THROMBOSE ET PHLÉBITE DES SINUS CÉRÉBRAUX

La thrombose etla phlébitedes sinus doivent être envisagées simultanément. La coagulation du sang dans les vaisseaux est, en effet, presque constamment due à l’altération de leurs parois et celle-ci paraît être le plus souvent d’origine infectieuse. Mais malgré la relation intime qui fait de la thrombose et de la phlébite deux termes pour ainsi dire inséparables, il est d’usage, dans le langage courant, de désigner sous le nom de thrombose l’obstruction veineuse survenue au cours des maladies générales infectieuses et des cachexies et sous le nom de phlébite celle qui succède à une infection de voisinage. Dans le premier cas, c’est l’élément mécanique, c’est-à-dire l’obstruction, qui prédomine. Dans l’autre, l’élément phlegmasique acquiert assez d’importance pour être mis au premier plan.

Étiologie. — La thrombose des sinus se rencontre souvent dans les états marastiques, chez les cancéreux, quelquefois chez les tuberculeux, les chlorotiques et surtout chez les enfants athrepsiques. Ses conditions de développement, dans ces circonstances, sont les mêmes que celles qui déterminent la thrombose des autres veines. Si l’infection doit être probablement incriminée comme la cause première de la coagulation, il faut cependant admettre que la stase sanguine et les altérations du sang constituent des causes adjuvantes dont l’influence est très importante. C’est chez le nouveau-né que la thrombose

. (*) Jaccoud et Labadie-Lagrave. Art. Méninges. Die t. de Med. et Chir. pratiques, p. 12G.

THROMBOSE ET PHLÉBITE DES SINÜS CÉRÉBRAUX.

marastique se rencontre le plus souvent (Hutinel) ('). Elle surviént surtout à la suite des diarrhées cholériformes qui déterminent l’amaigrissement rapide, l’athrepsie aiguë (Parrot) des jeunes enfants. Mais elle peut encore succéder aux suppurations prolongées, au rachitisme, à la syphilis. On l’a signalée à la suite de diverses maladies infectieuses, de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, de l’érysipèle, des broncho-pneumonies.

La thrombo-phlébite des sinus est très fréquemment due à une lésion voisine de la dure-mère. Dans certains cas, la lésion étant très rapprochée, c’est par propagation inflammatoire que se fait la lésion veineuse. D’autres fois elle s’effectue par l'intermédiaire des veines qui relient la région primitivement malade avec le sinus affecté et qui servent de voies d’apport pour les agents infectieux. C’est ainsi que la thrombo-phlébite des sinus succède parfois aux lésions septiques des parties molles du crâne et de la face (érysipèle, anthrax, furoncle, abcès). Elle peut alors être précédée d’une phlébite faciale et orbitaire (phlébite ascendante) ou être déterminée directement sans altération préalable des veines faciales et orbitaires.

La phlébite des sinus est une complication assez fréquente de l’otorrhée. Elle est souvent consécutive aux otites moyennes purulentes, surtout à celles qui déterminent la carie du rocher. Parfois d’ailleurs elle survient en dehors de toute altération osseuse, sans doute par suite des relations qui existent entre la circulation veineuse dé l’oreille et celle de l’encéphale. Dans tous ces cas, l’inflammation atteint le plus souvent, en raison de leur situation anatomique, lès sinus latéral, pétreux supérieur et inférieur, et la veine jugulaire. Il y a alors souvent suppuration intra-veineuse et coexistence de méningite.

La thrombo-phlébite peut succéder à des lésions nasales, à des lésions orbitaires (phlegmon de l’œil, phlegmon de l’orbite), à des lésions du cou (adénites, abcès), à des lésions pharyngées et buccales. Parmi ces dernières, on a cité l’abcès gingival, la périostite alvéolo-dentaire, la périostite diffuse du maxillaire inférieur, une avulsion de dents de la mâchoire supérieure, et aussi l’amygdalite phlegmoneuse et ulcéreuse. D’après Terson (2), ce serait par les veines du trou ovale que se ferait l’infection, par suite des rapports de ces veines avec les plexus plérygoïdiens. Tandis que les lésions de la mâchoire supérieure amèneraient surtout la phlébite primitive des sinus ou le phlegmon de l’orbite, celles de la mâchoire inférieure produiraient dans la règle des phlébites ophthalmiques secondaires à la thrombo-phlébite des sinus.

Des observations trop peu nombreuses ont été jusqu’à ce jour publiées pour pouvoir fixer la microbiologie de la phlébite des sinus. Le streptocoque, les staphylocoques, le coli-bacille ont pu, dans quelques cas, être incriminés.

Anatomie pathologique. — La thrombose veineuse peut être localisée et limitée. Elle peut n’occuper qu’un court segment d’une veine cérébrale ou d’un sinus. Elle affecte fréquemment, lorsqu’elle succède aux états marastiques, le sinus longitudinal supérieur, tandis que les lésions des sinus caverneux et pétreux se rencontrent surtout lorsque la phlébite est d’origine auriculaire ou orbitaire.

(*) Hutinel, Contribution à l’étude de la circulation veineuse chez l’enfant. Thèsede Paris, 1877.

(2) Terson, Remarques sur les phlébites orbitaires consécutives aux affections buccopharyngées. Recueil d' ophtalmologie, 1893.

MALADIES DES MÉNINGES

Les sinus thrombosés sont occupés par des caillots qu’il est aisé de distinguer des caillots cadavériques. Ils sont, en effet, grisâtres ou rougeâtres, assez consistants, et adhèrent plus ou moins aux parois du sinus, dont ils remplissent la cavité. Ils s’étendent souvent dans les veines tributaires du sinus altéré. Ces veines, lorsqu’il s’agit du sinus longitudinal supérieur, se présentent alors sous forme de cordons flexueux à la surface des hémisphères. On peut rencontrer plusieurs thrombus échelonnés dans un même sinus.

L’obstruction des sinus détermine généralement une forte hypérémie due à la stase veineuse. Elle s’accompagne souvent d’extravasations sanguines plus ou moins abondantes, d’hémorrhagies méningées. La substance cérébrale est congestionnée et souvent ramollie, diffluente (ramollissement rouge) ; elle peut présenter de petites hémorrhagies capillaires. Le liquide cérébro-spinal est teinté de sang. Il y a souvent de l’hydrocéphalie.

Lorsque la phlébite des sinus est due à l’action d’un agent septique très virulent, elle est souvent suppurative. Les sinus et les veines voisines contiennent un thrombus ramolli et du pus sanieux, d’odeur putride. Il y a alors fréquemment des abcès métastatiques dans les organes (rate, foie, reins). Elle coïncide parfois avec la méningite purulente ou l’abcès cérébral.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la thrombo-phlébite des sinus ne permet pas de tracer de cette affection un tableau clinique univoque. Elle varie, en effet, avec la localisation, l’étendue et même la cause de l’obstruction vasculaire.

D’abord la thrombose, quelque étendue qu’elle soit, peut rester latente et passer tout à fait inaperçue. lien est ainsi lorsqu’elle survient chez des sujets profondément débilités, déjà plongés dans la torpeur cérébrale ou dans un état subcomateux que la lésion encéphalique ne saurait guère accentuer. Tel est souvent le cas chez les enfants athrepsiques. La lésion est révélée à l’autopsie sans qu’aucun phénomène saillant ait, pendant la vie, éveillé l’attention à son sujet. Pourtant on peut être parfois amené à la soupçonner lorsque, au cours de cet état grave de l’organisme infantile, on voit survenir des phénomènes cérébraux, tels que coma, raideur de la nuque, strabisme, convulsions.

Chez l’adulte, la thrombo-phlébite des sinus se révèle à la fois par des symptômes cérébraux diffus et par des symptômes locaux en rapport avec la localisation et le point de départ de la lésion.

Les symptômes diffus sont : la céphalalgie, le délire, la somnolence ou le coma ; parfois des contractures ou des convulsions localisées : nystagmus» strabisme, trismus, raideur de la nuque, contracture des extrémités, etc. ; des irrégularités du pouls et de la respiration.

Les symptômes locaux varient suivant le sinus obstrué.

a. La thrombose du sinus longitudinal supérieur se traduit par la saillie et l’élargissement de la grande fontanelle, que distend la quantité accrue du liquide céphalo-rachidien ; par la dilatation des veines temporales, qu’on distingue aisément chez les enfants en raison du peu d’abondance des cheveux; par la cyanose, de la face et des épistaxis fréquentes. L’ectasie des veines temporales s’explique par les relations que les veines dites émissaires établissent entre elles et le sinus longitudinal. Les épistaxis sont dues à la stase sanguine dans les veines nasales.