HÉMORRHAGIE EXTRA-MÉNINGIENNE OU SUS-DURE-MÉRIENNE

On désigne ainsi l’hémorrhagie qui se fait à la surface externe de la duremère, entre celle-ci et la face interne des os du crâne.

Étiologie. — Cette variété d’hémorrhagie méningée est rare. Il faut attribuer principalement cette rareté à l’intime adhérence qui existe normalement entre la paroi crânienne et la dure-mère sous-jacente.

Le traumatisme en est la cause déterminante ordinaire. Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme violent ayant entraîné une fracture du crâne. La dure-

(*) Jaccoud et Labadie-Lagrave. Art. Hémorrhagies méningées, in Nouveau Dicl. de méd. et de chir. pratiques.

MALADIES- DES MÉNINGES

mère se trouve décollée par un épanchement sanguin sous-crânien, qui s’accompagne d’un épanchement sus-crânien sous le périoste du crâne. Le sang provient des vaisseaux intra-osseux ou extra-osseux déchirés par la fracture. Le vaisseau dont la rupture est le plus fréquemment la source de l’hémorrhagie est l’artère méningée moyenne.

Il est possible qu’un traumatisme violent détermine l’hémorrhagie souscrânienne sans produire de fracture : le fait est signalé dans quelques observations. L'étiologie de cette hémorrhagie n’est pas seulement chirurgicale, elle est aussi plus fréquemment encore obstétricale : l’hémorrhagie sus-duremérienne coïncide alors avec l’épanchement sanguin sous-périostique que l’on désigne sous le nom de céphalématome externe. On la désigne souvent dans ce cas sous le nom de céphalématome interne. Elle peut exister indépendamment du céphalématome externe. Elle est d’ailleurs beaucoup moins fréquente que ce dernier. La méningorrhagie sous-crânienne a encore été signalée en dehors de tout traumatisme crânien ; elle coïncide avec d’autres épanchements en diverses régions de l’organisme. Elle est alors due à des lésions vasculaires d’origine infectieuse ou toxique, qui peuvent être la cause d’hémorrhagies dans les points les plus divers de l’économie.

Symptomatologie. — La rareté des hémorrhagies sous-crâniennes ne permet pas d’en tracer une description très complète.

Lorsque la quantité de sang épanchée est peu abondante, l’hémorrhagie ne détermine aucun symptôme : elle reste latente, et peut sans doute se résorber. D’autre part, la lésion qui a provoqué l’effusion sanguine peut donner naissance à des symptômes graves divers au milieu desquels il n’est pas possible de discerner ceux qui appartiennent à l’hématome sus-méningé.

Si l’hémorrhagie est très abondante, elle comprime la région sous-jacente de l’encéphale et donne naissance à des phénomènes paralytiques ou parétiques et peut-être aussi à des phénomènes convulsifs. Elle peut alors entraîner la mort, après avoir provoqué tout l’ensemble des symptômes locaux et diffus qui résultent habituellement de la compression du cerveau et dont nous donnons la description à propos des autres variétés d’hémorrhagie méningée.

Il arrive quelquefois que le foyer hémorrhagique, par suite de l’infection de la plaie céphalique qui l’a provoqué, ou par suite d’un apport microbien d’origine intrinsèque, s’infecte et suppure. La collection purulente à son tour peut déterminer une méningite aiguë par propagation. Dans certains cas on a vu, par suite d’une déchirure de la dure-mère, l’épanchement sous-crânien faire irruption dans la cavité arachnoïdienne et donner naissance à une méningorrhagie mixte, à la fois sous-crânienne et intra-arachnoïdienne.

HÉMORRHAGIE SUS-ARACHNOÏDIENNE

Les hémorrhagies méningées sus-arachnoïdiennes étaient autrefois désignées sous le nom d’hémorrhagies intra-arachnoïdiennes lorsqu’on admettait à titre de feuillet distinct le feuillet pariétal de l’arachnoïde. C’est une variété d’hémorrhagie sus-arachnoïdienne que nous avons décrite, lorsque nous avons, plus haut, fait l’histoire de la pachyméningite hémorrhagique et des héma-

HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.

tomes qui sont si communément la conséquence de cette affection. Cette variété secondaire est certainement la plus fréquente : nous ne reviendrons pas sur sa description. Mais il existe une variété primitive d’hémorrhagie susarachnoïdienne. Elle se rencontre surtout chez l’enfant nouveau-né, où elle mérite d’être considérée à part, en raison de son étiologie spéciale. Elle se rencontre aussi aux autres âges de la vie : chez l’enfant plus âgé, l’adulte et chez le vieillard. A l’exemple de Jaccoud et Labadie-Lagrave, nous considérerons d’abord l’hémorrhagie méningée des nouveau-nés.

Hémorrhagie sus-arachnoïdienne du nouveau-né. — On sait qu’à la suite des accouchements longs et laborieux, les enfants naissent souvent en état de mort apparente. La face est cyanosée, les veines gorgées de sang. L’enfant peut être mort-né, mais il arrive souvent que le cœur bat encore. Il y a simplement asphyxie et la vie peut être rappelée notamment par la respiration artificielle et l’insufflation pulmonaire. Cette « asphyxie des nouveau-nés » rconnaît des causes diverses. Or, dans un tiers des cas, d’après Cruveilhier, cet état relève de l’hémorrhagie méningée sus-arachnoïdienne.

A l’autopsie, on trouve à la surface de l’arachnoïde des caillots sanguins généralement aplatis ou ramifiés, plus ou moins épais et étendus, qui compriment et déforment d’une façon évidente les régions sous-jacentes de l’encéphale. Ces caillots sont d’ordinaire prédominants au niveau des lobes postérieurs, mais ils peuvent se rencontrer au niveau des diverses régions de la surface cérébrale. Outre les caillots, il y a généralement de la sérosité sanguinolente dans la cavité arachnoïdienne.

Cette hémorrhagie méningée a toujours une origine traumatique et le plus souvent obstétricale. Elle se produit dans les accouchements laborieux, et surtout à la suite d’interventions opératoires, des applications de forceps. Elle peut cependant se rencontrer à la suite d’accouchements normalement effectués. Elle est due aux ruptures vasculaires qui résultent parfois des déformations de la tête fœtale au moment de son passage dans la filière génitale, notamment au chevauchement des os du crâne et aux tiraillements que ce chevauchement entraîne du côté des méninges.

Il peut d’ailleurs se produire au cours des accouchements, diverses circonstances auxquelles il est permis de rapporter l’hémorrhagie méningée du nouveau-né. Dans un cas de A. Bergé, une hémorrhagie méningée succéda à un accouchement naturel, dont la seule particularité avait été une rupture très brusque de la poche des eaux. Cette rupture s’était faite avec bruit et avait déterminé une projection violente du liquide amniotique hors delà vulve.

L’hémorrhagie méningée, même lorsqu’elle est causée par un traumatisme obstétrical, peut ne pas se produire pendant le travail de l’accouchement, mais seulement dans les premières heures ou les premiers jours après la naissance.

En dehors des traumatismes, on a encore supposé que l’hémorrhagie méningée des nouveau-nés pouvait résulter de la stase sanguine encéphalique qui se produit lorsque le cou du fœtus est enserré par un ou plusieurs circulaires du cordon. Enfin Parrot a pensé que les ruptures vasculaires sont favorisées par une altération préparatoire des vaisseaux encéphaliques, au cours d’une lésion qu’il a décrite sous le nom de stéatose interstitielle diffuse.

MALADIES DES MÉNINGES

La symptomatologie de l’hémorrhagie méningée des nouveau -nés est souvent peu complexe. Dans un très grand nombre de cas les enfants sont mort-nés ou succombent presque immédiatement après la naissance. D’autres fois les enfants naissent en état de mort apparente, ou bien présentent seulement de la somnolence et de l’apathie, puis, au bout de peu de temps, surviennent des accès convulsifs, des vomissements, de la dyspnée et la mort. Plus rarement enfin l’enfant paraît sain à la naissance et l’hémorrhagie ne survient qu’au bout de quelques heures ou de quelques jours.

L’hémorrhagie méningée des nouveau-nés se termine presque toujours par la mort. On a cependant signalé quelques exemples de guérison tout à fait exceptionnels.

Le traitement est à peu près nul. Dans le but de décongestionner l’encéphale, on a conseillé de sectionner le bout ligaturé du cordon et de le laisser saigner, en plaçant au besoin l’enfant dans un bain tiède pour faciliter l’écoulement sanguin. Ce moyen n’est guère recommandable.

Hémorrhagie sus-arachnoïdienne de l’adulte. — La méningorrhagie susarachnoïdienne primitive, c’est-à-dire indépendante de la pachyméningite, est très rare chez les adultes. On peut cependant la rencontrer dans plusieurs circonstances : à la suite d’une violente contusion de la tête (coups, chutes, etc.), ou d’un traumatisme ayant déterminé une fracture du crâne. Dans le dernier cas, il peut y avoir rupture d’un sinus ou d’une artère de gros calibre: de là l’épanchement plus ou moins abondant de sang dans la cavité intra-arachnoïdienne. On comprend facilement que ces ruptures vasculaires soient, à moins de très violents traumatismes, fort rares chez les adultes, alors qu’elles sont fréquentes chez les nouveau-nés à la suite des simples traumatismes obstétricaux.

Dans certaines affections qui s’accompagnent d’hémophilie, telles que le scorbut, la leucémie, les purpuras, la cirrhose du foie, ainsi que dans certaines maladies infectieuses à tendances parfois hémorrhagipares, comme la variole, la scarlatine (Hasse), la fièvre typhoïde (Griesinger et Buhl), le rhumatisme articulaire aigu, il peut se faire une exsudation sanguine plus ou moins abondante à la surface de l’arachnoïde. Il est probable que cette exsudation sanguine est le résultat d’altérations particulières des capillaires méningés. Il faut rapprocher de ces faits, d’ailleurs très rares, d’autres observations, au moins aussi rares, dans lesquelles l’hémorrhagie sus-arachnoïdienne s’est produite chez des alcooliques indépendamment de toute lésion appréciable de la duremère. On ne peut accuser dans ces cas la pachyméningite, qui, chez les individus chroniquement intoxiqués par l’alcool, prépare si souvent l’hémorrhagie méningée. Il faut donc supposer que les ruptures vasculaires sont dues, dans ce cas, à de simples altérations des vaisseaux produites par l’action toxique de l’alcool.

Enfin l’hémorrhagie sus-arachnoïdienne peut être, chez l’adulte, causée par la rupture d’une dilatation anévrysmale. C’est là d’ailleurs un fait très rare. Chez l’enfant, l’hémorrhagie méningée a quelquefois succédé à la thrombose des sinus. Ajoutons que toutes les affections qui déterminent une augmentation de la pression vasculaire dans l’encéphale, telles que les maladies du cœur et des reins, les affections tussipares (coqueluche, emphysème, etc.), peuvent être

HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES.

quelquefois incriminées, au moins à titre de causes occasionnelles déterminantes des ruptures vasculaires.

La quantité de sang épanché dans la cavité arachnoïdienne est naturellement très variable (quelques grammes à 300 gr.). Le sang peut être tout entier liquide si l’hémorrhagie est récente. Il est d’ordinaire coagulé, au moins en partie. Le caillot étalé est quelquefois membraniforme. Le sang, ordinairement accumulé à la base du crâne, peut aussi recouvrir la face convexe des hémisphères et se déverser dans la cavité vertébrale. Faut-il admettre que l’épanchement sanguin s’entoure d’une fausse membrane et s’enkyste? Il semble qu’il puisse en être ainsi dans certains cas; c’est du moins ce que tendent à prouver les expériences de Laborde et de Yulpian. Mais on manque encore aujourd’hui d’observations et d’expériences assez précises pour établir le fait d’une manière indiscutable.

La symptomatologie de l’hémorrhagie sus-arachnoïdienne primitive est naturellement très semblable à celle qui est provoquée par l’hémorrhagie secondaire et consécutive à la pachyméningite. L’épanchement sanguin se révèle par les signes de l’excitation corticale et de la compression cérébrale. Les signes ne diffèrent pas sensiblement dans les deux cas.

Le sujet atteint de cette variété d’hémorrhagie méningée est frappé d’un ictus apoplectique survenu soudainement, sans prodromes. Les contractures et les convulsions traduisent l’excitation cérébrale. La raideur des membres est plus ou moins accentuée et diversement localisée. Les convulsions consistent en mouvements rhythmiques, soubresauts et tremblements. Les paralysies sont très fréquentes. La torpeur intellectuelle est très accusée. La mort survient rapidement dans le coma.