CHAPITRE VI

HÉMIANOPIE

Définition. — On sait que l’hémisphère cérébral d’un côté est en rapport pour les sensations comme pour les mouvements avec le côté opposé du corps. Les sensations tactiles, par exemple, qui impressionnent le côté droit, sont perçues par l’hémisphère cérébral gauche. Il en est de môme pour les sensations visuelles. L’image d’un objet que nous voyons à droite appartient à l’hémisphère gauche. Cette image est-elle supprimée? On dira qu’il existe une hémianopie droite, dans le même sens que l’on dit hémianesthésie droite. L 'hémianopie, ou hémianopsie , ou hémiopie, est donc la suppression complète ou incomplète de l’une des moitiés du champ visuel. L’analogie n’est pas absolue entre les sensations tactiles et visuelles parce que, en réalité, nous voyons à droite avec la moitié gauche de nos deux rétines et à gauche avec leur moitié droite. Elle n’en existe pas moins, car c’est bien la rétine droite qui concourt le plus à la vision à droite.

L’hémianopie que nous avons prise pour type intéresse les deux moitiés correspondantes ou homonymes du champ visuel des deux yeux : c’est l’hémianopie homonyme droite ou gauche (fîg. 21). Elle est dite aussi latérale par opposition à l’hémianopsie homonyme supérieure ou inférieure. Mais ces deux dernières variétés sont encore mal connues; nous les laisserons de côté. On les a désignées aussi sous le nom d’hémianopies en secteur, dans la pensée que les différents segments de la Fig. 21. - Hémianopie homonyme droite,

rétine pouvaient être projetés sur des territoires corticaux distincts (Munk). Von Monakow nie cette projection, en s’appuyant sur le rôle joué par les centres ganglionnaires. Ce qu’il faut retenir, c’est que l’hémianopie latérale peut consister en scotomes symétriques.

Ce n’est pas tout : on a étendu le terme d’hémianopie. On appelle hémianopie hétérony me, celle qui consiste dans la suppression d’une moitié de l’un des deux champs visuels et de l’autre moitié de l’autre. L’hémianopie est alors droite d’un côté et gauche de l’autre; autrement dit, elle est nasale ou bien temporale pour les deux champs visuels à la fois.

Enfin l’hémianopie peut n’être pas binoculaire; elle peut être simplement monoculaire, s’il s’agit d’une lésion qui n’intéresse que la moitié de l’un des nerfs optiques.

9fi

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

Localisation. — Pour comprendre la localisation de toutes les autres variétés d’hémianopie, il est indispensable de se baser sur les données anatomiques et physiologiques actuellement connues.

Au delà du nerf optique les fibres visuelles passent dans le chiasma, puis dans les bandelettes optiques; nous n’avons pas à nous occuper des fibres qui se surajoutent dans ces régions aux fibres nerveuses émanées des nerfs optiques. Le fait important est que ces nerfs optiques ne subissent dans le chiasma qu’une semi-décussation , de telle sorte que la bandelette optique d’un côté contient des faisceaux qui vont dans la rétine du même côté et d’autres faisceaux qui vont du côté opposé. Cette disposition n’existe que chez les vertébrés supérieurs, dont les deux champs visuels se confondent plus ou moins. Les fibres visuelles qui ne s’entre-croisent pas dans le chiasma sont d’autant plus nombreuses que la partie commune des deux champs visuels est plus large. Cette semi-décussation, qui n’était encore qu’une hypothèse (Newton)

lorsque Charcot écrivait ses leçons sur les localisations cérébrales, a été confirmée surtout par l’étude des dégénérescences expérimentales et anatomo-pathologiques (J) (Gudden).

D’autrepart, les dégénérescences expérimentales ascendantes obtenues par l’ablation du globe oculaire chez le lapin nouveau-né entraînent l’atrophie du nerf optique et de la bandelette opposée, du corps genouillé externe, du pulvinar et des tubercules quadrijumeaux antérieurs (von Monakow).

V. Monakow obtient, par l’ablation du lobe occipital, une dégénérescence descendante portant sur les trois mêmes noyaux gris (corps genouillé externe, pulvinar, tubercule quadrijumeau antérieur), et aussi sur les radiations optiques de Gratiolet.« Ces radiations optiques sont les faisceaux de projection qui établissent une connexion directe

Fig. 22.— Radiations optiques (FS) vues schématiquement sur une coupe horizontale de la région occipitale. Elles viennent de la pointe occipitale (O5) et de la face interne de l’hémisphère. Elles aboutissent en avant au thalamus (Th), au corps genouillé externe (GE) et ou tubercule quadrijumeau antérieur (QA).— Elles font suite, sous la corne occipitale du ventricule, au faisceau longitudinal inférieur (FLI). — O1, O5, quatrième et cinquième circonvolutions occipitales ou gyrus fusi-

forme et gyrus lingual; CQ -+- O5, jonction du lobe carré . . , n ,

et du gyrus lingual; iiip, circonvolution de fhïppo- entre la sphère visuelle corticale et campe; oisillon de l’hippocampe; K, scissure calca- leg noyauX centraux de l’appareil rine ; ott, quatrième sillon occipito-temporal. J 1 *

Les stries à la face interne du lobe occipital représentent optique....» On les a appelées lame le foyer de l’hémiopie corticale (gyrus lingual et fusi- , n • . • /n,r n

forme o5, o*). des faisceaux optiques (Meynert)

et substance sagittale du lobe occipital (Wernicke). Ce dernier nom leur convient mieux, parce qu’elles ne ren-

(*) Déjà en 1754, Panizza (cité par Tamburini) avait observé cette dégénérescence chez l’homme et les animaux.

HÉMIANOPIE.

ferment pas seulement des fibres optiques (*) ; elles ne sont autre chose que le faisceau sensitif de Ballet. Il était nécessaire de rappeler brièvement ces faits,

sans lesquels il est impossible de s’expliquer l’hémianopie dans ses différentes localisations.

Reste à déterminer la localisation corticale de l’hémianopie. Or celle-ci n’est que la terminaison du faisceau sensitif visuel. Les faisceaux sensitifs aboutissent à tout l’étage inférieur du lobe lingual, depuis l’extrémité postérieure de cette circonvolution, c’està-dire depuis le pôle occipital, jusqu’à l’uncus de l’hippocampe, en arrière du noyau amygdalien. Un certain nombre se jettent aussi dans le lobule fusiforme et peut-être même dans la troisième circonvolution occipito-temporale. Il n’est pas d’observation d’hémianopie d’origine corticale où le cuneus soit seul lésé; et cela ne nous permet pas de souscrire aux conclusions de M. Vialet (2), qui étend au cuneus la sphère visuelle corticale.

Il n’est pas démontré, d’ailleurs, que le cuneus ait des fibres de projection. La disposition anatomique de la corne occipitale du ventricule latéral est telle, que le faisceau longitudinal inférieur (portion du faisceau sensitif réfléchi sous le ventricule) s’épuise dans « la partie moyenne et inférieure de l’écorce du gyrus lingual, par conséquent au-dessous du cuneus (5) ».

Fig. 23. — Lésion corticale (slries obliques) divisant, dans la profondeur, les radiations optiques [ou faisceau sensitif (FS), et produisant ï'hémiopie. Mêmes lettres que pour les figures précédentes.

Fig. 24. — Sphère visuelle corticale (d’après Via- Fig. 23. — Sphère corticale visuelle limitée en haut let) : O*, gyrus fusiforme; O6, gyrus lingual; par la scissure calcarine. Le cuneus n’en fait O6, cuneus. pas partie.

Le faisceau longitudinal inférieur ne pourrait aboutir au cuneus, parce que (*) Ann. cl’ oculistique, 1894.

O N. Vialet. Les centres cérébraux de la vision. Th. de Paris, 1893. Vialet pense, d’une part que les radiations optiques enveloppent la corne occipitale à la partie supérieure comme à la partie inférieure; d’autre part qu’il n’y a que des lésions de la face interne de l’hémisphère qui puissent donner lieu à l’hémianopie,

(5) Anatomie du cerveau de l'homme, p. 91.

la lame festonnée, qui circonscrit le fond de la scissure calcarine en formant un faisceau d’association entre le lobule lingual et le cuneus, lui interdit toute connexion avec la substance grise de ce dernier. Et si le faisceau sensitif n’atteint pas le cuneus par la voie du faisceau longitudinal inférieur, il est impossible de comprendre comment il pourrait l’atteindre par une voie supérieure, au-dessus du ventricule, au-dessus du forceps major.

Nous ajouterons que la scissure calcarine, qui forme le centre de la sphère visuelle de l’homme, se prolonge quelquefois à la face externe de l’hémisphère et que, par conséquent, l’hémianopie peut résulter d’une destruction de la partie la plus postérieure et externe du lobe occipital. Jusqu’à présent, la lésion ayant toujours été trouvée sous-corticale, on doit attribuer l’hémianopie d’origine cérébrale à l’interruption des fibres de projection cortico-thalamiques

et le singe; par l’ablation bilatérale du même lobe, il avait produit l’hémianopie double ou cécité corticale. Mais, parmi les physiologistes qui le suivirent dans cette voie, Schæfer et Sanger Brown furent seuls à confirmer ses expériences (2).

« Les premiers faits cliniques propices à la détermination du centre visuel chez l’homme furent fournis en 1879 par Luciani et Tamburini. Nothnagel admet, la même année, que l’hémianopie peut résulter d’une lésion du lobe occipital. Bellouard soutient cette doctrine dans sa thèse (1880). En 1882, Féré prétendait, avec Charcot, que l’amblyopie pouvait aussi être le résultat d’une lésion cérébrale. Puis viennent les travaux de Wilbrand, Seppilli, Philipsen, Seguin, avec quelques belles observations de Bouveret, Chauffard, Dejerine, etc., relatives à des cas de cécité corticale.

Von Monakow, Seguin, Nothnagel et Wilbrand arrivent à cette conclusion que « le centre visuel est représenté par le territoire de la scissure calcarine et des deux circonvolutions adjacentes, le cuneus et le lobe lingual » (Vialet) (*). On le voit, cette conclusion n’est pas absolument d’accord avec les notions anatomiques les plus précises.

A cette question de l’hémianopie est étroitement liée celle de l’amblyopie croisée. L’existence de cette dernière repose sur les observations de Bernhardt, Muller, Ballet et Féré, etc. Charcot l’admettait concurremment avec l’hémianopie : comme le trajet des fibres visuelles intra-cérébrales est encore impar-

(9 Pour l’historique de la question, nous renvoyons le lecteur à l’excellente thèse de Vialet (Paris, 1893).

(*) Henschen distrait de la sphère visuelle la pointe occipitale, les lobules lingual et fusiforme.

parties de la lèvre inférieure de la scissure calcarine et des deux circonvolutions situées au-dessous. La figure 26 représente un ramollissement superficiel (cas de Gombault) intermédiaire au gyrus lingual et au gyrus fusiforme, et ayant produit l’hémianopie.

Dès 1877, Munk avait, par l’ablation unilatérale du lobe occipital, déterminé l’hémianopie chez le chien

Fig. 26. — Hémianopie : Lésion intermédiaire au lobule lingual (O5, T5), et au lobule fusiforme (T4). Le cuneus (O6) est intact (cas de Gombault).

HÉMIANOPIE.

faitement connu, il n’est pas permis d’en faire table rase. Charcot, pour expliquer l’amblyopie croisée par lésion du carrefour sensitif, avait émis l’hypothèse que les fibres non entre-croisées des bandelettes optiques s’entre-croisaient ailleurs, par exemple au niveau des tubercules quadrijumeaux. Grasset, pour concilier le double fait de l’amblyopie croisée par lésion du carrefour sensitif et de l’hémianopie par lésion du lobe occipital, proposait un troisième entre-croisement dans le corps calleux. Il faut attendre de nouvelles preuves : l’avenir seul jugera.

Il subsiste encore plus d’une inconnue dans ce problème : par exemple la terminaison des faisceaux maculaires. On sait aujourd’hui que le nerf optique renferme des faisceaux distincts pour la macula lutea ou fovea centralis ; l’un est direct, l’autre croisé. On sait, en d’autres termes, qu’il y a des fibres visuelles spéciales pour la vision centrale. Or, il est remarquable de voir cette vision centrale conservée dans l’hémianopie latérale d’origine corticale, même avec « destruction totale du centre visuel » (Vialet). Wilbrand explique la conservation de la vision centrale par la décussation incomplète des faisceaux maculaires : pure hypothèse. Quant à la question du rétrécissement du champ visuel « qui complique parfois l’hémianopie et se manifeste dans la portion conservée du champ visuel, elle est encore plus obscure et l’on peut dire qu’elle n’a pas reçu d’explication véritable. De sorte qu’au total, il y a place ici pour l’amblyopie croisée, puisque tout n’est pas clair dans l’hémianopie et que l’hémianopie n’explique pas tout.

Existe-t-il des centres spéciaux pour l’espace, les couleurs, la lumière? — Wilbrand admet trois centres distincts. Et de fait l’hémiachromatopsie partielle, limitée à une couleur ou deux, n’est pas très rare; mais il est probable qu’elle n’est qu’un degré de l’hémianopie (Vialet).

Nous n’avons parlé que de la localisation corticale de l’hémianopie homonyme. La même variété d’hémianopie peut être produite par une lésion de la bandelette optique du côté opposé (tumeurs), plus rarement des tubercules quadrijumeaux ou du pulvinar. L’hémianopie temporale (hétéronyme) se produit en conséquence d’une lésion médiane du chiasma, le plus souvent par des tumeurs de la glande pituitaire (acromégalie) (*).

Nous résumerons ainsi qu’il suit les principaux faits relatifs à l’anatomie pathologique de l’hémianopie.

Pour ce qui est de l’hémianopie d’origine corticale, il s’agit presque toujours d’un ramollissement de la face interne du cerveau dans la région indiquée (voir le schéma). Les lésions sont souvent beaucoup plus profondes qu’on ne le soupçonne et l’examen microscopique est nécessaire. Jusqu’à présent on a toujours trouvé des lésions sous-corticales. Exceptionnellement il s’agit d’un foyer hémorrhagique sous-cortical comme dans l’observation de Chauffard (cécité corticale).

Il suffit que la lésion intéresse le faisceau sensitif à sa partie inférieure pour produire l’hémianopie. Certaines lésions du lobe temporal, ou pariétal, et surtout du pli courbe sont dans ce cas. Il va sans dire que la nature de la lésion est indifférente : on peut avoir affaire à une tumeur, sarcome, gliome, abcès, hématome, traumatisme (coup de feu) du lobe occipital ou pariétal.

(*) Bloq et Onanoff.

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

Séméiologie. — Au point de vue clinique, la première question à résoudre est la détermination même de l’hémianopie.

Il est rare que le malade accuse le phénomène catégoriquement; en général, le fait demande à être recherché. Cependant certains sujets disent qu’ils ne voient que la moitié des objets, la moitié des figures : tel est le cas de l’hémianopie homonyme, dont un malade de Charcot nous fournit un bel exemple^) : « Du côté droit, le champ visuel était pour lui limité au point qu’il ne voyait (en jouant au billard) que la moitié du tapis vert, la moitié de la bille, et qu’il perdait de vue les billes dès que celles-ci entraient dans la partie droite du champ visuel. » Cet homme, hémiplégique droit, avait eu de l’aphasie ; il avait de la cécité verbale, association fréquente, puisque la lésion qui cause la cécité verbale se localise au pli courbe du côté gauche, région voisine de la sphère visuelle.

Souvent le malade ne se plaint que d’avoir la vue faible ou trouble du côté de l’hémianopie latérale. S’il s’agit d’un malade atteint de cécité verbale surtout, on cherchera immédiatement l’hémianopie de la façon suivante.

Il faut examiner séparément les deux champs visuels et, pour ce faire, fermer

L’hémianopie peut être transitoire et accompagnée du scotome scintillant ; c’est là une forme tout à fait spéciale et dont l’histoire se confond avec celle de la migraine ophtalmique. La durée ne dépasse guère 20 minutes et peut être moindre.

Dans une observation de Lamy, l’hémianopie homonyme transitoire coïncidait avec une épilepsie sensitivo-sensorielle d’origine syphilitique, et de plus, fait très intéressant, elle s’accompagnait d’hallucinations visuelles d’un côté représentant une figure d’enfant bien déterminée que le malade ne se rappelait pas avoir jamais vue.

Pour Oppenheim l’hémianopie bilatérale oscillante par lésion du chiasma est attribuable à la syphilis.

(*) Œuvres complètes, 1890, t. III, p. 159.

Fig. 27. — Mensuration des diamètres du champ visuel.

l’un des yeux du malade. Un examen grossier sans appareil peut suffire au diagnostic dans les cas typiques. On conçoit que s’il s’agit seulement de scotomes symétriques, il sera nécessaire de faire usage du campimètre.

Chose curieuse, nous l’avons dit, la vision centrale est généralement respectée. Quelquefois il existe un rétrécissement concomitant du champ visuel; toujours alors le champ visuel correspondant du côté de l’hémiopie est plus rétréci, ce qui tient à ce que les fibres visuelles non entrecroisées sont moins nombreuses que les fibres entre-croisées.

HÉMIANOPIE.

Le phénomène une fois constaté demande à être localisé sur une partie déterminée du trajet des fibres optiques.

Règle générale, dit-on, l’hémianopie dont la cause est située au-dessous ou au niveau des centres ganglionnaires s’accompagne de la perte du réflexe pupillaire à la lumière, quand on projette un rayon lumineux sur la demi-rétine correspondant à la lésion : c’est la réaction pupillaire hémiopique ou hémirétinienne. Il faut savoir que le réflexe de la pupille pour la lumière peut manquer du fait d’une affection concomitante, comme le tabes, par exemple. Aussi, suivant Blocq et Onanoff, l’hémianopie homonyme incomplète, avec scotomes parfaitement symétriques, et conservation de l’acuité visuelle centrale, doit être mise sur le compte d’une lésion hémisphérique, même si le réflexe pupillaire à la lumière est absent. « Cette symétrie aura une valeur diagnostique réelle si ce genre d’hémianopie se montre chez un sujet tabétique, ou chez un sujet atteint d’ophtalmoplégie interne ou totale. »

L’hémianopie incomplète à scotomes parfaitement symétriques avec cécité verbale permettra aussi de localiser la lésion dans l’écorce ou la couche souscorticale du cerveau. Bien entendu, il n’y a que l’hémianopie droite qui se complique de cécité verbale. Une exception doit être faite, au moins théoriquement, pour les gauchers.

« On peut diviser la voie optique, depuis les bandelettes jusqu’à l’écorce du lobe occipital, en trois parties (Wernicke) : la première comprend le trajet du faisceau médullaire sagittal dans le lobe occipital : hémiopie homonyme., sans autre phénomène central; le second comprend le point d’émergence du faisceau médullaire sagittal dans la capsule interne et les ganglions terminaux des bandelettes, à savoir le pulvinar et le corps genouillé externe : hémiopie avec hémianesthésie ; la troisième, enfin, comprend des bandelettes optiques pendant leur trajet à la base : hémiopie avec hémiplégie. » (Hirt.)

Si l’hémianopie s’accompagne de paralysie oculaire, et ce sera le plus souvent du même côté comme les accidents précédents, on pensera ainsi à une lésion de la bandelette optique.

Toutes les hémianopies monoculaires et binoculaires hétéronymes sont dues à des lésions du nerf optique et du chiasma (Blocq et Onanoff).

Nous n’avons pas à faire ici le diagnostic de la nature de la cause de l’hémianopie.

L’hémiopie peut guérir (hémorrhagie, syphilis....). Elle reste souvent stationnaire. Nous avons vu qu’elle pouvait être transitoire ou oscillante. Elle débute brusquement.

Il nous reste à dire un mot de l’hémianopie double, ou cécité corticale , ou anopsie corticale. Si l’hémianopsie se produit successivement des deux côtés, en deux temps, comme cela arrive presque toujours, la première atteinte peut rester ignorée jusqu’au jour où se produit la seconde (Obs. III de Chauffard). Pourtant l’anopsie corticale peut se réaliser en un temps par lésion simultanée des deux lobes occipitaux (cas de Bouveret).

La cécité corticale est en rapport avec la destruction du centre des perceptions visuelles; mais le centre des souvenirs visuels. peut rester intact (pli courbe) et dans ce cas persiste « la faculté de réveiller les impressions visuelles

MALADIES DE L’HÉMISPHÈRE CÉRÉBRAL

an lérieurement perçues ». Il peut même encore ici exister des hallucinations visuelles d’origine centrale.

La cécité corticale peut être transitoire (Séguin) dans la migraine; elle peut l'être aussi dans les intoxications telles que l’urémie, l’éclampsie puerpérales (Chauffard) (*).

La cécité psychique est tout à fait autre chose que la cécité corticale : c’est précisément la perte du souvenir des images optiques; elle est, en d’autres termes, pour les objets ce que la cécité verbale est pour les mots.

Cécité psychique avec hémianopie. — H. Wilbrand (2) signale un cas de double lésion du lobe occipital avec hémianopie double et homologue, dans lequel les altérations destructives intéressaient des parties différentes de ce lobe. Le sujet, malgré la cécité psychique, c’est-à-dire malgré l’incapacité de reconnaître la signification des objets qu’on lui présentait, avait gardé la faculté de se figurer, les yeux fermés, les mêmes objets. Il voyait bien qu’on lui présentait un objet; mais cet objet ne lui disait rien; il ne savait plus rien de lui; il n’en savait plus l’usage. Et lorsqu’on lui demandait s’il savait en quoi consistait cet objet, les yeux fermés il le voyait encore par Y esprit, en d’autres termes, grâce à l’excitation exercée sur le centre de mémoire visuelle par la stimulation auditive de l’objet énoncé.

Les faits de ce genre, quoique très insuffisamment étudiés au point de vue de la localisation anatomique, semblent vraiment démontrer l’indépendance et l’autonomie du centre de la perception visuelle et du centre de la mémoire visuelle. Tous les deux siègent dans le voisinage de la pointe occipitale assez près l’un de l’autre ; chaque centre de perception est en connexion avec le centre de mémoire du même hémisphère et de l’hémisphère opposé. Selon le lieu et l’étendue d’une destruction corticale ou sous-corticale, on peut donc concevoir telle complication de l’hémiopie consistant en une perte de la perception visuelle ou en une perte de la mémoire visuelle, tantôt simple, tantôt double. Nous reviendrons sur ce point à l’occasion de l’aphasie sensorielle.