MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS
La durée de la bronchopneumonie est toujours plus- longue que celle de la pneumonie franche, et dépasse en général quinze jours et trois semaines. Elle est naturellement en rapport avec l’étendue, le nombre des foyers ptdmonaires, et comme ceux-ci n’apparaissent pas toujours en meme temps, chaque éruption nouvelle prolonge d’autant la durée totale.
Nous avons vu que, la bronchopneumonie disparue, la bronchite préexistante persiste souvent encore, et celle-ci est encore une raison de plus pour prolonger la période de convalescence.
La mort est loin d’être rare, et elle peut être due, non seulement à la bronchopneumonie, mais souvent encore à la maladie initiale que celle-ci est venue compli(|uer. La mort est souvent très rapide dans les formes suffocantes où prédomine l’élément bronchitique. Elle est plus tardive dans les cas <lc foyers peu nombreux et de certain volume.
La bronchopneumonie peut présenter un certain nombre de complications, telles que la gangrène pulmonaire, la pleurésie.
La bronchojineumonie peut enfin se terminer par le passage à l'état subaigu ou ebronique. Ces cas ont été étudiés dans un autre chapitre de ce volume, et nous ne saurions leur consacrer de longs développements. L’anatomie-pathologique montre dans ces cas une dilatation des bronches avec sclérose, atro- ])hie et rétraction du [loumon. Les malades ne se remettent pas. La fièvre persiste avec des exacerbations vespérales. La toux et la dyspnée augmentent progressivement ainsi ([ue la faiblesse et l'apathie. Les malades pn'sentent bientôt l’habitus phtisi(pie. Le faciès est amaigri, pâle ou légèrement cyanosé
MALADIES AIGUËS DU POUMON
L’amaigrissement augmente rapidement, la peau est flasque, l’appétit nul. Les signes physiques ne subissent d'abord aucune transformation. Mais à mesure que la sclérose fait des progrès, que la dilatation des bronches s’accuse, on observe l’apparition d’un souffle plus rude, de râles pseudo-cavitaires. La poitrine se déforme sous l’influence des rétractions pulmonaires. Le cœur est attiré du côté de la lésion pulmonaire.
Dans certains de ces cas, la cachexie fait des progrès rapides, et les sujets succombent dans un état hectique. Ailleurs la marche est plus lente, et l’on voit s’installer les signes de l’asyslolie, le cœur étant obligé de lutter contre l’obstacle opposé à la circulation intrapulmonaire. Dans d’autres cas enfin, les progi'ès de la sclérose s’arrêtent avant que la dilatation des bronches ait fait de trop grands progrès, et le malade revient à une santé relativement satisfaisante, ne conservant plus que quelques signes d’induration pulmonaire limitée.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la bronchopneumonie peut être très difficile et les conditions qui se présentent au médecin sont très diverses.
Nous devons d’abord signaler les formes latentes, dans lesquelles les plaintes ou l’habitus du malade n’indiquent nullement l’existence de lésions pulmonaires. On ne saurait jamais trop insister sur la fréquence de ces formes, sur la nécessité qu’elles imposent de procéder toujours à un examen complet de la poitrine. Chez les enfants en bas âge, chez ceux qui sont épuisés par une maladie déjà longue, chez les sujets atteints de fièvre typhoïde, dans les états cachectiques, chez le vieillard, la bronchopneumonie n’est souvent dépistée que grâce à un examen de parti-pris que rien dans la symptomatologie ne semblait commander. On aura soin dans ces cas de ne pas se borner à entendre les premières inspirations, et de ne pas se laisser égarer par des râles de déplissement pulmonaire, etc.
Dans des cas plus nombreux, la bronchopneumonie donne lieu à des symptômes fonctionnels et généraux qui pourront être masqués par les signes de la maladie primitive. Nous ne saurions énumérer ici tous les éléments qui éveilleront l’attention. Nous signalerons seulement les renseignements fournis par une élévation de la température, l’accélération du pouls et yles mouvements respiratoires, les modifications de l’éruption dans la rougeole, la diminution ou la disparition des quintes dans la coqueluche.
La maladie s’accuse par des signes locaux, fonctionnels, généraux. Elle peut être confundue avec un certain nombre de maladies : la bronchite simple, la congestion pulmonaire, la pneumonie lobaire, la tuberculisation pulmonaire.
Les troubles respiratoires bien plus marqués, leur caractère suffocant, la prédominance de râles fins, souvent assez semblables aux râles crépitants, ne permettront guère de confondre longtemps une bronchite simple limitée aux grosses et 'moyennes bronches avec une bronchite capillaire. Quant à distinguer
BROXCHOPNE UMONIE.
celle-ci de la bronchopneumonie, c’est chose illusoire pour ceux qui admettent, comme nous l’avons fait dans le cours de ce chapitre, qu’une bronchite capillaire de quelque importance ne peut exister sans participation des alvéoles pulmonaires. L’examen de la poitrine permettra de distinguer les noyaux lobulaires, qui caractérisent les formes disséminées et pseudo-lohaires de la hronchopneumonie.
La ronf/estion piihno)ioire de l’enfant paraît, en général, d’une façon brusque. Elle est habituellement unilatérale et souvent limitée au sommet. Elle détermine une ascension thermométrique notable, mais de courte durée. Les phénomènes stéthoscopiques sont surtout constitués par du souffle bronchi({uc, souffle éphémère et qui, souvent en (juelques heures, disparaît complètement.
On sera exposé à confondre les formes pseudo-lobaires de la bronchopneumonie avec la pneumonie franche et les signes physiques dans les deux cas sont identiques. On tiendra grand compte de la marche de la température, de la présence possible d’herpès ou de rougeur des pommettes, des crachats. Dans les bronchopneumonies pseudo-lobaires, il est tout à fait exceptionnel de ne pas observer de signes dans le reste de la poitrine, ce (pii est au contraire habituel dans la pneumonie.
Le point le plus délicat du diagnostic est celui de déterminer s’il y et, lieu mi non de soupçonner la tuberculose. Dans les formes aiguës, succédant à une bronchite dont la cause est évidente (froid, rougeole, grippe, etc.), le problème est relativement aisé, mais s’il s’agit de formes subaigucs traînantes insidieuses, la difficulté est extrême. On tiendra, bien entendu, le plus grand compte des antécédents héréditaires et personnels, de la localisation des accidents, de la succession des signes physiques. On recherchera l’état des ganglions, les sligmates de la scrofule. On se préoccupera de la marche de la température, souvent intermittente dans les lésions tuberculeuses. Les meilleurs renseignements seraient fournis par l’examen des crachats. Ceux-ci pourront être obtenus, môme chez l’enfant, par l’emploi de vomitifs ou d’expcctorants tels (jiie la terpine.
On n’oubliera pas que le diagnostic ne doit pas loujours s'arrêter à la conslalution d'une bronchopneurnonie. Celle-ci peut être la conséquence d’une maladie générale. Il faudra s’informer de tous les signes permettant de déterminer la nature de celle-ci. Nous avons montré que les bronchopneumonies de la rougeole et de la coqueluehe peuveni survenir dans des formes frustes et même précéder la maladie générale.
Nous avons dit que jilusieurs microbes doués de propriétés pathogéties assez dijférentes peuvent donner naissance ci, des bronchopneumouies. Est-il possible de déterminer sur le vivant la variété ci laquelle on a affaire? Cette détermination présenterait sans aucun doute une importance considérable pour le pronostic.
Nous ne possédons encore à ce sujet que des données rudimentaires et il ne peut en être autrement, puisque l’anatomie pathologitpie macroscopicjue et microscopique ne nous permet pas actuellement de différencier ces formes sans le concours de la bactériologie.
MALADIES AIGUËS DU POUMON
Tout en reconnaissant ces lacunes, il est cependant certains renseignements suffisamment établis que nous pouvons indiquer dès aujourd’hui.
L’étude de certaines bronchopneumonies grippales a mis jusqu’à un certain point en lumière les caractères principaux d’une forme de bronchopneumonie due au streptocoque pyogène. Ces bronchopneumonies débutent généralement par des frissonnements plutôt que par un frisson véritable. La dyspnée est très notable. La toux est peu marquée et l’expectoration est souvent peu abondante.
Les signes physiques présentent une grande variabilité, une tendance remar- (jnable au déplacement. Ils sont rarement aussi accusés que dans la pneumonie lobaire et dans tous les cas ils ne sont pas aussi nettement limités. Presque toujours il s’agit de foyers multiples lobulaires. La durée totale de ces bronchopneumonies peut être assez longue et la guérison peut se faire attendre trois, quatre, cinq semaines et davantage. La terminaison se fait d'une façon lente et le tracé thermométrique montre les oscillations quotidiennes à grands écarts des états pyoliémiques. Tels ont été les caractères donnés par Cantani(‘), Finklcr(^), Mosler("), Lucatello(''j. Ces caractères acquerront une valeur plus considérable encore si ces bronchopneumonies se montrent sous forme épidémique et si leur nature contagieuse est manifeste. Les observations rapportées par Bonnemaisonj’’), Ritter(“), Wagner ('), se rappoi’tent vraisemblablement encore à des cas de ce genre, ainsi que l’admet Finkler. L’étude des produits de l’expectoration pourra fournir des renseignements utiles, comme dans les cas de Cantani et Manfredi ; mais malheureusement les crachats sont ici généralement rares et souvent absents. Nous ne croyons pas devoir conseiller de recourir à l’étude bactériologique du suc retiré du poumon par la seringue de Pravaz, procédé employé par M. Finkler. Nous ne saurions considérer ces interventions comme absolument inoffensives et, de plus, nous pensons que ces ponctions agissent un peu à l’aveugle. Les signes physiques ne nous permettent pas de prévoir la profondeur du foyer de condensation. Il peut arriver de ponctionner une bronche, etc.
Il est un cas dans lequel on pourra prévoir la nature streptococcique de la bronchopneumonie, celui dans lequel la maladie succède à un érysipèle de la peau ou des muqueuses, bronchopneumonie érysipélateuse bien étudiée déjà par üubler et depuis par Straus(*), par Stackler(‘’), etc. On admet, en effet, aujourd’hui l’identité du streptocoque bronchopneumonique et du streptocoque de l’érysipèle. M. Mosny(‘"), qui a insisté après plusieurs auteurs sur cette
(') C,\,NTANi, Supra una forma spéciale di broncliopneumonia acuta conlagiosa ; Giornale internationale delle science Mediche, 1888.
F) Finkleu, Die verschiedene Formen der croupôsen Pneumonie; Verhandl. d. Congresses für innere Medicin, 1888.
(®) Mosler, Ueber ansteckendc Formen von Lungenentzündung ; Deutsche med. Wochenschrift, 1889.
('*) Lucaïello, Sullc polmoniti con streplococcbi; Archivio italiano di ciinica niedlca, 1890.
(^) Boxnematson, Pneumonies malignes; Mémoires de la Société médicale des hôpitaux, iSlb.
{*') Ritter, Reitrag zur Fragc des Pneumotyphus ; D. Archiv. für klinische Medicin, 1888,
C) Wagner, Der sogenannle Pneumotyphus ; D. Archiv. für klinische Medicin, XXXV.^
tf') STRAUs,N<Jtc sur un cas d’érysipèle des Ijronchcs et du poumon; Revue mensuelle, 1879.
F) Stakler, Essai sur la broncho-pneumonie érysipélateuse; Thèse Paris, 1881.
Mosny, Note sur un cas de broncho-i)ncumonie érysipélateuse sans érysii)èle; A?’c/trôes de médecine expérimentale, 1899.
BRÜNCHOPNE UMOME .
identité, a fait connaître un cas de bronchopneninonie à streptocoqu».s érysil)élateuse chez une personne qui n’avait pas eu d’érysipèle, mais avait prodigué ses soins à un érysipélateux. Waldenburg, Weigand, Fischl, Kussinaul, Ilomburger se basaient sur le caractère migrateur de certaines bronchopneumonies pour les rapprocher de l’érysipèle.
Nous avons pu cinq fois, sur le vivant, établir le diagnostic de bronchopneumonies dues au bacille de Friedlaender. Dans ces cinq cas les malades avaient expectoré des crachats visqueux dans lesquels l’examen microscopique avait décelé la pré.sence en culture à peu près pure de nombreux bacilles entourés de capsules offrant tous les caractères du pneumo-bacille. Ces crachats sont encore plus épais, plus adhérents que ceux de la pneumonie lobaire ; ils sont véritablement fdants, poisseux. Dans(piatre des cas ils étaient rouillés, dans l’autre ils étaient grisâtres. Deux fois ils renfermaient des moules broncbiques. Ces brouchopneumonies à bacilles de Friedlaender, dont nous avons rencontré chez l'adulle 12 cas à rampliithéàtre, se sont le plus ordinairement présentées sous la forme pseudo-lol)aire, et dans ce cas les signes physiques étaient souvent fort nets. Elles paraissent comporter un pronostic très grave, bien qu’eu général le tracé thermométri(pie ne dépasse guère att degrés. Dans d’autres cas, la bronchopneumonie à bacille de Friedlaender produit des foyers multiples et ceux-ci peuvent même se succéder en laissant entre eux des intervalles d’apyrexie. Calvagni(') a récemment signalé un cas de ce genre.
La bronchopneumonie due exclusivement au pneumocoque présente vraisemblaldement dans son évolution (juehpies-ims des caractères que la pneumonie lobaire tient de son microbe pathogène, tels que sa durée relativement courte et sa tendance naturelle à la guérison. Nous no possédons pas à ce sujet de documents bien probants, et croyons déplacé de les remplacer par des hypothèses. On pouiTa, à l’exemple de II. Neumann(^), s’adresser pour le diagnostic à l’examen bactériologique de la salive. Cet auteur recueille sur un tampon d'ouate introduit derrière la langue une [)etite quantité de salive qui est délayée dans du bouillon stérilisé et inoculée à des souris. Il a pu, dans 12 cas de bronchopneumonie infantiles sur 14, reconnaître ainsi la présence de pneumocoques. Ce résultat a d’autant plus de valeur <pie des examens comparatifs sur des enfants sains ne lui ont montré qu’exceptionnellement le même microbe. Sur ces 12 cas, 1 1 se terminèrent par la mort et le diagnostic bactériologique a pu être contrôlé à l'autopsie. Ce dernier détail montre que la bénignité des bronchopneumonies à pneumocoques n’est pas bien certaine ou que tout au moins elle paraît être extrêmement relative.
On voit (pie ce côté spécial du diagnostic des bronchopneumonies ne peut être pour le moment (pi’ébauché. Il nous paraît que les quelques faits déjà acquis ont cependant leur importance et permettent de pnquger de l'intérêt qui s’attache à la poursuite des recherches dans cette direction.
(') ü.\lv.v(;m. Salin polmonili crii])alc a focolai disseminati ; Arcliivio ilaliano di ctini-n rnedica, 181)0.
(-) Neumann, Baklcriologischer Beitrag zur ÆUologic der Pncumoiiieii iai KindesaUer, Juhrbuch für Kinderheilkunde, 1880, XX.\.
MALADIES AIGUËS DU POUMON
PRONOSTIC
Le pronostic delà bronchopneumonie est toujours très grave: en laissant même de côté les chiffres donnés par Valleix et Trousseau, 127 décès sur 128, 22 sur 22, nous trouvons un chiffre de mortalité chez l’enfant de 1/5 ou 2/5, dans les statistiques suivantes, que nous empruntons à Wyss :
Bouchut,
55 sur
Bartels,
Ziemssen,
Barrier,
Steffen,
Celle rnortolité est d'autant pim grande que l'enfant est plus jeune.
Elle est aussi variable suivant la maladie première.
Ziemssen a vu, dans la bronchopneumonie de la rougeole, 11 sur 45
des bronchites, 1 1 — 52
de la coqueluche, 12 — 24
La bronchopneumonie qui complicpie la variole est très grave. Celle qui complique la diphtérie peut guérir.
Il faut tenir un grand compte de l'état antérieur de l’enfant, de l’influence des maladies cérébrales, du rachitisme.
Une hronchopneumonie est d'autant plus dangereuse qu'elle est plus diffuse. Une bronchopneumonie à gros noyau unique même très considérable, l’est bien moins que de petits foyers disséminés dans tous les lobes.
On considérera comme d’un fâcheux augure les abaissements brusques de la température qui ne coïncideront pas avec une modification parallèle du
pouls, l’irrégularité du pouls, les arrêts respiratoires, le rythme de Cheyne-
Stokes, les phénomènes cérébraux tels que convulsions, délire, sopor, la suppression de la toux.
