moteur (Gilles de la Tourette).

Les paralysies des muscles moteurs des yeuxne sont admises que par quelques auteurs et sous la forme de paralysies associées (Parinaud) ; par contre, les contractures de ces muscles sont incontestables ; la strabisme convergent est assez rare. L’ophtalmoplégie ou plutôt l’immobilisation involontaire des globes oculaires s’observe quelquefois. En pareil cas, le malade ne peut volontairement regarder ni à droite ni à gauche, ni en haut ni en bas. Mais dans les mouvements automatiques, lorsqu’il n’est pas examiné, lorsqu’il regarde spontanément à droite ou à gauche, les mouvements des yeux qui semblaient abolis s’accomplissent bien. Tous ces troubles de la musculature des yeux sont la conséquence soit d’une idée fixe, soit de l’amnésie d’un ou de plusieurs mouvements déterminés (ophtalmoplégie). Quoi qu’on en ait dit, le strabisme divergent, la paralysie comme la contracture isolée d’un des muscles droits, le myosis et la mydriase ne sont pas des accidents de nature hystérique.

h' hémispasme glosso-labié peut se montrer isolément, mais il est fréquemment associé à des paralysies ou à des contractures des membres, à l’hémiplégie notamment. Il a été signalé et décrit par Charcot, puis par MM. Brissaud et P. Marie. Il imprime au visage une déformation permanente qui simule à première vue une paralysie siégeant du côté opposé. Au repos la bouche est déviée du côté contracturé, le contour de la lèvre est plus dessiné, la commissure est légèrement relevée, ainsi que l’aile du nez, le sillon naso-labial plus profond, la joue plus saillante; souvent même le sourcil du même côté est un peu abaissé. En outre, on peut observer quelquefois dans les muscles des lèvres, du menton, de la joue de petites sécousses rapides, intermittentes, qui indiquent bien la nature spasmodique de la déviation des traits. Du côté opposé, on constate qu’il n’y a pas trace de paralysie, les plis ne sont pas effacés, les mouvements s’y accomplissent d’une manière normale. Si l’on commande au malade d’ouvrir la bouche ou de tirer la langue, le spasme s’accentue, la bouche est plus largement ouverte du côté du spasme, le sillon naso-labial se creuse profondément; en même temps, la contracture s’étend aux muscles des paupières, du front, au peaucier du cou, au sterno-mastoïdien ;

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la langue n’est tirée hors de la bouche qu’au prix de très grands efforts, sa pointe est fortement déviée du côté contracturé ; retournée en crochet, elle vient quelquefois buter contre la face interne des joues et ne peut plus sortir de la cavité buccale. Cette déviation de la langue excessive et convulsive est particulièrement caractéristique .

Paralysie faciale hystérique. ■ — Longtemps niée par quelques auteurs, la paralysie faciale hystérique est aujourd’hui admise par tous ; elle peut exister isolée ou associée à d’autres troubles paralytiques siégeant dans les membres; assez souvent elle coexiste avec l’hémispasme glosso-labié qui siège alors du côté opposé; le plus souvent unilatérale, plus rarement bilatérale, elle frappe tout le domaine du facial inférieur ou quelques muscles seulement; peu apparente au repos elle devient plus évidente lorsqu’on provoque des mouvements volontaires ; elle ressemble à la paralysie faciale d’origine capsulaire. Il n’est pas démontré jusqu’ici qu’elle puisse dépasser les limites du facial inférieur, envahir toute la face, en un mot se présenter sous la forme d’une paralysie faciale totale analogue aux paralysies faciales périphériques.

Torticolis. ■ — Le torticolis dit paralytique est très rare; dans cette forme, la tête est inclinée du côté opposé aux muscles qui semblent être le siège de la paralysie ; c’est en réalité une attitude vicieuse et sans raideur qui est le résultat d’une idée fixe. Lorsqu’on prend la tête du sujet entre les mains, on constate qu’elle se laisse facilement déplacer, mais elle retombe dans sa position vicieuse dès qu’elle est abandonnée à elle-même. M. P. Richer a relaté une observation dans laquelle cette paralysie se montrait d’une manière transitoire. Ces faits peuvent être rapprochés des spasmes fonctionnels du cou, sortes de torticolis intermittents qui apparaissent ou disparaissent suivant que le sujet appuie ou non sa tête contre un plan résistant, suivant qu’il est debout ou en décubitus dorsal, qu’il maintient sa tête élevée ou la laisse reposer sur l’oreiller. Ces caractères singuliers, l’évolution intermittente jointe à la constatation de quelques stigmates, permettront de reconnaître aisément la nature de ces torticolis. Le torticolis, par contracture , détermine une attitude vicieuse qui varie naturellement suivant les muscles atteints ; il est particulièrement fréquent dans l’hystérie infantile ; c’est encore dans la majorité des cas un torticolis à répétition qui disparaît brusquement de temps à autre pour se reproduire de même, ou bien graduellement. Lorsqu’il s’accompagne de points douloureux situés sur le trajet de la colonne cervicale, il peut être pris pour un torticolis symptomatique d’un mal de Pott en évolution.

Coxalgie hystérique. — Elle a souvent pour origine un traumatisme, elle est caractérisée par un ensemble de symptômes qui rappellent plus ou moins exactement ceux de la coxalgie vraie ou articulaire. Comme dans la coxalgie vraie, on constate une déformation de la hanche, de l’ensellure lombaire, un raccourcissement apparent du membre, lequel est maintenu dans la rotation en dedans avec flexion et abduction par la contracture des muscles périarticulaires. Les manœuvres pratiquées dans le but de mouvoir l’articulation coxo-fémorale sont douloureuses, l’impotence fonctionnelle est quelquefois considérable et le malade se trouve confiné au lit, ou ne peut marcher qu'à l’aide de béquilles. La rotation du membre en dehors avec abduction et allongement apparent est exceptionnel. Indépendamment de l’existence des stig-

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mates, des attaques, les signes qui permettent d’établir le diagnostic sont les suivants : l’articulation elle-même n’est pas douloureuse, on peut percuter le grand trochanter, le genou, sans provoquer de douleurs ; l’hyperesthésie douloureuse est à peu près exclusivement cutanée, elle occupe une zone représentée par un triangle dont le sommet répond au mont de Vénus ou à la racine des bourses et dont l’aire en s’élargissant contourne la région du pli de l’aine et de la fesse (signe de Brodie). Cette zone hyperesthésique est quelquefois aussi hystérogène ; le plus souvent on ne constate ni chaleur, ni gonflement de la région dans le cas de coxalgie hystérique, cependant on a signalé des cas où la coxalgie hystérique s’accompagnait d’un œdème périarticulaire, d’une amyotrophie notable des muscles fessiers et coxo-fémoraux; aussi faut-il avoir recours pour établir le diagnostic d’une manière certaine à l’examen de l’articulation pendant le sommeil chloroformique. Tous les signes de la pseudo-coxalgie disparaissent alors, tandis que la lésion articulaire organique se révèle par des craquements, des subluxations, etc. Malgré tout, le diagnostic peut présenter dans quelques cas des difficultés presque insurmontables, car la coxalgie vraie, dans sa période de début, ne s’accompagne pas toujours de craquements très manifestes; enfin les deux affections peuvent coexister, la coxalgie hystérique se superposant à la lésion tuberculeuse de la hanche. M. Charcot, MM. Lannelongue et Jolfroy ont rapporté des faits de cet ordre.

Astasie-abasie. — Entrevu par M. Jaccoud, cc syndrome a été étudié par MM. Charcot et J. Richer en 1883, et par M. Blocq (‘), qui en a tracé une description très complète et proposé pour le désigner le terme d’astasie-abasie. Il est caractérisé par la suppression ou le trouble des mouvements coordonnés pour la marche et la station debout. C’est une impotence fonctionnelle systématique, l’énergie musculaire des membres inférieurs est en effet conservée pour tous les autres mouvements. Il y a lieu -de distinguer, au point de vue clinique, plusieurs, formes. En général, l’astasie et l’abasie coexistent, mais celle-ci peut exister seule; le sujet atteint d’astasie-abasie ne sait plus se tenir debout ni marcher. Par contre, assis ou couché, il peut étendre et fléchir ses membres inférieurs, leur imprimer tous les mouvements qu’on lui commande. Un malade seulement abasique, c’est-à-dire incapable démarcher, pourra sans difficultés courir, sauter à pieds joints ou à cloche-pied, grimper, etc. M. Charcot a décrit les variétés suivantes : 1° l’astasie-abasie paralytique, dans laquelle les membres fléchissent et demeurent inertes, lorsque le malade veut se maintenir debout ou se mettre en marche ; 2° l’astasie-abasie ataxique, laquelle est choréiforme ou trépidante, suivant que l’incoordination est produite par de grands mouvements de flexion des jambes et du corps d’apparence choréique, ou bien par une sorte de piétinement, de trépidation des membres inférieurs ; M. Pitres a signalé encore une variété sautillante, M. P. Richer une variété par rigidité.

Spasme saltatoire. — Décrit par Bamberger en 1859, puis par Gowers, Jaccoud, Landouzy, le spasme saltatoire a été étudié récemment parM. Brissaud ( Arch . gén. de méd. 1890) qui, dans une intéressante monographie, a bien analysé ses caractères cliniques et indiqué sa véritable nature : « Ce spasme n’est autre

(*) Blocq, Sur une affection caractérisée par l’astasie-abasie. Arch. de neurol., 1888.

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chose, dit cet auteur, qu’un incident de la diathèse de contracture, et appartient comme tel, ainsi que cela a lieu le plus souvent (nous ne disons pas toujours), à l’hystérie ». 11 consiste en une série de contractions successives et alternantes des fléchisseurs et des extenseurs de la jambe et quelquefois de la cuisse, survenant à l’occasion d’une excitation quelconque, d’une émotion légère, d’une secousse. Il en résulte que, dans la station debout, le sujet saute brusquement, exécutant une sorte de danse incoordonnée, grotesque et excessive au point qu’on ne peut s’empêcher tout d’abord de songer à la simulation ; la marche est quelquefois fort difficile et même impossible. Les deux jambes ne sont pas toujours affectées simultanément. Dans le décubitus horizontal, il suffit d’un attouchement, d’un attouchement à la plante des pieds, de la flexion brusque du pied sur la jambe, de la percussion des tendons rotuliens ou du tibia pour provoquer le spasme. Ce syndrome est sujet à des rémissions quotidiennes, et à des récidives fréquentes. Il s’observe plus particulièrement chez l’homme. Bien qu’il relève presque toujours de l’hystérie, il ne faut pas oublier qu’on peut rencontrer ce syndrome soit dans le tabes (Charcot), soit au cours des états spasmodiques, symptomatiques des affections spinales de nature organique.

Le spasme saltatoire peut être rapproché, au point de vue nosographique, du paramyoclonies multiplex, de la chorée électrique , qui relèvent généralement de l’hystérie.

Chorées hystériques. — On a décrit et l’on observe communément deux types de chorée hystérique :

1° Chorée rythmique. C’est la forme la plus fréquente, elle affecte les membres, la face, le cou, elle se limite généralement aux membres d’un même côté du corps (hémichorée), ou bien à un seul membre; les mouvements involontaires qui la caractérisent se produisent d’une manière intermittente, et sous forme d’accès dont la durée varie de quelques minutes à un ou plusieurs jours. Il ne s’agit point de secousses et de mouvements désordonnés, mais bien de mouvements systématiques qui semblent être la reproduction des mouvements coordonnés pour l’accomplissement d’un acte déterminé; les saccades, d’un rhythme régulier, reproduisant, par exemple, les mouvements de la danse (chorée saltatoire ), les mouvements de la natation ( chorée natatoire ), ou bien les mouvements professionnels du forgeron ( chorée malléatoire). En un mot, c’est la reproduction, plus ou moins fidèle, d’actes voulus, logiques et intentionnels. Parfois il existe, chez le sujet atteint de cette forme de chorée, des zones frénatrices ou excitatrices dont la pression fait cesser ou disparaître les accès.

2° Chorée arythmique. — - Elle est caractérisée par des mouvements involontaires, irréguliers et contradictoires, identiques, en un mot, à ceux de la chorée vulgaire ou chorée de Sydenham. Signalée par M. Debove, en 1890, elle fut, l’année suivante, à l’occasion des observations présentées par MM. Chantemesse, Joffroy et Séglas, l’objet d’intéressantes discussions à la Société médicale des hôpitaux. En 1886, M. J. Marie avait montré que l’ovarie existe souvent dans la chorée vulgaire, et qu’elle siégeait à peu près toujours du côté où les mouvements ont commencé. L’hémianesthésie ou d’autres stigmates se trouvaient mentionnés dans un certain nombre d’observations. Certains auteurs interprétèrent ces faits en disant que c’était là une véritable chorée hystérique. Quelques-uns, poussant cette interprétation jusqu’à l’invraisemblance, allèrent

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jusqu’à rattacher à l’hystérie tous les cas de chorée de Sydenham. D’autres, avec MM. Charcot, Joffroy, etc., estiment qu’il s’agit là d’une association chez un même sujet de deux névroses distinctes : la chorée de Sydenham et l’hystérie. En réalité, il y a beaucoup de cas de chorée de Sydenham qui, selon toute vraisemblance, sont indépendantes de la névrose hystérique; il en est qui prêtent à discussion, parce qu’on y voit juxtaposés les mouvements choréiques et des manifestations incontestablement hystériques; enfin on peut rencontrer des cas de chorée arythmique, développés, par imitation ou auto-suggestion, chez de jeunes sujets hystériques. Nous en avons observé quelques exemples, et il est incontestable que, dans les faits de cet ordre, la nature hystérique du phénomène ne saurait être discutée.

Tremblements hystériques. — Ils ont été étudiés et décrits par MM. Charcot, Rendu, Pitres et Dutil. Généralisés ou partiels, et dans ce cas limités soit à un côté du corps, soit aux membres inférieurs, soit à un seul membre, ils sont essentiellement polymorphes, de rythme tantôt lent, tantôt rapide, légers ou bien très intenses, au point de troubler la marche et les actes de la vie quotidienne. Ils peuvent simuler la plupart des autres espèces de tremblements (alcoolisme, hydrargyrisme, paralysie agitante, sclérose en plaques, tremblements pré ou post-hémiplégiques). La connaissance de ces tremblements hystériques a permis de révoquer en doute la légitimité de certaines variétés de tremblements, tels que les tremblements émotifs, certains tremblements dits mercuriels, les tremblements consécutifs aux maladies infectieuses, qui, en raison de leurs allures, de leur brusque disparition sous l’influence des agents esthésiogènes, etc., peuvent être rattachés à la névrose hystérique.

Tics. — Les tics hystériques sont très fréquents et très variés. Comme les tics vulgaires (maladie des tics) iis sont caractérisés par des mouvements rapides systématiques et coordonnés qui ont un sens, qui expriment quelque chose : c’est le clignement des paupières qui protège les yeux, le haussement d’épaules, le sursaut de la frayeur, le renâclement guttural, certaines formes de toux, etc. Ils diffèrent des mouvements de la chorée rythmée en ce qu’ils n’ont pas de rythme régulier; ils se produisent en effet, à des intervalles inégaux. Ils ont pour origine tantôt une idée fixe, tantôt l’imitation d’un mouvement que l’hystérique a remarqué chez une autre malade.

Physiologie pathologique des accidents d’ordre moteur. ■ — L’interprétation des paralysies et des contractures hystériques a donné lieu à un certain nombre de théories physiologiques qui semblent aujourd’hui devoir être abandonnées. Ce sont encore des troubles psychologiques qui jouent dans ces phénomènes le rôle essentiel. Si l’on réfléchit tant soit peu aux conditions dans lesquelles elles apparaissent, aux caractères qu’elles présentent, à la facilité avec laquelle on les reproduit soit pendant le somnambulisme, soit à l’état de veille, ainsi que M. Charcot l’a montré dans ses leçons de 1884 et 1885, à leur brusque disparition sous des influences morales, etc., on se convaincra aisément qu’elles ne sauraient dépendre d’une perturbation purement mentale. Cependant elles ne sont pas toutes justiciables d’une même interprétation psychologique. Celles qui sont électives ou systématiques comme l’astasie-abasie, l’ophthalmoplégie externe, s’expliquent soit par une idée fixe subconsciente, soit par l’amnésie des mouvements spéciaux qui se trouvent supprimés. Les monoplégies simples ou

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associées et les contractures locales sont presque constamment le résultat d’un rêve persistant, d’une idée fixe : l’idée d’impuissance motrice, d’engourdissement. D’autres enfin, telles que les paralysies et les contractures qui précèdent l’attaque, ne sont, ainsi que l’a montré M. P. Richer, que l’exagération de l’amyosthénie ou de la diathèse de contracture ; elles ne diffèrent de ces deux états, de ces deux stigmates que par le degré ; elles sont la conséquence d’une accentuation du rétrécissement du champ de conscience, de la suppression de la perception personnelle des sensations élémentaires provenant des membres paralysés ou contracturés.

C’est encore à des idées fixes, à des rêves subconscients que se rattachent la plupart des tics, des mouvements choréiques ainsi que les syndromes douloureux et les accidents viscéraux de l’hystérie que nous allons énumérer.

Syndromes douloureux. — Nous avons déjà mentionné, au chapitre des symptômes permanents , certaines formes d’hyperesthésies douloureuses, hystérogènes ou non et que les auteurs et les cliniciens ont coutume de ranger parmi les stigmates de la maladie. Nous devons examiner ici quelques manifestations accidentelles de l’hystérie dans lesquelles une douleur vraie ou fausse, réelle ou psychique, joue le principal rôle et réalise, soit par sa localisation, soit par les troubles qui l’accompagnent, des syndromes particuliers.

1° Céphalalgie hystérique. — Profonde ou superficielle, et, dans ce dernier cas, sous la dépendance d’une zone hyperesthésique du cuir chevelu, la céphalalgie hystérique se montre habituellement sous forme d’accès à retours périodiques, apparaissant plus particulièrement vers le soir et dans les premières heures de la nuit. Ce dernier caractère a pu, dans quelques cas, le faire confondre avec une céphalée syphilitique. Comme elle est parfois tenace et s’accompagne de vomissements elle peut simuler aussi la céphalée symptomatique des tumeurs cérébrales ; de même elle peut être prise par une migraine vulgaire lorsqu’elle se continue à un des côtés du péricrâne. Enfin, dans quelques cas exceptionnels, elle prend une telle intensité que, par sa violence et l’ensemble des manifestations réactionnelles qu’elle provoque, elle compose un tableau clinique très analogue à celui de la méningite.

Cette pseudo-méningite hystérique est souvent précédée de prodromes : malaise général, inappétence, insomnie, douleurs de tête, puis la céphalalgie s’accroît, devient insupportable, incessante, et par instants s’exaspère, arrache des cris au malade et s’accompagne de délire. Lorsqu’à cette céphalée viennent s’ajouter des vomissements, de la raideur de la nuque, des contractures spasmodiques des membres, de l’opisthotonos et même de la fièvre, on comprend que la pensée d’une méningite se présente naturellement à l’esprit de l’observateur. Pour diagnostiquer cet accident hystérique, il faut s’appuyer sur l’examen des antécédents, la notion de la cause provocatrice qui est souvent une cause morale, la recherche des stigmates, l’absence des troubles pupillaires et de modification du pouls, enfin sur la constatation de la formule urinaire du paroxysme hystérique, qui, dans un cas difficile, a permis à M. Ghantemesse de reconnaître la nature hystérique du syndrome. D’ailleurs, la fièvre manque généralement ; elle peut cependant se développer par le fait d’une maladie inflammatoire concomitante, d’une vaginite, d’une angine, comme dans les cas observés par MM. Dalché et Netter.

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Lorsque le syndrome hystérique, dont il s’agit ici, surgit dans le cours d’une fièvre typhoïde ou d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu (cas de MM. Huchard et Repéré), l’erreur est à peu près inévitable, et l’on rattachera naturellement au rhumatisme cérébral où à la méningite typhique les troubles nerveux en question.

Migraine ophthalmiqae. — M. Charcot, M. Babinski ont signalé quelques cas de migraine ophthalmique de nature hystérique. Cet accident est fort rare. Dans la forme hystérique, l’hémiopie fait toujours défaut, tandis qu’elle est très commune dans les formes vulgaires.

2° L 'hyperesthésie rachidienne est fréquente. Lorsqu’elle est intense, persistante et limitée à trois ou quatre vertèbres, elle peut faire croire à l’existence d’un mal de Pott. S’exaspérant à la moindre pression, au plus léger contact, elle oblige parfois les malades à se tenir courbés. Souvent, en pareil cas, le médecin qui examine le sujet, croyant de prime abord à un mal vertébral, appelle par ses questions et ses investigations l’attention du malade sur l’état de ses membres inférieurs. Celui-ci s’auto-suggestionne et bientôt accuse dans ses membres de la faiblesse ou des troubles de la sensibilité. Si avec la douleur rachidienne coexistent des points douloureux sur les parties latérales du thorax ou de l’abdomen, le tableau clinique est dès lors assez ressemblant à celui du mal de Pott ou d’une myélopathie organique pour que l’erreur soit facile à commettre. Un syndrome hystérique de ce genre se développant à la suite d’un traumatisme a pu faire croire encore à une fracture du rachis. Ces faits ont été signalés et soigneusement étudiés par Brodie et par Charcot (‘).

5° Dans certains cas, une zone hyperesthésique localisée au creux épigastrique et s’accompagnant de crises de douleurs, de vomissements et d’hématémèses, a pu donner le change et faire porter le diagnostic d 'ulcère rond ou de crises gastriques tabétiques.

4° L’ angine de poitrine hystérique a été décrite en premier lieu par MM. Charcot et P. Marie (*), puis par MM. Landouzy, Huchard, Leclerc, etc. Elle peut constituer la première manifestation de la névrose. Elle se présente sous deux formes distinctes. Dans la forme névralgique , l’accès est caractérisé par une douleur atroce, angoissante, qui part de la région précordiale ou apparaît à la périphérie, dans le petit doigt et s’irradie vers le cou, en suivant le bord cubital du membre supérieur, exactement comme dans l’angine de poitrine d’origine organique. La peau de la région précordiale est parfois le siège même, dans l’intervalle des accès, d’une hyperesthésie exquise. La forme vaso-motrice s’accuse par la pâleur de la face et du bras, le refroidissement des extrémités et les troubles de la respiration qui est tantôt précipitée, tantôt rare et irrégulière. L’angine hystérique est assez rare. Les accès éclatent plus particulièrement durant la nuit. Leur durée est en général assez courte ; mais ils se prolongent parfois de manière à réaliser une sorte d’état de mal angineux. La fin de la crise est marquée quelquefois par des rires ou des sanglots, ou bien par une attaque syncopale ou convulsive.

Le diagnostic de l’angine de poitrine hystérique doit se fonder sur les commémoratifs, sur la recherche des stigmates, l’étude des conditions provoca-

( ') Voir Souques, Syndromes hystériques simulateurs des maladies delà moelle. Th.cloct. 1889.

(-) P. Marie, Rev. de méd., 1882. — Le Clerc, Th. doct. Paris, 1887.

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trïces de l’accès, sur l’existence d’une zone d’hyperesthésie cutanée au niveau de la région précordiale, l’apparition, à la fin de l’accès, de phénomènes critiques comme ceux que nous venons de signaler, enfin sur les résultats négatifs de l’auscultation du cœur. Mais ce syndrome hystérique s’associe quelquefois à des cardiopathies organiques. Le diagnostic peut présenter alors de très grandes difficultés. Il importe cependant, en pareil cas, d’établir d’une manière précise la nature et, partant, le pronostic, des phénomènes angineux.

Accidents viscéraux. — Nous décrirons dans ce chapitre des syndromes fort disparates où prédominent, ou bien s’associent tantôt des troubles du mouvement et de la sensibilité, tantôt des phénomènes vaso-moteurs. Ces syndromes peuvent intéresser les principaux appareils de l’économie.

Accidents hystériques des voies respiratoires. — On a signalé, du côté du larynx, des paralysies des muscles de la phonation qui se montrent souvent associées à de l’anesthésie soit de la muqueuse laryngée, soit de la peau des régions sus et sous-hyoïdiennes (*). L’aphonie qu’elles déterminent apparaît brusquement ; le malade ne peut parler qu’à voix basse ; mais, et c’est là une particularité caractéristique de cette sorte d’aphonie, la phonation n’est souvent abolie que pour la parole à voix haute; la toux est sonore, le chant également, et, dans les rêves parlés, la voix reparaît normale comme timbre et comme intensité. A l’examen laryngoscopique, tantôt les cordes vocales restent écartées et ne peuvent être rapprochées, tantôt elles sont rapprochées en adduction. On suppose qu’il y a, dans le premier cas, paralysie des cricothyroïdiens et, dans le second, contracture de ces mêmes muscles. Cette aphonie est donc systématique.

On peut observer, chez les hystériques, des troubles du langage les plus divers. Le mutisme , étudié par MM. Charcot, Cartaz, etc., est caractérisé par la suppression pure et simple de la faculté de parler, soit à voix haute, soit à voix basse ; l’aphonie s’associe souvent à ce mutisme et le sujet est incapable d’émettre aucun son. Par contre, il s’exprime facilement par les gestes et l’écriture; la langue et les lèvres se meuvent aisément dans tous les sens. Cependant on peut constater quelquefois un certain degré de contracture de la langue qui reste collée au plancher de la bouche lorsqu’on invite le malade à la tirer au dehors. La coexistence de l’agraphie hystérique avec le mutisme a été signalée par M. Lépine ( Revue de médecine , 1891) et par MM. Bellet et Solfier (Revue de médecine , 1895).

Le bégaiement hystérique a été signalé par MM. Ballet et Tissier ( Arch . de neurologie , 1890).

Mentionnons enfin les bruits laryngés, les troubles respiratoires qui se répètent, suivant un rythme régulier, et apparaissent ordinairement sous forme d’accès à retours périodiques, crises d’aboiement, de sanglote, de gloussements, de bâillements, de rires. Ces accidents, étudiés par Sydenham, Lasègue, Charcot, Pitres..., etc., s’accompagnent fréquemment d’hyperesthésie, de sensations de corps étrangers ou de points douloureux soit dans les fosses nasales, soit dans l’arrière-gorge ou bien dans le larynx.

Le plus important de ces bruits est la toux hystérique. Cet accident a été

(') T h aon, Congrès de Milan , 1880.

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remarquablement décrit par Lasègue. La toux est paroxystique ou permanente, discrète ou éclatante ; se produisant toutes les trois ou quatre expirations, les paroxysmes en sont généralement parfaitement réglés, toujours identiques à eux-mêmes chez chaque malade. La toux hystérique cesse généralement pendant la nuit, elle ne trouble pas le sommeil; la distraction, la lecture à haute voix, certaines attitudes peuvent la faire cesser. On l’observe, plus particulièrement, chez des jeunes filles à l’époque de la puberté; elle apparaît presque toujours, comme la plupart des bruits laryngés que nous venons d’énumérer, à la suite et sous l’influence d’une émotion morale, ou bien à l’occasion d’une inflammation passagère delà gorge et des voies respiratoires; elle se développe aussi quelquefois par imitation. Ces divers troubles se montrent souvent à l’état de symptôme isolé, chez des sujets qui n’ont ni attaques, ni stigmates bien apparents (hystéries monosymptomatiques).

La dyspnée hystérique peut affecter l’une des trois formes suivantes : tantôt il s’agit d’un violent accès de suffocation, par spasme glottique; tantôt la dypsnée paraît être la conséquence de l’immobilisation par paralysie ou contracture du muscle diaphragme; ou bien il s’agit d’une tachypnée de rythme régulier élevant le nombre des mouvements respiratoires à 60-100 et même plus à la minute, évoluant sans effort apparent et sans fréquence du pouls : ce dernier type est le plus commun.

La congestion pulmonaire , accompagnée ou non d’hémoptysie, est loin d’être exceptionnelle. M. Debove a montré que cette congestion se localise ordinairement au sommet du poumon et du côté anesthésique, elle peut faire croire à la phtisie. C’est par l’examen bactériologique des crachats, la recherche des stigmates, etc., que l’on établira le diagnostic.

Troubles digestifs. — L’anorexie hystérique a été décrite par Gall, Lassègue, Charcot. Elle est ou bien bénigne et transitoire, ou bien grave et tenace, elle se montre tantôt chez un sujet franchement hystérique, et tantôt elle apparaît comme la première manifestation bruyante de la névrose. On l’observe plus particulièrement chez les jeunes filles. Son début est brusque ou insidieux ; lorsqu’elle est absolue, l’amaigrissement ne tarde pas à survenir. « Il atteint parfois, dit Charcot, des proportions véritablement extravagantes; les malades 11e sont plus que des squelettes vivants, et de quelle vie! la torpeur a succédé à l’agitation factice du début; depuis longtemps, la marche et la station debout sont devenues impossibles; les malades sont confinées au lit, où elles peuvent à peine se mouvoir, les muscles du cou sont paralysés, la tête roule comme une masse inerte sur l’oreiller, les extrémités sont froides et cyanosées. On se demande comment la vie peut persister au milieu d’un pareil délabrement.... L’alarme des parents est au plus haut degré quand les choses en sont venues à ce point; elle est, du reste, très justifiée, car la terminaison fatale est là, menaçante, et je connais, pour ma part, au moins 4 cas où elle est survenue. » Le pronostic de l’anorexie hystérique est donc grave; cet accident doit être traité rigoureusement par l’isolement absolu, la recherche de l’idée fixe consciente ou subconsciente qui empêche la malade de manger, la mise en œuvre des procédés de suggestion et le gavage. Cette manifestation hystérique est d’ordre purement mental, c’est tantôt la crainte d’une obésité précoce, tantôt l’idée de suicide ou quelque autre aberration mentale qui en est l’origine.

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La dysphagie et Y œsophagisme hystériques consistent dans l’apparition intermittente ou permanente d’un spasme pharyngo-œsophagien qui ne survient qu’au passage des aliments. Cette dysphagie est tantôt élective, c’est-à-dire qu’elle existe seulement pour certains éléments, et tantôt absolue. Dans ce dernier cas, elle peut devenir grave, en raison de l’inanition qui en est la conséquence, ou parce qu’à la longue elle aboutit à l’anorexie, au refus d’aliments.

Les vomissements hystériques peuvent compliquer les dysphagies et les anorexies incomplètes, mais ils peuvent aussi se montrer à l’état d’accident isolé; ils sont passagers ou persistants et incoercibles; tantôt le rejet des aliments suit immédiatement l’ingestion et les malades se plaignent de sensations pénibles au creux épigastrique; tantôt les phénomènes gastralgiques font complètement défaut; les malades mangent avec appétit; mais, après avoir séjourné quelque temps dans la cavité gastrique, les aliments sont rejetés. Parfois les douleurs gastriques sont très vives, et l’on croit aisément à l’existence d’une affection organique de l’estomac (gastrite ulcéreuse, ulcère rond), Charcot, étudiant le vomissement hystérique dans ses rapports avec l’anorexie et l’ischurie qui parfois l’accompagnent, a montré qu’il y avait souvent alternance entre le taux de l’urine et celui des matières vomies. Mais les vomissements peuvent coïncider avec une urination abondante. En réalité, ils ont, comme l’anorexie, une origine presque toujours mentale. La suggestion, le simple lavage de l’estomac (Ballet), peuvent les supprimer.

La tympanite hystérique est ordinairement paroxystique ; elle apparaît, soit dans l’intervalle des crises, soit à la suite des attaques et d’une manière brusque; après une durée variable, elle s’efface rapidement, comme elle s’était produite. Elle peut cependant se développer graduellement et se montrer persistante; elle est indolente ou bien elle se complique de péritonisme.

La pseudo-péritonite hystérique peut se présenter avec tous les caractères de la péritonite vraie, s’accompagner de vomissements, de constipation, d’une hyperesthésie acquise de l’abdomen ; mais la fièvre fait généralement défaut. Dans un certain nombre de cas, le syndrome revêt l’aspect do l’étranglement intestinal : météorisme, constipation absolue, vomissements alimentaires ou poracés; toutefois les vomissements stercoraux manquent, et les faits dans lesquels ce dernier caractère se trouve signalé ne sont certainement pas probants.

Mentionnons enfin le spasme ano-rectal, qui peut déterminer une constipation absolue, s’accompagner de vives douleurs, s’opposer au toucher rectal, et partant simuler le rétrécissement organique du rectum.

Troubles de la nutrition générale. — L’étude de la nutrition générale dans l’hystérie, commencée par MM. Charcot, Bouchard, Empereur ( Thèse de Paris, 1876), a été reprise, il y a un petit nombre d’années, par MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau (*). Ces deux auteurs se sont efforcés d’établir quel était l’état de la nutrition : 1° dans ce qu'ils appellent l’hystérie « normale », en d’autres termes dans les périodes interparoxystiques; 2° dans l'hystérie paroxystique, au moment des crises.

Dans le premier cas, c’est-à-dire chez les sujets qui ne présentent d’autres manifestations de la névrose que les stigmates permanents, la nutrition s’ef-

(l) Gilles de la Tourette et Cathelineau, la Nutrition dans l’hystérie. Progrès médirai, 1890.

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fectue d’une manière normale. MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau ont constaté en effet, après avoir analysé les excreta urinaires de dix malades (7 femmes et 5 hommes), que le volume de l’urine, le taux des excreta rapporté au kilogramme d’individu sain, oscillait entre des limites normales. En outre, leurs éludes sur l’état du sang ont confirmé les résultats déjà obtenus par MM. Charcot, Gréhant, Quinquaud, etc., c’est-à-dire qu’en dehors des cas d’anémie et de chlorose, le taux de l’hémoglobine, de l’urée et de la glycose du sang des hystériques est parfaitement normal.

Par contre, les paroxysmes hystériques s’accompagneraient constamment d’un trouble notable de la nutrition et d’une modification importante dans l’excrétion urinaire. MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau ont étudié en premier lieu l’urologie de l’attaque convulsive classique ; leurs recherches ont porté sur dix malades, et ont abouti constamment au résultat que voici : l'urine totale des vingt-quatre heures qui suivent l’attaque n’est pas d’un volume de beaucoup supérieur à l’urine des vingt-quatre heures qui ont précédé la crise, mais il y a dans tous les cas une diminution considérable du résidu fixe ; le taux de l’urée s’abaisse à une moyenne de 13 gr. 27 au lieu de 20 gr. 78, chiffre fourni par les urines des périodes interparoxystiques; l’acide phosphorique total tombe de 2 gr. 50 à 1 gr. 24. D’autre part, si l’on compare les acides phosphoriques terreux et les acides phosphoriques alcalins, le rapport des premiers aux seconds, qui était à l’état normal comme 1 est à 5, devient après l’attaque comme 1 est al. Il y a par conséquent inversion de la formule des phosphates. Quant aux chlorures, ils sont tantôt augmentés, tantôt diminués. MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau ont toujours trouvé la même formule urinaire après les attaques à forme d 'épilepsie généralisée ou partielle , après les attaques de chorée rythmée , de toux , de bâillement. Dans les étals de mal hystérique, de délire , de sommeil, les résultats ont été identiques. Durant ces crises prolongées qui s’accompagnent d’un amaigrissement rapide, la courbe excrétoire est représentée par une ligne descendante, par un plateau, et enfin par une ligne ascendante qui atteint et peut même dépasser la normale.

L’examen urologique de quelques cas de paralysie, de contracture et de tremblement hystérique n’ayant révélé aucun trouble de la nutrition, il s’ensuit que ces accidents permanents doivent être, comme on devait s’y attendre, écartés du groupe des accidents paroxystiques. Cette formule urinaire opposée à la formule précisément inverse, établie par M. Lépine et de M. Mairet dans leurs travaux sur l’urologie de l’accès épileptique généralisé ou partiel (lequel détermine toujours une augmentation de l’urée et de l’acide phosphorique), devenait ainsi un précieux élément de diagnostic différentiel entre les deux espèces d’attaques. Mais la valeur diagnostique de cette formule urinaire, proposée par MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau, a été contestée par MM. J. Voisin, Féré, Royer, Poëls, qui soutiennent que l’inversion des phosphates est très rare dans l’hystérie, et qu’elle se rencontre dans l’épilepsie, soit à la suite des accès, soit pendant les périodes intercalaires. A ces critiques MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau ont répondu en affirmant à nouveau que l’inversion de la formule des phosphates est la règle dans la crise d’hystérie, et l’exception dans l’épilepsie, que d’ailleurs ce n’est point l’inversion des

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phosphates seule, mais la formule urolog ique tout entière qui est caractéristique.

Fièvre hystérique. — Affirmée par Briquet, Gagey et Briand, l’existence de la fièvre hystérique à été un moment révoquée en doute à la suite des remarques et des observations critiques de Bouchut, de Pinard, de Ducastel. Actuellement la réalité de cet accident hystérique ne saurait être contestée. MM. Debove, Barié, Deleuil, en ont relaté des exemples authentiques, indiscutables. Cette fièvre n’a été observée jusqu’ici que chez des femmes. Elle est continue, rémittente, et quelquefois intermittente. Après une durée qui varie de quelques jours à plusieurs mois, elle disparaît souvent d’une manière soudaine. L’hyperthermie peut s’élever jusqu’à 41-42 degrés et plus. Si parfois elle s’accompagne de céphalée, de courbature, d’un état saburral des voies digestives, de sueurs, etc., ces phénomènes généraux manquent le plus souvent ou ne sont pas proportionnés au degré de la fièvre. Presque toujours l’amaigrissement fait défaut et l’état général reste bon. Dans les faits de cet ordre, l’excrétion urinaire n’a pas été étudiée. La fièvre hystérique se montre dans la majorité des cas à l’état de symptôme isolé, mais elle peut, en s’associant à d’autres troubles, à d’autres modifications locales ou générales, constituer des syndromes fébriles capables de simuler certaines pyrexies de cause organique. MM. Bigal et Hanot ont rapporté chacun une observation de pseudo-fièvre typhoïde d’origine hystérique (voir Société médicale des hôpitaux , avril 1893). La fièvre hystérique peut simuler aussi la tuberculose pulmonaire, la pneumonie, la péritonite, la méningite, la fièvre intermittente, le rhumatisme articulaire aigu (*). Nous ne pouvons discuter ici le diagnostic différentiel pour chacun de ces cas particuliers. D’une manière générale la fièvre hystérique se reconnaîtra à son irrégularité, à la discordance du mouvement fébrile et des troubles généraux ou à l’absence de ces derniers, à la constatation d’antécédents et de stigmates hystériques, aux conditions étiologiques dans lesquelles la fièvre est apparue. Il va sans dire qu’avant de porter le diagnostic de fièvre hystérique, accident en somme fort rare, il faut s’assurer préalablement par un examen attentif que le mouvement fébrile n’est point déterminé par quelque inflammation locale cachée, périmétrite, vaginite, angine, etc.

Accidents trophiques et vaso-moteurs. — La connaissance de ces accidents est de date récente. Longtemps on a cru que l’hystérie ne produisait pas de troubles trophiques. La physiologie pathologique de ces phénomènes est encore fort obscure, mais leur réalité ne saurait être révoquée en doute. Ces troubles peuvent intéresser la peau et ses dépendances, le système musculaire, les tendons et même le squelette (cas de Chauffard).

Parmi les troubles trophiques cutanés , les éruptions érythémateuses ou vésiculeuses sont les plus fréquentes. Les vésicules sont remplies de sérosité ou de sang ; parfois elles laissent en se rompant des ulcérations ou des eschares persistantes. Veillon(2)a relaté un cas d’éruption vésiculo-ulcéreuse symétrique des avant-bras. Vulpian a cité un cas de gangrène cutanée.

Franceschi a décrit le pemphigus hystérique ( Thèse de Paris , 1883). Kaposi (3)

(*) Estèves, Fièvre hystérique. Nouvelle Iconographie, 1892.

(2) Vlillon, Nouvelle Iconographie, 1892.

(3) Kaposi, Centralbl. fiir klin. Med., 1890.

a publié quelques observations de zona gangréneux; Leloir, Singer('), des cas de gangrène cutanée; Weir Mitchell (8).- un cas de rupia.

Ces éruptions diverses, à l’exception toutefois des gangrènes cutanées, dont la nature hystérique est encore contestée, peuvent être rattachées, semble-t-il, en toute certitude à la névrose hystérique, soit parce qu’elles se montrent sous l’influence d’une émotion morale, soit parce qu’elles accompagnent ou précèdent de très près les attaques hystériques.

Les hémorrhagies cutanées sont rares. Elles apparaissent d’habitude sous l’influence d’une émotion vive, soit sous forme d’ecchymoses, soit sous forme de sueurs de sang. On les a vues se produire dans les régions les plus diverses, mais elles se localisent le plus souvent du côté de l’hémianesthésie, au niveau des membres ou du tronc. Tantôt elles surgissent insidieusement, tantôt elles sont précédées par des douleurs siégeant dans les points où elles doivent apparaître. Chauffard, Lordat, et plus récemment M. Gilles de la Tourette(s) en ont rapporté des exemples authentiques. On a cité des cas de larmes sanguinolentes, d’hémorrhagie mammaire (Parrot). Ces écoulements de sang pur ou de sérosité plus ou moins teintée peuvent se prolonger durant plusieurs jours consécutifs.

On a encore signalé chez les hystériques des troubles vaso-moteurs fugaces, intermittents, tels que le dermo-graphisme, que MM. Féré et Lamy, M. Barthélemy (4), M. Dujardin-BeaumetzJ ont étudié récemment.

L’anémie cutanée, l’asphyxie locale et symétrique des extrémités , s’observent fréquemment chez les hystériques (voir Waton, l'Hystérie vaso-motrice , thèse de Montpellier, 1892).

L’œdème hystérique a été signalé par Sydenham, qui en a indiqué les caractères distinctifs dans les termes suivants : « L’enflure des personnes hystériques, dit-il, est plus grande le matin que le soir et, quand on la presse avec le doigt, il ne reste aucune marque. Le plus souvent aussi l’enflure n’est qu’à une jambe. Du reste, elle ressemble tellement à celle des hydropiques, qu’on a bien de la peine à convaincre ces malades qu’elles ne sont pas hydropiques. » C’est l'œdème blanc des hystériques. Damaschino, Weir Mitchell, en ont publié des exemples.

M. Charcot a décrit récemment un autre type d’œdème hystérique : l’œdème bleu (s).

Cette variété n’est pas sans présenter quelque intérêt au point de vue pratique; elle a été quelquefois l’occasion de fâcheuses erreurs de diagnostic. Cet œdème a pu être confondu avec un phlegmon. Il se localise parfois sur un membre ou un segment de membre atteint de paralysie, de contracture, ou simplement anesthésique, mais il peut se montrer aussi à titre d’accident isolé. On ne le rencontre guère que chez les grands hystériques. La région qui en est le siège peut être doublée ou triplée de volume. C’est un œdème dur, cyanotique,

P) Singer, Club. med. de Vienne, janvier 1893.

(•) Weir Mitchell, American Journal of medical Sciences, mars 1893. p) Gilles de la Tourette, Considérations sur les ecchymoses spontanées des hystériques. Nouvelle Iconographie, 1890.

(4) Barthélemy, Prog. méd., 1893.

(*) Charcot, Lee. du mardi. Gilles de la Tourette et Dutil, Nouvelle Iconographie, 1880.

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bleui é, et qui garde mal l’empreinte du doigt. Il s’accompagne tantôt d’un abaissement, tantôt d’une élévation de la température locale. Il est généralement indolent, mais ce caractère n’est pas constant. Dans quelques cas le malade se plaignait de fourmillements, de douleurs sourdes ou lancinantes.

Ces œdèmes hystériques se développent, s’atténuent ou s’effacent rapidement, en quelques heures, à la suite d’une attaque, sous l’influence d’une émotion ou bien sans cause apparente.

On peut rapprocher de ces troubles vaso-moteurs le gonflement douloureux du sein ou sein hystérique . Cet accident évolue ordinairement de la manière suivante : Rapidement, en quelques heures le gonflement des deux seins ou de l’un d’eux s’effectue, accompagné de picotements, de tiraillements douloureux. La peau a conservé sa coloration normale, ou bien elle est rouge, tendue et luisante. Le mamelon est turgescent. Cette tuméfaction est de consistance ferme et ne garde pas l’empreinte du doigt. La sensibilité de la région est extrême ; le moindre frôlement détermine des douleurs en apparence insupportables. Il se fait parfois une légère sécrétion de la glande. Ce gonflement ne dure qu’un petit nombre de jours et se résout progressivement. Des faits de cet ordre ont pu faire croire à un engorgement laiteux ou menstruel, à un abcès de la mamelle, à un névrome irritable. Dans certains cas, le sein est le siège d’une hyperesthésie simple, mais très vive, sans gonflement concomitant.

Des rétractions fibro-tendineuses se développent parfois dans les membres qui sont depuis longtemps en état de contracture hystérique (Charcot). La contracture guérie, ces rétractions maintiennent le membre dans des attitudes vicieuses. En pareil cas, il est indispensable de s’assurer sous le chloroforme, que la déviation du membre est bien le fait des rétractions tendineuses ou péri-articulaires et non de la contracture. C’est seulement après que celle-ci a complètement disparu qu’il est permis d’agir chirurgicalement en pratiquant la section des tendons rétractés et en rompant les adhérences fibreuses ; car si un certain degré de contracture persiste encore on risque fort par celte intervention de renforcer cette contracture qui était en voie de résolution.

M. Charcot et M. Babinski ont signalé et décrit, en 1886, Y atrophie musculaire d’origine hystérique. MM. Chauffard, Ballet, Brissaud, Debove, Raymond, Gilles de la Tourette et Dutil, etc., ont publié des observations probantes se rapportant à cette variété d’amyotrophie.

Cette dystrophie se cantonne habituellement à un membre ou à un segment de membre qui est ou a été frappé de contracture ou de paralysie hystérique. Elle s’installe rapidement, réduisant en quelques jours à la moitié et même au tiers de leur volume normal les groupes musculaires qu’elle touche, après quoi elle reste longtemps stationnaire avant d’évoluer vers la réparation. En général, elle offre tous les caractères de l’atrophie simple. L’excitabilité idiomusculaire est normale. La contractilité électrique est diminuée proportionnellement au degré de l’atrophie et la réaction de dégénérescence fait défaut. On a signalé quelques cas d’amyotrophie hystérique s’accompagnant de R. de D.; mais nous croyons que, pour être admise sans réserve, cette particularité doit être confirmée par de nouveaux faits.

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Folie hystérique. — On peut observer chez les hystériques des étals de délire qui, par leur durée et leur aspect, ressemblent assez exactement, soit aux délires transitoires des dégénérés, soit à l’accès de manie, soit au délire hypochondriaque, à la confusion mentale. Dans les faits de cet ordre, s’il est vrai que la nature hystérique du trouble mental ait pu être démontrée quelquefois, il faut avouer que bien souvent le diagnostic reste forcément indécis, faute d’un caractère distinctif bien accusé. Nous ne pouvons exposer ici cette question encore fort obscure des rapports de la folie et de l’hystérie. Récemment, au Congrès de neuropathologie de Clermont-Ferrand, elle a été l’objet, à la suite d’un rapport présenté par M. Ballet, d’une discussion suivie (voir les Comptes rendus du Congrès), mais dont les conclusions sont peu explicites.

Nature et définition de l’hystérie. — L’hystérie est au premier chef une maladie mentale. Jusqu’au jour où l’on connaîtra les modifications intimes des éléments cellulaires des centres nerveux qui constituent le substratum anatomique des manifestations de l’hystérie, toutes les définitions purement physiques de cette névrose doivent être abandonnées. Aussi les auteurs qui ont tenté dans ces dernières années d’en donner une définition nouvelle, ont-ils cherché avec raison à grouper ses symptômes autour d’un phénomène moral.

MM. Mœbius et Strumpell considèrent comme hystériques toutes les modifications maladives du corps qui sont causées par des représentations mentales ( dur ch Vorstellungen) et définissent celte névrose « un ensemble de maladies par représentation ». Cette conception ne peut s’appliquer qu’à certains accidents hystériques, non à tous. M. Oppenheim, M. Jolly, M. Pierre Janet, ont fait remarquer qu’un grand nombre de syndromes hystériques ne semblent pas dépendre d’une représentation mentale; les attaques, les somnambulismes, les délires sont composés par toute une longue suite de sensations et de pensées très variées qui évidemment n’avaient été aucunement prévues par la malade. D’autres auteurs ont insisté sur le dédoublement de la personnalité, les phénomènes de désagrégation mentale, sur le jeu des idées subconscientes, etc. Nous croyons qu’on peut dire avec M. P. Janet : L’hystérie est une psychose « appartenant au groupe des maladies mentales par insuffisance cérébrale; elle est surtout caractérisée par des symptômes moraux ; le principal est un affaiblissement de la faculté de synthèse psychologique » . Il en résulte qu’un certain nombre de phénomènes élémentaires, sensations et images, cessent d’être perçus, et paraissent supprimés de la perception personnelle, d’où une tendance à la division permanente et complète de la personnalité, à la formation de plusieurs groupes indépendants les uns des autres. Cet état favorise la formation de certaines idées parasites qui se développent isolément à l’abri du contrôle de la conscience personnelle et qui se manifestent par les troubles les plus variés et d’apparence physique. Il ne faut pas oublier cependant les nombreux phénomènes organiques que l’on constate chez les hystériques, les troubles de la nutrition générale, les troubles trophiques et vaso-moteurs; ces symptômes bien évidemment se rattachent aussi aux perturbations psychiques qui dominent l’état morbide, mais nous ignorons encore le lien, le mécanisme physiologique qui unit entre eux ces deux ordres de phénomènes.

HYSTÉRIE

Traitement. — Le traitement de l’hystérie comprend un traitement général s’appliquant indistinctement à toutes les manifestations de la névrose et un traitement spécial tirant ses indications de la nature de chaque cas particulier (1).

Traitement général. — Dans toute maladie le traitement général a pour but de faire disparaître ou de modifier la cause qui a présidé à l’éclosion des accidents. L’hystérie ne saurait faire exception à cette règle, et si nous rappelons que la « grande simulatrice » est considérée actuellement comme une maladie d’ordre psychique, nous établirons par cela même le caractère absolument psychique du traitement qu’il convient de lui appliquer (2).

On a vu dans l’étude qui précède l’énumération des causes qui peuvent revendiquer une place parmi les agents provocateurs de l’hystérie. Nous savons qu’une impression vive, un choc moral, un traumatisme physique, qui auraient été sans conséquence sérieuse pour un sujet bien équilibré, peuvent prendre chez l’hystérique une importance considérable. L’hystérique ne sait pas mettre les choses au point. Certains faits lui échappent, d’autres prennent pour lui un caractère obsédant, sont le point de départ de véritables « idées fixes ». Tantôt l’idée fixe, idée consciente, s’impose tenace, impérieuse, à l’esprit débile du sujet, qui ne peut s’en affranchir; tantôt l’idée n’est pas perçue, elle reste en dehors du champ de conscience, dans la pénombre de l'intelligence. Placée en dehors de la perception, échappant à la volonté, elle produit des associations dont le mécanisme intime nous échappe et dont la résultante est une manifestation hystérique. En résumé, c’est une « idée » consciente ou subconsciente qui préside aux accidents.

Trouver cette idée d’abord, la détruire ou la modifier ensuite, sont les deux actes que comporte le traitement psychique des accidents hystériques.

(a). Recherche de Vidée qui a présidé aux accidents.

Dans certains cas il est très aisé de trouver l’idée. Si le sujet a conscience de son obsession, s’il s’agit d’un de ces cas fréquents où une émotion banale, une frayeur, ont marqué le début des accidents, si le médecin a pu inspirer confiance, la tâche est facile. Le malade est resté sous une impression désagréable, terrifiante, il ne peut chasser de son esprit le souvenir de la scène pénible à laquelle il s’est trouvé mêlé. De temps à autre ses souvenirs prennent une intensité extrême, et une manifestation hystérique éclate brusquement. Souvent alors le malade rappelle par ses attitudes, par ses gestes, par ses cris, les causes qui ont été l’origine de l’accident.

Mais souvent la solution du problème est beaucoup plus délicate. Les associations d’idées sont restées à l’état subconscient; le malade a toujours ignoré l’idée génératrice des accidents, et l'interrogatoire ne peut rien révéler dans les conditions normales. Parfois les faits qui ont frappé l’imagination sont oubliés, sont rentrés dans le champ des phénomènes subconscients. Parfois aussi la timidité, le respect humain, ou toute autre cause, empêchent le sujet de livrer son secret,

Alors peut intervenir comme procédé thérapeutique le sommeil hypnotique.

(’) Ce paragraphe, en raison de circonstances majeures, n’a pu être rédigé par M. Dutil. (E. Brissaud.)

(2) Voir Badinski, Hypnotisme et Hygiène Gaz. hebd., 1891.

NEURASTHÉNIE. — ÉPILEPSIE. — HYSTÉRIE

Sous l’influence de l’hypnose, le malade étend son champ de conscience et perçoit des impressions, des idées qui, à l’état de veille, s’étaient classées sans solliciter son attention. Il retrouve le souvenir de faits oubliés, et les raconte si on l’y invite. Enfin l’hypnotiseur peut imposer sa volonté au sujet et réclamer impérieusement le récit de faits qui lui sont cachés.

Il ne faut pas croire cependant que l’hypnose soit un procédé infaillible, et qu’il suffise de faire naître cet état particulier pour obtenir d’un patient les aveux que nécessite son traitement. Les insuccès ne sont pas rares, et les succès ne s’obtiennent souvent qu’au prix d’efforts répétés.

Lorsque 1’ « idée » n’a pas été retrouvée, il ne faut pas néanmoins abandonner le traitement psychique, et l’on peut encore agir sur l’esprit du malade, soit à l’état hypnotique, soit à l’état de veille. Beaucoup de temps, beaucoup de patience, une étude sérieuse du caractère du sujet, des côtés faibles de son intelligence, tout doit être mis en œuvre pour bien connaître son malade. Dans ces conditions seules on peut faire œuvre utile avec la psychothérapie et obtenir de sérieux résultats.

(b) Modifications ou destruction de Vidée. — Mais admettons maintenant que l’on possède la genèse des associations cérébrales qui ont amené l’accident hystérique. L’idée est retrouvée. Les deux procédés déjà indiqués peuvent être employés. On peut agir à l’état de veille ou dans le sommeil hypnotique.

A l’état de veille, les indications que nous formulions plus haut trouvent encore leur application. Il faut inspirer confiance au sujet, lui montrer l’influence désastreuse que les accidents peuvent avoir sur son existence, éveiller en lui l’impérieux désir de guérir. Puis on s’efforcera d’atténuer l’impression fâcheuse qui a provoqué l’accident, on persuadera au malade que le traitement sera infaillible et l’on aura recours à la thérapeutique, qui frappera le mieux son imagination.

Si l’idée est révélée dans le sommeil hypnotique, il faut agir immédiatement. En général on doit transporter le sujet par l’imagination dans le milieu où l’idée a pris naissance. On se fait raconter les faits avec les détails les plus minutieux, on fait revivre la scène dans laquelle l’accident a pris naissance et l’on s’efforce alors de détruire ou de modifier 1’ « idée ». Veut-on détruire l’idée, on persuade au malade que les faits n’ont point existé tels qu’il se les représente, on insiste jusqu’à lui faire admettre qu’il s’est trompé. On lui commande d’oublier cette page de sa vie, on efface complètement dans son esprit cet événement de l’existence. Veut-on au contraire modifier l’idée, on change l’obsession terrifiante en une idée indifférente ou agréable. Cette façon de procéder est quelquefois plus facile et permet avec certains sujets de détruire plus tard l’idée préalablement modifiée.

On le conçoit, cette thérapeutique psychique est variable avec chaque cas particulier. Il est impossible de poser des règles précises, et nous nous bornons à quelques indications générales.

Mais il est un point sur lequel nous devons immédiatement insister, ce sont ies indications et contre-indications de l’hypnose.

Hypnotiser un malade n’est pas chose absolument inoffensive. Le sommeil hypnotique ne va pas sans amener une certaine perturbation dans le fonctionnement cérébral. L’hypnotisation répétée peut exagérer l’hystérie. On a vu

HYSTÉRIE

des hystéries latentes éclater à la suite de l’hypnose. Il n’est pas rare de voir survenir des attaques d’hystérie au cours du sommeil provoqué. Enfin on peut, après avoir fait disparaître un accident bénin au cours du sommeil, assister après le réveil au développement d’une manifestation beaucoup plus grave. Pour ces nombreuses raisons et quelque séduisant que soit le traitement par l’hypnose, il ne faut pas l’employer à la légère. L’hypnose doit être réservée pour les cas graves , et nous entendons par cas graves ceux qui sont de nature à entraver la vie sociale des sujets malades. Dans les cas bénins la réserve s’impose.

Nous rappellerons encore les conseils formulés au sujet de l’hypnotisation par M. Pitres. Il faut, avant d’endormir un sujet, obtenir son consentement. S’il s’agit d’une femme, on ne l’endormira jamais sans témoins.

Nous n’avons pas à décrire les différents procédés employés pour faire naître l’état hypnotique ; disons seulement que l’occlusion des paupières avec ou sans pression sur les globes oculaires, combinée avec le commandement impérieux de « dormir », est le plus généralement employé. On a parfois recours à la fixation du regard, à la contemplation d’un objet brillant ou d’une lumière vive, à la production subite d’un bruit.

Il faut, à côté de la suggestion hypnotique, mentionner les nombreux procédés de suggestion à l’état de veille, qui font également partie du traitement psychique de l’hystérie.

Charcot a depuis longtemps insisté sur l’influence bienfaisante de l’isolement dans l’hystérie. Cette méthode, systématisée par Weir Mitchell, est celle qui donne de beaucoup les meilleurs résultats. Le seul inconvénient — apparent cela va sans dire — qu’elle présente, est la résistance des familles, qui ne conçoivent pas le mécanisme de ses bienfaits. Il faut toujours passer outre. Les demi-mesures sont impuissantes. Il faut soustraire les malades à l’influence du milieu dans lequel elles ont vécu, les séparer de leurs proches et leur montrer le retour au sein de la famille comme la récompense promise au jour de la guérison.

Le changement qu’amène le mariage dans l’existence de la femme a parfois produit des améliorations ou même des guérisons. Mais le fait est loin d’être absolu, et les conseils du médecin ne sauraient être trop réservés dans la circonstance.

Les médications à grand spectacle, les prescriptions impressionnantes, les pèlerinages, la métallothérapie, l’aimantation, le transfert par l’aimant ou « à deux » peuvent, en sollicitant l’attention du malade, effacer ou atténuer l’idée fixe et contribuer au retour à la santé.

Enfin on ne doit pas oublier dans le traitement général l’hygiène, les toniques, le fer, l’hydrothérapie....

Traitement spécial. - — Des indications particulières ont été exposées dans les chapitres précédents à propos de l’étude des différentes manifestations hystériques. Rappelons-les en quelques mots.

Dans les attaques convulsives la suggestion verbale, les inhalations d’éther, l’aspersion avec l’eau froide, le siphonage et surtout la compression des zones spasmo-frénatrices sont d’un usage courant. Elles peuvent conjurer l’accident momentanément mais sont sans influence sur la reproduction des attaques.

NEURASTHÉNIE. — ÉPILEPSIE. — HYSTÉRIE

L’hypnose reste la ressource dernière. Nous devons dire d’ailleurs que cette manifestation de l’hystérie paraît être une des plus rebelles au traitement psychique.

L’anorexie hystérique , les vomissements, disparaissent souvent après le lavage de l’estomac et le gavage. Il ne faut pas toujours y compter.

Dans les accès de spasme glottique, l’éther donné en inhalations à l’aide d’une simple compresse est employé avec succès. Il est juste d’ajouter que l’accès cesse spontanément quand la suffocation devient imminente.

Les contractures (coxalgie, monoplégie) doivent être i défaites » par le massage et les mouvements forcés dès qu’elles se sont produites. Traitées dès le début, elles persistent rarement; on peut en dire autant, d’ailleurs, de tous les accidents hystériques, et l'on est en droit de formuler cette règle générale « qu’il ne faut pas laisser aux manifestations de la névrose le temps de s’acclimater * .

Les interventions chirurgicales (ovariotomie), qui avaient autrefois des adeptes, sont maintenant abandonnées dans le traitement général de l’hystérie. En dehors des interventions nécessitées par des rétractions tendineuses, la chirurgie n’a pas à entrer en scène.

A la fin de cet aperçu rapide sur le traitement particulier de quelques manifestations hystériques, nous tenons à répéter que le traitement psychique occupe toujours le premier rang. Qu’il s’agisse d’une coxalgie hystérique ou d’une anorexie hystérique, que le malade ait des attaques convulsives ou qu’il soit atteint de spasme glottique, le traitement, dans ses grandes lignes, n’en reste pas moins le même. Nous ne craignons pas de le redire, Y « isolement absolu » est indiqué dans tous les cas.

En résumé, l’hystérie étant une maladie psychique, c’est un traitement psychique qui convient. Frapper l’imagination du malade par la mise en œuvre des procédés les plus variés, agir par suggestion directe ou indirecte, fortifier la volonté débile du sujet, tel est l’objet du traitement. Les procédés varient, le but reste le même.

TABLE DES MATIERES

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

(E. Brissaud)