TROUBLES MOTEURS

§ 1. — PARALYSIES ET CONTRACTfRES RES MUSCLES DU LARYiNX.

J’exposerai dans un même paragraphe l’histoire des paralysies des muscles du larynx et celle de leurs contractures, afin de me maintenir aussi étroitement que possible sur le terrain clinique, en rapprochant les unes des autres les descriptions de certains troubles moteurs présentant pour caractère commun de se traduire par l’inaction constante, plus ou moins durable, des divers groupes musculaires ou des divers muscles des cordes vocales ou de l’une d’entre elles.

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Cette fa(’on de faire me paraît présenter le grand avantage de ne lâen préjuger sur le mécanisme de l'impotence fonctionnelle à décrire. Or, ainsi que nous le verrons bientôt, il est parfois extrêmement difficile de savoir si l’immobilité d’une corde vocale, indépendante de lésions de l’articulation crico-aryténoïdienne, est due plutôt à la paralysie d’un groupe musculaire qu’à la contracture du groupe antagoniste, ou bien encore même si elle est due à sa contracture ou à sa paralysie totales. Très souvent, dans la pratique, on observe certaines images laryngoscopiques dont l’interprétation est l’objet de dissidences plus ou moins tranchées de la part des auteurs les plus autorisés. Les arguments invoqués do part et d'autre peuvent être d’une valeur sensiblement égale en apparence, et il est le plus souvent impossilde, si l’on n’est pas à même de suivre la marche de l’affection surtout, de prendre nettement parti en pleine connaissance de cause. Aussi, bien que telle ou telle théorie puisse paraître à l’observateur plus légitime que les autres, celui-ci fera toujours preuve de prudence et de circonspection en n’adoptant l’une des opinions en présence qu’avec de sages réserves et sous bénéfice d’inventaire.

Symptomatologie. — Cela posé, nous pouvons commencer l’étude des signes laryngoscopiques des paralysies laryngées sans crainte de malentendus. En premier lieu nous nous occuperons des signes laryngoscopiques des laryngoplégies unilatérales, et des variations qu’ils offrent suivant que tous les muscles, ou quelques-uns d’entre eux seulement, sont frappés d’impotence fonctionnelle. Nous étudierons ensuite les signes laryngoscopiques des paralysies bilatérales, en suivant la même méthode. Chemin faisant, nous examinerons les diverses interprétations dont les résultats variables de l’examen laryngoscopique sont susceptibles dans les différents cas, et nous chercherons à nous faire une opinion en nous appuyant exclusivement sur les notions que l’anatomie et la physiologie nous fournissent au sujet des divers muscles laryngés et du rôle, complexe et encore imparfaitement connu, (ju’ils remplissent dans l’accomplissement des fonctions vocales et respiratoires. En même temps nous ferons l’exposé des signes et des symptômes communs, et de ceux qui s’observent plus spécialement dans les différentes variétés objectives.

A. — SIGNES LARYNGOSCOPIQUES ET SYMPTOMES FONCTIONNEI.S DES PARALYSIES LARYNGÉES UNILATÉRALES.

Les paralysies laryngées unilatérales peuvent être complètes ou incomplètes (parésies). Je ne m’occuperai guère que des signes des paralysies complètes, signes simplement atténués dans les parésies, en ce sens que, dans ce dernier cas, la contractilité, la motilité des muscles est plus ou moins diminuée, mais non abolie comme dans le premier. Elles peuvent, de plus, être totales ou partielles. Si l’on s’en tenait au sens strict des mots, on devrait entendre par « paralysie unilatérale totale » la paralysie de tous les muscles d’un même côté, et par « paralysie unilatérale partielle », celle de quelques-uns seulement ou même d’un seul de ces muscles. Mais en tenant compte des réserves, signalées plus haut, qu’impose l’incertitude actuelle sur l’interprétation la plus exacte à donner aux signes laryngoscopi(jues, et de la nécessité où nous nous trouvons de confondre sous la rubihpie de « paralysies» des

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troubles moteurs divers (pai-alysics et contractures) se traduisant i)ar l’inertie fonctionnelle, nous sommes obligés d’appliquer la dénomination de paralijsies unilatéraJes totales à tous les cas dans lesquels nous observons l’absence constante et complète des mouvements actifs d’une corde vocale, aussi bien aux deux temps de la respiration (jue pendant la plionatioif ; et celle de paralysies unilatérales partielles à ceux dans lesquels l’immobilité n’est pas constante. Nous étudierons d’abord les paralysies partielles, et ensuite les paralysies totales.

Paralysies laryngées unilatérales partielles.

Nous disons qu’une corde vocale est « partiellement paralysée », lorsque, examinée au laryngoscope pendant les deux temps de la respiration, et aussi pendant les tentatives de phonation , elle présente des troubles moteurs caractérisés par l’absence ou l’insuftisance (') de (juelqu’un ou de quelques-uns de ses mouvements physiologiques.

C’est ainsi que la corde vocale atteinte de i)aralysie partielle peut avoir conservé l’intégrité de ses mouvements resj)iratoires, et cependant rester éloignée de la ligne médiane en totalité ou en partie, ou se tendre mal, pendant les essais de phonation. Ou bien encore avoir conservé l'intégrité de ses mouvements d’adduction vocale; avoir conservé aussi, sinon complètement, du moins en grande partie, la possibilité de se tendre et de régler sa tension pendant l’émission de la voix, et cependant être incapable de s’écarter nonnalement de la position intermédiaire pendant l’inspiration, c’est-à-dire avoir perdu plus ou moins complètement sa faculté d’abduction rcsj)iraloirc. Nous pouvons donc réduire les paralysies laryngées nnilatérales partielles à trois types principaux:

a. Le premier est caractérisé par V absence on rinsnf/ïsance de l' adduction ;

b. Le second, par Vabsence ou l'insuffisance de la tension;

c. La troisième, jiar Vabsence de V abduction.

Chacun de ces types pourra, en outre, se présenter à l’observateur sous la forme de quelqu’une de dilférentes variétés particulières, qui dépendront de la localisation du trouble moteur à tels ou tels muscles, tels ou tels groupes musculaires, synergiques ou antagonistes (^). Nous allons les étudier successivement dans les pages qui suivent.

(') 11 est bien entendu que le mot <■ insuffisance » d’un mouvement n’implique pas ici l’existence d’une ]Kiralysic musculaire incomi)lètc, d’une p.arésie; un mouvement physiologique d’une corde vocale jicnt en effet exiger l’action simultanée de plusieurs muscles jiour être normal, et être insuffisant lors(pie l’un ou quelques-uns d’entre ces muscles ne fonctionnent pas du tout, c’est-à-dire sont comptélcment paralysés, l’autre ou les autres ayant au contraire conservé leur motilité intacte.

{*) Dour l)ien saisir ces types et leurs variétés (aussi bien d’ailleurs i|uc tout ce ipii s’ap- I)liquc aux autres troubles moteurs des muscles du laryn.x), c’est-à-dire j)our interpréter quelque peu judicieusement les résultats de rexamen laryngoscoijiquc, il est indispensable à l’observateur de se faire de l’action de ces muscles une idée assez nette pour rendre compte, au moins sommairement, du mécanisme des mouvements intrinsèques, res]dratoires et vocaux, de cet organe. Les divers traités classi<pics d’anatomie et île physiologie étant, à ce sujet, soit incomplets, soit inexacts, et donnant presque tous des renseignements contradictoires, il m’est indispensable, sous jieinc de n’étre pas compris, de consacrer quelques lignes à l’exposé de ce mécanisme, tel que, à mon sens, les notions anatomo-physiologiques semblant actuellement acquises à la science nous jiermcttent de le concevoir dans son ensemble, jusqu’à jilus anqilc informé.

l’renons d’abord le larynx au repos, c’est-à-dire à la lin de l’cxjjiration silencieuse, et

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a. ABSE^’CE OU INSUFFISANCE d’aDDUCTION.

Chez certains sujets, dont le larynx examiné aux deux temps de la respiration présente les mouvements inspiratoire et expiratoire normaux et paraît absolument sain, on peut voir, lorsqu’on invite le malade à faire un effort de phonation, l’une des cordes exécuter régulièrement son mouvement de rapprochement de la ligne médiane qu’elle peut même dépasser, tandis que l'autre est absolument incapable de franchir la position de repos respiratoire pour venir se mettre près de sa congénère.

Cet état, qui indique une paralysie unilatérale des muscles adducteurs, s’observe très rarement. M. Rangé considère qu’il doit se présenter nécessai-

cxaminons-le pendant la respiration. Nous voyons qu'au rej)Os la glotte oITre une forme triangulaire; que la base de ce triangle est formée par le muscle ary-aryténoïdien relâché, doublé de la muqueuse, et que ses bords, constitués par les cordes vocales et leurs prolongements postérieurs sur les processus Aocaux des cartilages aryténoïdes, sont sensiblement rectilignes. Le triangle glottiquc est isocèle; la ligne médiane antéro-postérieure idéale, abaissée de l’angle antérieur des cordes sur l’espace interaryténoïdien qtii forme la base du triangle, partage celte base en deux parties égales; c’est la bissectrice de l’angle antérieur. Au moment de l'inspiration, les cartilages aryténoïdes s’écartent l’un de l'autre; ils subissent, sous l’action du faisceau externe de chacun des muscles crico-aryténoïdiens i)Ostérieurs, un mouvement de translation en dehors en suivant la direction transversale et légèrement courbe, en lias et en avant, de la surface articulaire cricoïdienne : la base du triangle s’allonge par les extrémités. Vers la fin de l'inspiration, les cordes vocales perdent le plus souvent un peu leur direction rectiligne i)Our devenir jdutôt concaves en dedans, la glotte tend à prendre une forme ])entagonale, parce que les apophyses vocales subissent un mouvement de bascule en dehors (mouvement de sonnette) sous l’action des faisceaux internes de chacun des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Ce mouvement de bascule peut manquer, ou n'ètre qu’à jieine ébauché, i)cmlant rinsi)iration tranquille; mais il est constant dans l'inspiration forcée naturelle, et la glotte prend alors la forme d’un i)entagone à angles antéro-externes arrondis. Dès le déltut île l’ex|)iralion silencieuse, les faisceaux inteiiies et externes des crico-aryténoïdiens postérieurs se relâchent, et la glotte reprend sa forme triangulaire primitive.

Prenons maintenant le larynx pendant la respiration, et examinons de quelle façon il se conq)orte pour ])asser à la position voi-ale, c’est-à-dire à une position telle que le courant d’air exfiiraloirc, convenablement réglé par la contraction musculaire thoraco-abdominale, puisse produire au niveau de la glotte un sf)ii vocal normal. Les mouvements d’accommodation vocale du larynx sont autrement complexes que les précédents. Rs commencent, non pas au temps de repos respiratoire, mais à la lin de l’inspiration, alors ([uc la poitrine est pourvue d’une provision d’air suliisantc ; les crii'o-aryténoïdiens postérieurs ne se relâchent que lorsque le thorax a été immobilisé par la contraction de ses muscles, du trapèze, du sterno-cléido-mastoïdien, du diai)hragme. Alors les muscles sus et sous-hyoïdiens immobilisent le cartilage thyroïde, et les cordes iircnnent, la jiosition vocale i»ar deux mouvements successifs, l’adduction et la tension: l’adduction porte les cordes vocales en position médiane et ])lace leurs bords dans une direction sensiblement rectiligne; la tension leur donne une l'igidité et une élasticité suflisantes pour vilircr convenablement.

Les agents musculaires essentiels de l’adduction des cordes vocales sont au nombre de deux. Le iiremicr et le plus inq)ortant est le muscle ary-aryténoïdien, impair et médian, antagoniste des faisceaux externes des crico-aryténoïdiens postérieurs) (jui rapproche les aryténoïdes et ai)pliquc l’une à l’autre, sur la ligne médiane, les faces internes de ces cartilages. Le second est le crico-arvténoïdien latéral, muscle pair (antagoniste du faisceau interne du crico aryténoïdien [lostérieur), cpii tend à faire basculer en dedans l’apophyse vocale et à la maintenir [irès de. sa congénère.

ÏJuant à la tension vocale, qui suppose l’adduction préalable des cordes, elle est réalisée et réglée. f>ar trois groupes princi|)aux de faisceaux musculaires inlra-laryngés : 1° par le muscle crico-thyioïdicn, antérieur, ]>air, dont la contraction imprime au cricoïde un mouvement de bascule en arrière et tend indirectement les cordes en rai)prochant la partie antérieure de l’anneau cricoïdien de la région correspondante du cartilage thyroïde immo-

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remeiil en cas de paralysie d’origine cérébrale. Cette opinion, parfaitement rationnelle d’ailleurs, reste jnsqn’ici hypothétique, car le fait n’est pas noté expressément dans les observations de MM. Garel et Déjerine suivies d’autopsie (*). En tout cas, cet état n’est certainement pas caractéristique d’une paralysie unilatérale consécutive à une lésion cérébrale, car on peut le voir aussi dans l’hystérie. Je l’ai vu, dans un cas, avec une extrême netteté, chez une jeune fille hystérique, qui a d’ailleurs guéri assez rapidement; cette malade était aphone, mais la toux était sonore. Plusieurs autres fois j’ai vu la même image chez des hystériques, mais modifiée en ce sens que l’on observait, à chaque essai de phonation, une légère adduction de la partie postérieure de la corde vocale, probablement sous l’influence du muscle ary-aryténoïdien en partie indemne {-).

Je n’insiste pas ici sur les symptômes vocaux : ils sont variables, et l’on comprend sans peine qu’ils ne puissent présenter de notables différences avec ceux de quelques variétés de paralysies unilatérales totales qui seront étudiées plus loin.

J’ajouterai ici un mot au sujet des signes attribuées par les auteurs à la paralysie isolée du muscle thyro-aryténoïdien interne, parce que ce muscle ne semble guère fonctionner isolément, mais bien de concert avec les thyro-aryté-

bilisé i>ar les muscles hyoïdiens; ‘2° jiar les muscles crico-arylénoïdiens postérieurs, el surtout les faisceaux internes de ces muscles, (pd contribuent à lixer sur leur articulation cricoïdienne les cartilages aryténoïdes et les obligent à suivre le mouvement de bascule en arrière imprimé au cricoïde par les crico-tyroïdlens (en fait, ils agissent alors synergiipiement avec ces derniers muscles, puisqu’en réalité ceux-ci ne tendent les cordes qu’à la condition ([lie les aryténoïdes soient lixés au cricoïde); 3° jiar les muscles thyro-aryténoïdiens, dont les faisceaux externes s'associent aux crico-aryténoïdiens latéraux pour lixer les apo()byses vocales en face l’une de l’autre et les maintenir contiguës, et dont les faisceaux internes ont de plus la fonction de resteindre et de régler, [(endant l’émission de la voix, l’allongement passif imposé par la contraction simultanée des crico-thyroïdiens et des crico-aryténoïdiens postérieurs aux ligaments tliyro-aryténoïdiens revêtus de leur muqueuse, c’est-à-dire aux vraies cordes vocales vibrantes, ([ui recouvrent les faisceaux musculaires internes en ne leur adhérant qu’au niveau de leurs extrémités seulement. (Pour ce (jui concerne la structure et les fonctions des muscles du larynx, on consultera avec fruit le travail inaugural de M. Lermoyez: Élude expérimentale sur la phonation, Paris, 1880, où l’on trouvera de nombreuses indications sui' les travaux antérieurs, en même temps <[ue l’ex[)Osé des recherches de l’auteur et de M. Jeanselme. Les travaux plus récents de Koschlakolï, B. Frankel, Jacobson, IL Meyer, Jelenlïy, G. Masini, etc., sur la même (piestion, ne me j)araissent devoir imposer aucune modification essentielle aux conclusions de M. Lermoyez).

(‘) ^’oyez plus loin, page IP2, note 2.

(-) Le muscle médian postérieur ou interaryténoïdien étant impair, on comprend qu’en cas de [laralysie laryngée unilatérale, son action puisse se faire sentir sur la corde paralysée. Mais l’observation montre que tantiït ce muscle a une action sur l’aryténoïde du C(ïté paralysé, et tanteit au contraire n’en a aucune. Ces différences sont très difficiles à interpréter. Parfois il semble que si le muscle aryténoïdien, en partie indemne, ne peut attirer l’aryténoïde malade, c’est parce que la corde paralysée est en abduction trop marquée; mais on ne saurait invo([uer cette hypothèse dans tous les cas. Néanmoins ces faits s’ex[ili([uent en jiartie si l’on songe (pie le muscle reçoit des filets moteurs des deux récurrents, et que souvent mais non toujours, ces filets s’anastomosent ou se croisent de façon à ce que les deux moitiés du muscle soient innervées chacune par les deux récurrents. On ne doit pas oublier non [dus que le muscle aryténoïdien transverse, de même ([UC le sphincter du vestibule (arylénoïdiens obli(jues, thyro-ary-épiglottiques, etc.) reçoit, contrairement à l’opinion classique, des filets moteurs du laryngé su])érieur (Exner), chez beaucouj) de sujets tout au moins. Ces variations dans l’imicrvation des muscles du larynx sont l’une des causes [irincijiales de l’extrême difficulté que [irésente parfois le diagnostic étiologique des [laralysies laryngées, ainsi que nous le verrons dans la suite.

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noïdiens externes et le crico-arylénoïdien latéral. Il est donc en somme adducteur, plutôt que tenseur. Si, ainsi que je l’ai dit plus haut, ce muscle considéré isolément joue un rôle dans la tension des cordes vocales, c’est un rôle 'modérateur ou régulateur; et c’est avec raison, je crois, que Morell-Mackenzie, suivi en cela par M. Lermoyez, le considère non comme un tenseur, mais comme un détenteur [laxor) des cordes vibrantes. Je n’ai d’ailleurs constaté que de temps à autre, d'un seul coté, les signes classiques de la paralysie isolée de ce muscle : pendant la phonation, cordes vocales au contact dans toute la glotte cartilagineuse, corde vocale malade légèrement concave à partir du sommet de l’apophyse vocale jusqu’à l’angle antérieur. Assez souvent au contraire on voit, chez des malades à voix enrouée ou couverte, atteints de catarrhe laryngé, toute une corde prendre une forme légèrement concave, rapojdiyse n’arrivant pas au contact de l’autre corde rectiligne; et je crois que ces signes dépendent d’une parésie de tout un groupe musculaire adducteur, comprenant le cricoaryténoïdien latéral et les thyro-aryténoïdiens externe et interne.

b. ,\BSENCE ou INSUFFISANCE DE TENSION.

D’après ce que j’ai dit plus haut (voir la note, page 9(i) du mécanisme de la tension normale des cordes vocales, on comprendra que l’absence complète de celte tension implique nécessairement l’idée de la jiaralysie totale de la corde vocale correspondante; elle ne doit donc pas être décrite avec les paralysies partielles. (Jiiant à rinsuffisance de cette tension, elle peut être due à la paralysie du muscle crico-aryténoïdien postérieur, ou à celle du crico-thyroïdien.

Dans le premier cas elle ne constitue qu’un symptôme accessoire d’un état morbide oi'i les troubles respiratoires tiennent le premier rang; elle coïncide alors en effet avec l’aljsence d'abduction respiratoire de la corde })aralysée, condition ([ue nous étudierons tout à l’heure.

Dans le second cas, elle se traduit à l’examen clinique, d’après les auteurs classicjues, par un complexus sym[)tomatique particulier, décrit jiar Ziemssen et [»ar Morell-Mackenzie, qui l’ont oljservé à la suite de la diphihéric. J’ai déjà signalé cette variété de paralysie laryngée diphthéi-iipie, dans laquelle la sensibilité de la muqueuse est abolie en même temps que la molilili' des muscles innervés par le laryngé su[)érieiir (voyez page t<9). J’ajouterai. ici que d'après les auteurs qui l’ont décrite, on verrait, à l’examen laryngoscopique, l’épiglotte immobile, droite et appliipiée à la base de la langue, et pendant la phonalion la corde vocale malade paraîtrait à un niveau inférieur à celui de la corde saine. La voix serait enrouée. Je reviendrai sur cette variété de paralysie au sujet des paralysies bilatérales.

Toujours d’après les auteurs, en dehors du cas précédent, la paralysie isolée du crico-thyroïdien n’aurail pas encore été constatée avec certitude (Gottstein). J’ai ce[>endant, pour mon com[)le, donné des soins à deux hommes d'àge moyen, tous deux |)hthisi(iues et ne présentant, pendant que je les observais, que des signes de catarrhe lai-yngé sans ulcérations, et ipii étaient atteints tous deux de tronldes moteurs de la corde vocale droite <{ue je crois pouvoir attribuer à la paralysie isolée du crico-thyroïdien du même côté. Ces malades avaient une voix toute particulière : elle était plus qu’enrouée, rauque, pleine •ni.vnï; r>F, médkc.inf., — IV. 7

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de trous, c’est-à-dire qu'à chaque instant une ou plusieurs syllabes aphones s’enchevêtraient avec des sons rauques, durs et sourds. A l’examen laryngoscopique, les mouvements respiratoires des cordes étaient normaux, et l’adduction vocale se faisait régulièrement, mais pendant une tentative d’émission du son è, on voyait nettement le cartilage aryténoïde du coté malade basculer légèrement en arrière, de sorte que la partie postérieure de la corde se plaçait à un niveau un peu supérieur à celui de la corde saine. La corde vocale malade, soulevée par le courant d’air expiratoire, prenait une apparence bombée et ne vibrait pas si le malade ne faisait pas un effort un peu marqué : aucun son n’était émis. Si le malade s’efforçait davantage, on voyait vibrer les deux cordes, et on entendait un son rauque; le bord libre de la corde malade, à mesure que le son était tenu, s’agitait en vibrations de plus en plus étendues, en bottant de bas en haut et de haut en bas comme une bande de linge agitée par le vent, jusqu’à ce que tout son cesse et que l’expiration s’achève aphone. L’un de ces malades a été perdu de vue, l’autre est mort sans que l’autopsie ait pu être faite. Chez ce dernier, très amaigri, on pouvait parfois modifier un peu la voix en cherchant à imprimer un mouvement de bascule en avant et en haut au cricoïde, qu’on arrivait à ])eu près à saisir entre les doigts; mais je dois dire que les résultats obtenus ainsi étaient inconstants et manquaient de netteté.