CHAPITRE V

PNEUMOTHORAX

Historique. — Le pneumothoi-ax est répanchement d’air ou de gaz dans la cavité pleurale.

Les anatomistes en ouvrant les cadavres, et les chirurgiens en faisant l’opération de l’empyème, avaient quelquefois constaté qu’il s’échappait de l’air de la poitrine. Mais le premier travail paru sur ce sujet est celui d’Itard (') qui créa le mot de pneumothorax et rapporta cinq observations d’épanchement gazeux de la plèvre avec épanchement purulent et phtisie pulmonaire.

Malgré ce travail, les médecins, n’ayant pour diagnostiquer cette affection que l’observation des signes fonctionnels, l’inspection et la percussion du thorax, l’eussent fréquemment laissé passer inaperçue, et c’est à Laënnec qu’il faut en rapporter la connaissance exacte. Il lui reconnut plusieurs causes, il en étudia l’anatomie pathologique et les symptômes, découvrit le tintement métallique, le bourdonnement ou souffle amphorique, l’abolition du murmure vésiculaire, et on peut dire la fluctuation thoracique.

Après Laënnec, Louis (^), Graves, Stokes, Trousseau, Béhier("’) complétèrent l’histoire clinique et anatomique du pneumothorax : mais il régnait encore une certaine confusion dans son étiologie, confusion que firent disparaître les travaux de Béhicr, de M. Proust('^), de M. Jaccoud (“).

En même temps commençait une nouvelle phase, la phase expérimentale. Demarquay et Leconte, Ewald étudient la composition du gaz intrapleural, Weil sa tension, en môme temps que son iniluence sur la respiration. Puis MM. Gilbert et Roger, Rodet et Pourrat examinent les troubles de la respiration et de la circulation aux diverses périodes et dans les diverses formes.

Plus récemment enfin nous avons fait une étude bactériologique systématique d’un certain nombre d’hydro et de pyopneumothorax tuberculeux, et cherché à en tirer des indications utiles pour le traitement.

Divisions. — Pour Itard le pneumothorax était dû « à la fonte colliquative du poumon par suite d’une suppuration sourde, le séjour prolongé du pus dans une cavité sans ouverture d’où suit l’absorption de ee liquide stagnant et sa décomposition en un fluide aériforme ».

Laënnec montra que dans ces cas le poumon était simplement refoulé et non détruit, mais il admit que le développement du gaz était dû à la décomposition de l’épanchement purulent. Cette décomposition pouvait s’observer dans les épanchements purulents qui accompagnent la phtisie pulmonaire, dans ceux (pii résultent d’une gangrène du poumon ou d’une gangrène de la plèvre.

(') Itard, Dissciiaüoii sur le pncuriKJtliorax. Thèse de Paris, ISO'.

(-) Louis, Recherches sur la plilisic.

P) Clinique médicale, 1804.

('*) Proust, Du pneumoUiorax essenüel ou pneuinoLhorax sons perl'oraUon. Thèse Paris, 180‘2.

Gaz. hebdom., 1864.

MALADIES DE LA PLÈVRE

L’épanchement gazeux pourrait être, d’autre part, le fait d’une exhalation gazeuse de la plèvre qui se feraitsoit isolément, soit en même temps qu’un épan- . chement séreux. « Un fluide aéril'orme peut être exhalé dans la cavité de la plèvre et sans qu’il y ait ni solution de continuité ni altération visible de celte membrane, ni autre épanchement quelconque ».

Le plus souvent cependant, selon Laënnec, le pneumothorax résulte de la fonte d’un tubercule qui s’ouvrc dans la plèvre, établit une communication entre cette cavité et une bronche et permet à l’air atmosphérique de s’introduire dans la plèvre. Cette introduction de l’air atmosphérique dans la cavité pleurale peut d’ailleurs résulter encore de la rupture de quelques cellules pulmonaires et de la plèvre dans l’empliysème ou par suite d’un coup violent appliqué sur le thorax.

Graves, Stokes, Durrant publièrent ensuite des oltservations dans lesquelles ils avaient diagnostiqué un pneumothorax survenu au cours d’une pneumonie.

On connaissait d’autre part toutes les causes de pneumothorax par perforation que nous aurons à étudier, si bien qu’en d860 on admettait l’existence de deux formes de pneumothorax : le pneumothorax essentiel, et le pneumothorax par perforation.

Béhier, Î\L Proust, M. Jaccoud, se livrèrent alors à une critique sérieuse des observations de pneumothorax essentiel parues jusqu’alors et arrivèrent à les rejeter toutes ou à peu près.

On pourrait diviser le pneumothorax essentiel ou sans perforation en trois variétés : 1“ une forme vraiment essentielle, primitive, cjui était le pneumothorax par exhalation gazeuse de Laënnec ; — 2“ le pneumothorax consécutif à la pneumonie (pneumothorax pneumonique); — 5“ le pneumothorax consécutif à la pleurésie (pneumothorax pleurétique) ijaccoud].

Le pneumothorax essentiel primitif avait été cru tel à cause de son apparition brusque au milieu d’une bonne santé, à cause de sa curabilité, à cause enfin de l’absence d’épanchement liquide. Mais les observations qui en ont été publiées doivent être rapportées à la rupture d’une vésicule emphysémateuse (cas de Banking, de Thornburn, de Walshe, de Gairdner), à des hydatides du poumon (cas de Williams), et souvent à une tuberculose pulmonaire méconnue d’abord et qui a évolué plus tard après la guérison du pneumothorax (cas de Legendre, de Biermer) ; la curabilité du pneumothorax tuberculeux a en effet été parfaitement démontrée par Woillez, Biermer, Gairdner, etc....

Le pneumothorax essentiel primitif n’existe donc pas, d’ailleurs « les conditions physiologiques qui régissent les cavités pleurales ne permettent pas d’en concevoir la possibilité. »

L’existence du pneumothorax pneumonique reposait sur la constatation d’un son tympanique à la partie supérieure de la poitrine au-dessus de la matité pneumonique. Mais les malades de Graves, Stokes, Durrant ont guéri, il manque donc le contrôle anatomique; de plus dans, quatre cas où Hudson avait trouvé les mêmes signes, il put voir à l’autopsie qu’il n’y avait pas d’épanchement gazeux; mais seulement une pneumonie. On sait d’ailleurs parfaitement, depuis Skoda, que le tympanisme sous-claviculaire n’est pas obligatoirement l’indice d’un épanchement gazeux de la partie supérieure de la plèvre et qu’il coexiste avec d'autres lésions pulmonaires et pleurales.

PNEUMOTHORAX.

Quant aux observations de pneumothorax pleurétique elles doivent être rapportées ou au pneumothorax tuberculeux, ou à la pleurésie simple s’accompagnant de tympanisme sous-claviculaire et de souffle amphorique, signes connus de tous aujourd’hui. Les observations de Wunderlicb, de Bennett, de Rosenthal, de Biermer, de Swayne Little parurent plus discutables : le pneumothorax, apparu au cours d’une pleurésie ancienne dans les cas de Wunderlich, Rosenthal, Biermer, fut constaté à l’autopsie ; le gaz avait l’odeur d’hydrogène sulfuré, le liquide était purulent, pendant la vie les malades avaient eu l’haleine ou l’expectoration fétide, signe qui semble bien indi(iuer qu’il y a eu, à un certain moment, un orifice pleuropulmonaire; le malade de Bennett guérit; quant à celui de Swayne Little il mourut cinq jours après le début de sa maladie; son haleine avait eu une odeur nauséeuse, mais à l’autopsie on trouva dans la plèvre un liquide séreux et du gaz inodore, le poumon était sain; y avait-il une perforation qui a échappé à l’auteur, ou la perforation était-elle cicatrisée après cinq jours comme il arrive dans les plaies du poumon ou les ruptures de cellules emphysémateuses? Il est difficile de le dire : toujours est-il que ce fut la dernière observation de ce genre qui parut.

Ou peut donc admettre qu’il n’existe pas de pneumothorax essentiel pneumonique ou pleurétique, mais seulement des pneumothorax par perforation, par effraction, suivant l’expression de M. Jaccoud.

Le pneumothorax reconnaît des causes fort nombreuses et fort diverses : mais la tuberculose étant incomparablement plus fréquente que toutes les autres, et imprimant à l’affection des caractères spéciaux, une évolution particulière, il nous paraît utile de scinder l’étude du pneumothorax et de décrire successivement le pneumothorax tuberculeux, puis les pneumothorax non tuberculeux.

PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX

Étiologie. • — Le pneumothorax cVorujine tuberculeuse est à lui seul beaucoup plus fréquent que toutes les autres l'ariétés de pneumothorax. Ainsi, sur 109 cas de pneumothorax relevés par Saussier, 81 fois la tubercvdose était en cause; Béhier l’a trouvée 50 fois sur 58, et pense que la proportion donnée par Saussier est trop fail)le,ce qui tient sans doute au manque de précision de certaines observations. En réunissant les observations de trois hôpitaux de Vienne, Biach arrive au chiffre de 715 pneumothorax tuberculeux sur 918, soit 77,8 pour 100, proportion qui se rapproche beaucoup de celle de Béhier.

On a cherché de même dans quelle proportion le pneumothorax venu it compliquer dévolution de la tuberculose : ici les chiffres varient de 1 à K) pour 100 ; quoi qu’il en soit, le pneumothorax est une affection que l’on a assez fréquemment l’occasion d’observer, et, dans la grande majorité des cas, il est d’origine tuberculeuse.

On a cru pendant longtemps (pie le plus souvent il constituait une complication tardive, sinon terminale de la tuberculose. Louis rapporte bien une observation de pneumothorax siu'venu quinze jours après le début de la tuberculose pulmonaire , mais ce fait était considéré comme relativement rare.

TRAITli DE MÉDECINE. — I \ô 08

MALADIES UE LA PLÈVRE

Weil, puis MM. Germain Sée et Mathieu montrèrent que le pneumothorax était surtout fréquent clans Icc première année et même les trois ou quatre premiers mois; ils insistent sur ce fait, que la phtisie aiguë en est la cause ordinaire, et que, s'il survient à une période avancée de la phtisie chronique, c’est le plus souvent grâce à une poussée aiguë de tubercules.

La cause la plus fréquente du pneumothorax tuberculeux nest donc pas la rupture d'une caverne tuberculeuse, mais l’ulcération d’un tubercule récent situé très près de la surface du poumon; l’évolution rapide de ce tubercule l’a empêché de créer des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre, adhérences qui existent presque toujours au niveau des cavernes tuberculeuses dont l’évolution a été plus lente ; et lorsque ce tubercule s’ulcère à la surface du poumon, il s’ouvre dans la cavité pleurale, et permet ainsi à l'air d’y pénétrer.

Dans ces cas la perforation de la plèvre se fait de dehors en dedans; si le tubercule siégeait au contraii-e dans la plèvre viscérale, il a pu enflammer la surface du poumon , lui adhérer, et, lorsqu’il s’est ulcéré, s’ouvrir d’une part dans la cavité pleurale, d’autre part dans une bronche de petit volume; la perforation se fait de dedans en dehors.

Il est dilficile de dire quelle est la fréquence relative de ces deux processus différents et aboutissant au même résultat; dans les processus aigus de tuberculose, cause ordinaire du pneumothorax, les lésions tuberculeuses se rencontrent aussi bien dans la plèvre que dans le poumon. Il suffit de retenir que le plus souvent le pneumothorax tuberculeux est produit par l’ulcération d’un petit tubercule situé près de la surface pulmonaire, et à son ouverture simultanée dans la cavité pleurale et dans une bronche de petit volume.

La fréquence plus grande de la tuberculose pulmonaire à gauche permettait de supposer que le pneumothorax serait plus fréquent de ce côté; c’est en elfet ce que nous apprennent les statistiques. Reynaud, sur 70 cas, dans lesquels le coté malade était indiqué, a noté que le pneumothorax siégeait 41 fois à gauche, 27 fois à droite, et deux fois des deux côtés. Les auteurs du Compendium, sur 75 cas, trouvent le pneumothorax 50 fois à gauche et 25 fois à droite. Béhier qui donne ces chiffres a relevé pour son compte, sur 45 cas, 26 fois le pneumothorax à gauche et 17 fois à droite. Donc, dans les trois quarts des cas en moyenne, le pneumothorax siège du côté gauche ; quant au pneumothorax double c’est une véritable exception.

L’étiologie du pneumothorax est sous la dépendance de celle de la tuberculose avec cette circonstance qu’il est plus fréquent dans les tuberculoses à évolution rapide.

C’est donc entre vingt et quarante ans qu’on le rencontre le plus souvent; il peut s’observer plus tard, il s’observe assez fréquemment plus tôt : Rilliet et Barthez disent que les tubercules amènent la perforation à tout âge depuis deux ans jusqu’à quatorze ans.

Le sexe ne paraît pas avoir une grande influence, et en lisant les observations on voit que cette affection survient avec une fréquence à peu près égale chez l’homme et chez la femme.

Les causes occasionnelles sont celles qui augmentent subitement la tension de l’air contenu dans le poumon, et amènent ainsi la rupture du tubercule

PNEUMOTHORAX.

ramolli qui communiquait avec une branche. Presque toujours c’est un accès de toux violent ou prolongé qui a causé la perforation ; d’autres fois c’est un effort; dans certains cas cependant le pneumothorax éclate pendant que le malade parle tout naturellement ou même au milieu de la nuit pendant le sommeil.

Anatomie pathologique. — Le thorax est dilaté du côté malade, les espaces intercostaux, au lieu d’être déprimés comme ceux du côté sain, sont sur le même plan que les côtes, ou font même une légère saillie.

Si après avoir décollé la peau et les pectoraux, on fait dans un de ces espaces une ponction avec un bistouri, le gaz s’échappe en produisant un léger sifllement, avec une force suffisante parfois pour éteindre une bougie placée près de l’ouverture; le côté d’abord dilaté s’affaisse, et ne se distingue plus en rien du côté sain.

Quand on a enlevé le plastron sternal on découvre le poumon rétracté, ayant laissé sa place à l’épanchement gazeux et à l’épanchement liquide contenus dans une plèvre tapissée de fausses membranes.

Les fausses membranes sont d’un blanc jaunâtre, quelquefois grisâtres à aspect gangréneux, d’une épaisseur variable entre quelques millimètres et un centimètre ou plus encore. Tantôt elles tapissent toute la surface pleurale y compris le poumon, tantôt elles sont limitées aux bases, au sommet, ou autour de la perforation ; dans ces derniers cas elles ont ordinairement précédé la production du pneumothorax; leur présence doit d’ailleurs souvent empêcher la perforation de se faire, et c’est ainsi sans doute qu’il faut expliquer la rareté de la perforation du sommet du poumon qui est généralement enveloppé de fausses membranes et fixé à la paroi par des adhérences solides.

S’il n’existait d’adhérences sur aucun point, l’épanchement gazeux a pu envahir toute la cavité pleurale et constituer un pneumothorax total ; mais assez souvent des néomembranes, anciennes et résistantes, attachaient un point de la surface pulmonaire, sommet, partie moyenne, ou base, à la partie correspondante de la plèvre pariétale, le gaz n’a pu s’épancher que dans la partie restée libre de la cavité pleurale; il y a eu pneumothoy'ax partiel .

Les néomembranes enfin peuvent constituer de simples brides rattachant le poumon à la paroi thoracique, mais en permettant l’écartement; elles peuvent être longues, minces, étroites, et ne pas modifier dans son ensemble l’aspect du pneumothorax général, ou au coniraire être courtes, larges, épaisses, diviser la grande cavité pleurale en plusieurs cavités secondaires communiquant entre elles, et former ainsi un pneumothorax cloisonné.

La perforation pulmonaire n’est pas toujours facile à découvrir : on y arrivera si elle n’est pas cicatrisée, en insufflant doucement par la grosse bronche le poumon complètement immergé dans l’eau. Des bulles d’air se forment au niveau de la perforation et viennent crever à la surface du liquide.

Sur oO cas où le siège de la perforation a été indiqué Béhier l’a trouvé 15 fois sur le lobe supérieur, 7 fois sur le lobe moyen, 7 fois dans le lobe inférieur, 1 fois il en existait une au lobe supérieur et une au lobe inférieur. La fréquence incomparablement plus grande de la tuberculose au lobe supérieur permet de comprendre qu’il soit plus souvent que les autres le siège de la perfora-

MALADIES DE LA PLÈVRE

tion, il le serait plus souvent encore s’il n’était ordinairement préservé par les adhérences qu’il contracte avec la plèvre pariétale : c’est en effet non à son sommet, mais près son bord inférieur que se trouve ordinairement la perforation, au niveau de la troisième ou de la quatrième côte (Béhier), entre le bord antérieur et la ligne axillaire (G. Sée).

Le plus souvent elle est unique, il peut toutefois en exister plusieurs : Louis dans un cas en a compté jusqu’à 15.

Elle est située tantôt au fond d’une dépression du tissu pulmonaire, tantôt au sommet d’une saillie molle jaunâtre formé par des fausses membranes.

Ses dimensions sont variables : ici elle aura le volume d’une tête d’épingle, là elle aura plus d’un centimètre d’étendue et constituera une véritable déchirure ; circulaire dans le premier cas, elle est simplement linéaire et irrégulière dans le second : ces différences tiennent souvent au volume de l’ulcération tuberculeuse qui leur a donné naissance et qui varie de la grosseur d’un grain de millet à celle d’un œuf de pigeon.

Le trajet fistulaire, de la surface pulmonaire au tubercule ramolli et à la bronche, est quelquefois sinueux et long d’un centimètre à un centimètre et demi; mais le plus souvent il est court, le tubercule étant situé presque immédiatement sous la plèvre viscérale, ou s’étant développé primitivement à ses dépens.

Si le trajet est long, ou si les lèvres de la perforation au lieu de rester béantes s’appliquent exactement l’une contre l’autre, si enfin une fausse membrane placée à son niveau peut l’obturer comme le ferait un clapet, l’air situé dans les bronches peut encore pénétrer dans la plèvre, mais le gaz contenu dans la plèvre ne peut plus sortir et s’échapper dans les bronches à cause de l’occlusion de l’orifice par la coaptation des lèvres de la plaie, ou par le repli valvulaire de la fausse membrane : le pneumothorax est dit à à soupape.

Quand, au contraire, l’air circule librement des bronches à la plèvre et de la' plèvre aux bronches par l’orifice béant, on dit que le pneumothorax est o^œer^.

Quand enfin par un des processus que nous étudiei’ons plus loin l'orifice s’est cicatrisé, le pneumothorax est /ermé : l’occlusion est d’ailleurs permanente ou passagère suivant que le tissu de cicatrice résiste ou se rompt de nouveau sous une influence quelconque, suivant même que la cavité tuberculeuse s’ouvre de nouveau sur un autre point : c’est ainsi qu’un pneumothorax fermé peut subitement être transformé en pneumothorax ouvert ou même en pneumothorax à soupape.

La quantité de gaz contenu dans la plèvre varie avec l’étendue du pneumothorax, avec l’état du poumon qui permet une rétraction plus ou moins complète, avec la quantité plus ou moins grande de l’épanchement liquide, avec la tension gazeuse enfin : elle peut, dans certains cas, dépasser 2 litres.

La composition de ce gaz, d’après J. Davy ('), varie avec certaines circonstances qu’il n’a pu exactement déterminer : on y trouve 80 à 92 parties d’oxygène, 0 à 16 d’acide carbonique, 2,5 environ d’oxygène. C’était pour Davy de l’air atmosphérique modifié par les exhalations de la plèvre. Dans les cas de

(') Davy. Philosophical Transactions, 1824.

PNEUMOTHORAX.

pleurésie putride on peut y rencontrer encore de l’hydrogène sulfuré ou du sull'hydrate d’ammoniaque auxquels l’épanchement doit son odeur fétide.

Martin-Solon (i) et Wintrich (^) trouvèrent cette même augmentation de l’acide carbonique.

Demarquay et Leconte (•'’) remarquèrent d’autre part que dans les pneumothorax communiquant difficilement avec l’extérieur la composition gazeuse restait sensiblement la même; il y avait moins d’oxygène que dans l’air atmosphérique, mais plus d’azote et surtout beaucoup plus d’acide carbonique; la composition du gaz d’un pneumothorax ouvert se rapprochant au contraire beaucoup de celle de l’air atmosphérique et d’autant plus que l’on faisait plus de ponctions en peu de temps.

Ewald(^), après de nombreux examens, pensa pouvoir utiliser pour le diag’iiostic l’examen du gaz intrapleural retiré parla ponction : selon lui si le gaz contient 5 pour 100 d’acide carbonique il s’agit d’un pneumothorax ouvert; si la quantité d’acide carbonique est de 5 à 10 pour 100 l’orifice est incomplètement fermé; s’il y a plus de 10 pour 100 d’acide carbonique le pneumothorax est fermé.

Rodet et Fourrât (''), en injectant de l’air stérilisé dans une plèvre saine, ont trouvé que la composition de l'air injecté changeait rapidement : l’oxygène diminuait, l’acide carbonique augmentait.

Il semble donc qu’il y ait absorption d’oxygène, exhalation d’acide carbonique ; c’est ce qui explique les différences entre les pneumothorax ouverts et les pneumothorax fermés, l’oxygène absorbé ne pouvant être remplacé dans ce dernier cas.

La tension de l'épanchement gazeux est variable, d’après les expériences de Weilsur des lapins (®), suivant qu’il s'agit d’un pneumothorax ouvert, fermé ou à soupape. Dans le pneumothorax ouvert la pression moyenne est sensiblement égale à la pression atmosphérique ; dans le pneumothorax fermé la pression est négative ; elle varie de — 7 dans l'inspiration à -I- a dans l’expiration ; dans le pneumothorax à soupape la pression moyenne est positive, elle varie de — 1,1 pendant l’inspiralion à -f- 5 pendant l’expiration.

Pour que cette augmentation de pression soit possible il faut que l’air contenu dans les bronches puisse encore pénétrer dans la plèvre, c’est-à-dire soulever le clapet pseudo-membraneux; ou écarter les lèvres de la perforation alors que la pression intra-pleui'ale estdéjà égale à la pi’ession atmosphérique. Pour tous les auteurs et pour Weil aussi, ce fait se produirait dans les grandes inspirations; Béhier avait déjà pensé (pi'il ne pouvait en être ainsi, car le côté malade étant dilaté par l’épanchement gazeux reste en inspiration permanente et ne peut plus recevoir d’air « dans les inspirations ultérieures puisqu’elles sont impossibles », et il en concluait (jue l’augmentation de pression ne pouvait se produire. M. Bouveret (’') admet cette augmentation de pression et la con- (*) Gnz. rnéd., IXÔO.

(‘^) WiNTP.icH. Kranklicilcn der Residralions organe. Ilandbiicli der s]jcciellen Patliologie and Thérapie, VI, I85t.

('h Gaz. méd., 18(ii.

('*) Ckarilé Annalen, 1875.

(®) Société de biolor/ie, 1802.

v'^) Arcli. f. kUn. rned., 1881-80.

(■) Pneiiinotliorax suriocard; Lyon médical, 1888.

MALADIES DE LA PLÈVRE

sidère comme le danger du pneumothorax à soupape, mais selon lui ce ne peut être à l’inspiration que se fait l’entrée de l’air dans la plèvre puisqu’à ce moment la pression bronchique est inférieure à la pression atmosphérique, c’est à l’expiration et surtout pendant la toux, alors que la pression bronchique est bien supérieure à la pression atmosphérique.

Il est très rare que l’épanchement reste purement gazeux; il se produit en général,après quelques jours,îtnépanc/îemen< de quantité etde nature variables.

Tantôt il n’en existe que quelques grammes, tantôt l’épanchement atteint 800 à 900 grammes, occupe la moitié inférieure ou les deux tiers de la cavité, dépasse le niveau de la perforation ou enfin, chassant le gaz, finit par exister seul dans la plèvre.

Cet épanchement est séreux ou séropurulent [hydropneiimolhorax] ou purulent {pyopneumothorax). Pendant longtemps on crut le pyopneumothorax plus fréquent que l’hydropneumothorax ; Monneret, Vieillie (*), et Senator(^) s’étaient déjà élevés contre cette opinion ; Weil (^) sur 45 pneumothorax tuberculeux avec épanchement liquide, en a trouvé 26 séreux ou séropurulents et 16 purulents; sur les 6 observations de Louis 2 fois seulement l’épanchement était purulent; sur 16 observations personnelles de pneumothorax tuberculeux : dans 15 cas il s’agissait d’un hydropneumothorax, dans 5 cas seulement d’un pyopneumothorax. Il résulte de ces statistiques que contrairement à l'opinion accréditée., l' épanchement liquide du pneumothorax tubercideux est beaucoup plus souvent séreux ou louche que purulent {^^).

Il existe d'ailleurs au point de vue bactériologique une grande différence entre ces deux sortes d’épanchements. Dans l’hydropneumothorax le liquide ne renferme pas les organismes habituels de la suppuration; par contre, il contient toujours le bacille de Koch dont la présence peut être prouvée dans tous les cas par l’inoculation au cobaye, et constatée quelquefois par l’examen microscopique du sédiment très ténu, qui se dépose en quelques heures sur les parois de la pipette dans laquelle on a recueilli le liquide.

Dans le pyopneumothorax, c’est-à-dire dans le cas où l’épanchement est franchement purulent, cet épanchement contient, outre le bacille de Koch, plus facile à constater que dans le cas précédent, des microbes pyogènes et des microbes saprogènes. Sur trois faits de cette catégorie, nous avons trouvé une fois le bacille encapsulé de Friedlânder avec le staphylococcus pyogenes aureus et des bâtonnets saprogènes, deux fois le même staphylocoque uni aux bâtonnets saprogènes.

Il est intéressant de remarquer que l’hydropneumothorax, quelle que soit la date à laquelle il remonte (de trois jours à quatre ans dans nos observations personnelles), se transforme rarement en pyopneumothorax : cette transformation exige d’ailleurs l’intervention d’autres microorganismes que le bacille de Koch.

(‘) ViEULLE, Du pneumolhorax et de la possibilité du pneumothorax sans suppuration de la plèvre; Thèse Paris, 1876.

(^) Senator, Zur Kenntniss und Behandlung der Pneumothorax; Zeils. f. klin. Med., 1880.

(®) Lûc. cil.

d) Netter, Recherches bactériologiques sur les hydro])neumothorax et les pyopneumothorax des tuberculeux, indications qui en découlent pour le traitement; Société médicale des hôpitaux, i décembre 1891.

PNEUMOTPIORAX.

Il n’est pas nécessaire, pour expliquer la rareté de la purulence et de la putridité, d’admettre la fermeture rapide de la perforation, la longueur du trajet listuleux (Vieulle), l’action peu irritante de l’azote et de l’acide carbonique, ou l’action antiseptique de ce dernier (Senator) ; nous savons que l’air contenu dans les alvéoles pulmonaires ne contient pas de microbes, un des offices des bronches « étant d’arrêter les particules de poussière inhalées et de les empêcher d’entrer dans les vésicules pulmonaires » (Lister), opinion qui a été démontrée par la constatation de la pureté optique (Tyndall) (*), et bactériologique (Straus et Dubreuil) (^) de l’air expiré. Il suffit donc pour éviter la transformation purulente du pneumothorax, qu’il ne communique pas directement avec une bronche d’un certain volume, que l’extension de la cavité tuberculeuse où se trouve l’orifice, n’amène pas secondairement cette communication, et qu’enfin une caverne tuberculeuse d’un certain volume ne se rompe pas ultérieurement dans la plèvre. Les épanchements primitivement purulents sont dus à ce que la caverne tuberculeuse, dont la rupture a causé le pneumothorax, a versé dès le premier jour dans la cavité pleurale le bacille de Koch et les microorganismes pyogènes et saprogènes.

Le poumon est généralement refoulé, rétracté auprès de son hile dan., la gouttière vertébrale, à moins que les adhérences antérieures n’aient fixé un point de sa surface à la paroi; il est couvert de fausses membranes, dense, complètement atélectasié et d’autant plus petit, plus revenu sur lui-même, qu'il présentait des lésions tuberculeuses moins nombreuses et moins prononcées; ouh’e le tubercule ramolli ou la cavernule, siège de la rupture, on trouve souvent au sommet des lésions de même âge, et disséminées dans tout le reste du poumon des lésions plus récentes, des tubercules crus, des granulations grises, il est rare qu’on y observe des cavernes de grandes dimensions : le pneumothorax est une complication de la première ou de la seconde période de la phtisie plutôt que de la troisième.

Dans l’autre poumon, on trouve des lésions tuberculeuses souvent plus avancées parce qu’elles ont continué leur évolution alors que celles du poumon comprimé se sont arrêtées dans la leur. Mais ce fait n’est pas constant; sur

cas où l’état de l’autre ])Oumon était noté, Bébier signale 15 cas seulement où il existait des lésions tuberculeuses.

Ce poumon est quelquefois refoulé ainsi que le cœur et tout le médiastin })ai l’abondance de l’épanchement gazeux; il peut en être de même du diaphragme et par son intermédiaire du foie, de l’estomac, de la rate. C’est, on le conçoit, surtout dans les pneumothorax à soupape (jue l’on observe ces déplacements.

Le jyneumothorax tiibercule'ux^ même sans traitemenl, est susceptible de finérison.

Ordinairement la guérison est due à une pleurésie adbésive : la tuberculose fdeurale, qui résulte de la formation du pneumothorax quand elle n’en a pas été la cause, produit des néomembranes, des adhérences pleuro-pariétales qui, partant de la péiaphcrie, rétrécissent de plus en plus et enfin suppriment la

(') Les Microhes, 1882.

(-) Académie des sciences, 1887.

1080 MALADIES DE LA PLÈVRE

cavité pleurale : le pneumolhorax est remplacé par une symphyse comme dans les cas de thoracotomie.

D'autres fois la guérison se fait par résorption de l’épanchement gazeux après oblitération de la tistule pleuropulmonaire.

Cette oblitération de l’orifice résulte, dans certains cas, de l’abondance de l’épanchement liquide, qui, après avoir chassé tout le gaz et permis l’occlusion et la cicatrisation de la perforation, se résorbe à son tour, laissant le poumon reprendre sa place (*).

Ailleurs l'oblitération est due à une fausse membrane épaisse, produite par rinllammation pleurale, par conséquent contemporaine de l’épanchement liquide, et qui affronte les deux bords de la plaie et les maintient en contact. Lorsqu’il s’agit d'un épanchement gazeux pur, si les lésions tuberculeuses sont peu avancées, l’ouverture pleuro-pulmonaire, qui s’est faite quelquefois au niveau d’une vésicule emphysémateuse, peut se cicatriser rapidemen comme une plaie du poumon.

Symptômes. — Début. Le début du pneumothorax tuberculeux est brusque ou insidieux.

Dans ce dernier cas le malade, tuberculeux souvent à une période avancée, voit sa dyspnée habituelle augmenter légèrement, s’accompagner d’une douleur insolite, mais peu vive et de courte durée, dans un des côtés de la poitrine : aucun symptôme en somme n’attire spécialement l’attention, et c’est la constatation seule des signes physiques qui dénote l’existence de la maladie. Ce mode du début du pneumothorax tuberculeux est rare ; il s’observe seulement chez les tuberculeux arrivés à la période terminale, ou dans les cas de pneumothorax enkysté.

Presque toujours le début est brusque, et Louis insistait tout particulièrement sur ce fait, comparant au point de vue des phénomènes réactionnels intenses qu elles déterminent les perforations pulmonaires et les perforations intestinales. Au milieu d’une quinte de toux, d’un effort, ou simplement d’une conversation, quelquefois pendant le repos de la nuit, le malade est pris subitement d'une douleur interne, d’une dyspnée extrême avec pâleur ou cyanose de la face, sueurs visqueuses, extinction de la voix, accélération et petitesse du pouls.

Signes fonctionnels. — ha douleur, extrêmement vive, donne quelquefois aux malades la sensation d’une déchirure interne; elle siège, tantôt à l’épine de l’omoplate du côté malade (Béhier), tantôt à l’angle de l’omoplate ou sous le mamelon (Louis), irradiant quelquefois vers le rachis ou l’abdomen; elle ne conserve pas longtemps ce degré d’intensité, mais diminue rapidement pour disparaître presque complètement après quelques jours. On l’attribue à la déchirure d’adhérences, de brides anciennes, ou à la distension brusque de la plèvre par le gaz qui s’échappe du poumon.

La dyspnée débute en même temps que la douleur; elle est très violente, angoissante et va souvent jusqu’à l’orthopnée; la respiration, haute et fréquente , atteint généralement le chiffre de 40, 50 et plus par minute ; due à la suppression brusque des fonctions d’un poumon entier , la dyspnée ne cesse pas aussi rapidement que la douleur, elle dure souvent plusieurs jours

(') Rouanet, Th. Paris, 1884.

PNEUMOTHORAX.

avec la meme iiilensité, puis perdant son caractère de grande acuité, elle ne se manifeste plus guère que par la fréquence et l’amplitude des respirations : le malade n’est plus obligé de se tenir assis sur son lit, il peut se coucher indifféremment sur un côté ou l’autre, mais de préférence sur le côté malade, afin de laisser au poumon sain une expansion plus complète et plus facile : la respiration continue à être fréquente, le pouls à battre 1 10, 120 à la minute ; il est petit, filiforme au début, puis plein et fort si la dyspnée diminue.

La voix et la toux sont parfois presque éteintes, l’expectoration tarie.

Le regard est inquiet, la face tantôt cyanosée, tantôt pâle et couverte de sueurs visqueuses, les extrémités froides et violacées avec , quelquefois, un certain degré d’œdème sous-cutané.

La température est rarement noi'male ; elle atteint souvent .30° et 40“, au début du moins, pour prendre plus tard un type variable avec la marche de la maladie.

Signes physiques. — Inspection et palpitation. — Le thorax paraît dilaté du côté malade ; il est plus volumineux et les espaces intercostaux ne font pas une dépression comme ceux du côté sain. On a discuté pour savoir si cette dilatation thoracique était réelle ou seulement apparente ; contrairement à l’opinion accréditée, de Castelnau (*) et Béhier (-) soutinrent qu'il s’agissait là non d’une tension des parois thoraciques, mais d’une absence de retrait pendant l’expiration. Ils expliquent ainsi la diminution de différence entre le côté sain et le côté malade, lorsqu’on examine le thoi’ax dans l’inspiration, et l’augmentation de cette différence après la mort alors que l’expiration ultime, la rétraction des parois et la pression atmosphérique ont affaissé le côté sain.

Cette explication est applicable au pueumothorax ouvert, dans lequel la tension intrapleurale est égale à la pression atmosphérique, mais n’est plus valable pour les pneumothorax à soupape : ici, en elfet, la pression intrapleurale est supérieure à la pression atmosphérique, ce que n’admettaient pas de Castelnau et Béhier ; aussi la distension thoracique est-elle non seulement apparente, mais réelle.

Il est facile de se rendre complc de ces différences si l’on cherche à les apprécier pendant l’inspiration et l’e.xpiration au moyen de l’amplexatioii bimanuelle ou de la mensuration, qui donne jus(iu’à 2 ou .3 centimèlres de différence.

L’inspection de la paroi thoracique dénote encore, dans certains cas, le gontlement des réseaux veineux sous-cutanés, coïncidant ou non avec un peu d’œdème, qui peut s’étendre jusqu’aux bras et aux mains, et exceptionnellement l’existence de vergetures sur le côté sain. Ces vergetures, observées par Thaon (°) et Gimbcrt (‘), chez deux sujets de 17 ans, étaient situées entre l’épine de l’omoplate et la ceinture, l’épine dorsale et la ligne axillaire postérieure, Iransversales, parallèles entre elles, longues d’un ou de])lusieurs centimètres, larges de quelques millimètres à un centimètre, séparées par des intervalles de peau saine d’égale étendue. Ces vergetures blanches ou rou-

(') Arch, gén. de nicd., ISil.

(-) Clinir/ue médicale.

P) BuU. de la Soc. clinigue, 1881).

('•) France médicale, 1880.

MALADIES DE LA PLÈVRE

geàtres, suivant leur ancienneté, étaient apparues quelques semaines après la production du pneumothorax. Thaon ayant constaté chez son malade que le côté du pneumothorax était plus distendu que celui sur lequel se trouvaient les vergetures, attribua ces dernières à un trouble trophique. M. Gimbert, ayant fait une constatation inverse, en fit un trouble mécanique dépendant de la distension compensatrice du côté sain qui produisait des éraillures des parties profondes de la peau. Cette dernière hypothèse est celle que propose M. Bouchardpour expliquer les vergetures de la convalescence de la fièvre typhoïde; c’est celle que M. Gilbert(‘) accepta pour expliquer des vergetures situées sur le côté sain du thorax d’un jeune homme atteintde pneumonie caséeuse.

L’inspection, aidée de la palpation, permet enfin de se rendre compte du déplacement du cœur, soit à droite, soit à gauche, du déplacement du foie ou de la rate repoussés par la partie correspondante du diaphragme abaissée et immobilisée. La pointe du cœur bat, tantôt dans le sixième espace en dehors de la ligne mamelonnaire, tantôt, si le pneumothorax est à gauche, en dedans de cette ligne ou même sous le sternum ; ces déplacements prononcés du cœur s’observent surtout dans le pneumothorax à soupape, et principalement chez les enfants dont le médiastin se laisse plus facilement repousser.

A la palpation on constate, ce que l'on avait déjà pu voir à la simple inspection de la poitrine, que le côté malade est immobile : il ne s’y produit ni mouvement inspiratoire, ni mouvement expiratoire. Les vibrations thoraciques sont complètement abolies, ou du moins très affaiblies ; celles que l’on perçoit dans ce dernier cas ne sont sans doute que la transmission, par la paroi, des vibrations du côté sain.

La percussion donne toujours une augmentation de la sonorité avec augmentation d'élasticité: son plus intense (tympani(jue), résistance au doigt moins grande que du côté normal. Quant à la tonalité de ce son, elle semble varier suivant que le pneumothorax est fermé, ouvert ou à soupape. Dans les deux premières variétés la pression intrapleurale est inférieure ou égale à la pression atmosphérique, la tonalité est basse, le son est grave, vibrant (tympanisme grave); dans le second, la pression intrapleurale est exagérée, la tonalité est plus haute, le son est élevé presque aigu (tympanisme aigu, atympanisme). Il se passe d’ailleurs au niveau du pneumoUiorax ouvert et communiquant facilement avec une grosse bronche (.Jaccoud), ce qui se passe au niveau d’une grande caverne pulmonaire (Wintrich, Friedreich); le son est plus haut, si l’on percute lorsque le malade a la bouche ouverte ou pendant l’inspiration, plus bas si l’on percute pendant que le malade a la bouche fermée ou pendant l’expiration.

Ces modifications du son en intensité et en hauteur s’observent sur tous les points qui correspondent à l’épanchement gazeux : le poumon est rétracté près de la colonne vertébrale dans le pneumothorax total, fixé en un point quelconque de la cavité dans le pneumothorax partiel : à son niveau, c’est-à-dire entre le bord interne de l’omoplate et la colonne vertébrale dans le premier cas, en une région variable d’étendue et de siège dans le second, on trouve un son mat avec diminution ou perte de l’élasticité.

Lorsque Y épanchement liquide vient à se former, sa présence est indiquée

(') Arch. gén. de méd., 1887.

PNEUMOTHORAX.

par rapparilion à la base d’une matité hydrique avec perle d’élasticité, matité séparée de la sonorité tympanique par une ligne de niveau qui se déplace suivant la position du malade (Variot) (*), comme le fait celle des hydrothorax non inflammatoires.

La sonorité exagérée du pneumothorax a souvent un timbre métaUiqiie. Ce timbre métallique est perçu avec une intensité toute particulière si l’on ausculte le malade en môme temps qu’un aide pratique la percussion en frappant avec un doigt sur un autre doigt, et surtout avec une pièce de monnaie sur une autre pièce ou une plaque de plessimètre. Trousseau, qui découvrit ce signe et le nomma bruit d'airain, croyait qu’il fallait, pour le produire, percuter en un point du thorax diamétralement opposé à celui où l’on avait placé l’oreille; mais il suffit, ainsi que l’a montré Béhier, de percuter en un point quelconque.

Auscultation. — Quand on ausculte le malade on trouve sur tout le côté malade, dans le cas de pneumothorax total du moins, Yabolition complète du murmure vésiculaire-, dans les cas de pneumothorax partiel il y a la même abolition partout où le poumon n’est pas adhérent à la paroi. On conçoit qu’il y ait abolition complète et non pas seulement affaiblissement du murmure vésiculaire comme dans une pleurésie peu abondante, qui éloigne le poumon de la paroi costale. Le poumon ne respire plus, le murmure vésiculaire ne se produit pas.

Il est rare cependant que le silence respiratoire soit absolu; il est en effet remplacé, après quelques jours le plus souvent, par un souffle fort, plus ou moins lointain, amphorique, à timbre métallique; ce bruit s’entend dans tout le côté malade avec la même tonalité et le même timbre, mais avec une intensité d’autant plus grande qu’on rapproche plus l’oreille du bile du poumon. 11 s’entend aux deux temps de la respiration, mais est ordinairement plus fort à l’expiration qu’à l’inspiration.

Si l'on fait paider ou tousser le malade, on constate que la voix et la toux ont le même caractère amphorique, le même timbre métallique : c’est surtout à la fin des mots ou de la toux que s’entend bien cette résonnance métallique que prolonge, pour ainsi dire, le bruit amphorique, comme lorsqu’on parle à haute voix à une faible distance de l’ouverture d’une grande cruche.

Pendant que le malade respire, et, plus rarement, (piand il parle ou qu’il tousse, on entend un ou plusieurs petits bruits éclatants, à timbre argentin, que l’on a comparés suivant les cas aux bruits produits par la chute d’un grain de sable dans une coupe de cristal, de grains de plomb dans une coupe d’airain, ou à la vibration d’une corde métallique tendue. Laënnec, qui découvrit ce signe et le nomma tintement métallique, croyait qu’il se produisait dans les cas d’hydro ou de pyopneumothorax avec communication bronchique, « l’air extérieur communiquant librement avec la cavité de la plèvre frémit et s’agite à la surface du liquiile qu'elle renferme toutes les fois que le malade tousse ou respire et produit l’espèce de résonance que nous venons de décrire » ; il pouvait encore se produire indépendamment de ces circonstances quand on faisait asseoir le malade, et être dù alors à la chute sur le liquide d'une goutte l’estée au haut de la poitrine.

(') Revue de médecine, 1882.

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Celle dernière explicalion ne convenanl qu’à des cas exceplionnels el la première ne rendanl pas un comple exacl du phénomène, Dance (*) pensa que le linlemenl métallique était produit par l’arrivée de bulles gazeuses qui, pénétrant dans la couche liquide, venaient crever à sa surface.

Beau (^) admit cette explication pour la majorité des cas, mais reconnaissant qu’assez souvent la perforation pulmonaire siégeait au-dessus de la surface liquide et non au-dessous, il considéra que le tintement métallique {bidlaire comme il l’appelait) pouvait être dù à la rupture, au-dessus du liquide épanché, des bulles formées par le passage de l'air dans les matières puriformes situées au niveau de la perforation. « Enfin, ajoute-t-il, on peut admettre encore que ces bulles à tintement peuvent se produire par exhalation de gaz à la surface d’un liquide épanché, sans communication bronchique. »

Pour Laënnec, Dance et Beau, le tintement métallique ne se produisait que s’il y avait un épanchement liquide ; de Castelnau (^) montra que cette circonstance n’était pas indispensable; pour cela il prit une sonde en caoutchouc dans laquelle il mit quelques gouttes d’une solution de gomme, en plaça une extrémité dans un grand ballon, contenant ou non de l’eau; dans les deux cas il obtint, en soufllant ou en aspirant à l’autre extrémité de la sonde, un souffle amphorique avec tintement métallique ; pour lui « le tintement n’est autre chose qu’un râle muqueux ou caverneux retentissant dans une caverne spacieuse à la faveur d’une communication établie entre cette cavité et les bronches, et ainsi le tintement métallique doit être considéré comme un râle amphorique ».

Skoda (*), enfin, affirme que ni l’existence du liquide, ni la persistance de la communication pleurobronchique ne sont indispensables pour la production du tintement. Il suffit qu’il y ail une cavité spacieuse pleine de gaz, et que la voix, le bruit laryngé de la respiration, les râles bronchiques lui transmettent leurs vibrations au travers d’une lame pulmonaire peu épaisse : le gaz qu’elle renferme consonne.

Béhier, par une expérience ingénieuse, a montré l'exactitude de cette opinion : si l’on écoute à travers un ballon de caoutchouc vulcanisé le bruit produit en soufflant, ou en parlant dans un stéthoscope appliqué sur le point opposé de telle façon que l’air vienne frapper la surface du ballon, on entend le souffle et la voix amphoriques et métalliques ; en écoutant à travers le même ballon, immergé en partie dans de l’eau de savon, le bruit produit par des bulles qu’on fait crever à sa surface avec un chalumeau, on entend le tintement métallique. 11 montra aussi, par la même expérience, que le bruit d’airain est entendu par l’oreille qui ausculte quand on percute légèrement sur un point du ballon. « Le ballon n’est autre chose qu’une caisse de renforcement qui amplifie les bruits qui se passent à la surface externe, et qui leur imprime le timbre métallique par la consonnance de l’air qu’il contient. La cavité pleurale distendue par du gaz est sur plus grande échelle dans des conditions identiques. » On conçoit aussi, grâce à cette explication, comment

(*) Dictionn. en 30 vol., 1853.

(-) Arch. gén. de méd., 1834.

(^) Arch. gén. de méd., 1841.

P) Vienne, 1842.

PNEUMOTHORAX.

les bruits du cœur sont, dans quelques cas, transmis par répanchemenl gazeux avec un timbre métallique.

Au tintement métallique se rattache par son timbre un bruit tout particulier entendu chez deux malades par Unterricht, sur un autre par Riegel (‘) et que ces auteurs ont nommé bruit de fistule : c’est un gargouillement métallique analogue à celui que produit l’eau qui jaillit en bouillonnant; il s’entend soit à l’inspiration seulement, soit aux deux temps de la respiration et peut être assez fort pour être perçu à distance : chez le malade de Riegel on l’entendait du pied du lit. Dans les deux cas d’Unterricht, le bruit de fistule se produisit au cours d'une ponction et dura peu ; dans le cas de Riegel on l’entendit pendant plusieurs jours. Ce dernier auteur pense que le gargouillement métallique doit être attribué à des bulles d’air qui viennent crever à la surface du liquide; il lui faudrait donc pour se produire trois conditions nécessaires : l’existence d’une fistule située au-dessous de la surface du liquide, un épanchement liquide, et une tension modérée du gaz contenu dans la plèvre.

Dans l’hydropneumothorax et le pyopneumothorax il existe un signe particulier, le bruit de fluctuation thoracique^ bruit de succussion hijypocratique. Ce bruit est décrit dans les livres hippocratiques et donné comme un moyen sur de reconnaître l’empyème. « Après avoir placé le malade dans un siège solide et qui ne puisse vaciller, faites tenir ses mains étendues par un aide, secouez le ensuite par l’épaule afin d’entendre de quel côté le malade produira du bruit (®). » Mais comme la succussion hippocratique ne saurait déceler l’empyème non plus que les hydrothorax, ainsi que l’a montré Laënnec, celte méthode fut rapide lent abandonnée et oubliée ; Morgagni et Amb. Paré rapportèrent de rares observations où le In’uit de flot s’entendait dans les mouvements spontanés du malade, mais c’est seulement Laënnec qui recommença à chercher ce signe, en détermina les caractères et montra toute l’importance qu’il a dans le diagnostic des pneumothorax.

Le bruit de succussion s’entend quehjuefois à dislance et dans les mouvements spontanés, mais généralement, pour le percevoir, il faut ausculter le malade en môme temps qu’on lui imprime une brusque secousse, « il suffit de secouer un peu rapidement l’épaule du malade, en ayant soin même de borner le mouvement et de l’arrêter tout à coup » (Laënnec). On entend alors un bruit analogue à celui qu’on détermine en secouant lirusquement une carafe à demi pleine; de même que ce dernier bruit est d’autant moins net que la carafe est plus pleine, de même le bruit de iluctuation s’entendra mieux avec un épanchement faible ou moyen qu’avec uu épanchement abondant; il disparaît môme avant que le gaz ait été complètement chassé par le liquide.

Ce bruit ne se produit qu’à la condition que l’épanchement liquide soit libre dans la cavité pleurale et puisse être déplacé facilement par les secousses imprimées au thorax, il fait donc défaut dans les hydro ou pyopneumothorax cloisonnés. Dans ces cas d’ailleurs, l’absence de vibrations dans une zone plus étendue que celle de la matité est souvent le seul signe constatable.

Deux fois M. "Variolj^) a constaté, dans ces conditions vraisemblablement,

{') Berlin. Klin. Work., 1880.

(■-') In Laënnec.

fl) Revue de médecine, 1882

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un bruit spécial qu’avec M. Raynaud il nomme glou-glou 'pleural. Quand on faisait « exécuter avec une certaine brusquerie des mouvements alternatifs de flexion à angle droit et d’extension du tronc sur les cuisses » on percevait à la main une sorte de « frôlement saccadé, de frou-frou » et à l’auscultation « une succession de trois, quatre ou même cinq grosses bulles qui éclataient avec un timbre cavitaire et qui simulaient le glou-glou aspiratif d’une bouteille qui se vide ». En l’absence d’autopsie M. Variot suppose que ce bruit particulier se produisait dans un hydropneumothorax cloisonné, à logettes communiquant entre elles par des orifices un peu rétrécis : les bulles éclataient « lorsque les gaz et les liquides se substituaient les uns aux autres en traversant ces sortes de goulots » .

Marche. — Formes. — Dans le plus grand nombre des cas, le début du pneumothorax tuberculeux est brusque, dramatique. La douleur est vive, la dyspnée portée au plus haut degré, la face se cyanose, se couvre de sueurs visqueuses, le pouls est petit, fréquent, irrégulier ; cet état dure quelques heures, puis les symptômes varient suivant la marche que doit suivre la maladie.

Dans un certain nombre de cas, heureusement assez restreint, les accidents fonctionnels persistent avec toute leur intensité : à la cyanose delà face s’ajoute une pâleur terreuse et le malade prend l’aspect spécial aux dyspnées intenses; à l’angoisse du début succède bientôt un assoupissement permanent interrompu seulement par quelques quintes de toux, ou des accès de suffocation pénibles. Si on ausculte le malade on trouve, outre tous les signes du pneumothorax sans épanchement liquide, l’autre poumon rempli de râles sibilants, ronflants et muqueux, qui indiquent une congestion généralisée intense : c’est ce que Wintrich a appelé Y insuffisance aiguë du jyoumon. Puis, après quelques heures ou deux ou trois jours, la mort survient par asphyxie : on a vu des cas où la mort est arrivée cinq heures après le début de la maladie, d’autres fois après douze, seize, trente-six heures seulement.

Ces symptômes sont le plus souvent ceux du pneumothorax à soupape, du pneumothorax suffocant, comme l’a nommé M. Bouveret. L’air entrant à chaque accès de toux dans la plèvre acquiert, ainsi qu’on l’a vu, une tension supérieure à la tension atmosphérique, le poumon du côté malade n’est pas seulement rétracté sous l’influence de son élasticité qui n’est plus combattue par la différence entre le vide pleural et la pression atmosphérique, il est comprimé par le gaz contenu dans la plèvre et dont la tension est supérieure à celle du gaz contenu dans les bronches; de plus le cœur et les gros vaisseaux sont refoulés, comprimés ainsi que l’autre poumon ; de cet état du cœur et du poumon résultent la congestion pulmonaire, la cyanose généralisée, et l’œdème qui apparaît aux membres supérieurs, aux membres inférieurs et à la face : et on conçoit que l’asphyxie aille en augmentant jusqu’à la mort, qui ne saurait d’ailleurs longtemps se faire attendre.

Le pneumothorax à soupape n’a cependant pas toujours une évolution aussi rapide et ne se termine pas dans tous les cas au bout de quelques heures ou d’un à deux jours. S’d siège à droite, s’il survient chez un adulte dont le médiastin ne se laisse pas aussi facilement déplacer que celui d’un enfant, la dyspnée pourra être très vive, les accès de suffocation survenir assez fréquemment après les quintes de toux, la cyanose être assez prononcée sans que

PNEUMOTHORAX.

cependant l'asphyxie et la mort doivent s’ensuivre à bref délai. Enfin l’état de l’autre poumon n’est pas sans importance : s’il était relativement sain avant la production de la perforation il pourra suppléer le poumon supprimé physiolo giquement; si au contraire il était déjà le siège de lésions tuberculeuses aneiennes ou d’une poussée graniilique, il ne suffira pas à sa tàebe et la maladie suivra rapidement son cours fatal.

Le pneumothorax ouneri est assez rare dans la tuberculose ; le plus souvent en effet la perforation s’est faite au niveau d’un petit tubercule ramolli, et non au niveau d’une grande exeavation tuberculeuse qui laisse une large communication entre la plèvre et une bronche assez volumineuse et permette ainsi à l’air d’entrer librement dans la plèvre et d’en sortir de môme à chaque mouvement respiratoire. Dans cette variété la dyspnée est beaucoup moins intense que dans le pneumothoi’ax à soupape ; en réalité, il peut se produire une compression du cœur, du médiastin et du poumon de l’autre côté, puisque la pression dans la plèvre saine et les organes du médiastin est inférieure à la pression atmosphérique qui est celle du pneumothorax ouvert, mais cette compression n’arrive jamais au degré qu’elle atteint dans le pneumothorax à soupape et l’on conçoit que la dyspnée et la gêne circulatoire soient moins prononcées. Le premier orage passé, après un jour ou deux généralement, les mouvements respiratoires se régularisent, la dyspnée persiste, mais est caractérisée seulement par l’augmentation du nombre et l'exagération de l’amplitude des mouvements respiratoires.

L’expérimentation donne des résultats qui coïncident avec les observations cliniques. MM. Gilbert et Roger (*). dans des expériences sur des chiens, ont trouvé qu’il y avait deux phases dans le pneumothorax: une phase initiale dans laquelle l’expansion inspiratoire est considérablement exagérée, en même temps que la pression sanguine est abaissée, les contractions cardiaques rares et amples, après avoir été ou non irrégulières ; une seconde phase dans laquelle il n’y a plus de troubles circulatoires, mais où, si le pneumothorax est ouvert, il y a une accélération et une amplitude anormale de la respiration. MM. Rodet et Fourrât (-) sont arrivés sensiblement aux memes résultats, mais ils ajoutent que si l’on maintient le pneumothorax ouvert, la respiration et le cœur se ralentissent d’une façon continue jusqu’à la mort.

Ces résultats ne peuvent cependant être complètement superposés à ce que l’on observe dans le pneumothorax tuberculeux: plusieurs conditions interviennent iei pour changer la marche ultérieure de l’afieetion : l’état du malade, la production d’un épanchement liquide dans la plèvre malade, l’état du poumon de l’autre côté.

Il est rare que le pneumothorax reste simple et ne se transforme {)as en hijdro ou pijopneumothoi'ux : l’épanchement apj>araît quelquefois après douze heures comme Louis l’a observé, le plus souvent vers le troisième ou le quatrième jour, dans certains cas après un mois ou deux seulement. Les signes fonetionnels ne sont changés en rien, mais le l)ruit de fluctuation dénote sûrement la présence de l’épanchement, que la constatation à la l)ase d’une matité plus ou

(') GiLni;rrr ol liooF.n, Étiulc oxpéiïmciitnle sur le iincumotliorax ; Revue de méd., 181)1.

(^) Soc. de hiolofjic, ISiri.

MA1>ADIES DE LA PLÈVRE

moins étendue, avec perte d’élasticité, silence respiratoire absolu avait déjà permis de soupçonner, de diagnostiquer même si l’on avait auparavant trouvé dans ces mêmes points la sonorité exagérée avec augmentation d’élasticité et le souffle amphorique. L’épanchement liquide tantôt reste limité à la partie inférieure, tantôt occupe la moitié ou les deux tiers de la cavité pleurale : au-dessus de lui on trouve les signes habituels de l’épanchement gazeux : tympanisme, absence de vibrations, souffle, voix, toux amphoriques, tintement métallique; cependant la netteté de ces symptômes diminue d’autant plus que le liquide est plus abondant.

Ce liquide, ainsi qu’on l’a vu, est ordinairement séreux ou séro-purulent et conserve longtemps ces qualités ; plus rarement il est purulent d’emblée, ou le devient après un temps variable. Les signes physiques sont les mêmes dans tous les cas et la purulence n’est indiquée que par l’examen microscopique et bactériologique, mais l’évolution est différente.

Dans Vlnjdropneumo thorax, l’état du malade dépend presque exclusivement de l’évolution de la tuberculose pulmonaire ou pleurale: amaigrissement, perte d’appétit, sueurs nocturnes, etc..., doivent être mis sur le compte de la tuberculose qui continue à évoluer dans l’autre poumon et le malade meurt comme un simple phtisique arrivé à la dernière période. D’autres fois, au contraire, l’autre poumon n’étant pas pris, la tuberculose s’arrête dans le poumon du côté où siège le pneumothorax, mais la tuberculose pleurale y évolue et la cachexie tuberculeuse amène encore la mort.

Dans ces cas toutefois la guérison peut survenir spontanément; la tuberculose pleurale ne progresse pas, l’épanchement liquide augmente, finit par remplacer l’épanchement gazeux, il se résorbe à son tour après cicatrisation de la fistule pulmonaire : le poumon se dilate à mesure que se fait cette résorption et reprend dans la plèvre sa place primitive contractant ordinairement avec la paroi des adhérences qui empêchent la reproduction du pneumothorax.

Il n’est pas nécessaire pour la guérison que répanchement liquide ait envahi foule la plèvre; si la fistule s’oblitère d’elle-même le pneumothorax ouvert ou à soupape se transforme en pneumothorax fermé dans lequel, les symptômes physiques restant les mêmes, les symptômes fonctionnels sont de moins en moins marqués, ainsi que le faisait prévoir la diminution de la tension intrapleurale ; liquide et gaz se résorbent parallèlement. MM. Gilbert et Roger ont trouvé dans les cas de pneumothorax fermé expérimental un ralentissement de la respiration par rapport à la fréquence normale, avec une augmentation assez grande d’amplitude, moindre toutefois que dans le pneumothorax ouvert.

Le pyopneumothorax en dehors d’une intervention appropriée, et trop souvent malgré cette intervention, évolue fatalement vers la mort : en dehors dé la tuberculose pulmonaire ou pleurale, qui prêtent aux mêmes considérations que dans l’hydropneumothorax, il existe un danger immédiat : la purulence et la putridité de l’épanchement qui entraînent l’apparition de la fièvre septique, et la mort dans l’hecticité et le marasme.

Le pneumothorax double est absolument exceptionnel. Laënnec en rapporte deux observations sans grands détails, dont l’une appartient à Récamier et l'autre lui est personnelle. Dans le cas de Récamier « la face était tuméfiée, les lèvres

PNEUMOTHORAX.

et les joues violettes, le front couvert de sueur, les pieds froids et infdtrés, le pouls petit, dur, fréquent et intermittent, les battements du cœur forts et irréguliers; la dyspnée était extrême et il y avait une petite toux très fatigante ; la poitrine vaste et bombée résonnait parfaitement. Le malade succomba au bout de peu de jours dans un état de suflbeation ». Celui de Laënnec « fut pris tout à coup d’une dyspnée extrême avec lipothymies fréquentes, à laquelle il succomba au bout de trois jours ».

Bricheteau (‘) observa un cas dont l’évolution fut plus rapide : son malade atteint depuis assez longtemps d’un pneumothorax droit semblait se porter assez bien quand » il faiblit tout à coup et mourut ». A l’autopsie on trouve la perforation du pneumothorax droit cicatrisée, et du côté gauche une perforation située à la base au niveau d’une caverne tuberculeuse. Lamort avait été causée par l’ouverture de cette caverne et la production d’un pneumothorax gauche compliquant le pneumothorax droit.

Dans une autre observation publiée par M. Duguet (-), le malade, un homme de vingt-huit ans, était atteint de tuberculose pulmonaire depuis quelques mois et d'un pneumothorax gauche depuis six semaines; un jour il « veut se lever pour s’asseoir près de son ht, quand il est pris tout à coup d’une angoisse terrible avec une pâleur très grande de la face et menace de syncope. Ses voisins le prennent et le recouchent; il est haletant comme effaré, se plaignant à peine; ses extrémités se refroidissent et, au bout de dix à douze minutes d’angoisse, il meurt sans avoir pu proférer une parole ». A l’autopsie on trouve un pyopneumothorax gauche, et un pneumothorax droit ; les deux poumons téaient refoulés près de la colonne vertébrale.

Le 'pneumothorax partiel se produit le plus souvent chez des tuberculeux arrivés à une période avancée de leur maladie et chez lesquels le poumon a contracté de nombreuses adhérences avec la paroi; il peut se produire toutefois chez un malade ayant eu antérieurement une pneumonie ou une pleurésie qui ont laissé des adhérences pleurales. Il débute presque toujours insidieusement, contrairement au pneumothorax généralisé, et c’est à peine si une légère augmentation de la dyspnée vient attirer l’attention; on conçoit facilement cette différence du début puisque la lésion ne supprime, au point de vue fonctionnel, qu’une partie plus ou moins étendue du poumon.

Une fois constitué, le pneumothorax partiel donne fort peu de symptômes fonclionnels et évolue insidieusement comme il a débuté; cette évolution est d’ailleurs commandée par la tuberculose pulmonaire et la purulence ou non purulence de l’épanchement liquide qui ne tarde pas à accompagner hépanchement gazeux.

Quant aux signes physiques, ils sont les mômes que ceux du pneumothorax généralisé, mais ils sont limités à une étendue variable de la poitrine, tantôt à la partie inférieure, tantôt à la partie supérieure, à la partie moyenne, tantôt enfin à une portion de fomie tout à fait irrégulière.

Ils sont simplement plus faibles, moins manpiés et doivent être recherchés avec un plus grand soin.

(') Gaz. des hôp., I8il.

(-j France rnédicule, 1878.

■l'KAITK DE MÉDECINE. — IV.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Dans les autres points de la cavité thoracique qui ne sont pas occupés par l’épanchement liquide on gazeux, on trouve le poumon plus ou moins altéré mais toujours indiqué par la persistance des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire plus ou moins modifié.

Durée. Terminaisons. — La durée du pneumothorax tuberculeux est extrêmement variable ainsi qu’on en a pu juger par la description qui précède. Surfil cas relevés par Saussicr, on trouve qu’elle a été fi fois de quelques heures à un jour, 14 fois de 1 à 10 jours, 11 fois de 10 jours à 1 mois, et 21 fois de plus de 1 mois. Elle a été dans certains cas de fi, 6 mois, 1 an et même 4 ans 1/2. Les statistiques de West et de Weil indiquent à peu près la même mortalité pour le premier mois et surtout la première quinzaine.

La guérison est rare\ elle se produit cependant quelquefois. Des faits de ce genre ont été cités par Woillez, Biermer, Legendre, Béhier et depuis par beaucoup d’auteurs, mais malheureusement ils ne sont pas fréquents. Sur 52 cas de pneumothorax relevés par Béhier 46 malades sont morts, et « plusieurs de ceux qui sont partis, dit-il, ont dù succomber plus tard ». La guérison survient soit par transformation du pneumothorax ouvert ou à soupape en pneumothorax fermé et résorption nltérieure et plus ou moins lente dn gaz et du liquide; soit par transformation de l’hydropneumothorax en hydrothorax et résorption consécutive du liquide.

La mort est donc la terminaison habituelle ; elle est due à l'asphyxie dans les pnenmothorax à évolution rapide qu’ils soient à soupape comme c’est le cas le plus fréquent ou ouverts comme c’est l’exception ; c’est encore à l’asphyxie ou à une poussée granulique, qu’il faut rapporter la mort quand elle survient rers le 10'^ ou le 15® jour ; c’est à la cachexie tuberculeuse ou à l’hecticité qu’il faut l’attribuer quand l’hydropneumothorax ou le pyopneumothorax a duré plus d’un mois.

Diagnostic. — Le diagnostic du pneumothorax généralisé est ordinairement facile.

L’erreur commise le plus fréquemment consiste, ainsi qne l’a fait remarquer Laënnec, à prendre pour le côté malade le côté sain qui résonne moins bien et qu’on croit rétracté; il est vrai de dire qu’il n’est pas possible de commettre cette erreur si l’on compare les résultats de l’auscultation avec ceux que fournissent l'inspection et la percussion. Aucune maladie ne donne un souffle amphorique ou l'abolition de la respiration en même temps qu’une dilatation d’un côté du thorax avec exagération de la sonorité du même côté.

Dans V emplnjsème pidmoyiaire^ il existe bien une dilatation thoracique avec exagération de la sonorité, diminution des vibrations et diminution du murmure vésiculaire.

Mais outre que ces signes sont toujours beaucoup moins marqués que dans le pnenmothorax, que les vibrations ne sont pas abolies, que le murmure vésiculaire n’est pas éteint, que la sonorité n’a pas un timbre métallique, qu’il n’y a jamais ni bruit d’airain, ni souffle amphorique, ni tintement métallique, les signes s’observent des deux côtés de la poitrine et ne pourraient dépendre que d'un donble pneumothorax, c’est-à-dire s’accompagner de symptômes fonctionnels extraordinairement intenses et d'ailleurs très rapidement mortels.

La pneumonie et la pleurésie peuvent occasionner la production d’un souffle

PNEUMOTHORAX.

amphorique, el s’accompagner d’un état dyspnéique assez marqué pour faire penser à un pneumothorax. Mais le souffle amphorique s’entend précisément là où la percussion dénote une forte matité contrairement à ce qu’il a lieu dans le pneumothorax ; il ne s’accompagne pas d’ailleurs du tintement métallique, ni du bruit d’airain, il disparaît dans les petits mouvements respiratoires et s’accompagne souvent de gargouillement; dans la pneumonie les vibrations thoraciques sont non pas abolies mais exagérées ; dans la pleurésie il y a d<' l’égophonie, de la pectoriloquie aphone.

Il n’est pas beaucoup plus facile de confondre une pleurésie séreuse ou purulente avec un hydro ou un pyopneumothorax.

L’exagération do la sonorité existe dans les deux cas au-dessus de l’épanchement, mais dans le premier il y a augmentation des vibrations, et augmentation ou diminution du murmure vésiculaire, mais jamais abolition complète; dans le second il y a généralement à ce niveau tous les signes de l’épanchement gazeux. Il en est un d’ailleurs qui lève tous les doutes, car il est pathognomonique de la coïncidence d’un épanchement gazeux et d’un épanchement liquide dans la plèvre : c’est le bruit de fluclualion thoracique. Ce bruit cependant peut manquer lorsque répanchement liquide ayant empli toute ou presque toute la plèvre : le diagnostic de pleurésie est le seul qu’on i)uisso faire en pareille circonstance. Mais lorsque, par une ponction aspiratrice, on a évacué une certaine quantité de liquide, les signes d’épanchement gazeux reparaissent au-dessus de la ligne de matité, le bruit de fluctuation se produit et l’on trouve un hydropneumothorax là où l’on avait cru à une simple pleurésie.

Il faut éviter toutefois de confondre la lluctuation thoracique avec la fluctuation stomacale. Un examen attentif du siège exact du bruit de flot, la possibilité de le produire au niveau de l’estomac par la percussion brusque des parois lèveront rapidement tous les doutes. Dans un cas curieux, Riegel observa chez un malade, trois jours avant la mort, à la base gauche du thorax, de l’inimobilité du diaphragme, du tympauisme, de la respiration amphori(jue, le bruit d’airain ; à l’autopsie il trouva le diaphragme refoulé juscju’à la ¥ côte par une anse du gros intestin rempli de gaz.

Un diagnostic souvent fort délicat est celui (jui permet de distinr/uer le pneumothorax vrai, du pneumothorax sous-phrénique. On sait (|ue Leyden (‘) a désigné ainsi les collections hydroacriques situées à la partie supérieure de la cavité abdominale et qui, refoulant en haut le diaphragme, donnent lieu à des signes physiques qu’on perçoit dans la région thoracique.

Le pyopneumothorax sous-})hréni(|ue est surtout consécutif à des ulcères simples de l’estomac ou du duodénum, 41 fois sur lOü imuns souveut à des kystes hydatiques du foie et de la rate et à des })érityphlites, 10 pour 100 plus rarement à la cholélithiase, aux abcès de la rate, des reins, au cancer de l’estomac, à la méirite })uer[iérale.

Leyden a indiqué les principaux éléments permettant d’établir le diagnostic du [)yoi)neumothorax sous-phrénique.

1“ L’existence dans les antécédents des symptômes d’une alTection abdominale ;

(') Leyden. Pyoïme uniotliorax siil)|ihrcnicus. Zeitschrift für klinischc Medicin, I,

1092 MALADIES DE LA PLÈVRE

2‘' L’absence de Loux et d’expectoration au cours d’une alïection occupant la base du thorax;

0“ L'extension des signes physiques dans une région inférieure à celle occupée d’ordinaire dans les cas de pleurésie;

4" La persistance d’une respiration normale à la partie supérieure, au-dessus de la région du tympanisme;

5“ La mobilité anormale de la matité à la suite des changements de position ;

(b Le déplacement du cœur en haut et tà gauche si la lésion est à droite, cas le plus commun ;

La production frécpiente de vomiques fétides dans lesquelles on peut rencontrer des éléments manifestement originaires de la cavité abdominale;

8“ L’influence des mouvements respiratoires sur l’écoulement dans le cas de ponction. L’écoulement se fait exclusivement ou surtout au moment de l’inspiration. Ce signe imliqué par Pfuhl n’a pas une valeur aussi grande qu’on l'imaginait d’abord. En effet, il demande l’intégrité du diaphragme qui est souvent paralysé dans les cas de ce genre et d’autre part la pression négative peut se rencontrer dans les épanchements de la plèvre.

A CCS signes on a encore ajouté le suivant :

9“ La difl'érence de qualité du liipiide suivant la hauteur où se fait la ponction exploratrice à la partie supérieure, on peut obtenir un li(juide clair sérofibrineux provenant de la pleurésie simple qui peut accompagner la collection purulente sous-diaphragmati({ue .

Aucun de ces signes n’est pathognomonique. La réunion d’un certain nombre permettra souvent de faire sur le vivant le diagnostic du pyopneumothorax sous-phrénique (').

Le diagnostic de V hydropneumothorax partiel repose sur la constatation en une région de la poitrine des signes ordinaires de l’hydropneumothorax coïncidant avec « l’absence des bruits spéciaux du pneumothorax dans certains points ; la présence dans ces mômes points de bruits pulmonaires superficiels normaux ou altérés peu importe et de vibrations vocales nettement perceptibles T> (Jaccoud) (-).

La recherche attentive de ces signes de haut en lias dans les régions anterieure, axillaire et postérieure conduit à un diagnostic certain. On reconnaîtra facilement le pneumothorax pa'rtiel inférieur qu’il occupe toute la partie inférieure de la poitrine, ou qu’il soit simplement latéro-antérieur, ou postérolatéral : c’est cette dernière variété qu’on confond le plus souvent avec la pneumonie ou la pleurésie et qu’on en distinguera par les signes indiqués plus haut.

L’hydropneumothorax partiel supérieur plus rare que le précédent est confondu ordinairement avec une grande caverne tuberculeuse qui peut donner du tympanisme si elle est vide, de l’amphorisme si elle communicpie avec les bronches, rarement du clapotement (Welier, Wintrich, Jaccoud) et exceptionnellement du tintement métallique (Jaccoud). ]\Iais ces grandes cavernes ne se rencontrent que chez des tuberculeux arrivés à la troisième période, s’accompagnent de lésions tuberculeuses dans les deux poumons; à leur niveau, la paroi est affaissée et dilatée, le son est plus haut quand la bouche est ouverte

(') No\v.\k. Die liypophrenischen Empyeme. Jahrbiicher filr Medicin, 1891.

(-) Clinique de la Cilié. 1885.

PNEUMOTHORAX.

(Winlrich), pendant l'inspiration (Friedreich), plus bas dans les circonstances inverses, signe qui peut exister, il est vrai, dans le pneumothorax (Jaccoud), les vibrations vocales sont conservées.

Les hydropneumothorax partiel moyen et partiel irrégnlier sont des variétés rares que les mêmes considérations permetteront de découvrir.

Il est important pour le pronostic de savoir si le pneumothorax est à soupape, ouvert ou fermé.

Le pneumothorax à soupape est le plus fréquent au début; la dyspnée est extrême et s’accompagne souvent de tronhles circulatoires généraux et pulmonaires très marqués, la sonorité est exagérée, la tonalité du son plus hauh' <[ue du côté sain, l’amphorisme, le bruit d’airain, le tintement métalliques sont très prononcés, les organes voisins sont déplacés au maximum; si l’on fait une ponction avec un trocart en communication avec un petit manomètre, on constate que la pression moyenne est supérieure à la pression atmosphérique; enfin, moyen plus délicat, l'examen du gaz obtenu par une ponction aspiratrice montre que la quantité d’acide carbonique oscille entre 5 et 10 pour 100.

Dans le pneumothorax ouvert, la poitrine est moins dilatée, le son obtenu par la percussion est encore intense, mais bas ; les organes sont peu déplacés: les signes fournis par rauscultation sont les mêmes que dans le cas précédent: la pression intrapleurale est égale à la pression atmosphérique ; la proportioji d’acide carbonique ne dépasse pas 5 pour 100.

Dans le pneumothorax fermé, qui peut succéder après un certain temps à l’un des précédents et être une première étape vers la guérison, les signes fonctionnels sont peu marqués; le son de la percussion est bas, les signes amphoriques, le bruit d’airain et le tintement métallique moins retentissants; la pression intrapleurale moyenne est négative, la proportion d’acide carbonique supérieure à 10 pour 100.

On a cherché autrefois, mais en vain, à quelle hauteur pouvait siéger la perforation, ce point n’a pas grande importance.

L’examen complet du poumon du côté où ne siège pas le pneumothorax, l’examen bactériologique de l’épanchement liquide en ont beaucoup; ils fournissent des renseignements précieux pour le pronostic.

Pronostic. — Le pronostic du pneumothorax est fort grave, d’abord parce (ju’il survient chez un tuberculeux et ensuite parce qu'il constitue une complication dangereuse de la tuberculose.

Il survient en effet souvent au début de la maladie et hâte, précipite même la terminaison fatale dans le plus grand nombre des cas.

Tous les cas cependant ne sont pas également graves; le pneumothorax suffocant l’est plus que toutes les autres variétés, puisqu’il peut entraîner la mort en quelques heures ; le pyopneumothorax l’est plus que l'hydropneumothorax à cause de la présence du pus et la production de fermentations putrides dans la plèvre; l’existence d’un épanchement séreux ou séro-purulent est au contraire, pour tous les auteurs, une heureuse circonstance; il permet la transformation du pneumothorax en pneumothorax fermé ou en hydrothorax, et rend ainsi la guérison possilde. Le pneumothorax partiel est moins grave que h' pneumothorax généralisé.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Mais le pronostic serait trompeur si on le basait seulement sur les variétés anatomiques ou cliniques de l’alTection : on doit tenir grand compte de l’état antérieur du sujet, de l’état de l’autre poumon et de la façon dont il suffit à sa tâche.

Eu opposition à ces considérations, il ne faut pas oublier que, depuis Czernicki et Hérard, on a signalé quelques cas de guérison de tuberculose pulmonaire par le pneumothorax. Un tuberculeux au début delà seconde période est atteint subitement d’un pneumothorax ou porte un pronostic fatal à échéance peu lointaine, puis le pneumothorax se résorbe, le poumon reprend sa place et les signes de tuberculose qu’il présentait ont disparu. Czernicki a même observé dans ces circonstances la cicatrisation d’une caverne pulmonaire, cicatrisation •pi’il attribuait à l’anémie dn poumon produite par la compression due à l épanchement gazeux. Ces heureuses exceptions ne sauraient toutefois diminuer en rien la gravité du pronostic.

Traitement. — Quand le pneumothorax vient de se produire on cherchera :'i calmer la dyspnée et la douleur par l’application de glace, de ventouses sur le thorax, de ventouses scarifiées dans certains cas, et surtout par l’administration d’extrait thébaïque à la dose de 5, 10, 15 et môme 50 centigrammes (Béhier) et mieux encore, s’il est nécessaire d’agir énergiquement et vite, par l'injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine deux ou trois fois répétée dans la journée à la dose de 1 à 5 centigrammes.

Ces moyens ne réussissent pas toujours; si, malgré leur emploi, on voit la dyspnée s’accroître, si l’on voit la cyanose augmenter, l’asphyxie se prononcer, il faut soustraire le poumon à la tension intrapleurale qu’il supporte, c’est-à-dire faire la thoracentèse.

Les symj)lômes s’amendent pendant qu’on fait l’aspiration, et le malade, plus calme, semble avoir échappé au danger. L’amélioration produite par l’opération est quelquefois durable, le pneumothorax suit son cours normal. Maïs d’autres fois le calme n’est (jue passager : à la suite d’un accès de toux, ou même sans cause, le malade est pris d’un nouvel accès de suffocation, les signes d’asphyxie reparaissent, il faut faire une nouvelle ponction. La disposition du pneumo- Ihorax à soupape permet facilement de se rendre compte de ce qui se passe dans ces cas; l'asphyxie recommence chaque fois que la tension intrapleurale, après avoir dépassé la pression atmosphérique, ariâve à un degré suffisant pour refouler ou comprimer l’autre poumon, le cœur et les gros vaisseaux; la thoracentèse n’a été que palliative et pour un temps très court.

On peut alors avoir recours à la pleurotomie qui l’emplace le pneumothorax à soupape par un jmeumothorax ouvert. M. Bouvcret conseille de laisser à demeure « un petit trocart long de 4 centimètres, d’un calibre de 5 millimètres et muni de deux ailettes latérales qui permettent très aisément, ;'i l’aide d’un fil élastique qui s’y attache et fait le tour du thorax de maintenir la canule à demeure dans l’espace intercostal » ; la ponction a été faite avec ioutes les précautions antiseptiques nécessaires, le trocart est recouvert d’un épais pansement d’ouate destiné à filtrer l’air; on ne le retire qu’après plusieurs semaines quand on suppose la fistule pleuro-pulmonaire guérie.

En dehors de ces conditions que commanient l'opération d'urgence le traitement du pneumothorax varie suivant lanatitre de F épanchement.

PNEUMOTHORAX.

Si répanchement est simplement çiazeiix, circonstance exceptionnelle dans le pneumothorax tuberculeux, il faut le laisser évoluer. Après quelques semaines, si l’on pense que la perforation est cicatrisée, si le pneumothorax s’est transformé en pneumothorax fermé, on pourra aider à la résorption du gaz en faisant une ponction évacuatrice, mais avec la plus grande prudence pour ne pas rouvrir la cicatrice et produire un pneumothorax ouvert, ou à soupape, plus dangereux que celui qui existait avant.

Si r épanchement séreux ou séro-purulent est très abondant et gênant par sa quantité; si, au contraire, bien que peu abondant, il persiste depuis longtemps sans augmenter ni diminuer et qu’on ait tout lieu de croire que la perforation est fermée, il est nécessaire dans le premier cas, souvent utile dans le second, d’évacuer le liquide. L’examen bactériologique indique qu’il n’y a pas d’autres micro-organismes que le bacille de Koch ; la thoracentèse est le moyen par lequel il faut évacuer le liquide. Comme dans le cas précédent, il faut la faire avec prudence pour éviter la réouverture de la fistule ou la rupture d’un second foyer tuberculeux; la ponction répétée n’évacuant qu’une partie du liquide paraît être la méthode de choix.

M. Potain(') a proposé dans ces cas l’évacuation complète en remplaçant le liquide par de l’air stérilisé destiné à empêcher le déplissement du poumon. Il serait préférable peut-être de combiner les deux méthodes.

Quant aux injections de solutions antiseptiques dans la plèvre, destinées à modifier la surface de la séreuse, à faciliter la résorption du liquide, elles n’ont pas donné des résultats si merveilleux dans le traitement des pleurésies séreuses sans pneumothorax, pour nous décider à les préférer à la thoracentèse répétée.

Dans les cas^ au contraire, où V épanchement est purulent (pyopneumothorax)^ l'examen bactériologicjue a démontré qu'au bacille de Koch étaient toujours associés les microbes ordinaires de la suppuration et des microbes saprogènes; il faut donner un libre écoulement au pus, il faut intervenir par la thoracotomie suivie de lavages. Cette opération laisse souvent des fistules persistantes, fort difficiles à guérir mais le danger réside dans la présence de pus dans la plèvre, et c’est avant tout ce danger qu’il faut combattre.

PNEUMOTHORAX NON TUBERCULEUX

Le pneumothorax non tuberculeux est, ainsi qu’on l’a vu, beaucoup moins fréquent que le pneumothorax tuberculeux.

Les causes qui peuvent lui donner naissance sont extrêmement variables; dans tous les cas, il y a rupture de la plèvre, mais cette rupture se peut ])orter sur la plèvre viscérale ou la plèvre pariétale.

Rupture limitée à la plèvre viscérale. — Cette variété de pneumothorax est la conséquence d’une pleurésie purulente amenant une fistule pleurobronchique. La pleurésie peut être enkystée, interlobaire ou générale. Cette

(') Dallelin de l’Acad. de méd., 1886.

MALADIES DE LA PLÈVRE

cause de pneumolliorax non tuberculeux est une des plus fréquentes; elle figure pour 29 cas (sur 130) dans la statistique de Saussier et pour 45 (sur 918) dans celle de Biach. Le pneumothorax dans ces conditions a la même étendue que la pleurésie purulente qui lui a donné naissance, il est limité par les épaisses fausses membranes préexistantes. Son diagnostic est facile, son évolution dépend de celle de la pleurésie purulente, dont il n’aggrave le pronostic que dans les cas où l’épanchement devient putride, à la suite de la pénétration des microbes de l’air. Son étude rentre dans celle de la pleurésie purulente.

Ruptures portant sur la plèvre pariétale. — La cause de ces pneumothorax peut être le traumatisme ou une affection des organes voisins.

Les plaies pénétrantes de poitrine, les fractures de côte sont les causes traumatiques ordinaires. Pour que les plaies pénétrantes de poitrine permettent à l’air de s’introduire dans la plèvre, il faut qu’elles soient déjà assez grandes ou qu'elles soient anfractueuses, ou qu’enfin elles intéressent à la fois la plèvre pariétale et la plèvre viscérale et qu’elles aient atteint le poumonl’air vient, suivant les cas, par la plaie thoracique ou par la plaie pulmonaire. Dans les fractures de côte, il faut pour qu’il y ait pneumothorax que le poumon ait été déchiré. C’est aussi par une déchirure pulmonaire, due vraisemblablement à une fracture de côte, que doit être attribué le pneumothorax observé dans les compressions brusques du tronc par écrasement. Ces cas de pneumothorax, ([ui s’accompagnent souvent d’hémothorax, sont du ressort de la chirurgie.

A côté d’eux, il faut ranger le pneumothorax consécutif à l' opération de Vempijèrne et celui qui résulte d’une fausse manœuvre dans la thoracenthèse.

On a rapporté des observations exceptionnelles dans lesquelles le pneumothorax était dû à un abcès péripleiiral qui s’était ouvert à la fois à l’extérieur et dans la plèvre; — à l’ouverture d’un ganglion bronchique ramolli qui avait établi une communication entre la plèvre et une bronche d’un certain volume; — à la rupture de l’œsophage soit cancéreux, soit atteint d’ulcère, que la rupture ait été spontanée ou le résultat d’un cathétérisme malheureux. De même, l’ulcère et le cancer de l’estomac, l’ulcère du duodénum peuvent s’ouvrir dans la plèvre. Il est facile de comprendre comment dans ces conditions se fait la production du pyopneumothorax; il suffit que les deux feuillets de la plèvre n’aient pas contracté d’adhérences entre eux; la déchirure de l’organe malade n’intéresse que cet organe et le feuillet pleural qui lui adhère, les gaz et les matières liquides ou solides font irruption dans la plèvre avec une rapidité plus ou moins grande et y déterminent un pyopneumothorax qui se généralise ou s’enkyste suivant la facilité avec laquelle pénètrent les gaz.

Les abcès du foie, les kystes du foie, les abcès et kystes hydatiques des reins, les abcès périnéphrétiques, les Ipéritonites enkystées, les abcès osseux des côtes ou du sternum, peuvent s’ouvrir à la fois dans la plèvre et le poumon; si les adhérences entre ces deux organes ne sont pas suffisantes, elles se rompent, il en résulte un pneumothorax ouvert d’une part dans le poumon,

PNEUMOTHORAX.

d’autre part clans l’abcès. C’est encore nn pyopneumothorax cjui se forme, soit d’emblée, soit après c|uek|ues jours seulement.

Affections des poumons. — Les abcès du poumon s’ouvrent cjuelcjuefois dans la plèvre et y déterminent, suivant cju’ils communicjuent ou non avec les bronches, une pleurésie purulente ou un pyopneumothorax. Mais les abcès du poumon cju’ils soient consécutifs à la pneumonie, à la bronchopneumonie, à des infractus pulmonaires, sont rares et s’ouvrent de préférence dans une bronche pour s’éliminer sous forme de vomicjues.

Les petits abcès , les vacuoles de la broncho-pneuruonie sont cependant, d’après Rilliet et Barthez, une des causes de la frécjuence du pneumothorax chez les enfants au-dessous de sept ans; on découvre dans les poumons atteints de broncho-pneumonie des vacuoles au début, des vacuoles bien formées, et enfin des vacuoles perforées. L’absence ordinaire d’adhérences pleurales au niveau de ces vacuoles superficielles explique la fréquence relative du pneumothorax dû à leur rupture, chez les enfants de deux à quatre ans chez lesquels la broncho-pneumonie est fréquente.

Le pneumothorax par rupture de kyste hydatique du poumon existe, mais il est plus rare encore que le précédent.

La dilatation des bronches figure pour 10 cas dans la statistique de Biach ; le pyopneumothorax résulte de la rupture dans la plèvre de la bronche dilatée et très superficielle; cette complication de la bronchectasie est plus rare qu’on ne pourrait le penser tout d’abord, à cause de la pleurésie chronique qui existe souvent à son niveau et des adhérences pleurales qui en résultent ; elle entraîne d’ailleurs toujours la production d'un pyopneumothorax qui devient ordinairement putride et se termine par la mort.

Le cancer pleuro-jndmonaire et bien plus souvent la gangrène pleuro-p>ulrnonaire peuvent être la cause d’un pneumothorax. On trouve cette dernière cause signalée 7 fois dans les statistiques de Saussier, et 65 fois dans celle de Biach, qui la considère comme la plus fréquente après la tuberculose. La perforation dans les gangrènes corticales, soit diffuses, soit localisées, apparaît, tantôt au début de la maladie, tantôt, au contraire, à une période tardive ; le pyopneumothorax putride qui en résulte hâte la terminaison fatale de cette affection déjà si grave par elle-même.

Reste enfin une cause importante, mais encore discutée, île pneumothorax, c estiV emphysème pulmonaire. Saussier le noie 5 fois et Biach 7 fois seulement; mais s’il est relativement rare, son étude n’en est pas moins importante à cause de son évolution spéciale et du pronostic qn’il comporte.

L’emphysème est une affection fréquente, mais qui détermine rarement le pneumothorax; chez les enfants, l’emphysème est une complication très fré- • jnente, presque obligée, de la lironchopneumonie et de la coqueluche; le pneumothorax est rare dans la hronchopneumonie et il est presque toujours dû à la rupture d’une vacuole sous-pleurale ; il se produit cependant quelquefois à la période terminale une rupture d’alvéoles emphysémateux, mais elle |)roduit l’emphysème sous-pleural, l’emphysème du médiastin et enfin l’emphysème sous-cutané, exceptionnellement le pneumothorax. Il en est de même

MALADIES DE LA PLÈVRE

(les violentes quintes de coqueluche; elles peuvent être suivies d’un emphysème sous-cutané et médiastin mais pas de pneumothorax vrai. « De deux choses l’iine : ou le malade succombe très rapidement, ou la fissure se ferme et l’air n’est pas renouvelé » (Rilliet et Barthez). Dans les cas de Gelmo (^), Baron, Bendu, on vit le pneumothorax survenir en même temps que l’emphysème sous-cutané à la suite d’une quinte de coqueluche.

L’emphysème sous-cutané enfin est un accident qui survient quelquefois au milieu des grands elTorts de l’accouchement; il n’est jamais compliqué de pneumothorax; de même l’emphysème médiastin ou sous-cutané qui résulte d’une insuftlation des poumons faite par le larynx sans les ménagements nécessaires.

D’autre part, si chez les tuberculeux le pneumothorax est le plus souvent dû à l’ouverture d’un tubercule ramolli, il semble qu’il puisse résulter aussi de la rupture d’une vésicule d’emphysème vicariant. M. Gaillard (-) a réuni 6 observations dues à Billiet et Barthez, Steffen, Cornils, Pignol, Ewart, Diltrich, et dans lesquelles on trouva à l’autopsie que la déchirure pulmonaire s’était faite au niveau de vésicules emphysémateuses, soit dans le poumon tuberculeux soit dans l’autre. Zahn a vu dans des cas de ce genre la perforation se produire au niveau d’un foyer d’emphysème extralobulaire sous-pleural. Il y aurait en quelque sorte rupture en deux temps. Laënnec évoque déjà pareille possibilité.

A coté de ces cas exceptionnels dans lesquels le pneumothorax dû à l’emphysème est venu compliquer une affection aiguë ou la tuberculose, il convient de placer le pneumothorax des emphysémateux confirmés des grands emphysémateux » (Gaillard). Il est très rare : M. Gaillard n’a pu en réunir que 12 cas dont 8 suivis d’autopsie. Biach dit d’ailleurs ne l’avoir rencontré que 1 fois sur 2 710 cas d’emphysème. Les autopsies dues à Bheder, Ph'æntzel et Zahn sont les plus instructives : il existait des vésicules emphysémateuses de la grosseur d’une noisette, d’une cerise, ou même d’un œuf de poule, et les perforations ont atteint dans quelques cas le chiffre de 7, ayant des dimensions fort petites, de la grosseur d’une tête d’épingle ou de la longueur de 2 millimètres; dans un cas de Zahn(^) où elles étaient récentes, leurs bords étaient encore ecchymoticjues; dans un autre cas, le même auteur trouva à leur niveau une atrophie et une anlhracose pulmonaires et pleurales très nettes.

Ce pneumothorax, sur 12 cas, s’est produit 10 fois chez des hommes ayant en général de 45 à GO ans, une fois chez une petite fille de 10 ans, une fois chez une femme de 27 ans.

Il est survenu brusquement soit après une quinte de toux, soit sans cause appréciable; il est resté pur II fois et s’est terminé par la mort 8 fois sur 12 dans un temps variable entre quelques heures et 4 semaines.

Ce pneumothorax des grands emphysémateux ^ heureusement très rare, a donc un pronostic des plus graves.

Bien (jue l’emphysème, de date ancienne ou récente, soit exceptionnellement (*)

(*) Galli.vrd. Arch. gén. de méd., 1880.

(^) Galliarii. Pneumotliorax. Bibl. méd. Ciiarcot-Decove.

C) Zahn. U. d. Entstchungsweise von Pneumothorax diircli Gonlinuitatstrcnnung dcr Lungenpleura ohne eitrige Enlzündung. Archives de Virchow 1891, CXXIIL

PA^EUMOTHORAX.

compliqué de pneumothorax, beaucoup d’auteurs et M. Galliard entre autres, pensent qu’il faut lui attribuer les cas àc pneumothorax simple « accidentel ». Des 57 observations rapportées par ]\I. Galliard, 5 seulement ont été suivies d’autopsie. Dans 1 de Ranking(‘), il s’agissait d’un jeune homme de dixsept ans qui avait été pris subitement à l’église d’une violente douleur du coté gauche et d’une dyspnée poussée jusqu’à la suffocation : on constata tous les signes d’un pneumothorax sans liquide qui guérit en deux mois; trois mois après le malade mourait subitement de la rupture d’un anévrysme disséquant de l’aorte; à l’autopsie on ne trouva ni tubercules ni pleurésie, mais seulement quelques vésicules emphysémateuses communiquant les unes avec les autres. Dans les 2 autres (Slokes, Widal) on trouva quelques vésicules emphysémateuses. Les lésions d’emphysème sont toujours ici discrètes et différentes de celles des grands emphysémateux.

Ge pneumothorax simple accidentel survient, soit à la suite d’un effort, soit dans un accès de rire, soit simplement au cours d’une conversation, ou môme sans cause et au milieu du sommeil. La pression nécessaire pour rompre les alvéoles pulmonaires sains est bien supérieure à celle que produisent les efforts et surtout les mouvements respiratoires normaux; la constriction même du thorax dans un écrasement amène ordinairement le pneumothorax, non par déchirure des vésicules pulmonaires, mais par arrachement d’une bronche d'un certain volume. Il est donc indispensable d’admettre dans tous les cas de pneumothorax accidentel l’existence préalable d’une lésion pulmonaire, qui ne peut être qu’un tubercule ramolli ou l’emphysème. Or l'emphysème des enfants et celui des hommes au-dessus de cinquante ans ii’est que très exceptionnellement compliqué de pneumothorax; aussi M. Galliard admet-il que chez l’adulte seul la plèvre est suffisamment adhérente au poumon pour qu’elle soit déchirée en môme temps que la vésicule emphysémateuse et que le pneumothorax puisse se produire. Chez l'enfant et les vieux em[)hysémateux, le tissu cellulaire sous-pleural est trop lâche, l'adhérence de la plèvre insuffisante, partant sa rupture prescjue impossible.

Quant au tubercule sous-pleural il doit être, dans un certain nombre de cas difficile à déterminer, la cause de cette variété de pneumothorax. Nous savons, (Ml effet, (ju’il suffit d’un seul tuliercule pour produire un pneumothorax. West eu a encore rapporté récemment un cas à la Société clinique de Londres; nous savons que le pneumothorax simple tuberculeux est susceptible de guérir; nous savons enfin (jue la luberculose est curalde, et que le pneumothorax est dans certains cas un agent de la guérison; il n'est pas invraisemblable, par conséquent, que le pneumothorax tuliercuhmx survienne en pleine santé et paraisse accidentel, qu’il soit bénin, et (ju’il ne soit pas suivi de tuberculose pulmonaire.

Quoi qu’il en soit, ce jineumothorax dit accidentel est un accident assez rare. On l’a observé sur 52 cas où l’àge est spécifié chez 9 sujets de trente-cinq et cinquante-six ans, mais dans tous les autres cas chez des individus de seize à trente-cimj ans et M. Galliard propose de l’appeler « pneumothorax des conscrits ».

(') Bril. met!. Jour., tXGO.

MALADIES DE LA PLÈVRE

Sur 57 malades, M. Gaillard trouve 52 hommes et 5 femmes seulement.

L’intlueiice des professions, des efforts explique sans doute cette diflerence. Si le pneumothorax accidentel peut survenir en dehors de toute cause occasionnelle, le plus souvent, c’est à la suite d’un etfort ou d’une quinte de toux qu’il se produit.

Il survient brusquement au milieu d’une parfaite santé; la douleur est vive, la dyspnée intense comme dans le pneumothorax tuberculeux.

Les signes physiques sont tous ceux du pneumothorax simple, sans épanchement liquide, c’est-à-dire tous les signes que nous avons étudiés, moins le bruit detluctuation thoracique; 5 fois seulement il s’est fait un épanchement liquide, l’épanchement gazeux est ordinairement total; il peut être partiel cependant, si les adhérences antérieures fixent un point du poumon à la paroi thoraci(jue.

Ce pneumothorax est surtout caractérisé par l’absence de symptômes généraux et la rapidité de son évolution. La lièvre manque dès le début et jusqu’à la fin; après les deux ou trois premiers jours de dyspnée et d’angoisse, le calme revient, l'appétit renaît et la maladie évolue rapidement et sûrement vers la guérison; la respiration perd de sa fréquence et de son amplitude, les bruits amphoriques disparaissent peu à peu et sont remplacés par le murmure vésiculaire lointain d’abord et faible, puis normal; bientôt enfin rien ne permet plus ni dans l’état général, ni dans l’état local du sujet, de supposer une alïection antérieure en apparence si grave.

La durée est quehpiefois très courte, en dix jours l’épanchement gazeux peul avoir complètement disparu, quelquefois cependant il met deux mois pour se résorber, la durée moyenne est de quatre semaines. Trois fois seulement la maladie s’est terminée par la mort.

Le diagnostic de l’existence du pneumothorax est facile, ainsi que celui de l’absence de li(|uide et de la généralisation ou de la localisation de l’épanchejnent gazeux. L’examen de la pression intrapleurale et l’analyse des gaz permettent de savoir si le pneumothorax est ouvert ou fermé; la transformation du premier dans le second paraît se faire rapidement ainsi que l’indiquent la diminution de la gêne respiratoire, la diminution des signes amphoriques, la réapparilion du murmure vésiculaire. Le pneumothorax accidentel suffocant est exceptionnel. M. Troisier (') cependant a été obligé de faire la thoracentèse pour parer à la dyspnée et au refoulement du cœur dans un cas de pneumothorax survenu cinq jours auparavant au milieu d'un accès d’asthme; il retira environ 2 litres de gaz, le lendemain il n’existait plus aucun signe de pneumothorax. M. Rendu (^) a dû aussi faire la thoracentèse d’urgence pour un pneumothorax survenu chez un enfant au cours d’une coqueluche grave, et non compliqué d’emj)hysème du cou, ni du médiastin : la guérison fut complète en quarante-huit heures.

Dans aucune de ces deux observations l’épanchement gazeux ne s’est reformé et l’on ne peut guère attrilnier l’intensité des symptômes fonctionnels a un pneumothorax à soupape; d’ailleurs la perforation doit être fort petite et le passage de l’air aussi difficile du poumon à la plèvre, que de la plèvre au pou-

Soc. méd. des hôpitaux, 1880.

(-) Idem.

PNEUMOTHORAX.

mon lorsque celui-ci est aiïaissé par répanchement gazeux; la cicalrisalion de l’orifice pulmonaire enfin paraît se l'aire souvent en quelques jours ; et elle doit être due non à la formation d'adhérences pleurales, mais à la juxtaposition des deux lèvres de l’orifice et à leur accolement.

Le pronostic est presque toujours favorable, le traitement doit donc simplement consister en radministration de calmants au début pour combattre la dyspnée et la douleur; l’épanchement gazeux se résorbe vite, il est donc inutile d’essayer de l’évacuer; on pourrait d’ailleurs, par cette opération, provoquer la déchirure de la cicatrice et retarder la guérison. C’est pour éviter cette nouvelle rupture qu’il faut ordonner le repos au malade en lui recommandant d’éviter tous les efforts et en combattant la toux par les moyens ordinaires.

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