TUBERCULOSE DU PREMIER AGE

A. Tuberculose généralisée chronique apyrétique du premier âge. — De toutes les formes de la tuberculose, la plus commune dans le premier âge c’est la tuberculose généralisée, cbronique et apyrétique, appelée par Aviragnet tuberculose diffuse, type morbide remarquable et absolument propre à la première enfance.

La maladie commence presque toujours par une bronchite ou une bronchopneumonie, qui est tantôt la conséquence de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, et qui tantôt se développe sans cause appréciable (Landouzy, Oueyrat). Mais, fait remarquable el propre à égarer le diagnostic, tandis que l’infection bacillaire se développe, et que l’état général s’altère profondément, la fièvre tombe, la lironchite s’atténue ou disparaît complètement. Alors, pendant un temps plus ou moins long, quelquefois pendant des mois, l’enfant présente une cachexie spéciale dont nous allons esquisser le tableau. Parfois, le début est marqué par une diarrhée fébrile passagère; parfois enfin, il est insidieux et n’est caractérisé par aucun accident aigu.

Le petit tuberculeux ollVe un aspect extérieur caractéristique : il est très amaigri; il a la peau collée sur les os; ses téguments sont parfois très pâles; parfois ils olfrent une teinte légèrement pigmentée; les cils sont très longs, et on observe assez souvent sur la peau du dos et des membres un développement exagéré du système pileux; les traits sont tirés); le visage est fatigué, souffreteux et exprime à la fois la tranquillité et la tristesse; les yeux sont cernés, quelquefois animés d’un vif éclat ; ils ne deviennent sans expression qu’à la période terminale. Cet aspect a une importance capitale pour le diagnostic.

A côté de l’habitus extérieur, signalons parmi les phénomènes les plus constants, y hupertrophie du foie (Aviragnet) et de la rate (Angel Money, Landouzy, Queyrat, Medail), et la micropolyadénopathie généralisée, c’est-à-dire la présence dans les aisselles et dans les aines de petits ganglions durs, mobiles et indolents. (M. Legroux a signalé le premier la rnicropolyadénopatliie comme signe de la tuberculose infantile; M. Mirinescu(') a démontré, dans un travail inspiré par M. Hutinel,la nature tuberculeuse de cette altération ganglionnaire. Celle-ci constitue un très bon signe de la tuberculose infantile; mais, pour que ce signe garde toute sa valeur, il faut s’assurer de l'état des téguments et chercher s’il n’existe pas quelques excoriations qui auraient pu engendrer l’adénopathie.

(') Thèse de Paris, 1890.

TUBERCULOSPJ DES ENFANTS.

Celle luberculose généralisée évolue sans fièvre \ la lempéralure ne s’élève ({ue pendanl les derniers jours.

L’habilus exlérieur, l’amaigrissemenl, l’hyperlrophie de la raie el du foie, la inicropolyadénopalhie el l'apyrexie, lels sonl les seuls symplômes à peu près conslanls de la luberculose des loul jeunes enfanls. Tous les autres Iroubles sonl conlingenls.

L’examen de la poitrine ne révèle souvenl aucune anomalie; parfois on perçoil quelques râles de bronchile; ou bien on découvre un foyer de condensalion pulmonaire au sommel, à la région moyenne ou à la base; car, chez l’enfanl, les lubercules du poumon peuvenl siéger parloul; on a même dil que les foyers bacillaires siégeaienl de préférence au voisinage du bile ou dans le lobe inférieur du poumon. On peul aussi observer les signes d’une adénopalbie Irachéo-bronchique. Les Iroubles fonclionnels de l'appareil respiraloire sonl peu marqués; ils se réduisenl ordinairemenl à une loux sèche el répélée, mais il n’y a ni dyspnée, ni expecloralion.

Les Iroubles digestifs sonl aussi Irès variables. Souvenl ils fonl complèlemenldéfaul; le bébé a conservé l’appélil, il digère bien, il ne vomil pas, il n'a pas de diarrhée; cependanl « la nourrilure ne lui profile pas »; il dépéril de jour en jour. Ailleurs, il exisle une gaslro-enlérile banale, non lul)erculeuse, qui se Iraduil par des vomissemenls el de la diarrhée, el qui peul s’amender sous l’inlluence du Irailemenl. La luberculose inleslinale dans la première enfance esl Irès rare (Aviragnel); nous n’en avons jamais renconlré dans les nombreuses aulopsies d’enfanls du premier âge que nous avons failes aux Crèches de niôlel-Dieu el de l'hôpilal Necker; quand elle exisle, elle se Iraduil par une diarrhée qui ne cède à aucun Irailemenl.

Pendanl que celle évolulion se déroule, l'élal général du pelil malade s’aggrave lous les jours; l’amaigrissemenl devienl squelellique el prend quelquefois des propoiTions effrayanles. Les bébés linissenl par s’éleindre lenlemenl; ils meurenl sans douleurs, sans cris, incapables de réagir. La durée de la maladie esl quelquefois assez longue ; cela s’observe quand les lroul)les digeslifs fonl défaul; el c’esl souvenl une chose élrange que de voir ces enfanls (jui dévorenl, qui oui loujours faim, qui digèrenlle lail qu’on leur fail prendre, s’amaigrir lous les jours. Mais la morl esl hâtée parfois par une complication : lanlôl c’est une infection secondaire par le pneumocoque ou le streptocoque (Marfan et Nanu) qui provoque de la fièvre, de l'agitalion, et dénature l’aspect habituel de la maladie; ailleurs ce sonl des phénomènes méningitiques, et ce n’est plus la mort lente et silencieuse ({u’on observe alors, mais la morl au milieu des cris, dans l’agitation el les convulsions; d’autres fois l’enfanl succombe à une poussée broncho-pneumonique, ou à une adénoi)athie trachéobronchique à marche rapide.

A l’autopsie des Ijébés tuberculeux, on trouve des altérations tuberculeuses dans [)lusieurs organes, dans les poumons et dans les ganglions bronchiques, dans le foie el la raie, dans les ganglions mésentériques, dans les méninges, plus rarement dans les reins, dans l’intestin, le cœur et le thymus.

Diagnostic. — Dans celte description de la luberculose diffuse des loul jeunes enfanls, seuls les symplômes méningés paraissent être caractéristiques, et c’est seulement après leur tardive apparition que bien des médecins portent le dia-

PHTISIE PULMONAIRE

j^noslic de tuberculose. Cependant, le faciès du malade, son extrême amaigrissement, la polyadénite superficielle généralisée, l’hypertrophie du foie et de la rate, fapyrexie et la boulimie forment une association symptomatique caractéristique et permettent en général, bien avant l’apparition [des phénomènes méningés, d’affirmer le diagnostic. Parfois celui-ci est rendu plus facile par l’existence d’une tuberculose périphérique (de la peau, des testicules, des os, etc.).

M. Cadet de Gassicourt attribue une grande importance diagnostique à la fièvre et à l’amaigrissement. La fièvre existe souvent chez les tuberculeux âgés de 5 ans et au-dessus, et, lorsqu’elle coïncide avec l’amaigrissement, elle a une grande valeur; mais, ainsi que nous l’avons fait remarquer, elle manque chez les tout jeunes enfants et ne se montre que dans les derniers jours, ou bien lorsque apparaissent des phénomènes méningés. Il ne faut donc pas compter sur elle pour le diagnostic.

Une des principales causes d’erreur vient de la répugnance qu’on éprouve à admettre l’existence d’une tuberculose qui, généralisée à tous les organes, ne produit en aucun d’eux des désordres })rofonds. Et pourtant, grâce au complexus symptomatique que nous venons indiquer, on peut, dès le début, distinguer la cachexie tuberculeuse des diverses causes de cachexie du premier âge. Nous ne faisons (jue signaler la cachexie des rachüiqtces qui se reconnaît par l’examen du squelette. La cachexie [lastro-intestinale des nourrissons ou athrepsie se distingue par la constance et la prédominance des troubles digestifs, l’absence de micropolyadénopalhie, d’hypertrophie de la rate et du foie, l’habitus extérieur du petit enfant qui a la peau ridée et jaune et présente l’air vieillot. Dans certaines broncho-pneumonies subaiguës à rechutes, il survient de l’amaigrissement, et on ne peut se défendre de penser à la tuberculose; mais si la broncho-pneumonie n’est pas tuberculeuse, il n’y a ni micropolyadénopathie, ni gros foie, ni grosse rate.

La cachexie syphilitique des jeunes enfants offre quelques caractères qui peuvent, en certains cas, rendre difficile son diagnostic avec la cachexie tuberculeuse; elle peut en effet engendrer de l’hypertrophie du foie et de la rate, et môme léser le système ganglionnaire (Doyen) ; mais elle se distingue par les stigmates cutanés, les lésions des muqueuses (fissures des lèvres, coryza chronique) et des os (ostéophytes du crâne) ; de plus la cachexie syphilitique se distingue de la cachexie tuberculeuse, en ce qu’elle ne provoque que peu d’amaigrissement, qu’elle fait tomber les cils et les cheveux, et qu’elle donne aux téguments une teinte jaune paille.

Enfin, la cachexie d'inanition, qui s’observe chez des enfants nés avant terme et insuffisamment nourris, se reconnaît à l’intégrité de toutes les fonctions et de tous les viscères et aux commémoratifs; d’ailleurs cette cachexie esl trèsrare et il ne faut y penser qu’après avoir éliminé les maladies précédentes.

B. Autres formes de la tuberculose du premier âge. — On peut encore observer dans le premier âge la tuberculose granulique aiguë à forme de fièvre typhoïde ou à forme de broncho-pneumonie aiguë et subaiguë-, nous les décrirons dans le chapitre suivant. Disons cependant que ces formes sont beaucoup plus rares que la précédente.

On pourrait observer aussi cette forme de tuberculose décrite par Landouzy,

TUBERCULOSE DES ENFANTS

Oiieyrat, Aviragnet, sous le nom à'infection tuberculeuse suraiguë, et qui tuerait les enfants avant que des lésions tuberculeuses aient eu le temps de s’organiser dans les différents organes (?); au point de vue clinique, la fièvre infectieuse tuberculeuse suraiguë prendrait moins l'aspect d'une alTection pulmonaire que celui d’une maladie générale dénoncée par la fièvre, les vomissements, la diarrhée, l’amaigrissement. Malgré les travaux des auteurs précités, l’existence de cette forme clinique de l'infection tuberculeuse ne nous paraît pas encore démontrée.

Ces tuberculoses en évolution ne sont pas les seules qui puissent exister chez l’enfant du premier âge. On peut en outre observer chez lui des tuberculoses latentes, dont l’histoire est à peine ébauchée. Legroux, Sevestre et ses élèves, Lesage et Pascal (*), en ont étudié une forme spéciale : la tuberculose généralisée à tous les ganglions lymphatiques sans participation des viscères. Les enfants tuberculisés de la sorte présentent partout des ganglions durs et petits, indolents et mobiles; on ne constate chez eux aucune altération viscérale, et leur appétit est conservé, parfois exagéré. Leur état général est souvent assez satisfaisant; mais parfois il s’altère et la cachexie s’établit; néanmoins, après un temps plus ou moins long, les petits malades peuvent guérir, surtout lorsqu'ils sont soumis à un traitement convenable. Dans d’autres cas, la tuberculose ganglionnaire peut se généraliser, et la maladie revêt alors une des formes cliniques que nous avons énumérées. 11 n’y a rien de commun entre cette tuberculose généralisée à tous les ganglions lymphatiques et l’adénopathie similaire (tuberculose ganglionnaire consécutive à une tulmrculose viscérale voisine); dans la forme que nous avons en vue, seuls les ganglions lymphatiques sont atteints; les viscères sont absolument indemnes.

Il y a grand intérêt à reconnaître de bonne heure la tuberculose lymphatique généralisée primitive; car on peut, par le séjour au bord de la mer, par une alimentation riche (d’autant plus facile à mettre en œuvre que les troubles digestifs font défaut), arrêter et éteindre ce processus tuberculeux si spécial.