C. — AlîSENCE d’abduction
Chez certains malades ne présentant que de légères altérations de la voix et ne se plaignant pas de troubles respiratoires, on peut parfois observer, à l’examen laryngoscopique, qu’une corde vocale est incapable de dépasser la position de repos respiratoire à l’inspiration, tandis que l’autre s’en écarte normalement à l’inspiration pour y revenir à la fin de l’expiration. A chaque effort de phonation, les cordes prennent toutes deux leur position médiane normale, mais au moment de l’émission du son le cartilage aryténoïde du coté malade bascule légèrement en avant et se penche sur la glotte, de sorte que la corde de ce côté se tend un peu moins bien que l’autre.
Ces signes laryngoscopiques sont ceux que .Jelenffy a assignés, avec raison je crois, à la paralysie « pure » unilatérale, complète, du muscle crico-aryténoïdien postérieur. Il est très rare qu’on puisse les observer tels quels; parce que, dans la très grande majorité des cas, la paralysie n’est pas longtemps pure. Chez un assez grand nombre de sujets, la corde vocale malade, au lieu de rester immobile à l’inspiration comme au début, arrive bientôt à se rapprocher au contraire de la ligne luédiane à ce moment, parce (jue les adducteurs latéraux impriment un mouvement de bascule, rhythmique, à l’apophyse vocale, phénomène curieux sur lequel je reviendrai à propos des paralysies bilatérales. Chez la très grande majorité des autres, sous faction de l’ary-aryténoïdien, ou de tous les adducteurs, la corde vocale ne tarde pas à prendre la position médiane ou à s’en rapprocher beaucoup.
Paralysies laryngées unilatérales totales.
Une corde vocale « totalement paralysée » (ce qui, dans notre pensée, nous
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le répétons, veut dire totalement immobile tant aux deux temps de la respiration que pendant la phonation) peut se présenter à l’observateur sous des apparences très différentes, répondant plus ou moins exactement à l’im ou à l'autre des quatre aspects suivants, caractérisés par la forme et la direction du bord libre de la corde.
a. Tantôt la corde est en abduction extrême, c’est-à-dire occupe la même situation qu’à la fin d’une inspiration forcée à l’état normal.
b. Tantôt elle est en situation intermédiaire, se rapprochant plus ou moins de l’état de repos complet; c’est-à-dire qu’elle se présente à peu près dans la direction générale qu’elle occupe, chez un sujet normal respirant tranquillement, à la fin de l’expiration (').
c. Ou bien elle est en adduction complète, et occupe la ligne médiane, en position vocale, comme elle est vue chez un sujet sain pendant l’émission tle la voix de poitrine.
d. Enfin elle peut être en adthiction forcée, c’est-à-dire dépasser la ligne médiane, et empiéter sur la moitié opposée de l’orifice glottique.
Analysons maintenant ces quatre variétés d’aspect laryngoscopique.
a. ABDUCTION EXTIiÙME.
La position d'abduction extrême (très rare) est réalisée par la paralpsie de tous les constricteurs de la corde vocale (crico-aryténoïdien latéral et thyroaryténoïdien externe, thyro-aryténoïdien interne, segment correspondant de l’ary-aryténoïdien) coïncukmt avec la contraction tonique du dilatateur (cricoaryténoïdien postérieur). Le crico-thyroïdicn, bien qu’indemne, est cependant incapable de fonctionner, car il ne peut tendre la corde vocale (pie lorsque le bord libre de celle-ci occupe la ligne médiane ou n’en est que peu éloigné. De même, età cause de l’abaissement et de la rotation, en dehors, du cartilage aryténoïde, l’aclion du segment sain du muscle aryténoïdien transverse est entravée, ou du moins ne peut se faire sentir (pie sur la corde saine.
Lorsque l'on examine le larynx pendant la respiration, on constate seule que la corde vocale saine s’écarte en dehors à l’inspiration, et rejirend sa place de repos à l’expiralion. Souvent il arrive que cette corde, cédant à l'action du segment sain de rary-aryténoïdien, occupe une position plus interne (pie la normale; par exemple elle atteint la ligne médiane à l'expiralion, et à
(') .Invite à dessein d’enii)loyer rex|ii'cssion de « position cndavéri<[iic >■ par laipielle on a coutnine, depuis Zienissen, de désigner la sitnalion d’nnc cordc vocale <■ <pii lient le milieu entre celle d’une inspiration profomle et celle de la phonation. » (Zienissen). Cette expression me jiaraîl jieii justifiée. .Je ne jieiise jias, par exemple, (pi’on ])uisse jamais se croire dûment autorisé à l’employer en cas de laryngoplégie unilatérale. Sur le cadavre, tous les muscles pi'opres du larynx, ainsi (jiie que tous scs muscles cxtiïnsé([ucs, sont ilans le même état d’inertie; mais, sur le vivant, il n’en est |>as de. même ; et en cas d'hémiplégie laryngée classiipie en paiïieulier, même en ne tenant compte que des muscles intiïnsé(iues, il sul'lit de penser au tonus du crico-thyroïdien, du thyro-aryténoïdien siqiérieur, du segment sain de rary-aryténoïdien surtout, pour comprendre ([ue chez l’honmic viv;uit la vraie position .. (■.adavéri(i'uc ■. ne jicut se |iréseid,er à l’observation. D’ailleurs, il résulte des recherches de Semon (pie la situation des cordes vocales sur le cadavi’c ne répond nullement à celle, (pic Zienissen nomme « cadavérique ■■ : sur le cadavre, la l'ente gïotti(pie est environ trois lois idus étroite qu’elle ne l’est chez le vivant au temps de repos resi)iratoire.
MALADIES DU LARYNX
l’inspiration elle ne dépasse guère la situation normale de la corde au temps de repos respiratoire. Il en résulte que le larynx semble avoir subi un mouvement de rotation autour de l’angle antérieur pris comme centre, mouvement ayant porté toute sa partie postérieure vers le côté paralysé.
Pendant un effort de phonation, la corde saine se rapproche de sa congénère immobile ; et ce mouvement prend généralement une amplitude croissante pendant la période qui suit le début de la paralysie; la corde mobile, bientôt, dépasse notablement la ligne médiane lorsque le malade cherche à émettre un son, mais elle n’arrive pas à joindre l’autre; et il y a aphonie absolue, à moins que la bande ventriculaire du côté malade ait conservé sa contractilité, et puisse, ce qui se voit parfois, bien qu’exceptionnellement, se tendre et rapprocher son centre de la corde vocale saine en recouvrant la corde malade sous-jacente, suffisamment pour permettre l’émission d’une voix très faible, sourde et enrouée, monotone, et que le malade ne peut d’ailleurs soutenir pendant un certain temps.
h. POSITION INTERMÉDIAIRE.
La position intermédiaire (très fréquente) delà corde vocale immobile répond à \;x paralysie de tous les constricteurs (crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien externe, thyro-aryténoïdien interne, segment correspondant de l’aryaryténoidien), associée à celle du dilatateur (crico-aryténoïdien postérieur). C’est le signe de la « paralysie complète du récurrent » des auteurs. Cette situation de la corde vocale est loin de répondre toujours exactement à celle qu’elle occupe au temps de repos respiratoire à l’état normal ; tantôt elle se rapproche un peu plus de la position médiane ; tantôt au contraire, bien que moins fréquemment, elle s’en éloigne davantage, sans atteindre toutefois celle de la fin de l’inspiration normale.
La corde malade paraît plus courte que l’autre, parce que son bord interne est presque toujours un peu concave, et qu’en même temps les cartilages aryténoïde et corniculé sont un peu penchés en avant (sous l’action de l’élasticité du ligament-thyro-aryténoïdien ; ou peut-être encore du tonus du muscle thyro-aryténoïdien supérieur de Luschka, comme le croit Hooper). En même temps que cette corde semble plus concave et courte, elle paraît aussi plus mince et moins plate que sa congénère. Cette concavité et cette minceur progressent d’ailleurs à mesure que la paralysie devenant plus ancienne, les muscles s’atrophient. Toutefois, l’atrophie consécutive n’est pas fatale, la paralysie peut guérir avant qu’elle ait apparu ; elle peut même se faire attendre longtemps ou ne progresser que très lentement dans des cas incurables.
Au début, lorsque la paralysie a été complète d’emblée, la corde saine n’exécute que ses mouvements normaux. Pendant la respiration, la béance de la glotte est moindre qu’à l’état physiologique, et l’inspiration s’accompagne souvent, surtout lorsqu’elle est un peu forcée, d’un léger bruit de chuchottement causé par le passage de l’air, dont la pression déprime un peu toute la corde. Pendant les tentatives de phonation, l’aryténoïde du côté malade est toiit à fait immobile, ou ne se déplace, sous l’action du segment sain de l'aryaryténoïdien, que d’une façon presque imperceptible; et la corde saine n’arrivant que difficilement à dépasser la ligne médiane, il y a aphonie com-
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plète, ou du moins le malade n’arrive qu’avec peine à émettre quelques sons faibles et rauques. Plus tard, et d’ordinaire assez rapidement, soit au bout de quelques jours, soit au bout de deux ou trois semaines ou plus, il s’établit dans la majorité des cas une sorte de suppléance respiratoire et vocale, grâce à l’extension progressive des mouvements de la corde saine. Celle-ci s’écarte au maximum à l’inspiration tranquille, tandis que pendant la phonation elle dépasse largement la ligne médiane et va se mettre au contact de la corde immo bilisée. Pendant ce mouvement, l'aryténoïde va se placer près de son congénère et un peu en avant ou en arrière de lui. Parfois il se place tout à fait en avant, et si le malade cherche à forcer sa voix, la corde vocale saine vient recouvrir le bord libre de l’autre dont le niveau d’ailleurs est toujours un peu inférieur. Dans d’autres cas, au contraire, l’aryténoïde du côté sain se place tout à fah en arrière de l’autre. Ces variantes dépendent, la première de l’abduction plus étendue de la corde malade et de la subluxation de l'aryténoïde du même côté en avant et un peu en dehors ; la seconde, de l’adduction plus marquée de la corde paralysée, avec subluxation de l’aryténoïde en avant et un peu en dedans. Quelquefois l’aryténoïde de la corde saine ne se borne pas à rejoindre l’autre, il le repousse un peu du côté malade. La suppléance vocale se réalise d’ime façon ])lus ou moins satisfaisante suivant les cas. Chez quelques sujets, la voix parlée peut, au bout de trois à cinq semaines, redevenir presque normale : j’ai soigné, entre aulres, et j’observe encore de temps en temps trois personnes (une marchande, un avocat et un professeur d’une Faculté de droit) atteintes de paralysies com[>lètes, typi(pies, d'un récurrent, de causes diverses, (jui parlent sans enrouement et s’acquittent de leurs devoirs professionnels sans se plaindre d’aucune fatigue. Plus souvent, la voix, bien (jue bonne, ne peut plus être soutenue longtemps. Certains malades éviteni la raucité de la voix, soit toujours, soit lorsqu’ils sont fatigués seulement, en usant <le la voix de fausset, qu’ils émettent j)lus aisément à cause de la conca. vité du bord libre de la corde malade. Chez beaucoup d’autres personnes, la dysphonie }>ersiste et la voix reste toujours rauque, faible, inégale. La voix chantée est impossible ; cependant cette impossibilité n’est pas toujours absolue ; j’ai observé, en 1888, un prêtre, âgé de cimpiante-deux ans, présentant cette formé de paralysie laryngée à gauche (avec abduction marquée de la corde vocale) (‘) et (pii, bien que presque complètement incapable de parler à haute voix, pouvait cependant chanter sa messe à peu près correctement en se ser-
(') L’nplioiiic oxi.slait (l('|»uis linil mois, et s’était installée raiiidcmeiil. Le laryn.x était partout sensible nu contact de la sonde. Il n’y avait rien au médiastui; et ranainnése donnait à |ienser ([ue la paralysie était d’origine bulljaire : neuf ans aupara^anl. ce malade s’était réveillé un matin avec des nausées et une sensation de fatigue exirème, il avait vomi eu se levant; et, à peine levé, il était tombé à terre, sans cei)endant perdre connai.ssance, et s'était relevé paralysé à droite et avec un peu de parésie du droit e.xteriie de l’rcil gauche. Puis la jiaralysie avait à |icu près guéri. Au moment oiï je l'observais, il y avait, indépendamment d’une sensation pres([ue continuelle d’, abattement et de fatigue, une légère diminidiou de la motilité à gauche, et de la sensibilité à droite, avec réllectivité égale des deux C('>tés; et de la dindnution légt'rc de l’acuité visuelle à gauche sans bémiano]isie id diminution du champ visuel. IM. G. Ballet, fpd a eu l’oldigeance d’examiner ensuite ce malade, a pensé ([ue l'ictus avait vraiseiiüilaldemcid- été dû à une très petite lésion bulbaire en foyer, inléressant d’abord le noyau de la (1® ])aire et i)eut-être un peu celui du facial, el<[uc plus tard le noyau du spinal avait été atteint ou du moins |diis atteint, secondairement. (L’hystérie ne pouvait être nnse en cause, car les troubles de la sensibilité ipi’on trouve d’ordinaire en pareil cas faisaient complètement défaut).
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vaut de la voix de tête. On comprendra, sans qu’il soit nécessaire d’y insister, que la suppléance vocale et la suppléance respiratoire soient le plus généralement en rapport inverse ; celle-ci étant d’autant plus aisément obtenue, que la corde vocale malade est plus loin de la ligne médiane, l’autre au contraire se produisant d’autant plus facilement que cette même corde en est plus rapprochée, et qu’elle peut se tendre un peu sons l’influence du crico-thyroïdien.
