NERF LE PLUS ÉLEVÉ DONT LES FONCTIONS SONT ABOLIES

Jonction des 5° et 6e dorsales

6a dorsale

7e dorsale

Jonction des 9° et 10° dorsales

- 10» et 11e —

— 1 1* et 12° —

6° intercostal.

8e intercostal.

7° intercostal.

12e dorsal.

1er lombaire.

2U Période de paralysie flasque. — On a vu plus haut que dans certains cas, dans lesquels l’agent de la compression n’agit point sur les racines ni les nerfs rachidiens, la première période des pseudo-névralgies pouvait faire défaut. Les premiers symptômes de la compression médullaire débutent alors par la période de paralysie flasque. Dans ce cas, elle s’accompagne bien, à vrai dire, de quelques troubles sensitifs, mais jamais aussi développésque lorsque la compression porte dès l’abord sur les racines et les nerfs. Ce ne sont alors que quelques picotements, fourmillements, plus ou moins marqués, et les phénomènes les plus accentués portent sur la motilité (Ollivier d’Angers, Vulpian).

(') Séné, Étude sur quelques cas d’atrophie musculaire généralisée consécutive à des tumeurs malignes de la colonne vertébrale. Thèse Paris, 1884.

(“j Thornburn, A contribution to the surgery of the spinal cord. London, 1889.

COMPRESSION DE LA MOELLE

Lorsque la compression est localisée à la moelle dorsale, c’est à la paralysie des membres inférieurs, ou paraplégie, que l’on a affaire toujours. Elle ne se produit pas brusquement, mais son développement est graduel et plus ou moins lent suivant les cas. Cependant il faut savoir que, lorsque la compression porte à la partie tout à fait supérieure de la moelle dorsale, on peut observer quelquefois des troubles moteurs et sensitifs dans les membres supérieurs. Ces phénomènes ont été décrits sous le nom de paralysies récurrentes , progrédientes, ascendantes.

La paraplégie est flasque , car les membres, si paralysés qu’ils soient, ne sont jamais raides, ni immobilisés par la contracture dans des positions vicieuses. En outre, on ne constate pas en général, à cette période, d’exagération des réflexes rotuliens comparable à celle qui s’observe dans la période suivante.

Ils peuvent être complètement abolis, principalement si la compression porte au niveau du renflement dorso-lombaire où se localise leur centre médullaire. Ils sont conservés ou même légèrement exagérés si elle porte au niveau du reste de la région dorsale. En tous cas, à cette période, l’exagération des réflexes patellaires ne va jamais jusqu’à la trépidation épileptoïde du pied.

Il faut bien dire aussi que la transition entre cette période et la suivante se fait la plupart du temps d’une façon tout à fait insensible. En d’autres termes, l’augmentation notable des réflexes rotuliens, le clonus du pied, enfin la contracture, s’installent graduellement, sans qu’il soit possible de marquer nettement le passage de l’un à l’autre de ces états.

Lorsque l'agent de la compression est situé au niveau de la région dorsale supérieure ou moyenne, on n’observe pas, sinon d’une façon tardive et exceptionnelle, de troubles des sphincters. Il en est tout autrement si la partie dorsolombaire de l’organe est intéressée. Nous reviendrons sur ce point à propos de la compression de la région lombaire.

Les troubles de la sensibilité, qui se produisent à des époques variables, mais généralement tardives, car ils indiquent que la compression intéresse les parties les plus profondes de la moelle, peuvent dans d’autres cas manquer complètement, du moins en ce qui concerne les troubles objectifs. Ils tiendraient au contraire la première place dans le cas de tumeur centrale de la moelle. Mais nous ne saurions nous occuper ici de ces cas particuliers, qui rentrent dans le cadre de la syringomyélie.

Nous avons déjà parlé des fourmillements, picotements, engourdissements, douleurs, qui persistent le plus ordinairement pendant cette période.

En fait de troubles objectifs de la sensibilité, les hyperesthésies, dysesthésies, anesthésies, sont les phénomènes les plus fréquemment observés. Tantôt le moindre pincement, la moindre piqûre, quelquefois même le simple frôlement, sont perçus à l’égal d’une douleur vive, qui peut quelquefois persister beaucoup plus longtemps que de juste après la cessation de l’excitation cutanée. Tantôt il existe au contraire un certain degré d’anesthésie, marquée par un retard parfois très notable dans la perception de la sensation. D’autres fois ce sont des erreurs de lieu dans la localisation de la sensation : le malade croit avoir été touché, piqué, pincé en un point, alors que l’excitation a porté en un autre point plus ou moins éloigné de celui qu’il indique. II arrive même

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE, quelquefois dans ces cas que le patient indique faussement un point sur le côté opposé du corps, à peu près symétrique de celui qui a été excité.

L’anesthésie est rarement absolue dans tous ses modes. Généralement, c est la sensibilité au contact qui est le plus profondément affectée. On peut constater également l’anesthésie thermique. L’analgésie absolue est relativement rare.

Ces divers troubles de la sensibilité s’observent dans le cas actuel au niveau du thorax et sont beaucoup moins importants dans la compression de la moelle dorsale que dans celle' de certaines autres régions. Les membres inférieurs plus ou moins paralysés sont indemnes, à moins que la région tout à fait inférieure de la moelle dorsale ne soit intéressée.

Ils ne sont pas distribués suivant des territoires nerveux nettement définis, ni suivant des régions nettement limitées. Les limites de l’anesthésie en particulier ne sont pas nettes et le passage du territoire anesthésique aux régions saines se fait insensiblement sans transition brusque, ni régulière. A ce propos, on peut donner comme exemple le cas d’Eichhorst, cité par Parmentier, dans lequel le territoire anesthésique situé au-dessous de la lésion était séparé du territoire supérieur, indemne, par une bande transversale d hyperesthésie, de deux ou trois centimètres. Cette zone intermédiaire, en ceinture, n était pas régulière dans le sens vertical, mais plus large dans certains points que dans d’autres.

5° Période de paralysie avec contracture. — On a vu plus haut que cette période peut manquer, dans certains cas bénins, où la moelle, bien que nettement comprimée, au point de donner lieu à une paraplégie flasque intense et

durable, n’est cependant pas profondément lésée (Babinski).

Lorsqu’ils surviennent, ce qui a lieu dans la grande majorité des cas, les phénomènes spasmodiques peuvent débuter plus ou moins tôt après 1 apparition du trouble du mouvement. Cela dépend de l’intensité de la compression et de la rapidité de la lésion produite par elle, lésion en conséquence de laquelle s’effectue la dégénération du faisceau pyramidal, dont ils sont l’expression clinique. On les voit apparaître au bout de trois semaines dans les cas rapides, de six semaines ou de deux mois dans les cas les plus habituels.

Tout d’abord les réflexes rotuliens s’exagèrent, et l’on voit se manitester la trépidation épileptoïde des pieds. Puis surviennent des crampes , soit spontanées, soit provoquées. Elles peuvent être produites par des efforts, par la marche en particulier, par des chocs ou des coups, ou simplement par des excitations cutanées, voire très légères, telles que le pincement, ou même le simple frôlement de la peau par les draps du lit.

Bientôt à ces accès passagers de contracture succède l’établissement lent, graduel, progressif, de la contracture permanente. A son début, le plus habituellement, les membres inférieurs sont maintenus dans un état plus ou moins accentué de rigidité dans l’extension. Cette position permet encore la marche avec des béquilles. Mais bientôt la contracture augmentant, ils se fléchissent, et le malade est confiné au lit. C’est alors qu’on voit, au degré extrême, la contracture acquérir une intensité par bonheur relativement peu fréquente. Les cuisses sont demi-fléchies sur le bassin, serrées l’une contre l’autre, les jambes complètement pliées sur les cuisses au point que les talons viennent

COMPRESSION DE LA MOELLE

toucher les fesses. Dans ces cas, toutes les tentatives que l’on fait pour détruire les positions vicieuses, pour forcer la contracture, ne font que l’augmenter.

C’est dans les cas de ce genre que la nutrition des membres inférieurs, restée indemne complètement chez certains sujets, ou ayant résisté longtemps, finit par s’altérer d’une façon sérieuse. Au degré le moins accentué, ce sont de simples troubles vaso-moteurs ou sécrétoires, tels que teinte violacée des téguments, refroidissement des membres, sueurs abondantes. On a signalé également des éruptions cutanées (bulles, pemphigus,) des arthrites et hydarthroses des articulations des membres inférieurs, l’atrophie musculaire en masse, enfin la rétraction définitive des tendons des muscles contracturés.

Un des troubles trophiques les plus graves qui peuvent survenir à cette époque est la production des eschares, qui parfois emportent le malade, soit par septicémie, soit par méningo-myélite secondaire. La mort peut égale- I ment survenir par la cachexie résultant de l’aggravation progressive des symptômes ou par une maladie intercurrente, pneumonie, tuberculose pulmonaire, à laquelle le patient est peu en mesure de résister, ou encore par infection urinaire résultant des troubles sphinctériens vésicaux.

Mais la guérison peut survenir, même spontanément, et dans des cas que leur gravité aurait pu faire passer pour désespérés. A fortiori cela est-il possible dans la période de paraplégie flasque. Cette guérison ne peut guère être obtenue que par l’intervention chirurgicale dans les cas de tumeurs de la moelle. Mais pour d’autres causes de compression, pour le mal de Pott en particulier, les moyens médicaux suffisent souvent pour amener la rétrocession du champignon tuberculeux méningitique, même à la période de contracture la plus accusée. On cite des cas de guérison après plusieurs mois et même un an et demi d’une contracture (Charcot, Leudet, Yulpian) ayant été assez considérable pour produire la rétraction des tendons, dont il avait fallu faire la ténotomie afin de réduire les positions vicieuses, de ramener le membre dans la rectitude et de permettre aux pieds de poser sur le sol. Charcot insiste sur ce fait que, même après des années de guérison ininterrompue, le malade conserve les réflexes rotuliens exagérés à un haut degré et une trépidation épileptoïde des pieds très accusée.

II. Compression de la région cervicale de la moelle. — En ce qui concerne les pseudo -névralgies dans ce cas, il suffit de se rappeler le trajet et la distribution eutanée des nerfs des plexus cervical et brachial. On sait que le premier se distribue en arrière au cou, en avant aux parties latérales et antérieures du cou, à la région claviculaire et à la partie supérieure du moignon de l’épaule. Quant aux nerfs du plexus brachial, suivant le siège de la compression, les douleurs suivront le trajet des différents troncs du bras.

La paralysie commence généralement par les membres supérieurs {paraplégie cervicale) et peut s’y localiser exclusivement ou bien envahir consécuti- i vement les membres inférieurs. Il est absolument exceptionnel de voir la paralysie intéresser dès l’abord les membres abdominaux.

Elle débute souvent par le membre supérieur d’un seul côté. Puis elle se porte sur le bras du côté opposé et reste ainsi localisée un certain temps avant de passer aux jambes. Mais il peut se faire aussi, en particulier dans le cas de tumeurs situées latéralement, qu’à la monoplégie brachiale primitive succède

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

une paralysie du membre inférieur du môme côté et que la symptomatologie consiste pendant un certain temps en une hémiplégie. Mais bientôt le membre supérieur du côté opposé et à sa suite le membre inférieur se prendront à leur tour, et alors on sera en présence d’une paraplégie totale.

Celle-ci n’est nullement l’aboutissant forcé de la compression de la moelle en ' cette région. Tout peut se borner à la paraplégie cervicale. En ce qui concerne la localisation de la paralysie, suivant le siège de la compression, on pourrait se reporter aux résultats des recherches expérimentales et anatomiques de Ferrier et Yeo, de Herringham (‘), mais il vaut mieux avoir égard aux données anatomo-cliniques, plus intéressantes dans le cas particulier (Gowers, Thornburn). Voici le tableau de Thornburn à ce sujet :

Sous et sus-épineux I

Petit rond? î

Biceps ]

Brachial antérieur (

Deltoïde 1

Long et court supinateurs . . . !

Sous-scapulaire \

Pronateurs

Grand rond /

Grand dorsal '■

Grand pectoral i

Triceps 1

Grand dentelé j

Extenseurs du poignet

Fléchisseurs du poignet ....

Interosseux j

Autres muscles intrinsèques de la [ main )

IVe racine cervicale.

Ve racine cervicale.

VP racine cervicale.

VIIe racine cervicale. VIIIe racine cervicale.

Irc racine dorsale.

Mais ce n’est pas seulement au point de vue de la localisation des troubles moteurs et sensitifs (s) que la compression portant sur la région cervicale de la moelle est intéressante à considérer. C’est surtout au point de vue de l’existence d’un certain nombre de phénomènes qui lui sont propreselqui sont dus aux localisations fonctionnelles spéciales de cette partie du névraxe.

Charcot a longuement étudié, dans ses leçons sur la compression lente de la moelle, le phénomène du pouls lent permanent avec attaques syncopales et épileptiformes. Il est dû à la compression de cette partie de la moelle. On peut observer encore les convulsions épileptiformes généralisées , qui peuvent, bien que rarement, se rencontrer dans la compression des autres régions de la moelle (Michaud), mais qui, d’après Brown-Séquard, affecteraient une fréquence d’autant plus grande que la lésion se rapproche davantage de la première cervicale. (*)

(*) Herringham, Recherches anatomiques sur la distribution des racines rachidiennes. Proc. Roy. Soc., London, 1885.

(2) Thornburn, The distribution of paralysis and anæsthesia in injuries of the cervical région of the spinal cord. B/it. med. Journal, 22 décembre 1888.

COMPRESSION DE LA MOELLE

On rencontre encore la gène respiratoire (pneumogastrique, phrénique), qui, associée dans un cas à des douleurs de la région scapulaire, a pu en imposer pendant un certain temps et faire croire à une phthisie pulmonaire au début (Gull). La gêne respiratoire peut aller quelquefois jusqu’à de véritables crises • de dyspnée.

On trouve encore signalés dans diverses observations : le hoquet, les vomissements répétés (phrénique), les troubles de la déglutition. Il faut mentionner en outre certains troubles de la circulation, consistant, soit en rougeur, soit en pâleur, et localisés à la face ou même, dans quelques cas, généralisés à tout le corps (Vulpian), avec élévation et abaissement de la température.

Enfin, dans les cas où le centre cilio-spinal, à partir de la 5e cervicale, est intéressé, on observe des troubles oculo-pupillaires, consistant en mydriase, myosis, inégalité pupillaire. Il n’y a rien de fixe dans la succession de ces phénomènes : la dilatation peut survenir la première et le myosis en second lieu, ou réciproquement.

D’après les localisations fonctionnelles spéciales de la moelle cervicale, on conçoit le caractère de gravité que peut revêtir dans certaines circonstances la compression de cette région.

III. Compression de la région dorso-lombaire de la moelle. — Intégrité des membres supérieurs et de la plus grande partie du tronc, prédominance des

troubles sensitifs et moteurs au niveau des membres inférieurs, apparition précoce et plus grande gravité des troubles sphinctériens anaux et vésicaux, tels sont les symptômes les plus saillants de la compression de cette région de la moelle.

Les pseudo-névralgies, l’anesthésie, suivent le trajet et la distribution des branches abdominales et génitales du plexus lombaire (douleurs de reins, de ventre), du nerf crural et du sciatique.

La paraplégie peut rester flasque à toutes les périodes, et les réflexes rotuliens abolis ou du moins amoindris, si la compression porte au niveau de leur centre spinal ou audessous de lui.

Les troubles sphinctériens sont surtout importants à considérer en ce qui concerne la vessie. Lorsque la lésion siège au-dessus du centre vésico-spinal de la moelle, c est généralement à la rétention d’urine que l’on a affaire. C’est ce qui se produit plus ou moins tardivement dans le cas de compression de la moelle dorsale ou même cervicale. Mais si l’altération siège au niveau du centre vésico-spinal ou au-dessous de lui, il y a paralysie complète de la vessie avec relâchement

Anesthésie cutanée dans un cas de lésion de la dernière vertèbre dorsale.

(D'après Thornburn.)

COMPRESSION LENTE DE LA MOELLE

des sphincters, c’est-à-dire incontinence d’urine. Nous avons parlé plus haut de la gravité de ces troubles urinaires dans certains cas. Ils peuvent amener la mort par infection urinaire, néphrite, pyélonéphrite.

IV. Compression du cône médullaire et de la queue de cheval. — L’étude des troubles nerveux consécutifs aux lésions de cette portion de la moelle a donné lieu dans les dernières années à un nombre de travaux assez considérable. Parmi eux, un des plus importants est sans contredit le mémoire de Thornburn (*•). Dans tous les cas observés par cet auteur, la symptomatologie est assez uniforme. La paraplégie à peu près complète est la règle, mais, tandis que les muscles innervés par les branches du plexus sacré sont complètement paralysés et présentent la réaction de dégénérescence, ceux innervés par les nerfs crural et obturateur peuvent avoir conservé quelques mouvements.

L’anesthésie est en rapport avec la distribution des nerfs fournis par le plexus sacré : le périnée , la verge et le scrotum , la partie postérieure de la cuisse, de la jambe et du pied sont insensibles. La sensibilité est parfaitement conservée dans la région antéro-externe de la cuisse, de la jambe et du pied, innervés par des branches émanées du plexus lombaire. M. Thornburn a en effet constaté que dans les cas de compression de cette région, les nerfs les plus inférieurs étaient ordinairement les plus affectés.

Du côté des organes génitourinaires, on constate ordinairement l’incontinence d’urine et l’impuissance absolue.

Les réflexes tendineux sont affaiblis ou abolis. Le réflexe crémastérien est souvent conservé.

Les troubles trophiques sont rares, bien qu’on ait constaté l’existence du mal perforant.

Mais un des symptômes les plus importants par son intensité est certainement la douleur, surtout dans les cas de tumeurs de cette région. Cette douleur s’explique tout naturellement par la désorganisation de certains filets nerveux, la compression de certains autres, d’où résultent des névralgies épouvantables, libelles à tout traitement, quelquefois accompagnées de troubles trophiques cutanés et d’atrophie musculaire avec réaction de dégénérescence. Elles peuvent survivre à l’apparition de la paralysie, qu’elles précèdent parfois de longue date, constituant ainsi pendant un temps plus ou moins considérable presque toute la symptomatologie de la maladie.

(') Thornburn, On injuries of the cauda equina. Drain, 1887-88, X, 581. — Du même, A contribution to the surgery of the spinal cord. London, 1889.

Anesthésie cutanée dans un cas de compression de la queue de cheval par la cicatrice d’un spina-bifida. (D’après Thornburn.)

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Dans un cas de Laquer (') par exemple, les douleurs furent le seul symptôme de la compression pendant deux ans. Ce n’est qu’au bout de ce temps qu’apparurent une parésie transitoire du rectum et delà vessie, un affaiblissement des fonctions sexuelles et une légère atrophie musculaire avec diminution des réflexes tendineux. Il en était à peu près de même chez un malade d’Eulenbourg(s).

Mais dans toute cette symptomatologie présentée ainsi en bloc, il y a lieu de se demander quelle part revient à la moelle. Cela est surtout important dans le cas d’une intervention chirurgicale, afin de savoir si les lésions sont limitées aux racines nerveuses ou si la portion terminale de la moelle est envahie.

Si les nerfs seuls sont lésés, les symptômes manqueront, à un certain degré, de symétrie. La paralysie motrice dans ce cas est légère ou même peut manquer; certains groupes musculaires seuls sont atteints, avec réaction de dégénérescence. Les troubles de la sensibilité sont très marqués, plus en rapport avec les territoires de distribution des nerfs qu’avec le trouble moteur.

Dans le cas où la lésion médullaire prédomine, ce qui ne peut arriver que si l’agent comprimant ne se trouve pas, en hauteur, au-dessous de la première lombaire, point extrême où finit la moelle par rapport à la colonne vertébrale, les troubles de la motilité sont plus accentués, plus symétriques, et consistent en une paraplégie complète avec, en général, absence des réflexes. Les troubles de la sensibilité sont plus en rapport avec l’étendue de la paralysie, quand ils existent. Enfin l’atrophie musculaire est rare, et les réactions électriques des muscles sont conservées.

Il est intéressant de comparer ces données aux conclusions d’un récent travail de M. Valentini(3) sur ce sujet. Les voici, telles qu’elles sont rapportées par M. Parmentier (4).

1° A la hauteur de la douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire, les lésions déterminent : a ) la paralysie

Fig. 159. — Anesthésie des sphincters ; b) la paraplégie totale avec perte des réflexes,

dans un cas de lésion at,r0phie musculaire, réaction de dégénérescence; c) des

de la moelle lombaire 1 ; °. .

comprenant la 5" ra- troubles de la sensibilité des membres inférieurs jusqu’à la

Thornbum6) (° aprCS hauteur du pubis; au-dessus, hyperesthésie dans la zone de distribution des première et deuxième racines lombaires, s’il y a lésion de la première vertèbre lombaire; anesthésie au contraire dans le même territoire s’il y a lésion de la douzième vertèbre dorsale. Cette localisation est grave surtout à cause des troubles vésicaux et des lésions du décubitus.

2° A partir de la deuxième vertèbre lombaire, on ne constate plus que de pures paralysies radiculaires : a) paralysie de la vessie et du gros intestin; b) paralysie des fessiers, fléchisseurs de la cuisse, de la totalité des muscles de la jambe et du pied, avec réaction de dégénérescence; intégrité des muscles de la partie antérieure de la cuisse et des adducteurs; c) anesthésie des fesses,

(‘) Laquer (Léopold), Ueber Compression der Cauda cquina. Neurol. Cenlralbl., 1891, n° 7.

(-) Eulenbourg, Bcitrag zu den Erkrankungcn des Conus medullaris und der Cauda equina beim Weibe. Zeitschr. f. klin. Med., XVIII, 5 et 6.

(3) Valentini, Ueber die Erkrankungen des Conus terminalis und der Cauda equina. Zeitschr. f. klin. Med., Bd. XXII, 1890.

(*) Parmentier, loc. cil.

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périnée, scrotum, pénis, parties latérales de la cuisse et postéro-latérales de la jambe, du pied, sauf une partie du bord interne. Abstraction faite du pronostic dépendant de l’agent de la compression, cette forme est moins grave que la

précédente; la paraplégie, généralement incomplète , permet la marche et éloigne les dangers du décubitus ; les troubles vésico-rectaux peuvent rétrocéder.

5° Si la lésion siège à la hauteur du disque intervertébral intermédiaire à la première et à la deuxième lombaire, aux symptômes précédents s’ajoutent une parésie des muscles de la région antérieure de la cuisse et des adducteurs, et de l’anesthésie légère de la même région du membre.

Nous nous contenterons de mentionner, en ce qui concerne cette région de la moelle, les recherches expérimentales de Ferrier et Yeo et de Bechterew(1), et de donner le tableau établi par Thornburn sur les données de la clinique, au sujet de la distribution des symptômes e

racines. (D'après Thornburn.)

rapport avec la localisation de la lésion.