TUBERCULOSE DE LA SECONDE ENFANCE

Chez les enfants qui ont dépassé quatre ou cinq ans on observe avec une fréquence variable toutes les formes de tuberculose que nous avons indiquées dans le tableau ci-dessus — généralisées et localisées — aiguës,, subaiguës et chroniques {Voyez pages 755 et 754). Nous ne décrirons ici que les formes à déterminations pnlmonaires prédominantes, et nous en emprunterons la description au travail d’Aviragnet.

A. Formes généralisées (7’«6(?rcu/o.se généralisée aiguë. — Granulie). — Chez l’enfant, comme chez l’adulte, on observe deux formes de granulie r 1“ la granulie à forme de fièvre typhoïde; la granulie à forme de bronchite capillaire et de broncho-pneumonie.

L Tuberculose généralisée aiguë à forme typho'ide. — Après une période-

(') Pascal, Coiitiïlmlion à réliulc de la tulicrcnlose du jeune âge; Thèse de Paris, 1892,

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de malaise qui dure de 8 à 15 jours, la maladie se déclare : l’enfant se plaint de céphalalgie et de courbature; il perd l’appétit; il a une fièvre vive. La nuit, il est délirant. Dans la journée, il est apathique, triste, abattu. Un peu plus tard, il tousse et, par instants, apparaissent des crises de dyspnée.

La langue est blanche; elle devient parfois sèche et rôtie, et une diarrhée abondante s’établit. Le ventre est ballonné et douloureux; la fosse iliaque droite est sensible à la pression. 11 n’y a pas de taches rosées sur l’abdomen. La l’ate est hypertrophiée. Le foie est également tuméfié. L’examen des poumons ne révèle rien d’anormal pendant les premiers jours. Puis apparaissent quelques râles qui ne suffisent pas à expliquer la dyspnée paroxystique.

Les symptômes nerveux, l’abattement, la prostration, le délire nocturne, sont moins marqués que dans la dothiénentérie. Les malades accusent généralement une hyperesthésie cutanée très manifeste. Ils se j)laignent d’une sensation de faiblesse extrême; par exception, l’adynamie est parfois aussi prononcée que dans la fièvre typhoïde. On constate aussi de l’albuminurie.

La fièvre peut être continue ; le })lus souvent la courbe thermique présente de grandes oscillations irrégulières (le matin o7“,5, le soir 40“ et plus). Le pouls augmente généralement avec la température. Dans certains cas, l’évolution est apyrétique, comme cela s’observe souvent dans la granulie de l’adulte.

Le malade reste pendant 4 ou 5 jours dans cet état typhoïde, puis les symptômes s’aggravent et le diagnostic de tuberculose aiguë qu’on avait hésité à porter au début devient évident. Les signes de bronchite augmentent, les râles abondent et la dyspnée devient persistante. Le ventre reste ballonné et les taches rosées font toujours défaut. Les phénomènes nerveux s’accentuent, la prostration est plus marquée, et au bout de quelques jours l’enfant succombe, soit à l’asphyxie qui est devenue rapidement progressive, soit dans un état d’adynamie extrême, soit avec de l’anurie (Rosenstein), due sans doute à la tuberculose miliaire des reins, soit enfin avec des symptômes de méningite. Dans certains cas, il y a des alternatives de rémission et d’aggravation qui prolongent la maladie; mais la mort doit être considérée comme la règle dans la granulie.

2“ Tuberculose généralisée à forme catarrhale [Forme de broncho-pneumonie ou de bronchite capillaire). — Il importe de faire remarquer tout d’abord que nous n’envisageons ici que la tuberculose aiguë survenant chez un enfant en apparence bien portant; nous laissons de côté les poussées aiguës à forme de broncho-pneumonie chez des tuberculeux chroniques.

Dans la forme que nous étudions, ce qui domine dès le commencement, ce ne sont pas les phénomènes généraux comme dans le type précédent, ce sont les symptômes pulmonaires. Le début est en général insidieux; pendant quelques jours l’enfant tousse ; il est légèrement dyspnéique ; mais à l’auscultation des poumons on ne trouve rien encore; la fièvre est assez vive.

Puis les troubles pulmonaires éclatent avec une très grande intensité, identiques à ceux qu’on rencontre dans toutes les broncho-pneumonies graves. Le visage du petit malade est pâle et bouffi, les lèvres sont cyanosées; les mains sont refroidies et bleuâtres. La respiration est pénible, haletante (60 à 70 inspirations par minute). La température est au-dessus de 59“. Le pouls, quoique régulier, est à 150, 140. A la percussion, le son est normal, ou bien on trouve, en un point limité, un léger degré de submatité. A l’auscultation, on entend

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des râles sous-crépilants disséminés, et de plus, au point de suhmatilé, une respiration souillante, avec des râles pins fins.

Les jours suivants, ces signes persistent; la dyspnée continue, la pâleur de la l'ace est aussi marquée ; la température est élevée et la courbe thermitjue présente le plus souvent de grandes oscillations irrégulières. Les troubles digestifs sont en général très atténués. L’insomnie est la règle ; la nuit, l’enfant ne repose pas; mais il n’a ni délire, ni abattement. La rate est souvent hypertrcpbiée.

Ce sont là les symptômes de toute broncbo-pneumonie grave, et il est difficile, pendant quelques jours, de savoir s'il s’agit de tuberculose. Cependant, dans la broncho-pneumonie simple, les signes stéthoscopiques sont mobiles, ils varient de jour en jour, d’heure en heure ; en un point où la respiration était souftlante, on entend, au bout d’un instant, une respiration prescpie normale; les foyers de râles se déplacent. Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse, il y a plus de fixité et de persistance dans les signes physiques; les râles disséminés dans les deux poumons deviennent de pins en plus humides, et le souffle perçu au niveau des points oîi l'on trouve de la submatité (au sommet le plus souvent) s’accentue chaque jour. Mais, ce qui peut induire en erreur, c’est que quelquefois une détente semble se produire; la température peut s’abaisser tout à coup, et la respiration devenir plus calme; cette amélioralion dure 2 ou ü jours, pendant lesquels la température oscille autour de 08“. Puis, bruscpiement, la dyspnée revient, l’enfant se cyanose, la température s’abaisse encore, les extrémités se refroidissent, le pouls devient imperceptible et le petit malade succombe aux progrès de l’asphyxie.

Les signes stéthoscopiques varient peu pendant les derniers moments; la respiration s’entend de plus en plus mal, et, par places, l’apnée est complète. Parfois les râles associés au souffle donnent l’illusion d’une caverne.

La forme suffocante, variété de la granulie dans laquelle la dyspnée est extrêmement intense sans que l’auscultation des poumons révèle aucum; anomalie, au moins pendant plusieurs jours, peut s'observer chez l'enfant ; elle aboutit rapidement à la mort.

B. Formes localisées aiguës et chroniques. — Sous cette dénomination, on groupe les tuberculoses aiguës pneumoniques ou broncho-piieumoniques et la tuberculose pulmonaire chronique.

P Tuberculose aiguë pneumonique. — Le début de la tuberculose pneumonique est moins brusque que celui de la pneumonie franche; il est habituellement traînant, insidieux, non accompagné de point de côté. A la période d’état, l’examen de la poitrine révèle les mêmes signes (pie dans la pneumonie franche. Il existe une matité absolue dans l’im des poumons, et ranscultation fait entendre un souffle tubaire. La température est très élevée. Pendant () jours environ, les choses restent dans cet état; au 7'' ou au 8'=, la défervescence classique ne se produit pas; comme elle ne manque jamais dans la pneumonie franche, chaque fois qu’elle fera défaut on devra songer à la tuberculose. En même temps, on entend à ranscultation des râles cavernuleux, et bientôt d’autres signes se manifestent qui donnent à la maladie son véritable caractère; la température présente de grandes oscillations irrégulières; l’enfant est dans un état de faiblesse extrême; il accuse de rhyperesthésie quand on le

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touclio; il ne se nourrit pas et s’amaigrit; du côté des poumons, les signes de tubercidose s'accentuent; les signes du ramollissement se manifestent et, après un temps plus ou moins long, l’enfant succombe dans le marasme.

ô» Tuberculose aiguë ou subaiguë broncho-pneumonique. — Cette forme est de beaucoup la plus fréquente; dans la grande majorité des cas, la tuberculose de la seconde enfance affecte la forme d’une broncho-pneumonie. Au point de vue clinique, la broncho-pneumonie tuberculeuse se présente avec

tous les caractères de la broncho-pneumonie franche. Après un début insi-

dieux, la dyspnée apparaît, et avec elle la fièvre. On perçoit dans un des poumons une zone de matité et, en ce point, du souflle et des râles. Dans le poumon opposé, on entend quelques râles sibilants et sous-crépitants disséminés. Le lendemain ou les jours suivants, les signes pulmonaires se modifient, d’aulres foyers de broncho-pneumonie ou de simjile congestion apparaissent; ces signes persistent pendant quelques jours, puis disparaissent ou s’amoindrissent et sont remplacés par d’autres. La dyspnée est plus ou moins accentuée, la cyanose plus ou moins intense, suivant les cas, comme dans les

broncho-pneumonies franches. Le tableau clinique ressemble donc à celui de la broncho-pneumonie franche.

On comprend ainsi pourquoi il est si difficile, et souvent même impossible, d’établir le diagnostic. Les antécédents héréditaires fournissent parfois d’utiles indications, mais les antécédents personnels du petit malade sont encore plus importants à connaître. Chez un enfant chétif, toussant fréquemment, s’enrhumant facilement, on doit soupçonner la tuberculose. Si la broncho-pneumonie est survenue chez un sujet robuste, dans le cours d’une rougeole, on doit opiner pour une affection non bacillaire. Si elle frappe un rougeoleux déjà débile, peut-être en puissance de tuberculose, il faut craindre l’éclosion d’une broncho-pneumonie tuberculeuse. L’examen des différents organes doit être fait soigneusement, parce qu’il permet de trouver parfois un élément qui facilite le diagnostic ; c'est ainsi que la découverte de gommes tuberculeuses cutanées, d’un mal de Pott, d’un testicule tuberculeux (Hutinel), d’une polyadénite superficielle généralisée, permet parfois d’établir la nature de la broncho-pneumonie. Si ces éléments de diagnostic font défaut, c’est bien plus sur la marche de l’affection que sur les signes physiques et fonctionnels qu’il faudra se baser pour arriver à une solution. Ces dei-niers cependant offrent parfois quelques particularités intéressantes à signaler : c’est ainsi que dans certaines broncho-pneumonies tuberculeuses aiguës, l’intensité de la dyspnée est en désaccord avec les signes, souvent peu marqués, perçus à l’auscultation ; on a dit aussi que dans la broncho-pneumonie tuberculeuse, les râles sibilants et sous-crépitants étaient moins disséminés, que les signes d’hépatisation étaient moins mobiles; mais ces caractères dilïérentiels, qui seraient si importants s’ils étaient constants, font souvent défaut. La localisation et la persistance des signes physiques aux sommets a plus de valeur; mais on sait que la tuberculose chez les enfants., surtout au-dessous de 8 ans., débute aussi fréquemment j)ur la base ou par la partie moyenne des jjoumons que par le sommet. Les phénomènes généraux, du moins au début, ne fournissent pas d’indications plus sérieuses. La fièvre est quelquefois moins élevée dans la tuberculose, et la courbe thermique présente des oscillations irrégulières; mais, dans

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la majorilé des cas, ces différences s’accusent tardivement, c’est-à-dire au moment où elles deviennent inutiles.

C’est, en somme, par son évolution (pie la broncho-pneumonie tuberculeuse peut être reconnue. La marche est aiguë ou subaiguë, ce qui la distingue déjà de la granulie à forme broncho-pulmonaire qui évolue ordinairement d’une manière, suraiguë.

La broncho-pneumonie tuberculeuse aiijuë dure 4 à 5 semaines. C’est vers le 8^ le 10‘' jour, qu’elle commence à prendre un aspect particulier; à ce moment apparaissent les grandes oscillations thermiciues, et, avec elles, les sueurs et' l’amaigrissement; de plus, on perçoit, localisés en une région limitée du poumon, des signes caractéristiques : souffle, râles cavernuleux. gargouillement même; et ces signes ofl'rent une grande fixité. Raj)pelons ici que, chez les enfants, les signes perçus par l’oreille semblent toujours indiquer des lésions plus étendues qu’elles ne sont en réalité, ce qui tient sans doute, pense M. Cadet de Gassicourt, à l’étroitesse de la cage thoracique. Ce fait est utile à connaître si l’on veut éviter des erreurs d’interprétation. La fixité des signes stéthoscopiques et leur aggravation graduelle n’existent pas à un aussi haut degré dans les broncho-pneumonies franches. Celles-ci, en effet, quand elles n’ont pas déjà tué le malade, s’amendent généralement vers le 10® jour. Mais une nouvelle poussée peut surgir après un moment d’accalmie et rendre encore douteux un diagnostic qu’on croyait certain.

Une broncho-pneumonie non tuberculeuse peut passer à l’état chronique ; en pareil cas, le diagnostic devient presque impossible. Mais ce fait est exceptionnel; une broncho-pneumonie franche tend généralement vers la guérison, et, quand elle dure, elle doit être tenue pour suspecte, surtout si l’amaigrissement que nous avons signalé plus haut fait des progrès. 11 est très rare qu’après T) semaines d’évolution la nature tuberculeuse de ralfection pulmonaire ne puisse être reconnue, car l’enfant a pris l’aspect caractéristique du tuberculeux; il continue à s’amaigrir; il vomit souvent, il a de la diarrhée et. au bout de 6 semaines, il succombe aux progrès de la consomption, ou il est emporté par une poussée aiguë ultime.

Dans la broncho-pneumonie tuberculeuse subaiguë (phtisie galopante), les mêmes signes se manifestent, mais avec plus de lenteur. La maladie subit des arrêts dans son évolution; pendant plusieurs semaines, le calme, les forces, l’appélit, reviennent; puis elle reprend sa marche, s’arrête à nouveau et repart d’une façon définitive. La durée est de o ou 4 mois. Cette forme clinique, qui n’est autre que la phtisie galopante, se trahit par des signes qui permettent aisément le diagnostic (sueurs abondantes, amaigrissement, grandes oscillations thermiques régulières, signes de cavermdes en plusieurs points des poumons).

O" Tuberculose pulmonaire chronique. — La tul^erculose pulmonaire chronique ne se rencontre, en général, qu’à partir de 7 ou 8 ans. Elle est surtout fréquente vers 14 ou là ans. Sa symptomatologie est semblable à celle de la phtisie de l’adulte.

11 y a cependant quelques particularités intéressantes à signaler.

Le début est en général plus brusque (pie chez les adultes; c’est parfois une bronchite capillaire, une broncho-pneumonie aiguë, une pneumonie, ou bien une spléno-pneumonie (pii marcpie l’entrée de l’enfant dans la tuberculose.

Ailleurs, ce sont des bronchites à répétition, ou bien un embarras gastrique, ou encore une fièvre muqueuse, un état typhoïde (typho-bacillose de Landouzy, typho-tuberculose d’Aviragnet).

Les hémoptysies ne se produisent presque jamais au début de la tuberculose iul'antile; elles ne se montrent qu’à la période ultime, encore y sont-elles rares; elles proviennent, soit de la rupture d'un anévrysme de Rasmussen, soit de la rupture d'une des branches de l’artère pulmonaire comprimée et ulcérée par un ganglion tuberculeux (').

La toux est en général peu marquée; et V expectoration est nulle., car les enfants déglutissent leurs crachats. Cette particularité rend le diagnostic très difficile dans les premières périodes, car elle met obstacle à la recherche des bacilles. Les signes physiques ne servent d’ailleurs que médiocrement au diagnostic précoce ; « L’inspiration rude et grave, l’inspiration faible et saccadée, l’expiration prolongée, l’inégalité des bruits respiratoires et de la résonance vocale, les variations légères des vibrations thoraciques et de la sonorité, sont de nature à attirer l’attention et à faire craindre le développement d’une lésion, mais ne permettent pas toujours d’en affirmer l’existence. Ce n’est bien souvent qu’au moment où l’on perçoit des craquements secs et, à plus forte raison, des craijuemenls humides, (pie l’on reconnaît la phtisie des enfants. » (Grancher et Hutinel.)

D’après un médecin norwégien, N. Qvisling, le diagnostic précoce de la tuberculose infantile pourrait être établi à l’aide de V exploration de la sensibilité thoracique par la pression continue (-). Ovisling conseille de pratiquer la palpation du thorax à l’aide de deux doigts avec lesquels on presse sur l’espace intercostal, à partir de son extrémité sternale. Une douleur manifeste et persistante du premier espace serait le signe de présomption le plus précoce d’une tuberculose pulmonaire au début. Rappelons à ce propos que Peter attache une grande importance, pour le diagnostic de la tuljerculose, à la douleur provoquée par la percussion avec son plessigraphe. Mais cette méthode est surtout applicable chez les enfants de 2 à (î ans; elle perd beaucoup de sa valeur chez les tout petits enfants, qui crient à tout propos.

Parmi les particularités de la tuberculose infantile qui peuvent encore obscurcir le diagnostic, il convient d’attirer ici l'attention sur la fréquence, chez l’enfant, des signes pseudo-cavitaires que nous avons déjà signalés chez l’adulte. On entend très fréquemment, lorsqu’on ausculte un enfant tuberculeux, à l’un des sommets ou à la partie moyenne d’un poumon, un souffle qui a tous les caractères du souffle cavitaire, qui est accompagné de gros gargouillements et qui fait croire à une caverne pulmonaire. Ces cavernes existent bien chez les enfants, surtout quand ils sont Agés, et elles traduisent leur présence par un souffle rude et des gargouillemeuts, mais ces signes peuvent exister et existent très fréquemment sans qu’il y ait uue excavation dans le poumon. Ces bruits pseudo-cavitaires s’observent d’ailleurs non seulement dans la tuberculose pulmonaire, mais aussi dans certaines pneumonies lobaires aiguës, dans certaines broncho-pneumonies, et même dans des pleurésies à grand épanchement. Ils sont sous la dépendance, soit de l’ectasie

(‘) Meusnier, Hémoptysies cliez les enfants; Thèse de Paris, I8U2.

d) Semaine médicale, 1891, n° 7; Annexes, ]). 29.

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bronrhiqiie, qui se montre très rapidement chez les enfants dans tontes les inflammations pnlmonaires, soit de l’étroitesse de la cage thoracique, (pti permet aux bruits d’arriver à l’oreille sans perdre de leur intensité. Il faut donc, avant d’affirmer chez l’enfant l’existence d’une caverne pulmonaire, suivre attentivement l’évolution de la lésion et analyser avec soin les caractères des signes stéthoscopiques.

Un point sur lequel nous désirons encore attirer l’attention, c’est la fréquence des poussées congestives autour des foyers tuberculeux. On voit fréquemment des enfants tuberculeux au premier ou au deuxième degré, avec des lésions très nettes aux sommets, être pris subitement d’nne fièvi'c élevée et d'une dyspnée très vive; l’anscnltation permet alors de reconnaître, à côté des lésions anciennes, des foyers morbides nouveaux où l’on entend des raies secs on humides, gros ou petits, et parfois môme des souffles. En face d’nne semblable complication, l’idée qui vient à l’esi)rit, c’est qu’il s’agit d’une poussée aiguë de tuberculose, de granulie peut-être. C’est là une erreur ; les poussées congestives, dans la très grande majorité des cas, disparaissent très vite et ne laissent aucune trace de leur passage.

L’amaigrissement se produit chez l’enfant comme chez l’adulte; remar- (jiions toutefois que, chez le premier, il peut être masqué par la bouffissure qui existe fréquemment, accompagnée d’une pâleur marquée des téguments. Ajoutons que, chez l’enfant, l’amaigrissement peut manquer, et que l’état général reste quelquefois très satisfaisant alors qu’il existe une grosse lésion pulmonaire; peut-être même le caverneux bien portant s’observe-t-il plus souvent dans l’enfance que dans l’àge adulte. Notons enfin la rareté des troubles gastriques dans la phtisie chronique de l’enfant.

Telles sont les particularités de la tuberculose pulmonaire chroni(pie des enfants.

La marche et la terminaison de la phtisie chez l’enfant sont, à pou de chose près, les mêmes que chez l’adulte. La marche est cependant plus rapide, et surtout la généralisation des lésions se produit plus fréquemment. Il est de règle de trouver à l’autopsie des enfants morts de phtisie des lésions tuberculeuses dans la plupart des organes. On observe donc, dans la seconde enfance, comme chez les bébés, une tnbercnlose généralisée chronique. Mais l’évolution de l’affection est totalement différente; avant de mourir, les enfants âgés ont été et sont restés longtemps de vrais phtisiques, tandis que les bébés ne sont jamais des j)oitrinaires, an sens étroit du mot; ainsi que nous l’avons fait ressortir, ils n’offrent jamais dans leurs poumons des lésions étendues, jamais assez en tous les cas pour expliquer l’état de déchéance dans lequel ils succombent.

En résumé, la tuberculose pulmonaire chronique se rencontre surtout chez les enfants âgés de plus de 8 ans. Elle évolue comme chez l’adulte, avec cette différence que le début est plus brusque, que les hémoptysies y sont exceptionnelles, que l’expectoration est presejue nulle, que les signes physiques sont plus accentués à égalité de lésions, que la marche est plus rapide, enfin que la généralisation est plus fréquente que chez l’adulte.

Parmi les autres formes de tuberculose localisée à évolution lente, (pie l’on observe chez les enfants, nous devons citer la tuberculose des ganglions bronchiques ou phtisie bronchique, qui sera éludiée avec les maladies du médiastin.

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