TOUX NERVEUSE LARYNGÉE

La dénomination de toux nerveuse laryngée ne peut s’appliquer exactement, à mon avis, qu’aux cas dans lesquels le point de départ du réflexe est le larynx lui-même, sans que cet organe présente cependant' aucune altération locale. La toux nerveuse laryngée ne peut donc résulter que de l’hyperesthésie, ou mieux de l’hyperexcitabilité réflexe de la muqueuse du larynx; et c’est évidemment par abus de langage qu’on a désigné sous le même litre des accès de toux spasmodiques qui surviennent sous l’influence de lésions irritatives de l’appareil d’innervation laryngien. Ainsi comprise, la toux nerveuse laryngée est une afTection rare, dont l’étiologie la plus fréquente est une hyperesthésie de la muqueuse laryngée ayant survécu à une inflammation catarrhale antécédente, condition qui s’observe à peu près exclusivement chez des personnes nerveuses, irritables, anémiques, dyspeptiques et hypochondriaques.

La toux, dans ces conditions, ne présente aucune particularité spéciale, et c’est par l’anamnèse et par exclusion seulement qu’on peut la différencier des différentes variétés étiologiques de toux nerveuses réflexes à points de départ pharyngé, nasal, auriculaire, gastrique, hépatique ou utérin. Chaque malade tousse à son heure; le matin, le soir ou dans la journée; souvent à cause de ses conditions d’existence et des occasions qu’il a d’exposer son larynx à une irritation quelconque déterminant l’apparition des quintes de toux.

Il s’agit toujours de quintes de toux sèche de durée et d’intensité variables, provoquées par une sensation de démangeaison ou de picotement au niveau du larvnx sans expectoration, et laissant à leur suite une sensation de piqûre

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persistant un temps variable et rendant la phonation fatigante ou même douloureuse. L’affection a une durée indéterminée; mais elle guérit le plus souvent au bout de quelques mois. Sa disparition est graduelle, elle peut être entrecoupée de périodes d’aggravation avant de devenir définitive. Les récidives sont fréquentes.

Le diagnostic de cette toux laryngée nerveuse est toujours très délicat. Lorsqu’elle dure depuis quelque temps, elle peut coïncider avec une congestion plus ou moins marquée de la région inter-aryténoïdienne, et l’on peut être tenté de considérer à tort cette hypérémie comme la cause de la toux, alors (ju’au contraire elle n’en est souvent que la conséquence. La constatation d’une hypérémie de la muqueuse trachéale doit faire penser à certaines formes de trachéite subaiguës, prolongées, mais en pareil cas l’expectoration de crachats muqueux fait rarement complètement défaut. L’hypertrophie et l’inflammation des follicules lymphatujues de la base de la langue, Vamggdalite chronique scléreuse ou lacunaire, la mycose leplothrixique amygdalienne et péri-laryngée, sont des causes fréquentes de toux tenaces qu’il faut se garder aussi de méconnaître. Je n’insiste pas sur le diagnostic des autres variétés de toux réflexe à points de départ divers, sur l’adénopathie trachéo-bronchique, etc. Quant à la (oux hystérique, qu’elle ait apparu comme un symptôme isolé de la névrose, ou qu’elle coïncide avec des manifestations choréiformes de même nature, elle se présente toujours sous l’aspect de l’un ou de l’autre de (juelques types tellement spéciaux, tellement particuliers et caractéristiques, qu’elle ne saurait être méconnue par le médecin familiarisé avec les symptômes de l’hystérie. Mais il y a à distinguer entre la toux hystérique spontanée, d’origine évidemment centrale, et la toux des hystériques d’origine périphérique. Une lésion laryngée ou pharyngée peut être capable, chez un hystérique, de provoquer une toux dont les caractères ne différeront pas notablement de la toux hystéri(jue spontanée, mais qui serait susceptible de disparaître avec la cause locale qui a déterminé son apparition. Il ne faut pas cependant s’exagérer l’importance de cette distinction; car en pareil cas la toux peut parfaitement survivre à la cause qui l’a provoquée, de môme qu’elle peut disparaître sans que celle-ci ait subi aucune modification.

Aujourd’hui que l’hystérie est de mieux en mieux connue, que sa fréquence chez l’homme n’est plus douteuse, que l’existence de l’hystérie monosymptomatique est prouvée par la connaissance des divers stigmates caractéristiques dont la recherche éclaire le diagnostic dans les cas douteux, il n’y a plus lieu d’admettre l’existence de l’affection décrite en 1879 par Schrôtter sous le nom de chorée laryngée. La description de Schrôtter se rapporte sans aucun doute à des cas de toux hystérique-, et les caractères différentiels qu’il a invoqués pour l’en séparer sont absolument illusoires. 11 est donc à souhaiter que la dénomination de chorée laryngée, qui d’ailleurs a été appliquée à divers autres troubles moteurs laryngés, n’ayant non plus rien de commun avec la chorée, soit définitivement abandonnée.

Le traitement de la toux nerveuse est une tâche extrêmement ingrate, lorsqu’on ne [)eut découvrir l’existence d’aucune cause locale, voisine ou éloignée, dont on puisse soupçonner l’action. Les inhalations, pulvérisations, garga-

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rismes, ainsi que les applications topiques de médicaments émollients, anesthésiques et autres, sont presque constamment inutiles; l’administration, même prolongée, des antispasmodiques à l’intérieur, des bromures alcalins, par exemple, est le plus souvent impuissante, quelle que soit la dose prescrite; et les narcotiques, tels que la belladone ou l’opium, si efficaces lorsque la toux est d’origine lu’onchique, ne réussissent pas davantage. La seule médication réellement utile, et qui donne dans la moitié des cas au moins des résultats rapides et certains, est l’administration de la strychnine à haute dose. J’ai déjà appelé l’attenlionC) sur la valeur de cette méthode de traitement, qui m’a été enseignée par mon maître le professeur Ch. Bouchard. Elle réussit particulièrement bien chez les hystériques ; et même en cas de toux hystérique spontanée, elle amène souvent en quelques jours la disparition d’accidents qui avaient résisté à l’usage prolongé des bromures et de l’hydrothérapie. On donne d’emblée 6 milligrammes de sulfate de strychnine par jour, et on augmente d’un milligramme tous les deux jours jusqu’à 8 ou 9 milligrammes, en surveillant l’action du médicament pour diminuer la dose au besoin. On continue cette médication pendant 10 ou 12 jours, et on la suspend ensuite pour la reprendre au bout d’une semaine de repos. Mais, dans la très grande majorité des cas, lorsque le succès est obtenu, il est rapide : au bout de 5 à 6 jours la toux diminue, et au bout de 8 à 12 jours elle disparaît. Si la strychnine ne donne rien au bout de .1 ou 4 semaines, on doit se résigner à l’abandonner. Dans quelques cas rebelles de ce genre, le changement d’air, le séjour à la campagne ou dans les montagnes, font parfois disparaître tous les symptômes en quelques jours ou quelques semaines.

3» VERTIGE LARYNGÉ; — ICTUS LARYNGÉS; — ArOPLEXIE LARYNGÉE.

M. Charcot a décrit pour la première fois, en 1876, une névrose rare et singulière, essentiellement caractérisée par une sensation subite, imprévue, de chatouillement au niveau du larynx, provoquant quelques secousses de toux spasmodique et immédiatement après un ictus apoplectiforme. Au moment de l’ictus, la face rougit; et pendant la perte de connaissance, qui est complète, il y a quelquefois des convulsions épileptiformes partielles. Mais cet état est de très courte durée; au bout de quelques secondes le malade revient à lui instantanément, avec la pleine possession de sa puissance intellectuelle, sans trace d’hébétude et d’amnésie, absolument comme s’il ne s’était rien passé. Chez quelques sujets on peut observer des accès avortés; la perte de connaissance manque, et est remplacée par une simple sensation vertigineuse.

Depuis les premières publications de M. Charcot, de nouvelles observations de vertige laryngé ont été publiées; mais elles sont encore peu nombreuses p). Encore faut-il remarquer que sur moins de 50 cas connus jusqu’ici, il en (*)

(*) Archives de laryngolugie, 1889, page 205.

U“) On trouvera la plupart des indications bibliographiques relatives à cette question dans le mémoire de M. Weil, Province médicale, 1887, et dans le travail plus récent de M. Cartaz, Archives de laryngologie, 1889. — Voyez aussi Botey, Revue de laryngologie, 1889, et Archivas internacionales de laringologia, Barcelone, 1891. — Roquer, Revista de laringologia, Barcelone, 1891. — Ruault, Journal de méd. de Paris, 1892.

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est un certain nombre qui paraissent avoir trait, soit à des épileptiques à auras laryngées, soit à des tabétiques ou à des névropathes souffrant d’accès de spasme glottiqiie se terminant par une perte de connaissance, et qui ne répondent que très imparfaitement au type clinique décrit par M. Charcot. Ce sont des cas û'iclus laryngés, et non de vertige laryngé, cette dernière dénomination devant être réservée à une variété spéciale d’ictus laryngé indépendante de l’épilepsie essentielle aussi bien que du tabès.

épilepsie à aura laryngée a des caractères spéciaux qui la distinguent; qu’elle évolue sous la forme vertigineuse ou convulsive, l’attaque a une physionomie propre qui en décèle la nature. La pâleur immédiate de la face, l’hébétude et la sensation de malaise consécutives suffiraient seules à fixer le diagnostic dans certains cas; dans d’autres, au contraire, les difficultés peuvent être assez grandes pour que quelques auteurs aient été amenés à considérer le vertige laryngé comme un accident épileptique. C’est là. d’ailleurs, une opinion que mes observations personnelles me font résolument rejeter.

Chez les personnes sujettes aux accès de spasme glotlique d’origine purement dynamique, indépendants de toute lésion de l’appareil d’innervation laryngé, tels que ceux qu’on observe de temps en temps chez des individus nerveux ou de souche névropalhitjue à la suite de poussées hypérémiques ou de lésions intlammatoircs ou autres de la muqueuse nasale, on voit assez souvent l’accès se terminer brusquement au moment de son acmé par un ictus apoplectiforme: le malade, dont la face est devenue rouge et turgescente, perd connaissance et peut tomber comme sidéré s’il n’est pas assis ou soutenu ; mais au bout de (juebjues secondes, une seconde au plus quelquefois, il revient complètement et immédiatement à lui, en même temps que la cyanose disparaît et que la respiration reprend son fonctionnement normal. .l’ai publié (') plusieurs cas de ce genre que j’avais observés pendant l’accès même; j’en ai vu de nouveaux depuis lors, et il n’est pas douteux pour moi qu'en pareil cas l’ictus ne doive nullement être considéré comme la conséquence de l'apnée et de l’anoxhémie, ou le résultat de l’hypérémie passive de l’encéphale. L’ictus arrive trop tôt, la durée en est trop courte, le retour à l'élat normal olfre trop le caractère de l'instantanéité pour qu’on puisse être autorisé à attribuer à l’accideid. une origine de ce genre; je crois bien plutôt qu’il s’agit, en pareil cas, comme dans la plupart des cas d’ictus ou dans le vertige laryngé, d’un phénomène bulbaire inhibitoire d’origine périphérique, déterminé par une irritation des terminaisons nerveuses sensitives du larynx transmise par te pneumogastrique à la moelle allongée.

Chez les /aôéèiçue.s-, les ictus laryngés peuvent affecter plusieurs formes différentes; ils peuvent succéder à un accès de spasme glotli(pie avec stridulisme, comme dans le cas précédent; dans d’autres cas, ils surviennent à la suite d une ou plusieurs (juintes de toux violente, prolongées, où les secousses se succèdent [)res<|ue sans reprises inspiratoires, jusqu’à ce (|ue la face devienne violette, les veines de la face et du cou tui-gescentes, les yeux saillants et injectés, et qu’enfin la chute et la perte de connaissance, immédiatement suivie du retour al)Solu et complet de la conscience.^ mettent fin à la (') Archives de lari/ngologic, 1888, p. 281) et suivantes.

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scène, au bout de quelques secondes, une demi-minute, rarement plus. Dans d’autres cas enfin, l’ictus tabétique ne diffère pas du vertige laryngé isolé. Quelle est la patbogénie des accidents? Sont-ils, comme dans les faits précédents, d’origine périphérique, sont-ils dus à des lésions irritatives des noyaux bulbaires eux-mêmes, peuvent-ils relevertantôt du premier, tantôt du deuxième mode pathogénique ? Il suffit déposer la question pour reconnaître que sa solution ne peut être qu’hypothétique.

Une autre variété d’ictus laryngé moins connue que la précédente, mais qui mérite toute l’attention du médecin à cause de son extrême gravité, s’observe chez ses sujets atteints (V affections organiques graves du largnx. En pareil cas l’ictus est unique: la mort subite en est la conséquence fatale. R. Botey, en 1889, a justement appelé l’attention sur la fréquence relative de la mort subite indépendante de tout phénomène dyspnéique ou spasmodique, dans les cas d’affections laryngées chroniques graves, et particulièrement de cancer intralaryngé. La mort peut survenir, foudroyante, à toutes les périodes de la maladie, soit alors que les troubles respiratoires font encore défaut, soit après qu’ils ont été mis hors de cause depuis un laps de temps variable par la trachéotomie. Je puis citer moi-même, dans ma pratique personnelle, un cas de mort subite chez un malade trachéotomisé depuis plusieurs mois pour un sarcome du larynx ; un autre, chez un malade de 65 ans (probablement tabétique), observé avec ÎM. Ch. Fernet, atteint de paralysie bilatérale des dilatateurs glottiques, sans accidents dyspnéiques habituels, et chez lequel la mort a été foudroyante, sans avoir été précédée de sulïocation ou de tout autre phénomène précurseur; un troisième qui a trait à un homme de 50 ans atteint de lésions cicatricielles étendues consécutives à une périchondrite ancienne (la mort est survenue sans dyspnée préalable, et a foudroyé le malade un soir, au moment où il urinait avant de se coucher) ; un quatrième enfin, chez un homme de 50 ans, atteint d’un rétrécissement syphilitique infranchissable, Ihyrotomisé sans résultat par M. Ch. Monod quelques mois avant sa mort, porteur depuis deux ans d’une canule trachéale, et qui, étant en traitement dans le service de M. Monod à l’hôpital Saint-Antoine, est mort absolument subitement dans la cour de l’hôpital en jouant au bouchon avec d’autres malades.

La pathogénie de ces morts foudroyantes est encore hypothétique. Botey, n’ayant observé que des cancéreux et un tuberculeux, pense pouvoir incriminer une altération du nerf récurrent consécutive aux lésions des ganglions péritrachéo-laryngiens; mais cette opinion, fondée sur une seule autopsie personnelle, ne me parait pas soutenable; non seulement parce que les autopsies des malades ayant ainsi succombé peuvent être négatives, mais encore et surtout en raison de la rareté de la mort subite chez les sujets atteints de lésions récurrentielles. L’autopsie du dernier des malades que j’ai cités tout à l’heure a été faite avec le plus grand soin par M. Monod lui-même, et elle a été absolument négative; l’encéphale et le bulbe, non plus que les organes thoraciques, ne présentaient aucune lésion capable d’expliquer la mort; les récun-ents étaient intacts, et le larynx seul était atteint d’un rétrécissement intrinsèque avec épaississement considérable du chaton cricoïdien. Il est donc permis de penser qu’en pareil cas le malade meurt par son bulbe, et que la

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mort est un phénomène inhibitoire, à point de départ laryngé, mais partant du larynx même et non de ses nerfs afférents. Ce sont des faits comparables à ceux obtenus expérimentalement par M. Brown- Sequard, qui a constaté la perte de connaissance et même la mort immédiate, chez les animaux, à la suite d'un coup plus ou moins violent porté au niveau du larynx à la région cervicale antérieure, et a précisément assigné à ces phénomènes la pathogénie que je viens d’indiquer; pathogénie également applicable aux observations de mort subite déterminée par une pression modérée du cou (sans étranglement ni ecchymoses, soit dans des rixes, soit pendant des exercices de lutte, faits bien connus des médecins légistes. Cependant il importe de remanjuer que chez les sujets atteints de lésions chroniques laryngées graves, la mort subite arrive sans qu’il soit possible de soupçonner sa cause déterminante immédiate, elle n’est précédée d’aucun signe d’irritation laryngée, d’aucune secousse de toux : le malade s’affaisse tout à coup et meurt, et il est impossible de soupçonner pourquoi cette mort survient à ce moment plutôt qu’à un autre (^).

Dans les cas de vertige laryngé de Charcot, an contraire, l’ictus est constamment précédé d’une sensation d’irritation au niveau du larynx, et le mahule ne tombe qu’aprés avoir commencé à tousser. Le début des accidents est évidemment laryngien, et l’ictus ne peut non plus s’expliquer que par une réaction bulbaire inhibitoire. iMais l’origine du trouble sensitif laryngé resteproblématique ou tout à fait inconnue dans le i>lus grand nondjre des cas. Les observations ne diffèrent guère les unes des autres : il s’agit en général d’hommes d’àge moyen, vigoureux et d’ailleurs bien portants; parfois mais non toujours, goutteux, sanguins ou obèses. On a noté, dans un certain nombre de cas, des bronchites aiguës antécédentes, de la bronchite chro. ni<{ue, de l’emphysème, de l'asthme. Dans d’autres, il existait de la pharyngite chronique. Le larynx est toujours indemne ou ne présente que des altérations superficielles et insignifiantes. La marcIie de l’affection est très inconstante; le premier accès ne reste jamais isolé, mais la fréquence des accès consécutifs, et l’intervalle (pii les sépare, sont très variables. Certains malades voient à unmoment donné les accès se répéter à courts intervalles, plusieur fois par jour dans quelques cas, [mis s’éloigner, et finalement disparaître. Les autres ne sont atteints (pie deux ou trois fois dans une année, et ajirès deux ou plusieurs années redeviennent indemnes. D'autres enfin ne [irésentent que trois ou quatre attaques dans leur vie, et [larfois l’intervalle (pii les sépare est de plusieurs années. Les accès se [iroduisent le plus souvent sans cause déterminante ap[>réciable. Parfois ils paraissent [irovoqués par l'imjiression du froid, ou le S(q'our dans une atmosphère surchauffée, ou chargée de fumée de tabac ou de poussières.

Sauf dans les cas ov'i le vertige laryngé apparaît comme symptôme du tabès au début, son pronostic est toujours favorable; car les accidents sont passagers et leur seul danger est d’exposer le malade à se blesser en tombant. En outre la maladie guérit le plus souvent d’elle-mêmc. Chez queh[ues malades, la disparition des accès paraît avoir été favorisée par le traitement de lésions pharyngées ou de bronchites antécédentes, mais il serait illusoire de se fier

(') Comparez ces faits à (pielipics-iins ilc ceux que M. Biuss.vuit a rapportés dans son mémoire suv L'anyor per. loris et. Vangoisse birg âgée {Tribune médicale, 1890).

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aux résultats d’une thérapeutique quelconque : celle-ci ne peut qu’être empirique dans tous les cas(‘).

(') Dans le cours des trois dernières années, j’ai eu l’occasion d’observer personnellement cinq malades atteints de vertige laryngé de Charcot, ce qui, eu égard à la rareté de l’alïection, peut être considéré comme une série importante. Dans tous ces cas, les accès SC inoduisaient d’une façon toujours identique: chatouillement au larynx, petite toux à peine ébauchée, rougeur de la face plus ou moins marquée; chute avec perte de connaissance, retour immédiat et complet à l’état normal.

OiiSEiivATiON 1. — Homme de 72 ans, adressé par le D" Ch. Monod. — Vient d’avoir un accès <le vertige laryngé à la porte d’un café. C’est la troisième fois depuis 35 ans que semblable accident lui arrive, à 15 ou 18 ans d’intervalle, et toujours il a été pris dans des conditions absolument identiques, alors qu’il était assis à la terrasse d’un café, après son repas. La chute a toujours été conqdète, liien (ju’il fût assis, et il a repris connaissance au moment où les assistants le relevaient. Il n’y a jamais eu le moindre malaise après l’accès, qui n’a jamais été (pLun accident tout à fait transitoire. — La santé du malade est bonne, malgré son âge; il boit et fume modérément, sans excès. Examen clinique négatif; nez, pharynx et larynx absolument sains; l’attouchement du vestiliule laryngé et des régions voisines, avec une sonde, ne provoijne pas de réllexes exagérés.

Observation II. — Homme de 53 ans, adressé ]>or le D" Grenier. — Bonne santé habituelle, examen clinique conqdet négatif; urines normales ; aucun signe de tabès ou autre affection nerveuse; pas fl’alcoolisme ni de tabagisme; cependant il lui arrive parfois de boire des liqueurs plus que de coutume, ce (jui lui donne des pituites matinales pendant plusieurs jours. En 1888, bronchite, (jui laisse à sa suite des accès de toux (piintcuse. Puis à 5 ou G jours d’intervalle, le soir au moment du repas, surviennent deux accès de vertige laryngé avec chute. La seconde fois, il tombe sur l’angle de la cheminée et se blesse à la tète. Pas d'autre accès pendant plus d’un an. En novembre 1889, bronchite légère : et le 10, au moment où il se croyait guéri, nouvelle attai|ue de vertige laryngé également pendant le dîner. Sa femme a le temps de le soutenir; il reste assis, el il reprend connaissance à l’instant sans s’être rendu compte de ce <pù s’était passé, ainsi cpie les deux fois précédentes. Sa femme a fort bien remarqué qu’il devenait rouge, mais ([u’il n’y avait ni pâleur de la face consécutive, ni convulsions. Pas de nouvel accès depuis cette époque, bien que le malade ait tendance à tousser facilement. Aucune lésion du pharynx, ni du larynx. Déviation traumatique de la cloison nasale datant de l’enfance.

Observ.vtion HL — Homme de 51 ans, adressé par le D'' Guillot (de Lisy). — Sanguin, légèrement obèse. A eu des coliques hépati(|ues il y a quelques années. Urines normales; aucun signe de tabès. En novembre 1891, a pris une bronchite, qui lui a laissé des accès de toux. Quinze jours après le déluit de cette bronchite, iiremier accès de vertige laryngé le soir après dîner. Du mois d’octobre au mois de janvier 1892, cinq nouveaux accès, toujours à la même heure, à intervalles à peu près égaux. De janvier à la fin de mai, époque où je vois le malade, il n’y a jdus eu d’accès, mais la toux persiste. Quelques signes de bronchite; sibilances. Rien au jdiarynx, légère congestion du vestibule du larynx. Rien aux fosses nasales.

Observ.vtion IV. — Homme de 52 ans, adressé par le professeur Bouchard. — Bonne santé habituelle; aucun antécédent héréditaire ou personnel à noter. Aucun signe de tabès ou d’autre névro])athie. Grand fumeur. .Accès de xertige laryngé pendant une réunion d’une commission administrative, alors (pie le malade fumait une cigarette. Quatre ou cinq autres accès depuis lors, à intervalles variables, pendant un an et demi, presque toujours quand le malade fumait ou venait de fumer. Le malade cesse de fumer ajirès le dernier accès. Depuis lors (deux ans environ) les accès n’ont pas reparu. Rien à noter du côté des premières voies ni du larynx.

Observation Y. — Homme de 42 ans, adressé par le professeur Bouchard. — Bonne santé habituelle. Rien à noter ]iour l’hérédité. Syphilis bénigne en 1870, traitée pendant C mois; pas d’accidents consécutifs depuis lors. Depuis 4 ans se plaint de tousser pendant tout riiiver, de janvier ou février jusqu’au printemps. Pendant toute cette période de l’année, il tousse régulièrement cha(|ue soir, pendant deux heures et ]dus, aussitôt qu’il est couché. Une première fois il y a trois semaines, et une seconde fois il y a huit jours, attaques typiques de vertige laryngé, dans la soirée. Examen du thorax négatif. Urines normales. Rien au nez ni au pharynx, sauf univeu d’élongation et d’hyjicrthroijhie de la luette. Cordes vocales un peu rosées. Pas de rélle.xes exagérés au contact de la sondelaryngicnnc. Il n’existe aucun autre signe ou symptôme pouvant faire iienser au tabès, (pie l’absence des réllexes rotuliens. Mais celle-ci est absolue. — Ce malade ayant été perdu de vue l’hyiiothèse de tabès reste possible. C’est donc un cas douteux.

LARYNGITES.