CHAPITRE V

HÉMIANESTHÉSIE

Définition. -L’appellation d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle s’applique couramment à la perte de la sensibilité dans la totalité d’une des moitiés du corps. Tous les sens sont atteints : c’est-à-dire que non seulement la sensibilité tactile, l’ouïe, le goût, l’odorat, la vision, mais encore la sensibilité musculaire et la sensibilité articulaire sont abolies (l). 11 faut cependant remarquer que la perte des sensibilités musculaire et articulaire ne semble disparaître en général qu’autant que la fonction motrice volontaire est ellemême intéressée.

Ce qui frappe dès le premier abord dans le syndrome hémianesthésie, c’est la parfaite régularité de sa distribution : la limite de la surface ectodermique insensible n’est autre que la ligne médiane. Tout au plus observe-t-on, lorsqu’on cherche à déterminer avec une épingle les limites de l’insensibilité tégumentaire, que les excitations sont confusément perçues à quelques millimètres en dehors de la ligne médiane sur toute la hauteur du côté insensible. Donc parmi tous les phénomènes morbides qui, à défaut de preuves anatomiques, prouveraient la décussation des conducteurs nerveux centripètes , l’hémianesthésie apparaît comme le plus démonstratif. C’est, selon la formule de Charcot, un syndrome géométriquement dimidié. Sur les muqueuses (langue, lèvres, gencives, voile du palais), l’hémianesthésie s’arrête comme sur l’épiderme, exactement à la ligne médiane; et cela, non seulement pour la fonction tactile, mais pour la fonction gustative. Au gland, au prépuce, au clitoris, mêmes limites invariables. L’ouïe est supprimée, ou pour le moins très obtuse du même côté. L’olfaction est perdue pour la narine correspondante : l’odeur de l’ammoniaque même n’est pas perçue. Un seul point reste litigieux en ce qui a trait à la vision. Selon Charcot, l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle se traduirait, pour la fonction optique, par une amblyopie unilatérale; selon les autres, elle consisterait en une hémianopie croisée, caractérisée par un scotome régulier dans la moitié du champ visuel correspondant à l’hémianesthésie. Nous reviendrons plus tard sur ce point, mais nous pouvons dire dès maintenant qu’on s’est trop hâté de condamner l’opinion de Charcot. Sans doute l’hémianopie est plus fréquente que l’amblyopie unilatérale. Il n’en est pas moins vrai que l’amblyopie seule a été constatée et que, lorsqu’elle existe, sa raison anatomique est un peu différente de celle de l’hémianopie.

Dans les maladies cérébrales organiques, l’hémianesthésie peut débuter brusquement par un ictus avec ou sans hémiplégie homologue. Sa durée, à l’inverse de celle de l’hémiplégie motrice, est le plus souvent assez courte . Comme c’est un raptus hémorrhagique qui en est le plus souvent la cause, on peut admettre que la guérison coïncide avec la résorption du caillot. Mais ce n’est là qu’une hypothèse. Il est évident que l’hémianesthésie s’amende ou

(’) Morax, Bull. Son. anat., 1891, p. 262.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

disparait dans beaucoup de cas où la destruction des conducteurs de la sensibilité est complète et définitive. Pour cette raison, nous devons réserver l’interprétation du fait et supposer provisoirement que la suppléance fonctionnelle, équivalant à une guérison, s’établit par des fibres centripètes non décussées ou décussées deux fois.

L'hémianesthésie n’est pas une complication nécessaire de l’hémiplégie cérébrale vulgaire. On a pendant longtemps, sur la foi de Briquet, nié son existence. Puis on l’a considérée comme un symptôme lié aux paralysies cérébrales. La vérité, aujourd’hui évidente, est qu’elle constitue un syndrome bien défini, associé tantôt à l’hémiplégie, tantôt aux hémichorées ou aux hémiathétoses, mais, parfois aussi, isolée et représentant en quelque sorte l’unique ou presque unique manifestation somatique d’une lésion de l’encéphale. Les médecins du siècle dernier, parmi lesquels il faut citer Borsieri, l’avaient explicitement signalée. Plus près de nous, Abercrombie, Andral, Hirsch, Leubuscher, Broadbent, H. Jackson, en avaient rapporté maints exemples. En tout cas, c’est surtout L. Türck et Charcot qui en ont fait une étude complète et qui ont déterminé le siège des lésions qui la produisent.

Anatomie pathologique. — L’hémianesthésie peut être occasionnée soit par des foyers capsulaires, soit par des foyers corticaux. Les observations anatomo-cliniques de Türck et Charcot ont fait voir que, lorsqu’elle dépend d’un foyer capsulaire, ce foyer occupe la partie la plus postérieure du segment postérieur de la capsule interne, c’est-à-dire le carrefour sensitif . « Trois fois, dit Charcot {Mal. du syst. nerv., t. II, p. 358), j’ai eu l’occasion de faire l’autopsie de sujets chez lesquels une hémichorée datant de plusieurs années avait succédé à une hémiplégie marquée par un début brusque apoplectique. Dans ces trois cas, l’hémianesthésie existait très prononcée. » Dans ces trois cas, le foyer, par un de ses points, intéressait le carrefour sensitif. La physiologie expérimentale, entre les mains de Veyssière (*), de Carville et Duret, a confirmé celle localisation, et des faits tout récents, suivis d’autopsie, publiés par divers auteurs, par Ferrier, Dejerine(2), Charcot et Huet(5), Morax(4), Beymond(s), l’ont mise hors de toute contestation. Assurément, les autopsies d’hémianesthésie par lésions corticales sont moins nombreuses et encore discutables ( voy . une intéressante observation de M. Dejerine (c). Mais cette rareté n’est peut-être que relative : on peut admettre qu’elle tient à la durée essentiellement liansitoire du symptôme; sinon on devrait la rencontrer dans presque tous les cas d’hémiplégie corticale, car la superposition des centres moteurs et des centres sensitifs corticaux semble aujourd’hui prouvée par l’observation anatomo-clinique et par la physiologie expérimentale. Nous allons revenir sur ce point dans un instant.

La localisation précise du carrefour sensitif n’est pas chose facile. Charcot,

(*) Veyssière, Recherches cliniques et expérimentales sur l’hémianesthésie de cause cérébrale Th. de Paris, 1874.

(2) Dejerine, Bullet. Soc. anat., 1888.

(3) Charcot et Huet, Leçons du mardi, 1887-88, p. 288 et 58G.

(4) Morax, loc. cit.

(5) Reymond, Bullet. Soc. anat., 1893, p. 5.

(®) Dejerine, Contrib. à l’étude des localisations sensitives de l’écorce. Rev. Neurol., 1893, p. 50.

HÉMIANESTHÉSIE.

à qui l’on doit d’avoir le mieux déterminé la région de l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle, enseignait couramment que les fibres centripètes de toutes les sensibilités passaient par le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne. La figure 19, toute schématique, permet de reconnaître la situation et l’étendue approximatives de ce « carrefour ». Sur une coupe horizontale de l’hémisphère (dite coupe de Flechsig), le segment postérieur de la capsule interne est divisé en trois portions à peu près égales (1, 2, 3). Entre ce segment postérieur et le segment antérieur (CIA), on a représenté la petite région de la couronne rayonnante à laquelle est réservé le nom de genou capsulaire (G). C’est dans le département le plus postérieur (5) que convergeraient les fibres de la sensibilité pour les sensations perçues.

La localisation établie par Charcot serait irréprochable si elle était formulée plus explicitement. Les coupes horizontales de l’hémisphère ne représentent pas, en effet, la capsule interne sous un aspect invariable; tout dépend du niveau auquel elles sont pratiquées, et la coupe de Flechsig en particulier n’entame pas toujours les mêmes parties blanches ou grises. Si l’on sectionne l’hémisphère, par exemple, à 1 centimètre au-dessus de la commissure blanche postérieure, le segment postérieur de la capsule ne se présentera pas sous la forme qui correspondrait à une section horizontale passant par la commissure elle-même. La capsule interne a, en d’autres termes, une étendue verticale, dont une portion seulement est intéressée dans le syndrome hémianesthésie.

Pour être complète, la définition anatomique du carrefour sensitif exige la détermination de la hauteur de la capsule, où convergent toutes les fibres sensitivo-sensorielles. Cette hauteur n’a pas été, jusqu’à ce jour, assez exactement évaluée. Une lésion destructive du tiers postérieur du segment postérieur ne produira jamais l’hémianesthésie, si elle occupe les parties les plus élevées de la

capsule. Au contraire, le syndrome sera réalisé par une lésion située à la partie la plus inférieure de la région opto-striée, c’est-à-dire au point même de pénétration des fibres les plus postérieures du pied du pédoncule. Donc, lorsqu’on aura à rechercher la cause anatomique d’une hémianesthésie cérébrale, la section horizontale devra être faite au niveau ou au-dessous de la commissure blanche postérieure, de façon à diviser le corps genouillé externe environ par le milieu de son diamètre vertical. La figure 20 donne l’indication suffisamment précise de l’aspect d’une coupe horizontale

— Coupe horizontale de l’hémisphère (schématique). Th, Couche optique;— CA, Commissure antérieure, — CP, Commissure postérieure; — FVA, Faisceau de Vicq d’Azir; — CIA, Segment antérieur de la capsule interne; — G, Genou de la capsule; 1, % 5, les trois tiers dusegmentposlérieurde la capsule.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

passant par ces points de repère. Oit peut se rendre compte ainsi que le « carrefour » (GSF) est situé juste en dehors du corps genouillé externe (GE), à l’extrémité antérieure du faisceau sensitif (FS). Il s’agit ici d’anatomie médicale et non d’anatomie descriptive. S’il fallait attribuer au carrefour sensitif une délimitation plus conforme à l’anatomie descriptive, il faudrait dire qu’il se trouve à la jonction du faisceau sensitif et du ruban de Reil.

Le rôle qu’on fait jouer au ruban de Reil dans l’histoire de l’hémianesthésie est encore mal arrêté. Les descriptions du ruban de Reil lui-même sont en

grande partie arbitraires. On admet que ce groupe de fibres est, pour la sensibilité, ce qu’est le faisceau pyramidal pour la motilité.

C’est une commissure cérébro-spinale à longues fibres cen- L tripètes, comme le faisceau pyramidal est une commissure cérébro - spinale à longues fibres cen- FS trifuges. Il subit, lui aussi, la décussation bulbaire — décussation d’ailleurs incomplète. Mais si le ruban de Reil est une commissure cérébrospinale, et même cortico-spinale, les lésions qui le divisent n’ont pas pour effet de supprimer la sensibilité des nerfs crâniens proprement dits ou , tout au

Fig. 20. — Th, Thalamus; — GE, Corps genouillé externe; — FS, Faisceau • i p 1

sensitif; — L, Lésion de l’hémianesthésie dans le carrefour sensitif. moins, 06 S n61IS OC

la vision et de l’ol-

faction. Une lésion des fibres centripètes du ruban de Reil n’entraînera donc l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle complète qu’à la condition d’intéresser les conducteurs des sensations optique et olfactive du même côté. Or précisément, ces derniers conducteurs ne se trouvent en contact avec le ruban de Reil qu’au niveau du carrefour sensitif.

La question de savoir si les fibres du ruban de Reil arrivent jusqu’à l’écorce hémisphérique sans faire escale dans les noyaux gris centraux est encore

HÉMIANESTHÉSIE.

litigieuse. Flechsig, Monakow se prononcent pour l’affirmative, Meynert, Forel, Edinger, Obersteiner, pour la négative. L’étude des dégénérescences pathologiques ou expérimentales n’a pas, sur ce point, dit son dernier mot. La difficulté est qu’on ignore, jusqu’à présent, si le ruban de Reil ne renferme que des fibres centripètes. En tout cas, certaines observations permettent de supposer que sa portion sensitive remonte jusqu’à l’écorce et qu’elle s’y épanouit dans toute la région pariétale. Les fibres sensitives médullaires qui vont, de bas en haut, se terminer dans les noyaux de Goll etdeBurdach, se continuent médiatement dans le bulbe avec les fibres arciformes profondes de la formation réticulaire. Celles-ci franchissent la ligne médiane au niveau de Y entrecroisement supérieur des pyramides , et vont, au delà de l’étage supérieur du pédoncule, gagner le pied de la couronne rayonnante. Elles pénètrent donc dans la capsule interne. Là, que deviennent-elles? — Suivant Flechsig et Hôsel(1), elles traversent le centre ovale et aboutissent, sans interruption, aux circonvolutions de la région pariétale; selon Mahaim (de Liège) (2), elles s’arrêtent dans la lame médullaire externe et dans la couche grillagée du thalamus. De nouvelles observations pourront seules trancher le différend.

Symptômes. Diagnostic. — L’hémianesthésie d’origine cérébrale ne dépasse guère, avons-nous dit, la ligne médiane. Tantôt, surtout quand elle est d’origine capsulaire, elle est totale et intéresse la moitié du corps : face, tronc et membres du même côté. Tantôt, surtout quand elle relève d’un foyer cortical, elle est partielle et en rapport, du reste, avec l’hémiplégie qui se présente souvent sous le type de monoplégie associée.

Quelle que soit sa distribution, l’hémianesthésie cérébrale est complète ou incomplète. Dans le premier cas, assez rare du reste, elle rappelle l’hémianesthésie des hystériques : les sensations tactiles, douloureuses et thermiques, sont profondément abolies. Dans le second, ces sensations sont plus ou moins diminuées; quelques-unes peuvent même être entièrement conservées : le type de dissociation, qu’on connaît aujourd’hui sous le nom de « syringomyélique », avait été noté par Landois et Mosler(s).

Nous savons que l’hémianesthésie cérébrale est ordinairement fugace et transitoire, puisqu’elle peut ne durer que quelques heures. Du moins il est très fréquent de la constater après l’ictus, et de ne plus la retrouver quelques jours après. C’est en raison de sa fugacité qu’elle paraît rare. Mais parfois aussi elle dure des mois et même des années, jusqu’à la mort. Elle peut aussi survivre à l’hémiplégie, qui s’atténue ou disparait.

Si les observations anciennes ne font pas mention d’anesthésie sensorielle et se bornent à signaler l’hémianesthésie de la sensibilité générale, c’est que les sens n’ont pas été vraisemblablement examinés. De fait, ces observations n’en parlent pas. Les cas de Charcot ont, comme nous venons de le dire, péremptoirement établi leur participation, confirmée dans la suite par ceux de Ferrier, Dejerine, etc.

« Cette hémianesthésie capsulaire, écrit Charcot, quand elle est accentuée,

f î Arch. f. Psych., 1892 et 1893.

H Ibid., 1893.

(3) Landois et Mosler, Berl. klin. Woch ., 1868, p. 401.

94 MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

ne diffère en rien d’essentiel de l’hémianesthésie hystérique, et en particulier pour ce qui concerne le champ visuel : ce n’est pas l’hémiopie qu’on observe en pareil cas, c’est l’amblyopie croisée, unilatérale ou double, comme s’il s’agissait de l’hystérie. » Il est de fait que l’hémianesthésie sensorielle indique presque toujours une lésion capsulaire, et non un foyer cortical. L’hémianesthésie d’origine corticale, en effet, se bornerait ordinairement à la sensibilité générale et respecterait les sens spéciaux. Assurément, ces sens pourraient être intéressés, mais il faudrait un foyer très étendu en surface pour que toutes les sensibilités spéciales fussent touchées. Les centres corticaux du goût et de l’odorat ne sont pas encore bien déterminés; le centre de l’ouïe siégeant dans la première temporale pourrait à la rigueur être souvent frappé. Quant au centre de la vision, son altération dans l’espèce ne déterminerait pas un rétrécissement simple ou double du champ visuel, mais bien de l’hémiopie. Or, l’hémiopie a été signalée dans quelques exemples d’hémianesthésie cérébrale. Dans ces cas, comme dans celui de Morax, la lésion frappe soit le lobe occipital, soit les radiations optiques de Gratiolet. Cette constatation de l’hémiopie, dans un cas d’hémianesthésie cérébrale, a d’ailleurs une très grosse importance au point de vue du diagnostic. Elle permet d’éliminer l’hystérie, car l’hémiopie n’a jamais été rencontrée dans la grande névrose.

En dehors de cette condition, il y a matière à diagnostic. En présence d’une hémianesthésie sensitivo-sensorielle, le problème se réduit à un dilemme : ce signe relève-t-il d’une lésion cérébrale ou de l’hystérie? Les hémianesthésies saturnine, alcoolique, etc., que l’on pouvait discuter autrefois, n’ont plus guère aujourd’hui d’autonomie, et relèvent, semble-t-il, de l’hystérie. S’il y a hémiplégie avec exaltation des réflexes et trépidation spinale, il s’agit assurément d’une hémianesthésie d’origine organique. Mais l’hémiplégie coexistante n’est pas constante, ainsi qu’en témoignent quelques observations, soit qu’elle n’ait jamais existé, soit plutôt qu’elle ait disparu. A défaut d’hémiplégie, la coexistence très fréquente d’hémichorée ou d’hémiathéthose plaidera évidemment pour une lésion cérébrale matérielle. Cependant l’hémichorée peut également faire défaut. On peut n’avoir affaire qu’à une hémianesthésie pure et simple, et dans ce cas le diagnostic devient difficile, l’hémianesthésie organique ne différant, dit Charcot, par rien d’essentiel de l’hémianesthésie des hystériques. Toutefois un hystérique qui a des troubles de la sensibilité d’un côté du corps présente généralement d’autres stigmates. Et en outre, son hémianesthésie est mobile, contradictoire, fugace, accessible aux esthésiogènes, etc. En réalité, le problème peut toujours être résolu.

Quand on a éliminé l’hystérie, il reste à savoir si l’hémianesthésie relève d’un foyer cortical ou d’une lésion capsulaire. Les caractères que nous avons signalés plus haut et les signes concomitants permettront d’habitude de s’en rendre compte.

Nous n’avons eu en vue ici que l’hémianesthésie de cause cérébrale. Nous verrons plus loin les caractères propres à l’hémianesthésie de cause spinale.

HÉMIANOPIE.