CHAPITRE V
PHTISIE LARYNGÉE
Définition (‘)- — La dénomination de 'phtisie laryngée, longtemps appliquée <à toules les alTections organiques graves, destructives, du larynx (cancer, syphilis tertiaire, tuberculose, etc.), est aujourd'hui synonyme de tuberculose laryngée. Elle sert à désigner toutes les lésions laryngées spécifiques de nature tuberculeuse, que celles-ci surviennent consécutivement comme complication ou localisation secondaire de la phtisie pulmonaire ou d’une tnberculose de quelque autre organe, ou bien primitivement, avant qu’aucune autre région de l’organisme soit atteinte de lésions de même nature.
Au j)oint de vue étiologique, on peut donc classer les phtisies laryngées en primitives et secondaires, et ces dernières en p/G/.s/c.s laryngées secondaires à la tuberculose pulmonaire , ou secondaires et d'autres tuberculoses. Cette définition étiologicpie, dont nous n’aurons pas à tenir compte en étudiant l’anatomie pathologi([ue et la symptomatologie de l’alTection, se trouvera justifiée lorsque nous nous occuperons du pronostic, du diagnostic et du traitement.
Étiologie et pathogénie. — Les conditions étiologiques présidant à l’apparition de la tuberculose en général se retrouvent lorsqu'il s’agit de la tuberculose dn larynx. Mais cette étude a été faite dans le tome E‘' de cet ouvrage, et nous n’avons à nous occuper ici que de l’étiologie et de la pathogénie de la tuberculose laryngée en particulier.
A cel égard, tous les auteurs s’accordent à reconnaître (pie la cause la plus fréquente des lésions laryngées est l’existence d’une tuberculose pulmonaire initécédente. Pour Lebert, Morell-iMackenzie, lleinlze et d’autres, le tiers environ des phtisiipies présente, à un moment donné de l’évolution de l’affection jmlmonaire, des tubercules dans le larynx. Willigk réduit ce chiffre de oa à la pour 100 environ, mais Niemeycr l’élève à 50 pour 100, et Isambert, ainsi que Schœffer, ont cru pouvoir estimer aux deux tiers le nombre des phtisiques ayant des ulcérations laryngées sjiécifiques.
(') Gonsullez. indépcinlanimcnl des traités généraux de laryngoscoiiie, et des articles des diverses encycloiiédics indiqués |irécédemrnent, les travaux suivants : Doléris. Arch. de pIn/s., 1S78. -E l’ELAN, Thèse, 1878.— Hordenave, Thèse, 1878. — IIeintze, Die KehlkopschwindschiU, Lei]>zig, 1870. — Sciiecii, Miinch. aerz. inl.; 1880 et Saniinlung k. Vortr. 1888. — Ducau, Thèse, 1885. — Gouiiueniieim, /l/m. des maladies de Voreille, 1880-1802, jiassim. — Luc, Archives de ///r//////ci/o//(>, 1888-1802, passim. — IIeryng, CurabilUé de laplUisie laryngée-. traduction française ]iar Scmi-FEns, Paris 1880. — Gougueniieim etTtssiEn, Phtisie laryngée, Paris, 1880. (Travail étendu ainpicl nous renvoyons pour rhistori/pic de la ([ueslion, les détails d’hislologie p.athologiipie, et l’exposé conqilct des méthodes lhérai)cuti(iues, qui n’ont pu trouver place ici.)
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Mais tous les phtisiques ne sont pas atteints aussi fréquemment les uns que les autres. Le sexe constitue une condition prédisposante certaine : les hommes payent à l’affection nn tribut beaucoup plus lourd que les femmes. Les premiers sont atteints plus de deux fois, près de trois fois plus souvent que les dernières (Morell-Mackenzie, Heintze, Marcet, Schœffer).
L’âge n’a pas moins d’importance : la plupart des malades sont âgés de vingt à trente-cinq ans, et surtout de vingt à vingt-cinq ans. L’affection est moins commune après la quarantième année. Elle est rare chez les enfants, et on ne l’observe guère que chez des sujets au-dessus de quatre ou cinq ans. Pendant un espace de six mois, durant lequel j’ai examiné, toutes les fois où cela m’a été possible, les petits malades du service de clinique des maladies des enfants du professeur Grancher, je n’ai observé ({u’une fois la tuberculose du larynx, chez une fdlette de douze ans. Dans ma pratique personnelle, je n’ai vu (ju’un seul cas de tuberculose laryngée infantile ; il s’agissait d’une fillette de treize ans, soignée par MM. Le Gendre et L. Guinon, que j’ai observée à plusieurs reprises seul et avec M. Cartaz, et chez laquelle l’infdtration tuberculeuse du larynx était très avancée déjà avant que l’auscultation eût fait reconnaître les lésions pulmonaires auxquelles elle succomba ensuite assez rapidement.
La tuberculose du larynx secondaire à celle du pharynx est peut-être encore plus fréquente que la précédente. U angine tuberculeuse, sauf dans les cas rares où elle guérit, envahit toujours le larynx à un moment donné; de sorte qu’on peut, je crois, affirmer que son rôle étiologique est encore beaucoup plus puissant que celui de la phtisie pulmonaire.
J’en dirai autant delà tuberculose nasale, qu’elle se présente sous forme d’ulcérations ou de tumeurs. Je l’ai vue se développer secondairement à la phtisie pulmonaire et laryngée, mais je l’ai observée aussi plusieurs fois à titre d’accident tuberculeux primitif, et, sauf un seul cas où la lésion nasale a guéri (chez une malade d’ailleurs perdue de vue depuis lors), la tuberculose a toujours envahi ensuite, non le pharynx, mais le larynx et ensuite les poumons (').
L’existence de la phtisie laryngée primitive n’est plus guère mise en iloute aujourd’hui. Beaucoup d’auteurs l’ont admise trop facilement, l)eaucoup d’autres l’ont niée systématiquement ou en ne se basant que sur des observations négatives et parce qu’ils ne l’avaient jamais rencontrée, ce qui n’est pas un argument suffisant. îMais les observations de Orth (*), Pogrebinski (">), E. Erànkel ('‘) et autres, sont concluantes. En 1887, j’ai observé avec M. Brissaud un malade qui avait succombé à l’hôpital de la Pitié, dans un accès de suffocation, à une sténose glottique progressive. Les signes laryngoscopiques, indépendamment d’une tuméfaction gélatiniforme des aryténoïdes et des ligaments ary-épiglottiques, étaient analogues à ceux d’une paralysie bilatérale et complète des crico-aryténodiens postérieurs (position médiane). A l’autopsie du thorax, M. Brissaud ne put rencontrer que quelques granulations tuberculeuses à l’un des sommets. Or, l’autopsie du larynx, que j’ai pratiquée le len-
(') Voyez Routard, Thèse de doctoral, Paris, 188Ü.
(■q Ortii, Pathol. Anat., vol. I, p. 515.
(q PoGREBiNSKi, Ann. de médecine d'Odessa, 1881.
(‘) E. Frankel, Deut. med. ]Voch., 188u, n“ 28.
phtisif:: laryngée.
demain avec M. Cornil, nous fiL reconnaître une infiltration tuberculeuse diffuse déjà ancienne, beaucoup de petites ulcérations superficielles, et les troubles dyspnéiques trouvaient leur explication dans l’existence d’une double arthrite tuberculeuse des articulations crico-aryténoidiennes (examen histologique par le professeur Cornil). Cette observation peut, je pense, se passer de tout commentaire. D’autre part, les cas où l’examen clinique, complété par l’examen histologique et bactériologique des productions végétantes ou des débris provenant du curetage des ulcérations, fait reconnaître l’existence de la tuberculose laryngée sans que l’auscultation permette de constater, non seulement des signes de ramollissement, mais même aucun signe de tuberculose pulmonaire, ne sont pas aussi rares qu’on l’a dit. Or, ces cas me semblent, à peu de chose près, aussi probants que les faits anatomi(jues ; car il est légitime de considérer comme secondaires, dans la majorité des cas du moins, les lésions dont l’évolution est le moins avancée. Telle est du moins la raison invoquée par Orth (') pour justifier une opinion certainement exagérée, bien qu’elle ait trouvé quelques partisans, et Heryng(-) entre autres. Ces auteurs vont jusqu’à soutenir que la phtisie du larynx n’est que rarement une affection secondaire, mais qu’au contraire elle est presque toujours une maladie locale, bien qu’elle donne toujours lieu, à un moment donné, à des lésions pulmonaires.
Consécutive ou primitive, la phtisie laryngée ne se développe cependant que sous l'influence de conditions étiologiques locales, ainsi qu'il en est de toutes les infections, aussi bien primitives que secondaires. Certaines de ces conditions ne sont évidemment qu’une manifestation locale de troubles généraux de la nutrition du sujet (cachexie tuberculeuse, inanition, diabète, etc.), diminuant sa force de résistance et la vitalité de tous ses organes. Mais d’autres sont plus étroitement circonscrites au larynx lui-méme, et il importe d’en tenir grand compte.
C’est ainsi qu’un phtisique, devenu phtisique alors ([ue depuis longtemps déjà il est atteint de laryngite clironique, et surtout que cette laryngite s’accompagne de lésions épithéliales desquamatives et d’érosions simples, est l)lus exposé qu’un autre à la phtisie laryngée ; et que la phtisie laryngée primitive atteint vraisemblal)lement aussi <lc préférence les sujets dont le larynx présente déjà de l’inllainmation chronique et des érosions qui en dépendent. De même, les érosions et les idcérations syphilitiques du larynx constituent pour la tuberculose laryngienne une circonstance prédisposante indéniable, et dont non seulement les anciens [ihtisiqucs devenus syphilitiques, mais encore les syphilitiques jusque-là indemnes de tuberculose, sont assez souvent victimes. Ouant à finiluence prédisposante des processus inllammatoires aigus, c’est chez les tuberculeux jii-ésentant des lésions pulmonaires antécédentes qu’elle se dévoile : il n’est pas rare, comme on sait, d'observer, à la suite de certaines maladies aiguës générales infectieuses (rougeole, fièvre typhoïde, grip[)e, etc.), des tulierculoses pulmonaires secondaires; or, si l’on veut y prêter attention, on reconnaîtra que, chez les phtisi(|ues de cette catégorie, les lésions tuberculeuses du larynx se inonlrent le plus souvent, et d’une façon |)récoce, lorsque la maladie antécédente a été accompagnée d’une laryn-
(’) Ormi, lur. cil., p. 310.
(-) IIei'.ynü, lor. cil., p. 15.
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gite spécifique ou secondaire intense. D’autre part, la facilité avec laquelle les phtisiques contractent des laryngites aiguës a frigoree^i uu fait bien conuu, et dont l'observation journalière des malades oblige à admettre la réalité, bien que l’explication n'en soit pas toujours aisée. Or, on voit trop souvent chez eux la phtisie laryngée débuter à la suite d’une laryngilc catarrhale aiguë simple à laquelle elle survit, pour qu’il soit possible de méconnaître qu’en pareil cas cette dernière a été la cause déterminante de la localisation tuberculeuse.
Il semble d’ailleurs établi dès aujourd’hui que la genèse de la lésion tuberculeuse laryngée n’est pas toujours univoque. Le bacille spécifique peut envahir la muqueuse laryngée à la faveur d’une érosion superficielle, et ne se développer dans les couches sous-épitbéliales qu’après la réparation de la lésion érosive accidentelle. Il peut encore envahir les cellules épithéliales des conduits glandulaires où il pénètre (Heryng). Il s’agit alors d’une véritable inoculation laryngée locale, que le bacille vienne du dehors avec l’air inspiré ou autrement (phtisie laryngée primitive), ou de lésions tuberculeuses voisines d’où il émigre avec les sécrétions, les crachats, etc. (tuberculoses nasale, iibaryngée, pulmonaire antécédentes). Klebs, E. Frankel et d’autres ont récemment défendu cette o})iuion et les objections qu’Heintze lui a opposées en se basant sur le siège sous-épithélial des granulations tuberculeuses du début ne sont pas valables; car, de ce que répithélium et une partie de la couche sous-épithéliale existent au moment de l’examen anatomique, on ne saurait conclure qu’ils existaient an moment de la pénétration des bacilles générateurs de la lésion. Mais «l'autre part il ne saurait être douteux que le larynx, comme tout autre organe, puisse également être envahi de dedans en dehors par des bacilles apportés par les voies lymphatiques ou les vaisseaux sanguins ; c’est vraisemblablement ainsi que se développent les lésions dans un certain nombre de cas de tuberculose miliaire laryngée aiguë, alors que, dans la plupart des faits de phtisie laryngée chronique vulgaire, elles reconnaissent pour portes d’entrée les érosions superficielles et les orifices glandulaires.
Anatomie pathologique, — Avant de nous occuper de la structure histologique des diverses lésions tuberculeuses du larynx, nous étudierons d’abord leur aspect macroscopique, tel qu’on le constate à l’autopsie, suivant que le sujet a succombé à une période plus ou moins avancée de l’affection laryngée. Ainsi que le font très judicieusement remarquer MM. Gouguenheim et Tissier, on ne saurait prendre pour base d’une description de ce genre les résultats de l’examen laryngoscopicjue pendant la vie : c’est sur Ja table d’autopsie, et le couteau à la main, (ju’on peut seulement prendre une idée nette de l’étendue des lésions, de leur siège et de leurs caractères. Aussi, à l’exemple de ces deux auteurs, je m’occuperai successivement de l’infiltration tuberculeuse, des ulcérations, des lésions cartilagineuses et articulaires, des végétations et des tumeurs tuberculeuses, et enfin des altérations nerveuses et ganglionnaires voisines. Cette étude détaillée des lésions macroscopiques nous permettra, plus tard, lorsque nous exposerons leurs signes laryngoscopiques, de passer brièvement sur les points communs et de n’insister que sur les différences objectives chez le vivant. Les caractères macroscopiques de ces différentes lésions une fois connues, je passerai à leur étude histologique sommaire, en
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ne m’occupant que des caractères particuliers qu’elles présentent dans le larynx. Cette étude nous montrera que les lésions observées sont de divers ordres : les unes spécifiques, les autres de nature purement inllammatoire et associées aux premières.
1“ Caractères macroscopiques des lésions. — A. Granulaiiom miliaires. — On rencontre quelquefois, à la surface du larynx des phtisiques, des granulations miliaires isolées, discrètes, très rarement seules et associées à une simple apparence catarrhale difluse de la muqueuse, plus souvent en même temps <pie des infiltrations, des ulcérations, et d’autres lésions de phtisie laryngée. 1) abord grises, translucides, peu saillantes, lisses, ces granulations, du volume d une tète d’épingle à celui d’un petit grain de millet, sont disséminées, ou réunies par groupes sur la miujueuse, ou existent en petit nombre au bord ou au lond des ulcérations, et échapperaient à l’examen si l’on ne prenait pas la peine de les rechercher après avoir soigneusement lavé le larynx en le plaçant sous un robinet, pour le débarrasser du mucus et du muco-pus qui en macule la surface. Lors(|u’clles sont plus anciennes, elles prennent une teinte jaune, et lont une saillie très nette à la surface de la muqueuse où elles siègent. Ces granulations n’ont pas de siège de prédilection ; dans les cas aigus, on les trouve, disséminées ou agminées, sur toute la surface du larynx, et on les retrouve a la coupe dans les couches profondes; dans la phtisie laryngée chronique commune, on ne les voit guère qu’autour des ulcérations.
B. htfiUralion tuberculeuse. — Lorsque l'on examine les larynx des j)htisiques ayani succombé à ralTeclion pulmonaire, sans se préocciq)er de l’absence possible de symptômes laryngés pendant la vie, on est frappé de la fréquence avec la({uelle on trouve des infill, râlions tu])erculeuses , plus ou moins étendues, dont onn eût pas soupçonné la présence, si celle-ci n’avait pas été dévoilée par 1 examen laryugoscopicpie. Ileintze affirme l'avoir trouvée dans la moitié des cas, a 1 autopsie de sujets qu'à la vérité il n’avait pas observés pendant la vie; et Gougueidieim et 7'issicr l’ont vue dans plus du tiers des cas qu’ils ont eu 1 occasion d’étudier.
Par ordre de lré({uence, cette alléralion se voit d’al)ord à la région aryténoidienne et ary-épiglotli(jue, puis au niveau des cordes vocales supérieures, puis des cordes inférieures, et enfin de l’épiglotte, région plus rarement atteinte que les autres. Elle est assez rarement limitée à une seule de ces régions; le plus souvent, elle en occupe jdusieurs à la fois. Son apparence varie un peu suivant son siège. Nous la décrirons successivement telle qu’elle se présente au niveau des diverses parties du larynx.
A la rcfjion aryténoulienne, elle détermine une déformation des parties due à 1 épaissis.scment de la mmpieuse. Les saillies des cartilages de Santorini, et, plus en avant, des cartilages de Wrisberg, disparaissent; et les aryténoïdes prennent la forme de deux saillies couoï<les, à large base et à sommet tronqué, juxtaposées. La partie postérieure des replis ary-épiylolliques est à peu près conslanniient atteinte eu même temps, et souvent la pins grande partie de leur etendue, d’arrière en avant, est également infiltrée. Ces replis ont alors perdn leur minceur normale, et se présentent sous l’aspect de deux bourrelets fusilormes, sui’élewts, se fondant en arrière par leurs grosses extrémités avec les lumélactions arylénoïdiennes, et s’amincissant progressivement en avant. L’e.s-
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jMce inlentnjténoïdien, en pareil cas, est assez souvent le siège de saillies nombreuses, végétantes, papilliformes. La coloration des régions infiltrées (sur le cadavre) est rarement plus rouge que celle des parties voisines ; elle est plutôt rosée, pâle, un peu grisâtre. Elle a, dans un certain nombre de cas, une apparence gélalinilbrme rappelant celle de Tœdème, mais en dilïerant par la présence de tacbes, de masses ou de points blancbàtres ou jaunâtres, à aspect mat, tranchant sur les parties plus translucides qui les entourent. La surface de la nunpieuse est rarement lisse, sauf dans ce dernier cas; dans les conditions ordinaires, elle est mate, ou quehjuefois granitée. Il faut, pour s’en rendre compte, prendre soin de n'examiner la pièce qu’après l'avoir lavée sons un robinet d’eau, pour débarrasser sa surface des couches de muco-pus crémeux (jui en recouvrent souvent une étendue variable. La consistance des parties est ferme, résistante, et non pas molle et tremblotante comme en cas d’œdème. A la coupe, on obtient une surface lardacée, granitée, parsemée le plus souvent d’îlots jaunâtres ; en raclant cette surface avec le couteau, tandis qu’on presse la pièce entre deux doigts, on ne voit point sourdre de liquide clair, et l'on ne recueille que des débris jaunâtres provenant de l’énuclénation de quel- (jues parties des îlots précédemment signalés. L’infiltration aryténoïdienne et ary-épiglottique est souvent unilatérale, on bilatérale, mais plus marquée d’un côté, soit au niveau de l’arylénoïde seulement, soit à la fois au niveau de celui-ci et de son ligament. Lorsque les lésions sont très marquées, elles sont le plus souvent bilatérales, et rarement elles se circonscrivent aux limites vesti bulaires.
Les cordes vocales supéneares, surtout la partie postérieure de l’une d’elles ou des deux, sont alors envahies. Mais l’infiltration peut aussi parfois dominer à ce niveau, ou même y exister isolée. Dans les cas légers, la bande ventriculaire infiltrée semble à la fois épaissie et élargie : son bord libre, surtout en arrière, a perdu son aspect tranchant pour prendre nne forme arrondie et saillante en dedans où elle recouvre la corde vocale sous-jacente. L’épaississement, dans les cas plus marqués, est plus considérable, et s’étend jusqu'à la région antérieure. La surface de la bande ventriculaire ne perd pas la coloration rougeâtre qu’elle avait au début, mais elle devient inégale et bosselée. A la coupe, on voit qu’elle a acquis une épaisseur de Imaucoup supérieure à celle qu’elle présentait à l’état normal et une consistance ferme, lardacée. La dissection montre que le ventricule de Morgagni a diminué d'étendue, par suite du refoulement de ses parois infiltrées; le prolongement antérieur a souvent disparu, la cavité ventriculaire principale a pris une forme irrégvdière, et la plupart du temps sa région postérieure se trouve comblée, soit par un repli rouge et lisse de la muqueuse faisant hernie, soit par le refoulement des parois présentant à ce niveau le degré le plus accentué de l’infiltration.
Aux cordes vocales inférieures l’infiltration peut s’observer isolément, soit avec des ulcérations des cordes supérieures et de la région aryténoïdienne ou de celle-ci seulement, soit sans autre lésion du larynx. Lorsqu’elle est très faible, elle échappe à l’examen macroscopique ou bien elle ne peut être différenciée d'une légère tuméfaction catarrhale lorsqu’elle est bilatérale. Mais à un degré plus élevé, elle est facile à reconnaître : son siège de prédilection est le segment moyen et postérieur d’une seule corde vocale. Elle y apparaît sous
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forme d’une lumeur allongée dans le sens de la corde, peu élevée au-dessus du niveau de cette dernière mais bosselée, occupant toute la surface de la corde, son bord libre, et se prolongeant un peu au-dessous de celui-ci. Sa surface est rougeâtre, et d’apparence terne, dépolie, un peu inégale. Une coupe transversale montre qu’elle siège au-dessus du ligament élastique thyro-aryténoïdien. Celui-ci semble sain lorsqu'on racle sa surface, et le muscle sous-jacent est d’apparence normale. Au niveau de l’infiltration, la muqueuse est nettement adhérente et ne peut être soulevée en pli avec une pince à dissection, comme sur une corde saine. Lorsque rinfiltration tuberculeuse des cordes vocales est à son plus haut degré d’étendue et d’intensité, elle s'étend, surtout en arrière, à la région sous-glottique-, et si elle est bilatérale, elle peut donner lieu à un bourrelet sous-glottique s’étendant en arrière d’un côté à l’autre.
L’infiltration de V épiglotte man(]ue souvent; et il n’est nullement exceptionnel de ne constater aucune altération à ce niveau, alors que les parties postérieures du larynx sont au contraire non pas seulement infiltrées, mais profondément ulcérées, cariées, nécrosées et détruites. L’épiglotte peut encore être saine quoique les cordes supérieures et inférieures soient malades dans toute leur étendue. Mais il n’est pas rare non plus de constater une infiltration accentuée de l’épiglotte limitée à cet opercule, ou s’étendant à peine à la partie antérieure voisine d’un ou des deux ligaments ary-épiglottiques. L’épiglotte infiltrée à un degré moyen est rouge, à surface déj)olie, mate et granitée. Elle est épaissie le plus souvent en totalité. Cet épaississement donne à l’épiglotte une forme variable, suivant celle que l’organe présentait avant d’être malade; mais en général les bords latéraux prennent une direction rectiligne, en même temps que le Imrd supérieur devient mousse et arrondi L’épiglotte semble adhérer aux parties voisines, elle a pris une consistance ferme et dure, on ne la moliilise plus, on ne peut plus la ployer, ni constater son élasticité comme à l’état normal. Tantôt elle est presque verticale, tantôt obliquement couchée sur le larynx. Lorsque l'infiltration est à un degré extrême, l’oi’gane peut perdre sa rougeur, présenter une coloration pâle, gris jaunâtre, et prendre en même temps une forme presque cylindri({ue. Les fossettes glosso-épiglotti(jues disparaissent alors plus ou moins complètement. A la coupe, on constate (jue l’infiltration porte à peu de chose près au même degré sur la face linguale et la face laryngienne de l’épiglotte, et (jue la partie la plus inférieure, pétiolaire, de celle-ci, est parfois moins infiltrée que ses partiiîs moyenne et supérieure. Le tibro-cartilage, en l’absence d’ulcérations, est presque toujours d’apparence normale. Le tissu infiltré présente une résistance très manquée, ordinairement supérieure à celle des replis ary-épiglottiques, lorsque leur partie antérieure, ou toute leur étendue, est envahie comme l’épiglotte elle-même, après ou avant elle ou en même temps qu’elle.
C. Ulcérations tuberculeuses. — ■ A l’autopsie des plilisiques les ulcérations du larynx se rencontrent à peu près aussi fréquemment que les infiltrations, avec lesquelles elles coïncident dans un grand nombre de cas, bien que ces dernières imissent quefijuefois être observées seules. Lorsque j'ai parlé, à propos de l’étiologie, de la fréquence des lésions tul»erculeuses du larynx chez les sujets atteints de phtisie pulmonaire, j’ai cité des statisti(]ues qui ont été sur-
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tout établies par rapport aux ulcérations; cl comme, d’autre part, celles-ci sont certainement des lésions les plus fréquentes puisque les autres ne se constatent que rarement sans ulcérations concomitantes, on peut leur appli(pier les chiffres de Lebert, Morell-Mackenzie, Isambert et autres qui ont été indiqués plus haut.
Les régions du larynx où l’on observe le plus souvent des ulcérations tuberculeuses sont, par ordre de fréquence : la région interaryténoïdienne, la région aryténoïdienne antérieure et la partie voisine des cordes vocales supérieures et inférieures, la région interaryténoïdienne sous-glottique, la région aryténoïdienne supérieure, la partie postérieure de la face interne des ligaments aryépiglottiques, la face supérieure des cordes vocales siqiérieures et la partie antérieure correspondante delà face interne des replis ary-épiglotliques, ainsi que le bord libre et la face supérieure des deux tiers antérieurs des cordes vocales inférieures et l’entrée du ventricule de Morgagni, la face laryngée et la lèvre postérieure du bord supérieur de l’épiglotte, les bords latéraux, les bords supérieurs et les faces externes des replis ary-épiglotliques, et enfin la face linguale de l’épiglotte.
Leur apparence varie un peu suivant les points où elles siègent. On peut les diviser, avec Heintze et lleryng, en ulcérations tuberculeuses superficielles et profondes ; mais les premières peuvent de plus être petites et circonscrites, ou étendues et envahissantes, et les secondes peuvent être petites et cratériformes, étroites et fissur aires, ou bien encore étendues et destructives.
A la région interaryténoïdienne antérieure, il est très fré(fuent de trouver des petites ulcérations fissuraires, étroites, quelquefois assez profondes au niveau de l’attache de la terminaison postérieure du bord liljrede la corde vocale, ordinairement moins profondes entre les végétations d’aspect papillaire qu'elles séparent et qui coïncident toujours avec elles. Dans d’autres cas plus rares, surtout quand les végétations manquent, on trouve à ce niveau une ulcération superficielle, à base modérément infiltrée, à bords plats et un peu sinueux, s’étendant comme une bande de la région sous-aryténoïdienne jusqu’au sommet du pli interaryténoïdien et le chevauchant parfois. Pour voir les ulcérations fissuraires, il faut les chercher sur le larynx fendu de bas en haut verticalement au niveau de l’angle antérieur thyroïdien, et écarter la partie postérieure des cordes vocales. On peut juger ainsi de leur profondeur, et voir le fond grisâtre ou rosé du sillon qu’elles forment. Les ulcérations superficielles sont souvent recouvertes de sécrétions muco-purulentes, et audessous d’elles la muqueuse exulcérée est finement granitée, grise et i;à et là rosée et un peu plus granuleuse. La surface de l’ulcération donne au toucher la sensation d’une couche un peu ferme et légèrement rugueuse.
Les régions antéro-latérales du segment aryténoïdien, en avant et au-dessous des cartilages de Wrisberg et de Santorini, et les attaches postérieures des cordes vocales supérieures et inférieures qui lui font suite sont très fréquemment ulcérées. Tantôt les ulcérations sont, à ce niveau, surtout en dehors, assez superficielles, à bords sinueux et mal limités, à fond grisâtre, finement granité et souvent étendues à la partie postérieure de la face interne des ligaments ary-épigloltiques ; tantôt, et surtout en dedans, elles sont moins édentues, mais profondes, anfractueuses, cratériformes, à bords décollés.
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irréguliers, épaissis et souvent végétants. Au niveau des sommets des aryténoïdes et des cartilayes de Scailorini, les ulcérations sont très coniinunes, et la situation très superficielle des cartilages à ce niveau expose ces derniers à des lésions de carie et de nécrose que nous étudierons tout à rheure,et qui ne sont pas moins l'récjuentes d’ailleurs consécutivement aux ulcérations profondes cratériformes siégeant au niveau de la liase des aryténoïdes.
Lorsque les ulcérations s’étendent delà région postérieure des bandes ventriculaires à la plus grande partie de la face supérieure de celle-ci, elles sont superficielles, mais elles siègent alors le plus souvent sur une base infiltrée très t'paisse. En pareil cas, clics peuvent, sur les deux tiers antérieurs des coi'des vocales supérieures, être de petites dimensions et disposées en groupes cohérents, ou plus étendues et à bords polycycliques peu saillants. Mais il n’est pas rare de trouver a ce niveau des ulcérations profondes, à bords festonnés et irréguliers, dont les contours sont saillants, déchiquetés, végétants, et dont le fond anfractueux est recouvert de muco-pus gris jaunâtre au-dessus duquel se voient des saillies végétantes rougeâtres. Le muco-pus adhère aux anfractuosités qu’il recouvre, et son ablation montre une surface rougeâtre et grisâtre. Parfois la corde supérieure prescpie tout entière, ou du moins toute sa partie interne jus<ju’au bord libre inclus, sont détruites, et le fond de l’ulcération occupe le plancher ventriculaire.
Aux cordes vocales inférieures^ indépendamment des ulcérations siégeant tout à fait en arrière et dont il a été déjà question, on en trouve d’autres, tantôt au niveau des sommets des apophyses vocales et se prolongeant en arrière ou en avant de ce point, tantôt sur le segment ligamenteux seulement. Ce sont parfois des érosions très superficielles parallèles à la corde dont elles occupent la moitié interne de la face supérieure, le bord liljre alors finement dentelé et une partie de la face inférieure, à fond grisâtre et un peu inégal, à bords irréguliers avec prolongements linéaires. D’autres fois ce sont des ulcérations très prol'ondes quoi(jue d’étendue médiocre, pouvant diviser transversalement la corde vocale par une large encoche ipii siège le plus souvent en avant du sommet de l’apophyse vocale, ou affecter une furme très allongée, parallèle à la corde et fendre celle-ci dans toute sa profondeur, sur une longueur variable. Les bords de ces ulcérations profondes sont dans certains cas décollés et plus ou moins végétants. Les cordes vocales ainsi allérées sont parfois déchiquetées et présentent des segments llottants ; dans les cas extrêmes elles sont plus ou moins complètement délruites et remplacées i>ar une vaste perte de substance des régions latérales de la cavité glotlique. Les lésions superficielles peuvent, lorsqu’elles sont ])eii accentuées, être unilatérales; le plus souvent cependant elles sont bilatérales, mais, d’ordinaire, plus accentuées d’un côté «pie de l’autre. Il en est de même des ulcérations profondes; cependant il n’est pas rare de trouver nue encoche profonde et large de la partie moyenne d’une seule corde, avec très peu de lésions concomitantes accentuées.
Les ulcérations isolées de Vépiylotte sans infiltrations de la cavité du larynx sont assez rares. Elles occui)ent alors le plus souvent son bord libre épaissi, au niveau des parties latérales de la face linguale qu’elles envahissent «pielquefois. Elles sont d’ordinaii'C peu nomlireuses et superficielles. Lorsqu’elles coïncident avec d’aulres ulcérations de la cavité du larynx, elles sont
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lanlôt superficielles, tantôt profondes; mais, comme dans le cas précédent, l’opercule où elles siègent est toujours envahi par une infiltration diffuse plus ou moins accentuée. Les ulcérations superficielles de l’épiglotte sont tantôt disséminées, tantôt confluentes. Ces dernières occupent le plus souvent la face linguale et la lèvre correspondante du bord libre, dans une étendue variable; leurs bords sont minces et irréguliers, leur fond grisâtre, quelquefois granuleux. Les premières se présentent sous forme de petites érosions arrondies ou ovalaires. Les ulcérations profondes circonscrites se voient au niveau des régions supérieures du bord libre, sous forme d’encoches demicirculaires à fond gris jaunâtre plus ou moins profondes; mais elles sont moins fréquentes que les ulcérations profondes diffuses, étendues, destructives. Celles-ci, à bords épais, déchiquetés, irréguliers, à fond suppurant, anfractueux, granuleux, peuvent avoir amené la destruction de la plus grande partie du segment supérieur libre de l’épiglotte, y compris le fibro-cartilage, ou déterminé des pertes de substances profondes de toute une moitié de la face laryngienne et du bord latéral correspondant.
Lorsqu’on rencontre dans le larynx un semis de granulations miliaires déjà jaunes et en saillies, on constate le plus souvent qu’un certain nombre d’entre elles ont déjà été éliminées en partie et sont remplacées par de petites ulcérations. Celles-ci, à bords nettement découpés, à fond gris jaunâtre, sont plus ou moins étendues suivant qu’elles sont plus ou moins récentes. En certains points, on peut les voir déjà coniluentes et donnant lieu à une ulcération irrégulière à bords polycycliques d’abord, festonnés et irréguliers plus tard. La muqueuse est toujours tuméfiée et plus ou moins infiltrée.
D. Périchondrites, arlhriles, caries, nécrose des cartilages. — Ces lésions sont très fréquentes dans la tuberculose du larynx en cas d'ulcérations profondes, soit étendues, soit cratériformes de la région postérieure de l’organe. Lorsque l'ulcération gagne le péricbondre et les tissus péri-articulaires, elle ne tarde pas à mettre à nu le cartilage ou à ouvrir l’articulation. Il en résulte une péricbondrite avec ou sans arthrite d'origine tuberculeuse, et des lésions suppuratives secondaires.
La périchondrite arglénoïdienne est celle qui se rencontre le plus fréquemment. L’aspect des lésions est d’ailleurs variable. Lorsque l’ulcération siège au niveau des régions supérieures et antérieures des aryténoïdes, on peut trouver soit de la carie seulement, soit de plus de la nécrose. Tantôt on n’a affaire qu’à la carie-, au fond d’une ulcération étendue on trouve un bourgeon fongueux, rougeâtre, couvert de pus séreux et de grumeaux caséeux, se laissant pénéti’er sous la pression de la sonde cannelée, et on constate, par la dissection, qu’au-dessous le cartilage est calcifié ou ossifié dans une étendue variable. Tantôt, mais plus rarement, un prolongement fistuleux de l’ulcération conduit directement le stylet sur un cartilage nécrosé, creusé d’une perte de substance de profondeur et d’étendue variables, ou sur un fragment cartilagineux complètement décollé, mobile, dans une cavité à parois tomenteuses et suppurantes; et lorsqu’on l’en extrait on constate qu’il s’agit d’une ou plusieurs masses jaunâtres ou brunâtres, de consistance variable suivant que la nécrose s’est produite sur un cartilage encore à peu près indemne, ou atteint
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déjà d’infillralion calcaire ou d’ossification partielle. Quelquefois l'aryléiioïde tout entier est ainsi altéré, et l’on n’en retrouve que quelques fragments. En pareil cas, il y a presque toujours, associées aux précédentes ou seules, des ulcérations cratériformes au niveau de la base de l’aryténoïde, et des lésions tuberculeuses de l' arlicululion crico-ari/ténoïdienne. Les deux surfaces articulaires, ou la surface cricoïdienne qui peut rester seule, sont rugueuses, inégales, de couleur jaunâtre, et au-dessous le cartilage est ossifié à une profondeur de plusieurs millimètres; les tissus péri-articulaires sont fongueux, épaissis, rougeâtres, la cavité articulaire renferme un épanchement séro purulent d’abondance variable. Quel (pie soit l’état de l’aryténoïde, qui peut n’être que peu altéré dans toute sa partie supérieure en cas d'ulcération siégeant au niveau de sa base, il est de règle qu’il soit plus malade que le cricoïde. Le contraire est très rare.
En cas d’ulcérations postérieures, sous-glottiipies, cratériformes, on trouve quelquefois une périchondrite cricoïdienne correspondante, plus ou moins étendue, sans lésions articulaires sus-jacentes. On peut aussi voir atteinte la face postérieure du cartilage, mais assez rarement. Les /aces internes latérales du thyroïde sont aussi elles rarement lésées, et seulement en arrière, à la suite d’une ulcération « à cheval » inter-aryténoïdienne.
Il est beaucouj) plus rare, mais cependant possible, de rencontrer des périebondrites et des arthrites tuberculeuses du larynx sans communication avec des ulcérations fistuleuscs. Le cas que j’ai cité, à propos de l’étiologie, comme un fait de tuberculose laryngée primitive, en est un exemple remarquable. Chez ce malade, il est même très vraisemldable que les lésions tuberculeuses avaient fra[)pé d’emblée les articulations crico-aryténoïdiennes, car pendant longtemps celui-ci n'avait présenté, à l’examen laryngoscopi(]ue, (jii une légère tuméfaction de la région aryténoïdienne et l'immobilité des cordes vocales très près de la ligne médiane. De plus, au moment où l’autopsie fut faite, les lésions articulaires étaient très avancées, tandis que, indépendamment de l'infiltration de la région postérieure et des ligaments ary-é})iglottiques, on ne trouvait (pie de petites ulcérations superficielles disséminées, sans ulcérations cratériformes au niveau de la base des aryténoïdes.
Les jiérichondrites sous-cutanées, circonscrites, de la /\xce antérieure des lames thyroïdiennes s’observent aussi chez des individus dont l’épiglotte ne présente pas d’ulcérations profondes; et, en pareil cas, leur point de départ est bien évidemment la face cutanée du revêtement fibreux thyroïdien. Les lésions de ce genre sont au contraire tout à fait exceptionnelles à la partie antérieure du cricoïde. Quant à Vépiylotte elle présente toujours un fibro-cartilage indemne lors(prelle n’est pas partiellement détruite par des ulcérai ions très profondes.
Assez souvent au contraire, en même temps (pie de simples érosions ou ulcérations superficielles, on peut trouver des périchondrites, aryténoïdiennes et cricoïdiennes, beaucoup plus rarement thyroïdiennes, de la région postérieure du larynx, ayant suivi une marche aiguë, et (pii doivent être considérées comme des infections secondaires iddcgmoneuscs dues à des agents infectieux pyogènes vulgaires. On trouve, en pareil cas, des décollements étendus du périchondre, (pi’unc nappe de pus d’étendue et d’abondance variables sépare
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du carlilage sous-jacent en voie de nécrose, et une inOltration séro-purulentc de voisinage plus ou moins étendue, d’apparence œdémateuse, toute diÜerente de l’infdtration tuberculeuse (jui se rencontre dans les conditions précédentes. Ces abcès périchondritiques siègent souvent à la face postérieure des cartilages aryténoïdes.
E. Végétations et tumeurs pseudo-jwl y penses. — En dehors des végétations accompagnant les ulcérations tuberculeuses du larynx et siégeant à leur niveau ou sur leurs bords, on peut observer, chez des phtisiques ne présentant ni infdtrations profondes, ni ulcérations du larynx, des tumeurs tuberculeuses saillantes, sessiles ou meme plus ou moins nettement pédiculées, de volume variable. Leur constatation sur le cadavre a été faite pour la première fois par Andral (1857), qui ne se méprit pas sur leur nature, dans deux cas. La première fois, il s’agissait d’une tumeur molle, pédiculée, s’insérant au fond de la partie postérieure d’un ventricule et faisant saillie au delà du bord libre de la corde vocale correspondante; la seconde, d’une tumeur sessile arrondie de la face supérieure d’une corde vocale, du volume d’un gros pois, à surface irrégulière et en chou-fleur, de consistance ferme, et semblant composée, à la coupe, d’un assemblage de grains blanchâtres.
Le plus souvent ces tumeurs, de dimensions très variables, sont rosées ou blanchâtres, et de consistance friable; les plus grosses sont formées par une agglomération de végétations conlluentes. On les trouve, soit au niveau du tubercule de Czermak, soit plus bas et sous la glotte à l’angle antérieur; on les voit aussi au niveau de l’entrée des ventricules, et à la région interaryténoïdienne. Elles sont plus rares que toutes les autres lésions tuberculeuses du larynx.
F. Lésions ganglionnaires et nerveuses. — MM. Gouguenheim, Levai et Tissier ont parfois trouvé, chez des sujets ayant présenté pendant la vie des troubles dyspnéiques permanents, des tuméfactions, infiltrations tul^erculeuses ou transformations caséeuses des ganglions lymphatiques péri-récurrentiels que les deux premiers de ces auteurs ont décrits sous le nom de ganglions péri-trachéo-laryngiens. Le nerf récurrent était alors le plus souvent lésé. Enfin MM. Lubet-Barbon et Dutil ont vu la névrite du récurrent sans lésions des tissus voisins, et l’ont considérée comme une névrite périphérique, .le n’insiste pas ici sur ces faits, que j’ai déjà signalés à propos de l’étiologie des paralysies laryngées.
G. Lésions inflammatoires chroniques de la muqueuse laryngée. — A l’autopsie d’un nombre assez considérable de phtisiques, on ne constate, au niveau du larynx, que des signes de catarrhe diffus, ou de laryngite chronique hypertrophique à forme pachydermique, prédominant dans le segment postérieur de la cavité laryngienne. En pareil cas, l’examen histologique seul est capable de déterminer la part qui revient au tubercule dans la genèse de ces altérations, dont l’examen à l’œil nu est tout à fait impuissant à faire reconnaître la nature. C’est là un des points les plus intéressants de l’histoire de la phtisie laryngée, et que nous allons examiner à l’occasion de l’étude microscopique de ses lésions.
2“ Structure histologique. — L’examen histologique du larynx de phtisiques ne présentant que des lésions d’apparence intlammatoire fait reconnaître les
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aUéraiions que nous avons décrites précédemment dans la laryngite chronique. Il s’agit de transformation dermo-papillaire de la muqueuse laryngée, de végétations papillaires avec atrophie glandulaire inleraryténoïdiennes, de rhagades de la même région, d’érosions consécutives à la nécrose de l’épithélium épaissi au niveau delà face interne des sommets des apophyses vocales et de la partie postérieure des cordes vocales, etc. 11 n’est donc pas douteux que les phtisiques puissent présenter de la laryngite chronique non tuberculeuse. Mais il ne s’agit pas alors d'une laryngite chronicjue spéciale méritant le nom de « laryngite des tubercnleux ». Dans la grande majorité des cas, d’ailleurs, on constate (pie la muqueuse n’est pas absolument indemne de lésions tuberculeuses; lorsijue les érosions manquent, on trouve cependant çà et là, dans la couche sous-épithéliale, des follicules tuberculeux à des degrés d’évolution varialde, pour peu qu’on multiplie les coupes et les examens, et lorsque les érosions existent on trouve aussi le plus souvent, au niveau de leur superficie, des granulations tuberculeuses. Ces constatations ont fait dire à M. Doléris et à Heintze que « les laryngites des phtisiques étaient toujours tuberculeuses », affirmation évidemment exagérée ; mais je ne pense jias qu'on mérite le même reproche en aflirmant que les laryngites des jjldisiyues deviennent presque sûrement tuberculeuses à un moment do)inê.
Il ne faudrait pas croire d’ailleurs ipie toutes ces laryngites des phtisiques préexistent à la tubereulisation de la muqueuse où elles siègent. Tout porte à croire au contraire (ju’un grand nombre d’entre elles sont consécutives à des infiltrât ions I nberculeuses modérées et superlicielles qui ont présenté l’évolution scléreuse. En pareil cas, les laryngites chroni([ues sont parfois le résultat de la guérison des lésions tubcrcideuses antécédentes; et, lorsque celles-ci ont été légères et jieu étendues, elles se {(résentent sous forme de pachydermies laryngées peu accentuées qui peuvent durer pendant toute l’évolution de l’alTection pulmonaire sans sidjir de moditications, même à la période ultime de la maladie. Lorsejue rinfdtration tuberculeuse a été diffuse, et ({ue l’évolution scléreuse se produit encore, la laryngite chroni(|ue revêt une apparence particulière et la multiplicité des lésions tuberculeuses permet de la désigner sous le nom de laryngite tuberculeuse à forme scléreuse, végétante ou non.
La transformation dermo-papillaire de la mu(|ueuse laryngée est d’ailleurs une lésion ([u’on retrouve presque toujours, du moins sur certains points de l'organe, sur les larynx envahis par finlillration tuberculeuse. Celle-ci, généralisée à la muqueuse et au tissu sous-miupteux, est pres({ue toujours plus ou moins diffuse. A l'examen des coupes perpendiculaires à la surface, on reconnaît qu(' toute l’épaisseur du tissu est infdtréc d’éléments emlu'yonnaires, mais que les foyers tuberculeux sont relativement rares. Les follicules tuberculeux sont rares dans la profondeur, et c’est plutôt au niveau de la couche sous-épithéliale <|u’on h(s trouve (Heintze). Parfois même ils font défaut dans une assez grande étendue des régions infiltrées.
On ti’ouve encore des follicules tuljerculeux dans les glandes, surtout au niveau des cordes vocales supérieures. Ces lésions glandulaires, niées j)ar Wagner, ont été décrites exactement [)ar MM. Cornil et Uanvier (‘), et leur existence ((sl, unanimement admise aujourd’hui. L’intiltration de la glande se
(Ù (JoüML (T ItANViiîi!, Manuel d'histolugie pnth.ologiiiue, tome II, pages -57 et suivantes.
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produit de dilTérentes façons : tantôt elle commence par la capsule conjonctive, tantôt elle se montre superficiellement autour du conduit excréteur ; dans d’autres cas enfin elle débute dans la cavité glandulaire môme, à l’intérieur des acini. Ce processus n’aboutit d’ordinaire que tardivement à la destruction de la glande.
L'examen des coupes d’ulcérations tuberculeuses montre que leurs bords et leur fond sont constitués par un tissu d’infiltration où l’on retrouve çà et là des débris de glandes dans les régions où ces organes existent normalement en abondance; on y trouve aussi des follicules tuberculeux en voie de transformation caséeuse. La profondeur des ulcérations est variable ; mais, dès le début, la membrane basale est détruite en môme temps que l’épithélium.
Les lésions tuberculeuses des articulations, du péricliondre et des cartilages, ne présentent rien de spécial au niveau du larynx. Je m’abstiendrai donc d’en parler ici, non plus ipie de celles des ganglions et des nerfs. Mais je dirai quelques mots des lésions des muscles du larynx, dont la connaissance est indispensable à qui veut comprendre la question des paralysies myopathiques qu’on observe parfois dans le cours de la tuberculose laryngée.
Signalées par MM. Cornil et Ranvier (*), ces lésions musculaires ont été étudiées par Ileintze, Frankel, J. Mackenzie, et par MàL Gouguenheim et Tissier. Ces derniers auteurs en distinguent deux variétés ; la première serait une myosite parenchymateuse peu accentuée, donnant lieu à une multiplication des noyaux du sarcolemme sans modifications de la striation. La seconde est celle que MM. Cornil et Ranvier ont décrite : l’infiltration embryonnaire du tissu conjonctif inter-musculaire, avec accumulation de cellules lymphatiques dans les interstices, et dégénérescence graisseuse consécutive des faisceaux primitifs. Toutefois, pour MM. Gouguenheim et Tisser, cette dégénérescence serait assez rare, et il serait plus frécpient de voir de l’atrophie simple, consécutive à l’évolution scléreuse de l’infiltration conjonctive. Ces derniers observateurs ont d’ailleurs constaté, dans les interstices musculaires, la présence des follicules tuberculeux typiques à tous les degrés de l’évolution.
L’examen des tumeurs tuberculeuses de la muqueuse laryngée fait reconnaître leur nature. Elles sont constituées presque exclusivement par des cellules embryonnaires, et renferment çà et là, surtout près delà périphérie, des follicules tuberculeux avec cellules géantes de grandes dimensions. La base présente une structure plutôt fibreuse. La surface de la fumeur est recouverte d ’ é P i th él i U m s t ra ti f i é .
L’examen bactérioscopique des produits de raclage des ulcérations, des tissus infiltrés et des productions polypoïdes, y fait reconnaître la présence des bacilles de Koch. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question ont fait remarquer que ces bacilles sont ordinairement rares. J’ai constaté, à maintes reprises, l’exactitude de cette remanpie, en procédant à la recherche lies bacilles sur les produits du raclage des ulcérations pratiqué chez mes malades, ou sur des coupes, ou des débr.'« dissociés, de tumeurs tuberculeuses également extraites pendant la vie. Souvent ce n’est qu’après avoir examiné en vain un certain nombre de préparations qu’on arrive enfin à trouver sur une
(') Cornil et Ranvier, Manuel d'hislologie pathologique, t. Il, P- ô5.
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autre deux ou trois Ijacilles isolés; mais avec uu peu de patience, on y réussit presque toujours si vraiment la lésion est tuberculeuse. Cette rareté des bacilles de Koch est si constante dans les lésions tuberculeuses du larynx que lorsqu'on en trouve en grand noml»re au niveau de la surlace d’une ulcération, ou doit admettre qu’ils y ont été amenés par les crachats, et douter qu'ils soient nés sur place. Quant à l’examen des tumeurs par dissociation, il ne saurait non plus donner de renseignements certains que si, avant de le praticjuer, on prend soin de laver largement la surface de la tumeur «|ui peut être souillée par les sécrétions bronchiques. De plus, si la pièce est assez volumineuse pour que la chose soit possible, on devra faire porter les recherches sur un fragment recueilli au-dessous de la couche superficielle. L’examen histologique des coupes [)ourra seul permettre de différencier les tumeurs tuberculeuses des papillômes, qui d’ailleurs ne sont pas très rares chez les tul)erculeux. .Je ne pense pas (jue l'on soit eu droit de considérer ces pajiillômes comme une variété de tumeurs tuberculeuses, ainsi que l’a donné à entendre M. Gouguenheim en se basant sur les résultats positifs de l’inoculatiou aux animaux. Ceux-ci, très vraisemblablement, ont été dus aux bacilles des crachats déposés à la surface des tumeurs par l'expectoration, et ils ne démontrent nullement la nature spéciti({ue de la tumeur polypeuse.
Symptômes et marche. — Qu’elle soit primitive ou secondaire, la tuberculose du larynx est loin de se présenter toujours à l’observation avec des caractères identiques. Les variations des signes objectifs et des symptômes fonctionnels ne dépendent pas seulement de la période de son évolution où elle est parvenue; mais encore du siège et de Fétendue des lésions, de la constitution anatomique qu’elles présentent et de l’évolution (pi’elles affectent. La marche et les terminaisons peuvent également varier sous l'iidluence des mêmes conditions.
Ih)iir faire une étude clini(pie fructueuse de la tuberculose du larynx, il est donc indis[)cnsable de procéder au préalable à uu groupement méthodique des faits, (pii permette de distinguera l’affection un certain nombre de formes analorno-cHnii^ues différentes. On peut ainsi considérer successivement les formes ealarrhale, infîllro-ulcéreuse diffuse, infiUro-uIccrcuse circonscrUe périllioltifiue, scléreuse et véfiélnnte ou lihrcuse et vôgélunle, les turrieio’S luherculenses, et enlin la forme miliaire aiguë. Quelques-unes de ces formes peuvent n’ètre ipie le premier stade de la maladie, et se transformer ensuite en une des auti'es; mais toutes peuvent se maintenir plus ou moins pures jus(|u’à la mort du malade. De plus, le pronostic varie beaucoup suivant la variété à hupiclle on a affaire, et les indications thérapeiiliipu's locales également.
1“ Forme catarrhale. — l^a tulierculose laryngée à forme catarrhale n’est le plus souvent cpie le prélude de lésions plus profondes, dont l’apparition manpie le début de la liilierculose inliltro-ulcéreuse vulgaire, ou de la forme scléreuse. Mais elle peut ])crsister longtemps avec les mêmes caractères, et il est légilime de la décrire comme une variété particulière de laryngite tuberculeuse. Sa s|)écilicité a été longtemps méconnue. On ht désignait sons le nom de « laryngite des tuberculeux », et elle était considérée comme un catarrhe simple, déterminé par 1 irritation locale du larynx, soumis au contact répété du pus ex|)ector(' et faligué par la couliiiuité des efforts de toux. I.es altéra-
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lions glanilulaires pouvaient aboutir à leur destruction et à la production d’ « ulcérations rolliculaii’es » catarrhales, el l’irritation superücielle des cordes vocales pauvres en glandes, à l’apparition d’érosions également simples, ne présentant nulle tendance à la guérison par suite de la permanence des causes qui les avaient provoquées. C’était là, en somme, la théorie que Louis appli- (juait en 1825 à toutes les lésions laryngées ulcéreuses des phtisicjues, et qui survivait encore à la doctrine tle la tuberculose laryngée de Barth et d'Andral, mais n’était plus invoquée que pour l'explication de lésions laryngées dénuées de caractères spécifiques.
Aujourd’hui, la « laryngite des tuberculeux » est devenue la tuberculose laryngée ci forme catarrhale. Il est bien probable que dans beaucoup de cas les lésions tuberculeuses superficielles et discrètes qui la caractérisent ne sont pas la cause première du catarrhe, et qu’elles se bornent à l’entretenir après lui avoir dû la possibilité de leur développement par inoculation de leurs bacilles sur une surlace épithéliale des({uamée ou érodée, ou encore au niveau d’acini glandulaires altérés. Mais, d’autre part, l'examen histologique taisant reconnaître que les lésions tuberculeuses se rencontrent avec une fréquence extrême au niveau de la muqueuse laryngée des phtisiques atteints de laryngite d'apparence catarrhale, la différenciation de la « laryngite catarrhale des tuberculeux » avec la « laryngite catarrhale tuberculeuse » devient purement théorique. Leur caractère commun est de présenter, au début, des alternatives d’amélioration et d’aggravation; et, à un moment donné, de prendre une marche chronique et de déterminer des altérations permanentes de la voix (|ui devient couverle, sourde, faible, enrouée. A l’examen, la mmjueuse laryngée présente de la rougeur vestil)ulaire diffuse, et les cordes vocales inférieures sont ternes, dépolies, rosées du coté des processus vocaux. Il n’est pas rare de trouver à ce niveau des érosions ovalaires, peu marquées, entourées d’un liséré rouge. Ces ulcérations peuvent disparaître; elles ne sont pas tuberculeuses, et nous les avons déjà étudiées à l’occasion des laryngites catarrhales simples. Mais elles ne guérissent pas toujours ; et on jieut parfois, si on les observe à courts intervalles pendant (quelque temps, leur voir perdre leurs caractères primitifs et en prendre d’autres qui sont dus à leur transformation secondaire : simples d’abord, elles sont devenues tuberculeuses.
Elles ont perdu leur forme arrondie, la zone rouge qui les entourait a disparu, elles sont alors constituées par une tache grisâtre, à surface finement granuleuse et non saillante, mal limitée; la rougeur de la corde vocale a augmenté en arrière, et la muqueuse interaryténoïdienne se recouvre de petites saillies qui lui donnent un aspect velouté, signe que nous étudierons plus tard en détail. Puis les cordes vocales se couvrent çà et là de quelques taches rouges, auxquelles succèdent plus tard des érosions grisâtres linéaires ou en coiqj d'ongle, très superficielles, occupant le centre de la zone hyperémiée dont rétendue augmente. L’érosion gagne très vite le bord libre de la corde, et comme sa surface est rugueuse, ce bord pi'end un aspect finement dentelé, comme une scie {aspect serratique). Les lésions peuvent rester longtemps stationnaires, les érosions ne s’étendant pas ou très peu, et ne devenant pas plus profondes au niveau des cordes vocales inférieures.
Le plus souvent, après un temps variable ] tendant lequel les lésions n'ont pas
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subi «le modifications Iden importantes, on voit se produire un changement de l'orme de la région aryténoïdienne, qui se tuméfie et s'infiltre. La phtisie laryngée catarrhale s'est transformée en phtisie laryngée infiltro-ulcéreuse, forme dont l’étude sera faite tout à l’heure.
La guérison spontanée de cette forme de laryngite est possible; et on peut même voir l'amélioration s’accentuer à la période terminale, en meme temps ({ue les lésions pulmonaires s'aggravent de plus en plus. iMais elle est rare. Cependant tant que les altérations sont superficielles, que les érosions sont encore circonscrites, et que la région aryténo'tdieime est indemne, on peut obtenir la cicatrisation des lésions ulcéreuses, à l’aide d'interventions thérapeutiques locales, dans un certain noml)re de cas. iMais ces guérisons sont précaires, et le plus souvent suivies de récidives, sous la même forme, ou sous la forme infiltro-ulcéreuse diffuse.
Dans un certain nombre de cas, on voit la face laryngée de l'épiglotte et surtout les bandes ventriculaires et la paroi postérieure de la région sous-glottique, devenir le siège de petites ulcérations très différentes des premières, et résultant de la tuberculisation des glandes. Celles-ci, après avoir subi la dégénérescence caséeuse et aj)})aru sous forme de petites masses jaunâtres, non pas arrondies, mais de forme irrégulière et variable, se vident en laissant à leur place de petites ulcéi’ations profondes, anfractueuses, à bords déchiquetés et irréguliers ne tardant pas à s’étendre et à constituer jmr leur réunion des polos de substance de dimensions variables. L’apparition de ces ulcérations glandulaires est ordinairement tardive, et se voit suilout aux périodes terminales de la phtisie chronique, ou dans les phtisies à marche rapide.
Forme infiltro-ulcéreuse diffuse. — Celle forme de tuberculose laryngée est de lieaucoup la plus fréquente. Elle se montre taidot dès le débid, de la [ditisie pulmonaire ou en même temps qu’elle, [»lus souvent pendant son évolution, au bout de six mois ou un an, et elle peut aussi n'apj>araître «jue tardivement, «juand les lésions thoraci«pies sont déjà très avancées. .Je lui donne la «jualilicalion de di/J'iise jiarce «juc rinliltration tuberculeuse, en pareil cas, a tendance à envaliir la plus grande jtartie de l'organe et que les lésions sont envahissantes; mais il serait tout à fait erroné de croire «pie tout !«; larynx est envahi «lès le «lébut : assez souvent même l'épiglotte et la région antérieure «lu larynx restent à jieu près iinlemnes jusipi à une pério«le avancée «le la mah'ulie, et ils jieuvenl même rester imlemnes jusqu’à la fin.
La mahulie peut prendre celte forme consécutivement à une période catarrhale, ainsi «jue nous l’avons vu ; ou encore après avoir évolué sous «piebpi'une des autres formes clini«iucs qui sei'ont étudiées jilus lar«l. IMais elle peut aussi se «lévelop[)cr «l’emblée, et alors elle débute de deux fatnms différentes. Tantôt, et c’est là le cas le plus rare, les lésions se montrent tout d'abor«l à l'épiglotte. Il n’est ]»as très rare «le voir se «lévelopper l'intiltralion «le réi>iglotte, et même des ulcérations «le sa face linguale, alors «jue tout le reste du larynx est encore sain, ou ne juésente «jii’une a{)i)ai’cncc légèrement catarrhale. Pres«jue toujours il s’agit en jiareil cas «le mala«les très jeunes (IS à 22 ou 2," ans), ne juéseutant encore «juc «les lésions j)ulmonaires ]»eu étemlues (Couguenheim et Tissiei-) et l«eu avancées, et «jui ne j)résentent «jue j)cu «raltération «le la voix. Ils consulterd, le nié«lccin pai'cc «ju'ils éproiiveid, un j)cu «le dysj>hagie, surlout mai-«juéc
AIALADIES DA LARYNX.
pour les liquides et particulièrement la salive, et ne se doutent pas le plus souvent de la gravité de leur état. Plus tard seulement, l’infdtration tuberculeuse se montre à la partie postérieure du larynx (région aryténoïdienne, tiers vcstibulaire postérieur) et l’organe entier est envahi.
Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, la maladie débute par la région aryténoïdienne. « Un sujet, adulte, entre vingt et quarante ans d’ordinaire, voit depuis (luelqne temps ses forces décliner. Il a eu antérieurement une [)leurésie qui n'a pas fait sa preuve, une bronchite de mauvaise allure, une ou plusieurs hémoptysies, etc. Il a maigri sans raison, s’est mis à tousser, à cracher; il se plaint de sueurs nocturnes, et l’examen de la poitrine révèle des signes i)lus ou moins évidents de tuberculose. Au bout d'un certain temps, six mois, un an au plus, d’autres fois de très bonne heure..., il commence à présenter des troubles du côté de la phonation, d’abord légers, mais ne tardant pas à s’aggraver. C’est un abaissement de la tonalité, puis de l’enrouemenl ; la voix est voilée, sourde, rauque ; ensuite survient une aphonie plus ou moins complète; la toux prend un timbre enroué.... L’examen du larynx révèle des lésions dont renscmble est ordinairement caractéristique. Le voile du palais, l'épiglotte..., sont d’une inusitée, la région aryténoïdienne est
visiblement déformée. Les saillies et dépressions naturelles qu’elle présente sont méconnaissables, exagérées ou nivelées (Gouguenheim et Tissier (‘). » Je ne pense pas qu’il soit possible de résumer plus clairement, et d’une façon plus saisissante, l’histoire d’environ 80 pour 100 des tuberculeux qui viennent consulter pour la première fois le médecin au sujet de leurs troubles laryngés. Et, par malheur, il n’est pas un observateur, chargé d’un service hospitalier ou d’une consultation externe publique, qui ne soit chaque jour à même de vérifier, par l’examen de plusieurs malades, l’exactitude de la description de MM. Gouguenheim et Tissier. L’histoire de ces malheureux est presque toujours la même, leur avenir [)resque toujours aussi sondjre, la marche de leur maladie, dans la très grande majorité des cas, aussi inexorable.
L’examen laryngoscopique, pratiqué à cette première période de la maladie, donne des résultats un peu dilTérents suivant les cas. La déformation aryténoïdienne est la lésion la plus constante; elle est causée par l’infiltration de la muqueuse à ce niveau, et s’accuse par une tuméfaction de toute la région. Le pli interaryténoïdien a acquis une épaisseur plus ou moins considérable, les deux aryténoïdes ont pris une forme hémisphérique ou conoïde, les cartilages de Santorini et de Wrisberg ne sont plus visibles, et la partie postérieure des ligaments ary-épiglotti<jues, également tuméfiée, se confond avec les parties l)récédentes. Toutes ces régions infiltrées présentent une apparence mate, dépolie, et une coloration rouge qui ti anche vivement avec la pâleur de l'épiglotte et du pharynx. Gette rougeur du début n’est d'ailleurs pas constante ; chez les sujets profondément anémiés, elle fait défaut dès le début; chez la plupart des malades, elle s’éteint à un moment donné, et fait place à une coloration grisâtre, à un aspect plus lisse, parfois comme translucide, si les ulcérations ne se produisent que tardivement. La tuméfaction aryténoïdienne du début est rarement bien limitée en avant. La région postérieure des cordes
(') Goüguemieim et Tissier, IMitisic laryngée, p. 171 et 175.
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vocales supérieure y participe, et celles-ci sont, à ce niveau, turnétices, élargies, gonilées, rouges et lisses; elles cachent en partie les extrémités postérieures des cordes vocales sur lesquelles elles chevauchent obliquement. Les cordes vocales elles-mêmes, depuis les sommets des apophyses vocales, sont elles-mêmes le plus souvent rosées, épaissies, dépolies dans toute leur partie postérieure. Ces lésions du début peuvent être bilatérales et aussi accentuées d’un coté que de l’autre; mais plus souvent elles dominent sur une moitié du larynx, ou bien elles sont tout d’aijord et plus ou moins longtemps unilatérales, et ne deviennent bilatérales (pie plus tard.
Au niveau de la région interaryténoïdienne, immédiatement au-dessus du niveau des cordes inférieures le plus souvent, la muqueuse est recouverte d’un boinjuet de petites saillies [lapillaires de couleur rose pâle ou grisâire. Ces saillies semblent s’insérer sur la muqueuse par un pédicule distinct pour chacune d’elles; leurs exlrémités libres, le {dus souvent un peu rcnilées, sont à {leu {U’ès au même niveau ({iiand le sujet respire, et leur aspect ly{)ique est visiblement différent de celui que {irésentent les végétaiions à extrémité amincie de la même région, inqdantées sur des saillies lobulées, inégales, et à birge liasc, moins nombreuses et de volume très inégal, (jii’on observe chez Iteaucoiqi de sujets atteints de laryngites {)achydermi(jues de causes diverses, ou même de tulterculose laryngée à forme scléreuse et végélante. Je crois donc fermement, avec MM. Brcljion, Gouguenbeim ctTissier, et aulres,que la constalalion de ce signe chez un sujet atteint de catarrhe léger du larynx a une valeur diagnoslique de premier ordre; à la condition (pie les végétaiions constatées présentent des caractères parliculiers ({ue j'ai indi(jiiés plus haut, et non jias seulement ceux ({u’elles affectent dans les laryngites chroniques diverses oi'i l'on jieul également en renconlrcr. »
Lors({ue l'inlill l'ation a atleint un certain degré, et ({u’elle s’est étendue d’arrière en avani, dans une étendue variable, aux bandes veniriculaires. aux ligaments ary-é|)iglolti(pies, les ulcérations apparaissent. C’est le plus souvent en arrière, au niveau de l’extrémité {lostéricure des cordes vocales et de la région interaryténoïdienne voisine, (pi’clles débutent. Ou liien elles se monirent à la région aryténoïdienne aniérieure et à la {(arlie |)osléricure des liandes ventriculaires. Siqierticielles, elles jieuveni dans certains cas se dévelo}){)er d'emblée sur une certaine étendue de la surface muqueuse, où elles affectent la forme d(' taches grisâtres, à contours irréguliers et mal limités, occupant le im'me niveau (jiie les pal lies {léripbéiMjues non ulcérées. Leur surface est un {um inégah', grenue, bourgeonnante en certains points, mais souvent n’offrant ]»as trace de végélation. Dans d’autres cas, elles sont d'abord petites, arrondies ou ovalaiies, puis elles s’étendent en s’élargissant }>ar leur [léripbérie, et le {dns souvent suivant l'axe aniéro-postérieur du larynx sur les cordes supérieures et inférieures ; de plus, elles se rejoignent entre elles, et de leur conlluenee résulte une perle de substance à forme irrégulière et festonnée. Profondes, elles gagnent les couches sous-mu({ueuscs en (irenant une conllguration cratériforme ou bssuraire. Dans ce dernier cas, les tissures se rejoignent et donnent à certains {loiuls un aspect décbiipieté, dû à la présence de lambeaux en partie détachés de la mu(|ueusc.
Ce serait une. erreur manifeste de croire ijue l’apparition des lésions uicé
MALADIES DU lARYNX.
reuses coïncide avec l’arrêt de rinfiltration. Dans ])eaucoup de cas, et peut-être même dans le plus grand nombre des cas, il n'en est rien ; les régions nlcérées continuent à s’épaissir, au niveau des couches sous-jacentes aux ulcérations ; et il résulte de la surélévation des éminences aryténoïdiennes,des ligaments aryépiglottiques et des bandes ventriculaires infiltrés, en même temps que des pertes de substance des bords libres de ces dernières, des cordes vocales et de la région interaryténoïdienne, que l’organe prend une apparence infundibulil’orme. Il n’offre plus alors l’aspect d’un larynx, mais celui d’un orifice béant, à bords déchiquetés, ulcérés, irréguliers, recouvert de plaques épaisses de mucopus ou d’une nappe purnlente baignant toute sa surface.
L’infiltration de l’épiglotte, qui, ainsi que je l’ai dit plus haut, n’est pas constante, se produit rarement avant que les ulcérations aient apparu dans les régions postérieures du larynx. Mais alors elle se montre dans près de la moitié des cas, et les ulcérations y apparaissent rapidement. Une fois envahi ainsi en totalité, le larynx est tout à fait méconnaissable. C’est la période ultime, et le patient, arrivé alors en même temps à la période terminale de la phtisie pnlmonaire, ne tarde pas à succomber. Mais, le plus souvent, cette dernière l’a emporté beaucoup plus tôt, bien avant que les lésions laryngées aient acquis le degré extrême que nous venons de décrire.
Toutefois, le phtisique peut mourir par son larynx avant que les accidents pulmonaires aient encore compromis son existence. En pareil cas, c’est presque toujours à des troubles dyspnéiques qu’il succoml)e. Tantôt il s’agit d’accidents à marche aiguë, tantôt de troubles respiratoires permanents et progressifs.
Les premiers sont la conséquence de complications inflammatoires, d’infections secondaires dues à la pénétration d’agents infectieux phlogogènes par les surfaces ulcérées : il s’agit, presque toujours, de périchondrites aiguës aryténoïdiennes ou cricoïdiennes , avec ou sans arthrites crico-aryténoïdiennes concomitantes. Le début des accidents est brusque; il est marqué par de la lièvre; et, en cas d’arthrite crico-aryténoïdienne, ou de périchondrite postérieure de l'aryténo'ide ou du cricoïde, par des douleurs vives à chaque effort de déglutition, et une dysphagie intense, parfois insurmontable. Lorsqu’il s’agit au contraire d’une périchondrite de la face antérieure du chaton cricoïdien, ou, ce qui est beaucoup plus rare, des régions postéro-internes des faces latérales du thyroïde, ce sont les troubles dyspnéiques qui dominent tout d’abord. Ceux-ci d’ailleurs sont encore fréquents dans le cas précédent, car la phlegmasie périchondritique ou articulaire donne lieu à l’apparition rapide d’un œdème inflammatoire plus ou moins étendu, et la tuméfaction peut être assez considérable, même si elle est unilatérale, pour détei’miner une sténose mécanique de l'entrée des voies aériennes amenant rapidement l’asphyxie. A l’examen laryngoscopique, on constate une tuméfaction rouge ou rosée, mollasse, d’étendue variable, plus marquée au niveau de la lésion cartilagineuse. On peut parfois, à l’aide de la sonde, se rendre compte du point où la dépression est le plus facile à produire, et se guider sur ce signe pour user du bistouri laryngien. Si l’on n’intervient pas et que la dyspnée reste modérée; ou bien si elle a été conjurée par la trachéotomie, la collection purulente n’a nulle tendance à s’ouvrir rapidement; les accidents aigus se sont amendés depuis long-
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temps, le pus a décollé une étendue varialjle du cartilage et en a déjà déterminé la destruction nécrotique, lorsque la collection se Iraye un passage au dehors par un ou plusieurs trajets listuleux. Ceux-ci deviendront dès lors le chemin de suppurations interminables, et par où des fragments de cartilage s’échapperont parfois de temps à autre.
Les périchondrites qu’on oljserve dans le cours ou au début (') de la phtisie laryngée, il importe de le remarquer, ne prennent j)as toujours cette allure menaçante. La périchondrite et l’arthrite tuberculeuses, dues ou non à l’extension d'ulcérations profondes, évoluent beaucoup plus silencieusement que ces périchondrites secondaires; et lorsqu’elles s’accompagnent de trajets listuleux et de phénomènes d’infection secondaire, cenx-ci sont généralement d'intensité médiocre, à marche subaiguë, et leur évolution peut se faire en (}ueh{ues jours sans donner lieu à aucun sym})lôme inquiétant. La dyspnée manque le plus souvent; les douleurs sont moins vives, et les signes objectifs se réduisent à la constatation d’une tuméfaction œdémateuse, généralement unilatérale, de l'aryténoïde et de la partie postérieure de son ligament ary-épiglottique. Si l'articulation est prise, les cordes vocales supérieure et inférieure du meme côté apparaissent surélevées en arrière, à un niveau supérieur à celui de leurs congénères du côté o[)posé. Au bout d'un temps variable, les signes s’atténuent. les symptômes s’amendent, et l'affection laryngée rei>rend sa marche régulière.
Les sténoses glotticpies progressives sont dues, tantôt au rétrécissement graduel de l'orilice glotticpie jiar rinlillration diffuse des tissus (juile limitent, tantôt à l'immobilisation des rubans vocaux en adduction plus ou moins marquée par suite d'arthrites tuberculeuses ci'ico-arythénoïdienues; taidôt enfin à des Irouldes neuro-musculaires de la motilité des cordes vocales.
La première condition s'observe eu général sur des larynx très altérés déjà, dont l’ouverture est béante, les aryténoïdes immolulisés ('t enclavés au milieu d'un tissu d’infiltration lardacé, et son caractère nettement ])rogressif n'est pas moditié par des accès de sjiasme glotli(|ue intercurrents. Aussi voiton fréipiemmeni , en pareil cas, la sténose mécanique atteindre un degré extrêmement marqué sans (juc le malade sembh', s’en préoccuper. Il met, non sans raison parfois d'ailleurs, sur le compte de sa « bronchite » la difficulté qu'il éprouve à respirer, et ipu est surtoul marquée lorsqu’il marche, monte un escalier, etc. Souvent d’ailleurs cette dysjinée diminue, à un moment donné, ])arce «pie les ulcérations périglotl i(pies creusent une perte de substance cpii facilile le i)assage de l’air. Rarement elle mène le malade à l’asphyxie, mais • ■Ile hâte la marche des lésions pulmonaires <pii })rogressent d’autant plus que l'hémalosc est plus insuffisante.
La seconde condition, agissant seule, est rare. J’en ai cependant, ainsi qu on l’a vu, cité uu exemple. Mais, même eu cas d’arthrite douldc, on conçoit que les coi’des vocales soient |»as nécessairement immobilisées en adduction. En cas d’art hrib' unilatérale, la dyspnée peut mampier, à moins que des accidenls spasmodi(pi('s ne la détermineid.
La t l'oish'uic, (pd a été étudiée déjà à l'occasion des paralysies laryngées,
(') à'ovc/, r'.ArsrA/, : L’aillirilc crico-aryténoïiliciinc nu debuL de ta tuberculose laryngée. Fra„c - ]iu-;lirnh\ 1S.S7.
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ne nous aiTôtera pas longuement iei. Il s’agit de paralysies, soit myopathicpies, soit névropathiques, des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, avec paroxysmes dyspnéi(jues dus à des spasmes des adducteurs et des tenseurs. On trouvera dans l’ouvrage de MM. Gouguenheim et Tissier une élude (rès complète de cette question, et il suflira de se reporter au chapitre du précédent article traitant de la physiologie pathologique des paralysies et contractures des muscles laryngés, pour se rendre compte de la valeur relative des opinions des dilTérents auteurs au sujet de cette question encore à l’étude.
Les symptômes ronclioimels proj)res à la phlhisie laryngée inliltro-nlcéreuse dilï'use sont extrêmement variables. Parmi les symptômes inconstants, indépendamment des troubles dysjméiques laryngés qui peuvent manquer dans un grand nombre de cas pendant toute l’évolution de la maladie, nous devons une mention spéciale à la dysphagie, qui est beaucoup plus rréquente. Krishaher et M. Peter, et j\lM. Gouguenheim et Tissier, ont dit (pi’elle existait dans le quart des cas. Sans doute, dans la j)ensée de ces auteurs, il s’agit du (piart des cas de phtisie i)ulmonaire. Mais si l’on ne tient compte que des cas de l)htisie laryngée affectant la forme dont nous nous occupons ici, cette proportion est cerlainement beaucoup trop faible. Si j’en crois mon expérience personnelle, j)lus des deux tiers des malades éprouvent, à un moment ilonné, de la douleur à la déglulition. Cette douleur peut être passagère lorsqu’elle est liée à des accidents suhaigus d’arthrite crico - aryténoïdienne par exemple; elle peut encore s’amender ou disparaître, après avoir duré un temps variable, chez certains sujets qui l’ont due à des lésions ulcéreuses ayant évolué favorablement sous l’inlluence du traitement; mais le plus souvent, une fois qu’elle s’est montrée, elle persiste ; et, dans un certain nombre de cas, elle augmente progressivement et elle acquiert une telle intensité (ju’elle empêche absolument ralimentation du malade et hâte considérablement la terminaison de la maladie.
La dysphagie douloureuse de la phtisie laryngée présente un caractère vraiment singulier, et (|ui ne se retrouve au même degré dans aucune autre variété de dysi)hagie liée à des lésions nlcéreuses de l’arrière-gorge. Ce caractère est de n’être nnllement en rapport constant avec le degré et l’étendue de la lésion qui la détermine, et de tenir presque uniquement à la susceptibilité spéciale du sujet atteint. Le siège seul des lésions a une inlluence indéniable sur ra{)parition du syini)tôme ; ce sont les lésions de l’épiglotte et celles de la région aryténoïdienne qui la déterminent à peu près uniquement.
La douleur à la déglutition peut apparaître de très bonne heure, dès la période d’inliltration, mais elle peut souvent aussi ne se montrer qu’avec les ulcérations. A l’épiglotte, ce sont les ulcérations du bord libre, et celles de la face linguale, (jui la déterminent le pins souvent. Elles sont alors mal localisées par le malade, qui les rapporte vaguement au fond de la gorge. L’irradiation de la douleur aux oreilles, soit des deux côtés, soit seulement, d’un senl, est très fréquente. Les ulcérations d’un liord vertical de l’épiglotte déterminent plutôt une douleur unilatérale. A la région aryténoïdienne, les symptômes sont les mêmes, mais, si les lésions sont unilatérales, le malade les rapporte nettement à l’un des côtés du cou, et il indique du doigt la région correspondant cà la corne hyoïdienne comme le point le plus douloureux. L’irradiation auriculaire
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est tout aussi IVcciueiite que dans le cas précédent. Les lésions qui délerminent le plus souvent la dysphagie sont les ulcérations supcrlicielles, surtout un })cu étendues, de la face supérieure de la région. Mais ce ne sont pas les seules : la périchondrite et l’arthrite crico-aryténoïdiennes, surtout lorsqu’elles s’accompagnent de réaction inllammatoire, sont, elles aussi, une cause puissante de dysphagie.
Dans ce dernier cas, la douleur présente quelques caractères particuliers. Tout d’abord, elle ne manque que bien rarement, et alors que certains sujets peuvent ne présenter qu’une dysphagie très modérée, sinon nulle, malgré des ulcérations énormes ayant détruit en itartie l’épiglotte ou la muqueuse aryténoïdienne, bien peu manquent de se plaindre si une lésion articulaire avec oedème inllammatoire vient là se produire. De plus, la dysphagie liée à l'inliltration et aux ulcérations de surface est presque toujours plus mar((uée jajur les liquides que pour les aliments pâteux ou en purée, et elle acquiert son maximum quand le malade avale sa salive, à tel point (ju’il évite de le faire et préfère la cracher, ce qui détermine une salivation plus apparente ([uc réelle. ÎMais la douleur n’est qu'intermittente, elle n’existe pas en dehors des mouvements de déglutition; le malade parle sans souffrance, et souveid. on peut prendre, sous la peau, son larynx entre les tloigts et le déplacer sans douleur, lorsque l'épiglotte n’est pas profondément lésée. En cas d’arthrite crico-aryténoïdienne, la dysi)hagie est constante, aussi manpiéc pour les liquides (pie j»our les solides, la douleur ne cesse pas complètement en dehors des mouvements de déglutition; la parole est très pénible; le malade localise nettement la sensation douloureuse du ci'dé atteint, et la pression profonde du doigt sur le côté du larynx la réveille parfois à un haut degré. Les élaucements douloureux, avec irradiation à l'oreille, se produisent souvent siiontanément.
La douleur à la déglutition de la jihtisie laryngée s’accompagne [larl'ois de troubles inécanifjues de la fonction. Les malades avalent de travers, ou bien ils rejettent les li((uides par le nez, bien ([ue le voile du palais ait conservé sa motilité normale. Ces troubles mécaniipies [leuvent aussi s’observer sans que la déglutition soit douloureuse. Le premier s’oliserve surtout lorsipic le larynx est le siège d’une infiltration diffuse très manpiée, et (pi’il est à la fois éjtaissi, béant cl immobilisé; ou lorsipie l’i'qiiglotte est partiellement ou totalement détruite. Dans ce dernier cas il est i-are (pie les malades puissent avaler des liquides sans s’engouer, à moins de boire leidemeni et à Irès petits coups. Le second se voit surtout chez des sujets présentant une inliltratiou diffuse de l'épiglotte déterminant une immobilisation de cet opercule en situation très oblique ou horizontale. L'explication physiologbpic de ces symptômes, aisée et s’imposant elle-même pour le premier, est jiour le second beaucoup plus dillicile. 11 n’est d'ailleurs pas très fréapient, et, à l’inverse du premier, il n est dans la majorité des cas (pic transitoire, et disparait au bout de ([iiehpies semaines (').
La tou'v UC mampie guère dans la phtisie laryngée vulgaire; mais il est bien vraisemblable (pic les lésions pulmonaires en sont la cause et que le larynx
(') Voyez, il.-ins la tlii'sc de M. Lavknkhc-I.aiion (Paris, 18S0), [diisieurs observalions de M. F. X'Eiicin'aac oi'i ce synijitôine es! aoU-, — \â:iycz aussi, i)oar les Irouldcs de la déglulilioii dans la iildisic laryngée, la Ihèse doM. FiinitANU (1882).
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n’inlcrvient guère dans sa produclion. Les altérations de celui-ci se bornent à modifier ses caractères ; d'abord enrouée, elle devient rauque; puis quand la fermeture de la glotte devient incomplète et anormale, elle prend le caractère éructant, qu’elle conserve longtemps; restant étouffée, mais encore sonore, alors que le malade est depuis longtemps aphone. Enfin elle peut aussi, dans quebpies cas, devenir tout à fait chuchotée, comme la voix.
h' expectoration, comme la toux, est aussi un symptônae broncho-pulmonaire. Le lai-ynx y prend évidemment part, mais une part négligeable sauf en cas de péi'ichondrite phlegmoneuse, d’expuition de cartilages néci’osés, etc. L’hémori-hagie du larynx en cas de tuberculisation de cet organe est exceptionnellement i-are. Ici, les ulcérations, même profondes, ne donnent pas lieu à ces écoidements sanguins qu’on peut obsei’ver chez les syphilitiques et les cancéreux. On s’explique facilement ce fait si l’on se rappelle qu’à cette période de la maladie les altérations des vaisseaux ont abouti à l’oblitération ou à la sténose très accentuée de la plupart d'entre eux, dans toutes les régions infiltrées. Au début de la maladie, on a observé quelquefois, mais très rarement, des suffusions sanguines sous-muqueuses ou de petites hémorrhagies superficielles. Krieg figure même, dans son atlas, une laryngite hémoi'rhagique qu'il a observée chez un phtisique dont les lésions laryngées étaient encore au début.
Je ne m'arrêterai pas longtemps sur les troubles de la phonation. Ils sont constants, et se montrent dès le début. D’abord la voix se couvre facilement; elle devient enrouée, faible et sourde, aussitôt que le malade a parlé un peu longtemps. Puis ces troubles dysphoniques deviennent permanents. Chez les chanteurs, les troubles de la voix chantée précèdent ceux de la voix parlée : les notes hautes d’abord se perdent, puis l’intensité de la voix diminue, et la clarté disparaît. Ces troubles vocaux du début paraissent surtout dus à l’insuffisance de la motilité des aryténo'ides, entourée d’un tissu épaissi et ayant perdu sa souplesse; ainsi qu’au défaut d’énergie musculaire, qui s’oppose à l’adduction et à la tension suffisantes des cordes vocales. Plus tard, quand l’infiltration augmente, quand les ulcérations apparaissent, l’enrouement augmente, la voix devient de plus en plus faible et éteinte; au défaut progressif de la tension et de la tension des cordes viennent s’ajouter les lésions des liandes ventriculaires, l’occlusion des cavités des ventricules, enfin les lésions des rubans vocaux eux-mêmes. 11 n’y a pas de raucité, dans cette forme de phtisie laryngée, et ce qui reste de voix est soufflé, éructant comme la toux. Enfin survient l'aphonie absolue.
La marche de cette forme de phtisie laryngée est le plus souvent lente et progressive, mais elle est sujette cependant à de très nombreuses variations. Les unes lui sont imposées soit par les complications laryngées éventuelles (périchondrites et arthrites secondaires, troubles dyspnéiques, dysphagie et inanition consécutive, etc.), soit par la marche de l’affection pulmonaire concomitante; les autres tiennent vraiseml)lablement au genre de vie du sujet, à sa profession, etc. Mais il est certain que dans l)eaucoup de cas il n'existe aucun parallélisme entre la marche des lésions du larynx et celles des poumons. Les premières peuvent évoluer rapidement sans (pie les secondes prennent une extension notable; et, plus souvent encore, ces dernières peuvent
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atïecler, à un momenl donné, une marche rapide, tandis que les lésions laryngées reslent stationnaires.
La durée oscille, en général, entre 10 mois ou 1 an à 2 ans et demi ou r» ans. (?diez certains phtisiques, les lésions laryngées apparaissent tard et évoluent rapidement, mais ce fait n’est pas assez fré({uent pour que l'on soil aulorisé à décrire une « phtisie laryngée terminale », à l’exemple d’lsaml)erl. La durée relative des périodes d’inliltration et d’ulcération est aussi très variajjle suivant les sujets. Enfin, la maladie peut, non seulement s’arrêter dans sa marche, mais encore évoluer vers la guérison, et guérir spontanément, même sans (]ue les lésions pulmonaires suivent une évolution analogue.
Les cas de guérison spontanée sont d'une extrême rareté; mais il n'est pas douteux qu’il en existe. .J’ai observé, avec i\I. Landouzy, une dame d’une trentaine d’années, atteinte depuis dix ans d’une tuberculose pulmonaire à laquelle elle a succombé depuis, et qui, après avoir présenté des lésions tubercideuses du larynx, en avait guéri spontanément. Elle avait été aphone ou à peu juùs imndant près d’une année, et avait eu, à un moment donné, des troubles dyspnéi(]ues imjuiétants. L’examen laryngoscopique, à cette époque, avait montré une inliltration étendue des aryténohles et de leurs ligaments ary-épiglottiques; et la trachéotomie avait même été formellement conseillée. ^1. Landonzy l’avail évitée en applicpiant des sangsues au-devant du cou. Lorsipie, (piatre ans plus tard, j’examinai la malade, alors atteinte de tuberculose nasale végétante, toute la partie postérieure des cordes vocales présentait des cicatrices manifestes, ainsi que la région aryténoïdienne antérieure, encore déformée, mais les ruljans vocaux avaient repris leur blancheur ordinaire, il n'y avait pas de tuméfaction, et la voix était revenue, tlepuis plus de deux ans, à peu |très normale. La malade ne succomba que dix-huit mois plus tard, sans troubles laryngés. La guérison du larynx, dans ce cas, s’est donc produite à la période ulcéreuse ; et cependant elle s’est maintenue pendant près <le cpiatre ans, et jusqu’à la mort de la malade.
Forme infiltro -ulcéreuse circonscrite périglottique . — Un certain nombre de malades, présentant ou non des lésions pulmonaires tuberculeuses appréciables, parfois amaigris et affaiblis, mais parfois aussi vigoureux encore, ayant conservé de l’appétit et ne toussant pas assez pour s’en plaindre, viennent demander des soins pour des troubles de la voix dont ils ont été atteints, insidieusement et progressivement, depuis un temps variable. Le plus souvent il s’agit d’hommes jeunes, de 2à à 55 ans; Ix'aucoup n’ont pas présenté de troubles de la santé jus(jue-là, d’autres ont été atteints par l'inihienza, quehjues-uns ont eu la syphilis. iMais, dans un assez grand nomlire de cas aussi, ce sont des sujets ayaid dépassé la quarantaine ou la cimpianlaine, et très fréipiemment alors, si l’on y prend garde, on constate (ju ils ont du sucre dans les urines en proportion assez élevée.
L’examen du larynx fait reconnaître que féi)iglotte, les ligaments ary-é[ùglotliques, tonie la région aryténoïdienne supérieure et postérieure, et parfois aussi les Ijandes ventriculaires et la région inleraryténoïdienne sont indemnes. Ouehpiefois le larynx est manifestement anémié, plus souvent peut-être il jirésente de Irès légers signes de catarrhe diffus, ou un peu de congestion généralisée. Mais les cordes vocales sont malades : tantôt seulement fune
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d'entre elles, tantôt tontes les deux. Elles peuvent être malades dans la plus grande partie de leur longueur; ou seulement dans leur segment moyen, ou encore dans leur tiers ou leurs deux tiers postérieurs seulement. Dans ce dernier cas, il n’est pas très rare de voir la région interaryténoïdienne recouverte des petites saillies papilliformes dont nous avons déjà parlé plus haut, à un degré variable de développement {Hat velvétique d’Isambert); mais, dans cette forme, ce signe manque souvent. Les lésions des cordes vocales sont variables : tantôt il s’agit d’ulcérations, tantôt d’inliltrations tuberculeuses.
Les ulcérations qui occupent de préférence les segments moyens des cordes vocales, sur une longueur variable, en ménageant leur région antérieure et souvent même leur partie postérieure, ont l’aspect de longues encoches à fond souvent gaufré ou plissé dans le sens de la longueur de la corde, recouvert de muco-pus d’un gris jaunâtre, adhérent. La profondeur de l’ulcération diminue ordinairement du centre à la périphérie, et les bords sont assez nets, non saillants, bien limités; ordinairement assez réguliers, mais plutôt ondulés que rectilignes dans le sens antéro-postérieur. Plus tard, les bords peuvent se décoller, et devenir décbicpietés ou végétants. L’ulcération ne ménage jamais le bord libre de la corde, mais tantôt elle occupe surtout la face supérieure de celle-ci, et tantôt au contraire elle a envahi une plus large surface de la face sous-glottique. Mais, meme dans ce dernier cas, les parties non ulcérées des cordes vocales atteintes sont dépolies et rougeâtres, et le plus souvent plus ou moins tuméfiées. Presque toute la longueur des deux cordes vocales peut être ainsi ulcérée, sauf tout à fait eu avant, près de l’angle antérieur; et la région interaryténoïdienne peut alors être aussi elle érodée, ou atteinte de fissures de profondeur variable; de sorte que toute la périphérie de l’orifice glottique est ulcérée. Ou bien encore une seule corde vocale est envahie, l’autre ne semble pas malade et peut même avoir conservé à peu de chose près son aspect normal. Lorsqu’on observe pendant un certain temps les malades dont une seule corde vocale est ainsi ulcérée, on peut voir que l'ulcération croît en s’étendant en avant et en arrière, mais que sa largeur ne varie pas d’une façon aj)préciable. Sa profondeur n’augmente pas beaucoup; et même, à un moment donné, on peut quelquefois la voir diminuer et devenir en certains points plus ou moins bourgeonnante. En avant l’ulcération s’arrête, comme je l’ai dit, à (pielques millimètres du thyroïde. En arrière, elle gagne la région interaryténoïdienne, mais il est rare (libelle la dépasse pour envahir d’arrière en avant la corde vocale opposée. Lorsque celle-ci s’ulcère, on peut se rendre compte de la façon dont la lésion se développe, et voir que c’est au segment moyen, en avant de l’apophyse vocale, (ju’elle débute. A ce niveau, apparaît une tuméfaction rosée, un peu bosselée, ovalaire, faisant une saillie légère à la surface delà corde qui se dépolit presque aussitôt et perd sa blancheur; cette saillie, en réalité, est plutôt fusiforme qu’ovalaire, car elle donne à une étendue variable du bord libre une direction bombée, à tel point qu'il n’est pas rare, en pareil cas, de voir la voix du malade s’améliorer momentanément un peu, grâce à l'alfrontement des cordes dû à l’emboîtement de la saillie dans l’encoche nlcérée du côté opposé. Au bout d’un temps variable, la saillie en question, qui généralement a aj)paru dès son début sur une étendue déterminée et ne s’accroît pas en surface, cesse aussi de croître en épaisseur. Son centre ou
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sa région la plus saillante se recouvre d’une plaque jaunâire, dont la chute très rapide laisse voir une ulcération qui s’étend en peu de jours à toute l’étendue delà région infdtrée.
Lorsqu’on observe les malades dès le début de leurs troubles vocaux, on ne trouve pas d’ulcération, mais seulement une intiltration, le plus souvent unilatérale, telle que je viens de la décrire, et alors on assiste à son développement.
Cette infdtration circonscrite n’aboutit pas nécessairement à rulcération. Celle-ci peut manquer, et l’infiltration évoluer vers la sclérose. En pareil cas la saillie, à un moment donné, diminue, ses limites deviennent indistinctes, la corde vocale reste rouge très longtemps, puis souvent on y voit apparaître des traînées vasculaires superficielles; celles-ci, plus tard, s’étendent à la surface antérieurement infiltrée, et la saillie disparaît en même temps que la rougeur diminue. J’ai observé, plusieurs fois, ce mode de guérison chez des individus atteints de tuberculose pulmonaire manifeste, et je suis tenté de le croire plus fréquent qu’on ne pense. 11 s’agissait toujours de sujets qui avaient pu se soumettre, dès le début, à un traitement général sérieux et à des précautions hygiéniques sévères. Je citerai, entre autres, le cas d’une dame atteinte de tuhcrculose au premier degré, que j’ai soignée avec M. Brissaud, et dont les lésions pulmonaires ont presque disparu sous l’influence de la créosote à l'intérieur, du repos, et d'un régime alimentaire approprié. Je citerai encore un diabétique, que j’ai soigné avec i\I. Cornil, et chez lequel il s’est produit, en même temps qu’une amélioration momentanée de l’état des poumons, la disparition de l'intiltration d’une corde vocale. Aujourd'hui, les lésions pulmonaires se sont de nouveau aggravées, elles sont très étendues et l’état général est devenu lamentable; mais le larynx, absolument guéri depuis 1!S mois, est rest(‘ jus(iu’ici indemne, malgré plusieurs laryngites catarrhales suhaiguës survenues dans ces derniei's temps.
La guérison .spouAmée de la forme infiltro-ulcéreuse périglottique peut encore survenir à la période ulcéreuse. Je ne l’ai vue, à la vérité, (pi'une seule fois, et elle est Inen vraisemhlahlement très rare. Il s’agissait d'un malaile atteint de tuhcrculose pulmonaire des deux sommets, avec signes de ramollissement au début du côté droit; amaigrissement manpié, affaiblissement, sueurs uoclurnes, toux fré(pienle surtout la nuit, et expectoration almndante. Les premiers symptômes broncho-pulmonaires dataient de six mois. L’appétit avait heaucoup diminué depuis deux mois, et à ce moment était survenu un enrouement (pii avait été eu augmentant, et était arrivé à une raucité manpiée. Il existait une ulcération assez profonde de la face supérieure et du bord lifire de la coialc vocale droite, dont elle occiqiait les deux tiers postérieurs, une lissure interaryténoïdienne au niveau de l'extrémité du rulian vocal en arrière, des végétations iiapillaircs et un |»eu d’épaississement de la région interaryténoïdieime. En môme temps, on constatait, des signes de léger catarrhe laryngé diffus, avec mucosités grisâtres assez ahondantes. Les produits du raclage de l’ulcéraiion prati(jué avec une curette ajirès un nettoyage préalable avec un tampon d'ouate sèche, furent examinés par M. A. Berlioz, qui y trouva des liacilles, ainsi (pie dans les crachats. Le professeur Bouchard, ([ui me fit l'honiieur de me donner son avis au sujet de ce malade, lui prescrivit un régime alimentaire en rapport avec l’état des voies digestives; le repos; l’obligation de
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passer l’été, qui commençait, à la campagne, en dormant la fenêtre ouverte, et de plus la créosote à l’intérieur à la dose de 80 centigrammes par jour. Le malade retournant en province, je dus me borner à lui conseiller de ménager sa voix, et lui prescrire pour tout traitement local du larynx des pulvérisations tièdes de solutions phéniquées et créosotées très légères, qui furent remplacées quelques semaines plus tard par des pulvérisations de liqueur de Van Swieten au quart. Or, six mois après, je ramenai le malade à M. Bouchard : il avait regagné 18 kilogrammes, repris prescjne intégralement ses forces, et ne toussait plus depuis un mois. L’auscultation dénotait une amélioration considérable de l’état des poumons.. L’ulcération du larynx était complètement cicatrisée, il ne restait plus qu’un peu de rougeur et d’épaississement de la région la plus postérieure de la corde vocale : l'enrouemenl était très léger lorsque le malade ne parlait pas trop longtemps. Un an plus tard, les lésions laryngées avaient complètement disparu, et le malade, qui n’a jamais cessé de prendre, avec des intervalles de repos de 15 jours par trimestre, de la créosote à la dose de 75 centigrammes à un gramme par jour, est actuellement guéri, depuis trente mois, de son larynx redevenu absolument normal; ne présente plus que des signes d’auscultation dues à des lésions scléreuses définitives et limitées, jouit d’une santé parfaite, et ne se préoccupe plus de son régime alimentaire.
La guérison spontanée complète du larynx est donc possible, quoique exceptionnelle, à la période ulcéi'euse de l’affection. Mais il est assez fréquent de voir l’ulcération, à un moment donné, disparaître pour faire place à des lésions non plus ulcéreuses et destructives, et au contraire hypertrophiques et végétantes. En pareil cas, au bout d’un temps variable, généralement de jtlusieurs mois pondant lesquels l’état du larynx a peu varié, on voit certains points du fond et des fiords de l'ulcération se couvrir de bourgeons arrondis, (jui s’accroissent jirogressivement par leur périphérie et finissent par occuper toute l’étendue où siégeait la lésion ulcéreuse. La corde ou les cordes antérieurement ulcérées deviennent noueuses, moniliformes, et semldent presque foimées de lobules faisant des saillies variables, à surface inégale, de couleur rose pâle, séparés par des étranglements, et non par des sillons étroits et profonds. En même temps que ces lésions se substituent à l’ulcération primitive, elles se montrent, en apparence d’emblée à la région interaryténoïdicnne. A la partie postérieure des cordes vocales inférieures et parfois aussi supérieures, la muqueuse s’épaissit, et le larynx, totalement modifié, prend l’aspect caractéristique de la tuberculose laryngée à forme scléreuse, fibreuse et végétante, qui sera décrite plus tard. En pareil cas, si l’on peut dire que l’ulcération a guéri, c’est par abus de langage, car alors la cicatrisation de l’ulcération n’a amené qu’une transformation des lésions, et en réalité n’a pas mar(]ué leur disparition.
C’est là, cependant, une terminaison heureuse de l’alfection ulcéreuse; ainsi que nous le verrons en étudiant la tuberculose scléreuse du larynx, àlais dans la majorité des cas elle fait défaut. Le plus souvent, les ulcérations détruisent peu à peu les cordes vocales ou les transforment en lambeaux déchiquetés, rougeâtres, parfois bordés en certains points de végétations de petit volume. Toutefois la marche des lésions est ordinairement lente, et le malade peut
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arriver à la période terminale de sa phtisie pulmonaire sans que rairection laryngée ait accusé sa présence par aucun autre symptôme que la dysphonie progressive et l'aphonie. Dans d’autres cas, défavorables, la tuberculose ulcéreuse périglottique, après être restée presque stationnaire pendant un an, deux ans ou plus, subit des modifications inattendues de sa marche jusque-là silencieuse, dues à des accidents inflammatoires périchondritiques ou articulaires. C’est le plus souvent alors le prélude de la généralisation des lésions d’abord circonscrites : la plupart des régions jusque-là indemnes s’infiltrent rapidement, puis s’ulcèrent, et les choses marchent comme à la période terminale de la phtisie laryngée infiltro-ulcéreuse diffuse.
On voit donc que la forme de phtisie laryngée que j’appelle infilh-o-ulcéreuse circonscrite 'périglottique ne mérite ce nom et ne possède d’autonomie clinique (|u’en raison du siège des lésions, de leur peu de tendance à s’étendre, de la Ijénignité relative des symptômes qu'elle détermine, et de la lenteur de sa marche. D’autre part, elle n’est, dans un certain nombre de cas, qu’un mode de début de la forme scléreuse et végétante, et dans beaucoup d’autres aussi, quoique bien moins fréquemment, de la forme infiltro-nlcéreuse diffuse terminale. .Je crois cependant qu’elle mérite d’être étudiée à part, et cela surtout parce que, tant à sa période d’infiltration qu’à sa période ulcéreuse, elle est certainement, de toutes les formes que peut affecter la phtisie laryngée compliquant la tuberculose pulmonaire, celle sur laquelle lathérapeuti(jue larvngochirurgicale a le plus de prise. Si le malade a conservé un état général satisfaisant, s'il s’alimente encore, si sa tuberculose pulmonaire évolue sans accidents fébriles, sans à-coups, et que la toux reste modérée ou puisse rêlre par des moyens thérapeuti({ues appropriés et notamment par l’usage interne de la créosote à doses suffisantes, on peut guérir le larynx d'un certain nomlu-e de ces malades, et obtenir non pas seulement des guérisons relatives ou temporaires, mais des guérisons complètes et durables. Ce fait n’est plus tlouleux [)Our moi aujourd’hui. .J’en pourrais ra[)porter un nombre de cas déjà important; et, pour m’en tenir aux faits accomplis, je me bornerai à citer un malade, soigné par M. Tapret à la fin de sa vie, qui a succombé il y a quelques .(lois à ses lésions pulmonaires au dernier degré de la cachexie et du marasme, ■il dont le larynx était absolument guéri depuis plus de deux ans quand il est mort. .J’avais vu le malade à la fin de 1888, avec une infiltration circonscrite d’une corde inférieure, et quelques semaines plus tard une ulcération consécutive; en scplcinbre 1881) je pouvais le montrer à M. Heryng pres(|ue guéri, et au lU’intemps de rannéc suivante la guérison était complète.
4" Forme scléreuse et végétante. — Cette forme a surtout été bien étudiée par M. Luc et MM. Gougucnhcim et Glovcr. Mais ces auteurs n’ont pas indiqué le mode de début, de l’affection que j’ai signalée plus haut, et qu elle peut présenter lorsqu’elle se montre consécutivement à la forme infiltro-ulcéreuse périglottique circonscrite. Ils se sont bornés à la description de la laryngite tuberculeuse scléreuse d’emblée, ou plutôt consécutive à une infiltration tuJjerculeuse diffuse, superficielle et modérée, ne donnant lieu d'abord qu'à des signes de catarrhe tenace, rlont la gravité n’est guère dévoilée que ]»ar la constatation de lésions pulmonaires spécifiques concomitantes. De plus, MM. Gouguenheim et Glover ont fait rentrer dans leur description un certain
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nombre ilc cas où les lésions sont trop circonscrites ou trop spéciales pour y trouver place; et qu’ils auraient, à mon sens, plus légitimement rattachés aux tumeurs tuberculeuses du larynx ou dénommés papillômes kmjmjiens sans autre épithète.
,1e crois que la majorité des malades souffrant de cette forme de tuberculose laryngée sont des sujets chez lesquels le catarrhe chronique du larynx, et souvent même sa forme hypertrophique pachydermique, préexistent à l’infeclion tuberculeuse des poumons et du larynx. Ce sont le plus souvent des hommes adultes, approchant de la trentaine, ou arrivés à l’âge de 55, 40 ou même 45 ans. Beaucoup sont d’anciens syphilitiques, la plupart sont des buveurs, des gens vivant dans la poussière, des cuisiniers, garçons de magasin, boulangers, mécaniciens ou chaudronniers, ou encore des charretiers, marchands ambulants et autres individus criant en plein air une bonne partie de la journée ; en majorité ce sont de grands fumeurs, priseurs ou chiqueurs, ayant du coryza chronique et de la pharyngite chronique dont ils ne se sont jamais guère préoccupés d’ailleurs. L’affection atteint parfois la femme; et en pareil cas on retrouve encore une partie des mêmes conditions prédisposant à la laryngite chronique pachydermique : âge (50 ans et plus), lésions nasales, abus de la voix, excès de boisson, poussières, etc.
Les signes objectifs se rapi)rochent tellement de ceux de la pachydermie postérieure diffuse du larynx, que la différenciation en est absolument impossible, pendant un temps variable, dans un assez grand nombre de cas. La cavité laryngienne peut présenter, dans les deux affections, la même coloration rouge sombre, les lésions peuvent de même être symétriques, et si l’enrouement est modéré et date de loin, si les antécédents du malade l’expliquent, on ne pourra risquer un diagnostic ferme. Les signes qui plaident en faveur d’une tuberculose scléreuse sont de divers ordres : d’abord la rapidité relative de la marche de l'affection, qui a procédé par poussées successives, laissant chaque fois la voix un })eu plus altérée, et a amené déjà des lésions accentuées bien (pie l’enrouement soit encore de date récente; puis l’aspect dépoli de la cavité du larynx, s’il est rouge (forme scléreuse hypertrophique) ; ou au contraire l’aspect souvent luisant de sa surface irrégulièrement bosselée s’il est pâle (forme tibreuse). L'apparence moniliforme des cordes vocales, ou la présence de saillies ternes et inégales sur leur face et leur liord libre. L’unitéralité des lésions, ou leur plus grand développement d’un côté du larynx. L’apparence sinueuse du bord libre et la présence de bosselures Irrégulières d’une ou des deux bandes ventriculaires, (|u'il est plus ordinaire de voir épaissies en arrière seulement, ou uniformément élargies et tuméfiées dans les laryngites chroniques anciennes. Enfin les constatations de nombreuses végétations papilliformes interaryténoïdiennes en l’absence de saillies coniques ou mamelonnées, lobulées, de la même région seulement épaissie.
Les symptômes de cette forme de laryngite chronique dont la caractéristiipie est l'absence de lésions ulcéreuses, ne consistemt qu'en troubles de la voix et de la respiration. Les premiers manquent rarement; mais leur intensité est très variable; la voix n’est pas couverte, maïs rauque, dure, enrouée; et cette raucité peut présenter tous les degrés. L’aphonie est rare, et ne se produit que dans les cas où les saillies végétantes s’opposent complètement à
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ral’frontement des cordes et à leurs vibrations ou à celles des fausses cordes. Ouaut aux trouljles respiratoires, ils apparaissent dans les cas où la sténose glottique devient progressive, par suite d’hypertrophie diffuse des tissus limitant rorifice glottique, ou de productions polypoïdes volumineuses ou nombreuses. On peut observer, chez certains malades, des paroxysmes dyspnéiques de nalure spasmodique qui, une fois qu’ils ont apparu (et leur apparition est le plus souvent tardive), ont tendance à se répéter et deviennent rapidement menaçants. .Je n'ai jamais observé, chez les malades que j'ai en vue dans cette description, de dysphagie douloureuse; et bien que ce symplôme ait été signalé par MM. Gouguenheim et Glover, je le liens pour exceptionnel. Mais il est moins rare d’observer des troubles mécaniques de la déglulition ; certains malades sont sujets à avaler de travers les aliments solides ou les boissons, ce ipii leur occasionne de la toux ou du spasme glotti({ue et les gène parfois à un haut degré, tenqiorairement ou plus rarement d’une façon permanente.
La marche de la maladie est très lente, et il est tout à fait exceptionnel de la voir modifier son évolulion, du moins avant la j)ériodc terminale de l’aifection pulmonaire. A ce moment, on voit (juehpiefois l’épiglotte s’infdtrer, la face supérieure des aryténoïdes des cordes vocales changer d’aspect, et se recouvrir d’ulcérations superficielles en nombre variable, prenant ensuite des dimensions plus ou moins étendues. En pareil cas, la dysphagie peut apparaîire, surtout si l’épiglotte s’est infiltrée et ulcérée, mais en réalité il ne s’agit plus là de l’affection primitive; celle-ci s’est transformée en phtisie laryngée ulcéreuse. Mais ces modifications ne se voient que sur les lai-ynx rouges, hypertropliiés, et non dans les cas où les lésions sont franchement fibreuses.
Tumeurs tuberculeuses du larynx. — Je crois (}ue l’on doit réserver ce nom aux productions circonscrites, parfois rouges, plus souvent, de couleur pâle et rosée, mùriformes et mamelonnées, renfermant des follicules tuberculeux, qu’on voit (piehpiefois se dévelopi)cr sur les bandes ventriculaires, à l’entrée d'un ventricule, à l'angle antérieur des cordes ou sur l'uue d’elles, chez des sujets présentant ou non des signes de tuberculose pulmonaire, mais dont le larynx ne pré.sente ])as d'autre altération ai)j)réciable. Il est vraisemblable que c’est Amiral ({ui les a rencontrées le premier ou du moins en a le pi'emier reconnu la nature en les rencontrant sur des cadavres de j)ldisi(pies; mais le premier observateur (jui les ail nettement constatées sur le vivant, et ait déterminé leur nature tuberculeuse j»ar l’examen histologique, est Ariza (de Madrid), en IttX.à. De])uis lors, de nomln-eux auteurs parmi lesquels J. Mackenzie, Sclmitzler, Percy Kidd, Lublinski, Schœffer, Ileryng, Gouguenheim, Gartaz, etc., en ont raj)poi’té des observations, et j’en ai également observé quehjues exemples. Ces tumeurs ont été nombre de fois rencontrées chez des sujets ne j)résentaid encore que des signes à peine a}>préciables de lésions |)ulmonaires, ou même n’en })réseulant aucun signe. Les symptômes ([u’elles déterminent sont en rapport avec leur siège et leur volume. Elles récidivent souvent après leur ablation. On peut ce|)cndant pai'fois éviter leur récidive par le curettage et les applications topiques appropriées; mais, dans un certain nombre de cas, le larynx peut être plus tard affecté de tuljerculose alfectant une autre forme. Ouoi «ju’il en soit, cette forme peut être considérée comme relativement plus bénigne (pie toutes les autres.
TltAHK DK MÉDKCINK. — IV. H)
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6" Forme miliaire aiguë. — Celle forme redoutable de la tuberculose laryngée n’apparail pas toujours dans des conditions identiques. Tantôt elle se montre chez des malades jusqu’alors indemnes, au moins en apparence, de manifestations tuberculeuses quelconques, et elle apparaît d’abord au pharynx pour descendre de haut en bas et envahir le larynx presque immédiatement. C’est la tuberculose miliaire avjuë pharyngo- laryngée dont la connaissance est due à Isambert, qui en a laissé une description magistrale. Tantôt elle se développe chez des phtisiques, parfois encore au début de leur maladie thoracique, et dont jusqu’alors le larynx était resté indemne et d’apparence absolument saine. Dans d’autres cas, elle frappe des individus atteints de tuberculose nasale primitive, à forme de tumeurs tuberculeuses, ou à forme ulcéreuse; ou encore d’ulcérations tuberculeuses primitives du pharynx, et ne présentant aucun signe de phtisie pulmonaire ni aucune lésion du larynx.
Ce qui la caractérise, c’est la présence de granulations miliaires nombreuses, isolées, disséminées sur toute la surface du larynx et presque constamment aussi au bord libre et à la face laryngée de l’épiglotte, sur une muqueuse jusque-là non ulcérée. L’aspect du larynx est tout à fait caractéristique : sur une muqueuse atteinte d’une tuméfaction inflammatoire généralisée généralement modérée, le plus souvent d’un rouge mat un peu sombre, parfois au contraire lisse, brillante, décolorée et d'apparence un peu œdémateuse, on voit un semis de petites granulations d’abord grises, arrondies ou un peu elliptiques encastrées dans la muqueuse sur laquelle elles font une légère saillie; au bout de deux ou trois jours, elles prennent une teinte jaunâtre franchement opaque, en mêiiK^ temps qu'elles deviennent un peu plus volumineuses et plus saillantes; mais cet état est de très courte durée, et bientôt, successivement, elles s’énucléent en laissant à leur place une petite ulcération arrondie, à bords bien distincts, à fond grisâtre ou gris jaunâtre. Les ulcérations s’étendent rapidement, et les plus rapprochées se réunissent bientôt pour former des pertes de substances à bords festonnés et polycycliques d’abord, et devenant irréguliers ensuite. Dès que les ulcérations ont apparu, la tuméfaction de la muqueuse laryngée augmente, l’infiltration s’accuse, et les altérations prennent l’apparence qu’elles présentent dans la tuberculose laryngée infiltro-ulcéreuse diffuse, généralisée ; mais les lésions sous-glottiques manquent dans beaucoup de cas, et ce sont la région aryténoïdienne, les replis ary-épiglottiques, les fausses cordes et l’épiglotte (jui sont atteints au plus haut degré.
Cette forme de tuberculose lai-yngéc est constamment fébrile. Tantôt la fièvre est continue; elle coïncide avec le début de l’affection et ne cesse plus jus(ju’à la fin; mais elle présente toujours des exacerbations, peut-être plus souvent matutinales que vespérales. Dans certains cas, la courbe thermique est très irrégulière. La température se maintient parfois aux environs de r»y degrés; mais souvent elle atteint 40 degrés et même 41 degrés. On conçoit que, dans ces conditions, l’affaiblissement soit rapide, et que l’état général devienne bientôt très grave. De plus, l’alimentation esta peu près impossible : la dysphagie, en effet, est constante. La douleur à la déglutition est atroce surtout en cas de tuberculose miliaire pharyngo-laryngée, et je ne pense pas qu’il existe aucune autre atïection de l’arrière-gorge où elle puisse atteindre un pareil degré d’acuité. Dans la majorité des cas. la douleur n’est pas seule
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ment provoquée par les mouvements de déglutition; elle est à peu près continue; et la phonation, les mouvements de la tète, la pression au niveau du larynx, l’exaspèrent. Le plus souvent la douleur n’est pas circonscrite au larynx, car en pareil cas les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et soussterno-mastoïdiens sc tuméfient rapidement, au moins dans la majorité des cas, et deviennent douloureux. Tantôt l’adénopathie est unilatérale et ne porte que sur deux ou trois ganglions, tantôt elle est bilatérale et plus généralisée. Dans ce dernier cas, la douleur et la tuméfaction ganglionnaires sont moindres.
L’évolution de la tuberculose laryngée miliaire aiguë est presque toujours très rapide. Dans quelques cas heureux, extrêmement rares, les lésions peuvent ralentir un peu leur marche et l’affection se maintenir quelque temps sous la forme infdtro-ulcéreuse ; mais, dans l’immense majorité des cas, il n’en est pas ainsi ; et le malade, incapable de s’alimenter, épuisé par la fièvre et la douleur, est enlevé par des lésions pulmonaires à marche rapide, procédant le plus souvent par poussées successives, ou succombe à des accidents de tuberculose aiguë généralisée. Les cas les plus graves me semblent être ceux dans lesquels l’envahissement du larynx et des poumons a lieu de haut en bas, à la suite des lésions tuberculeuses initiales, soit des fosses nasales, soit surtout du pharynx, .l’ai eu l’occasion d’observer un certain nombre de malades de ce genre; et chez aucun d’eux la durée de la maladie n’a atteint trois mois (‘).
La forme miliaire aiguë de la tuberculose laryngée ne semble pas liée à des conditions étiologiques particulières. .Je l’ai observée chez quelques hommes âgés de vingt-cinq à trente-cimj ans : une fois sous forme de tuberculose miliaire pharyngo-laryngée ; une autre fois à la suite d'une tuberculose ulcéreuse d’une amygdale et du pharynx; une troisième chez un j)htisique atteint de lésions très légères d’un sommet. .le l’ai vue chez deux femmes : l’une de vingt et un ans, également atteinte de légères lésions pulmonaires; l’autre de trente-sept ans, consécutivement à des lésions tuberculeuses des fosses nasales. Sa gravité est extrême : elle tue toujours, et rapidement, le malade qu’elle atteint.
Il importe de distinguer nettement la tuberculose miliaire laryngée aiguë dilfuse, que je viens de décrire, des cas où l’on voit, dans le cours de la tuberculose laryngée intillro-ulcéreuse chronicpie commune, apparaître dans le larynx des tubercules isolés des glandes, aux cordes supérieures, à la région aryténoïdienne, et à la région sous-glotti(pie postérieure. Ces phénomènes coïncident ])res(jue toujours avec des i)oussées de même nature se produisant dans les poumons. Ils aggravent la situation du malade et sont d’un fâcheux pronostic, mais sont loin de présenter la gravité immédiate de la phtisie miliaire diffuse du larynx. Celle-ci, je le répète, frappe d’emblée tout l’organe ou sa plus grande étendue, alors (ju’il est encore sain ou ne j)résente que des lésions circonscrites et peu avancées; elle ne procède pas par poussées successives, et les lésions (h'structives qu’elles déterminent ne rétrocèdent jamais.
Pronostic. — Quel est le pronostic de la tuberculose du larynx? C’est là une (juestion à laipiclle la réponse semble facile, de prime abord. Comme il est malheui-eusement hors de doute que la très grande majorilé des malades
(') .l’ai coiniminiqué Irois de ces cas au Conf/rén international de lanjnQologie de Paris eu 1889. (\^)yc7. Comptes rendus, rédigés par M. Caütaz, pages 31 et 32.)
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atteints de tuberculose du larynx succombent au bout de quelques années, on en conclut que l’affection comporte un pronostic d’une extrême gravité et, sauf exceptions rares, inexorable. Mais si l’on veut examiner les choses de près, et, se rappelant que dans l'immense majorité des cas la tuberculose laryngée coïncide avec la phtisie pulmonaire, chercher quel rôle ont joué les lésions laryngées dans l’évolution de la maladie, quelles modifications elles lui ont imposées, et préciser exactement dans quelle mesure elles ont précipité la terminaison fatale, on s’aperçoit que la question devient complexe et ne peut être l’ésolue aussi simplement. De plus, il importe de déterminer aussi le pronostic propre de la tuberculose laryngée considérée comme une localisation de l’infection bacillaire ; c’est-à-dire de rechercher si elle est susceptible de guérir ou de s’arrêter dans sa marche, de se rendre compte des conséquences qu’entraîne, par elle-même, son évolution complète, des accidents que peuvent déterminer certaines de ses complications locales éventuelles. Il convient donc, pour étudier le pronostie de la phtisie laryngée, d’examiner en premier lieu les modifications qui lui sont imposées par les lésions pulmonaires concomitantes et l’état du sujet, et ensuite ses variations suivant la forme anatomoclinique de raffection laryngée elle-même.
Mais nous ne pouvons nous dispenser, bien qu’en réalité cette question doive se rattacher plutôt à l’étude de la phtisie pulmonaire, de dire quelques mots des modifications qu’impose au pronostic de cette dernière la coexistence de lésions tuberculeuses du larynx. Cette complication, évidemment, est toujours fâcheuse. Mais il serait excessif de la considérer, dans tous les cas, comme un accident d'une gravité telle, que son apparition présage fatalement une aggravation progressive des lésions thoraciques. Certes, si la tuberculose envahit le larynx sous la forme miliaire aiguë diffuse, le malade est irrémédiablement perdu, à bref délai, dans tous les cas. Si elle s’y montre sous la forme infiltro-ulcéreuse et qu’elle frappe d’abord l’épiglotte, la certitude presque absolue de l’apparition précoce d'une dysphagie douloureuse dont les conséquences immédiates seront, d’abord la difficulté de l’alimentation, et ensuite l’inanitiation progressive, et les conséquences secondaires l’affaiblissement rapide du malade et l’extension consécutive de ses lésions pulmonaires, assombrit alors singulièrement le pronostic général de la maladie. Lorsque, sous cette même forme, elle débute par la région aryténoïdienne, la situation est moins grave; car l’alTection laryngée peut marcher très lentement, ou rester longtemps stationnaire, et le malade peut, à l’exception de l’altération de la voix, n'en pas ressentir pendant longtemps de conséquences immédiatement fâcheuses. L’apparition de la période ulcéreuse, en annonçant l’imminence de la dysphagie douloureuse, en exposant le malade aux arthrites et aux périchondrites secondaires et à marche aiguë, ou bacillaires et à marche lente, ainsi qu’aux troubles dyspnéiques rapidement croissants ou lentement progressifs qui en sont assez souvent la conséquence, est toujours un signe des plus fâcheux. Peu importe que le poumon soit à ce moment encore dans un état relativement satisfaisant; car, si la dysphagie ou la sténose glottique surviennent, les lésions pulmonaires s’aggraveront sûrement et rapidement, et l’état général du malade s’altérera fatalement à très bref délai. La forme catarrhale de la phtisie laryngée, tant qu’elle reste telle et qu’elle ne donne
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lieu qu’à des érosions des cordes vocales, n’influe pas sur les lésions pulmonaires. Il en est de même de la forme infdlro-ulcéreuse circonscrite périglotlique, qui évolue très lentement. Dans ces deux cas, l’enrouement et l’aphonie peuvent être seuls, pendant bien longtemps, à déceler l’affection du larynx. La forme scléreuse et végétante, lorsqu’elle détermine de la sténose laryngée progressive par obstruction mécanique, ne tarde pas à entraîner des conséquences redoutables. Je ne parle pas seulement des cas extrêmes on la dyspnée aboutit à l’asphyxie, mais bien de ceux où, sans que le malade accuse de dyspnée quelque peu pénible, il existe cependant une diminution du calibre d’entrée des voies aériennes assez marquée pour qu’il en résulte une insufsance respiraloire, toujours préjudiciable lorsqu’elle est continue, surtout lorsqu’elle atteint un malade auquel une large aération pulmonaire est d’autant plus nécessaire que ses poumons ne fonctionnent plus dans toute leur étendue. Les tumeurs tubercideuses peuvent aussi avoir le même résultat.
On voit, d’après ce qui précède, que l’inlluence de l’alfection laryngée sur la marche des lésions thoraciques est eu somme assez variable, et qu’elle dépend de la forme anatomo-clinique de la laryngite, de la marche qu’elle suit, et surtout de l’apparition précoce ou tardive, ou de l’absence constante, pendant son évolution, de sténose glottique ou de dysphagie douloureuse. Dès lors, si, dans le plus grand nombre des cas, cette influence est fâcheuse et manifeste, dans beaucoup d’aidres elle est douteuse ou nulle, et l’on n’est pas autorisé à déclarer que l'envahissement du larynx présage une terminaison rapide et prochaine, et fait perdre tout espoir de prolonger la vie du malade.
Aujourd’hui que le traitement de la jddisie pulmonaire n’est pins senlement symptomatique, que la curabilité de l’affection est démontrée, et que les formes plus particulièrement curables de la maladie commencent à être mieux connues, on ne cherche itlus seulement, comme autrefois, à faire vivre les phtisicpies, on s’elforcc de les guérir. Dès lors, lors(iu'uu phlisi(|ue vraisemblablement curable, c’est à-dire dont la guérison est possible, et qui a déjà été manifestement amélioré i>ar un traitement convenable, vient à être atteint des premiers symptômes d’une tuberculose laryngée, il devient d’une importance majeure de savoir si cette éveidualité le condamne, et signifie l’impossibilité de sa guérison. La tuberculose du larynx ipu, nous l’avons vu, est certainement susceptible <le guérison spontanée pendant une assez longue période de son évolution dans le plus grand nombre de ses formes cliniques, mais qui, d’autre part, seml)lc guérir spontanément, moins souvent encore que la tuberculose pulmonaire, est-elle susceptible de guérir sous l’influence de procédés thérapeutiques locaux, comme d’autres tuberculoses localisées, cutanées, ganglionnaires, osseuses, artiendaires ? Si oui, on ]teul es[»érer que, la guérison de la localisation tuberculeuse du larynx étant obtenue, celle du poumon ne cessera pas d’être possible ou [u’obable. Si non, on devra s’attendre a voir 1 affection laryngée t uer le malade (pu, sans elle, eût peut-être triomjdié de 1 allection pulmonaire. On peut, aujourd’hui, faire à cette question capitale une réponse ferme et précise, et afiirmer (jue, dans certaines conditions, et lorsqu’elle se présente sous certaines formes anatomo-cliiu((ues Inen déterminées, la tuberculose du larynx est thérapeuthpiement curable. Oueh{ues-unes de ces tonnes clini({ues ne sont guère susceptibles que de guérisons temporaires; mais d’au-
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|j-es peuvent être amenées à une guérison complète et définitive, ou du moins de très longue durée, si le malade se soumet avec courage et persévérance aux soins d’un médecin auquel la mise en œuvre constante et prolongée, journalière et répétée, des manœuvres laryngoscopiques, ait assuré une expérience clinique et une habileté technique suffisantes pour qu’il puisse obtenir de la thérapeutique locale tout ce qu’elle est capable de donner.
Les formes curables sont, par ordre de cural)ilité : 1“ les tumeurs tuberculeuses du larynx; 2“ la tuberculose laryngée infiltro-ulcéreuse périglottique circonscrite ; 3" la forme catarrhale ; 4“ la tuberculose laryngée scléreuse et végétante ; puis, mais à un bien moindre degré, et d’autant plus malaisément tpie l’alïection est pins ancienne et avancée ; 5® la forme inliltro-ulcércuse diffuse sans lésions de l’épiglotte ; 6“ la meme forme avec lésions de l’épiglotte. Les chances de guérison, pour chacune de ces formes, sont d’autant plus grandes que les forces du malade sont mieux conservées, son appétit meilleur, qu’il tousse moins et soustrait plus complètement son larynx aux irritations extérieures et à l’exercice de la voix. Ces conditions, comme on voit, ne sont point connexes à l’étendue, et encore moins au degré, des lésions pulmonaires. Celles-ci fussent-elles à peine appréciables, très circonscrites, et à leur début, si le malade a de la fièvre, de l’anorexie, de la dépression et de l’accablement, il est dans des conditions infiniment moins favorables, an point de vue de l’efficacité du traitement endo-laryngé (ses lésions laryngées étant môme très légères) qu’un malade ayant du ramollissement des sommets, des cavernes plus ou moins étendues, des lésions laryngées de même forme et plus avancées que le premier mais ayant conservé de la vigueur, de l’appétit, et qui est demeuré exempt de symptômes fébriles.
Cette curabilité de la tuberculose laryngée atteint-elle un degré assez élevé pour qu’on puisse, étant donné un malade atteint d’une des formes les plus favorables, et se trouvant dans les conditions les meilleures, conclure que, dans ce cas particulier, l’intervention thérapeutique amènera vraisemblablement la guérison cherchée, et qu’au contraire un insuccès, bien que possible, n’est pas probable? Loin de là. La guérison, quelle que soit la forme de tuberculose laryngée à laquelle on ait affaire, doit être considérée, dans tous les cas, comme une exception à la règle. Cette exception est plus fréquente dans certaines formes, moins dans d’autres, mais elle ne cesse pas d’étre rare. Quelque encourageantes que soient certaines publications récentes, elles ne doivent pas cependant faire naître des espérances trompeuses ; les statistiques dans lesquelles le nombre des guérisons dilfère à peine de celui des insuccès doivent être regardées comme des séries exceptionnellement heureuses que leurs auteurs ne reverront qu’après des séries d’échecs autrement longues que les premières. Toutefois il importe de ne pas perdre de vue qu’à côté de la guérison complète et définitive, qui est exceptionnelle, prennent place la guérison temporaire, déjà beaucoup moins rare, puis les améliorations, plus fréquentes encore, et le maintien des lésions à l’état stationnaire, qui, dans certaines formes, la tnberculose scléreuse par exemple, est presque la règle lorsque le malade se soumet à une surveillance régulière et constante. Ce qu’il importe de savoir, c’est que la guérison de la tuberculose du larynx ne doit pas faire plus particulièrement espérer celle des poumons, car elle peut être obtenue sans que
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la marche des lésions pulmonaires soit modifiée, et beaucoup de malades guéi’is de leur larynx succombent à leur affection pulmonaire. Bien que ces faits puissent se voir, ainsi que j’en ai cité plus haut des exemples, chez des malades dont le larynx n’a été soumis à aucun traitement local, et puissent alors être considérés comme des cas de guérison spontanée, ils sont cependant beaucouj) moins rares chez les sujets qui ont guéri à la suite d’interventions endo-laryngées eontinuées jusqu’à la disparition des lésions. L’écart est assez considérable pour que l’efficacité du traitement local ne puisse être mise en doute et que les auteurs soient d’accord sur ce point, et ne se séparent que sur le degré de cette efficacité, les conditions qui la favorisent, les indieations et la valeur relative des diverses méthodes et des différents médicaments topiques dont nous pai’lerons plus tard à l’occasion du traitement.
Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose du larynx ne présente de difficultés sérieuses que dans un certain nombre de cas particuliers. Dans sa forme catarrhale, elle ne peut guère être confondue qu’avec une laryngite catarrhale subaiguë prolongée simple, ou avec une laryngite syphilitique secondaire érythémateuse à caractères mal accusés, ou une laryngite de même nature à forme érosive.
Lorsque le sujet ne présente pas de signes nets de tuberculisation pulmonaires, mais que l’auscultation laisse l’oreille indécise, que l’état général du sujet s’est manifestement altéré depuis peu, on peut craindre à bon droit la spécificité d’une laryngite catarrhale à peine subaiguë, ne présentant pas de caractères objectifs particuliers, mais dont le début insidieux remontant à six semaines ou deux à trois mois, la marche d’abord intermittente, puis continue, ne trouvent pas d’ex[)lication éliologifpie satisfaisante. La présence d’érosions ne pourra éclairer le diagnostic que si celles-ci n’ont i>as les caractères propres aux érosions catarrhales, et présentent l’apparence propre aux lésions érosives tul)erculeuses. .le ne reviendrai pas ici sur la description de ces lésions, qui a déjà été faite ailleurs.
Si le sujet, suspect de tuberculose ou reconnu tuberculeux, a pris récemment la syphilis, il importe de déterminer la nature des lésions laryngées qu’il présente; car, bien que la syphilis du larynx l’expose grandement à la tul)erculose laryngée consécutive, le pronostic sera cependant infiniment plus grave si celle-ci est déjà en cause que si les lésions sont syphilitiques. Là encore les caractères objectifs, le siège, la disposition des érosions, feront reconnaître si les lésions sont catarrhales, tuberculeuses ou syphilitiques dans les cas où celles-ci ne présenteront rien d’cxcepUonnel. Dans les cas douteux, l’absence de signes physiques d’auscultation ({uelque peu nets, la constatation d’une polyadénopathie cervicale indolente, coïncidant avec <les t races de l’accident primitif et de l’adénopathie inguinale, ou mieux encore avec des syphilides papuloérosivesbucco-pharyngées, permeltront d’attrilmer les troubles de l’état général à la syphilis, et d’éliminer la tuberculose laryngée. Au contraire l’absenee de lésions syphilitiques actuelles de la gorge et d’ailleurs, l’ancienneté relative de l’infeclion vénérienne, la pâleur de la voûte palaline et de la gorge, seront des signes de présomption de grande importance en faveur de la tuberculose, si, même en l’absence de signes d’auscullation caractéristiques, l’hérédité, la notion d’une pleurésie antécédente, l’altération de l’état général sans cause qui puisse
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l’expliquer, plaident en faveur d’une prédisposition certaine à la phtisie pulmonaire (’).
L’érythème syphilitique secondaire, que je crois être le seul vraiment spécifique et que je distingue des hypérémies laryngées on des laryngites érythémateuses simples, ne durant jamais plus d’unesemaine, dont les syphilitiques sont très fréquemment atteints pendant la période secondaire et souvent beaucoup plus tard encore, présente des caractères trop particuliers pour être confondu avec une laryngite tuberculeuse catarrhale au début; et, même lorsque son apparition tardive, l’absence de lésions nettement caractéristiques concomitantes, tant au pharynx qu'ailleurs,et le faible degré de l’adénopathie cervicale, ne facilitent pas son diagnostic, l’erreur n’est que rarement excusable.
La forme infdtro-ulcéreuse diffuse du larynx est facile à reconnaître dans la grande majorité des cas. J’ai suffisamment insisté sur les caractères objectifs différentiels des lésions ulcéreuses et des infiltrations, leurs sièges de prédilection, ainsi que sur la marche ordinaire des accidents si dilférente dans la syphilis tertiaire de ce qu’elle est dans la tuberculose, pour y revenir ici. Je me bornerai à appeler encore une fois l'atlention sur la possibilité de la tuberculisation secondaire d’une lésion ulcéreuse syphilitique (-), et h indiquer le moyen le plus sûr de trancher le diagnostic dans les cas douteux : la recherche des bacilles tvdjerculeux dans les produits de raclage des ulcérations, dont la valeur diagnostique esl décisive si elle donne un résultat positif, en l’absence de lésions pulmonaires encore nettement appréciables, mais n’est réelle, en cas de résultats négatifs, que si les recherches ont porté sur de nombreuses préparations, et sur des matières recueillies à plusieurs reprises et sur des points dilïérenls.
Les cas les plus emharrassaids sont ceux qu’on observe chez des sujets manifestement syphilitiques et présentant des traces de lésions tardives, héréditaires ou non, et dont les idcérations siègent à l’épiglotte. Les ulcérations tuberculeuses profondes et précoces, multiples et siégeant au bord libre, en partie détruit et à la face linguale, peuvent se voir alors que la région postérieure du larynx ne présente que des signes d’inflammation, de la rougeur et de la tuméfaction diffuse modérées. En pareil cas, en l’absence de signes d’auscultation ou de symptômes généraux, l'examen bactériologique est parfois le seul moyen de faire un diagnostic ferme sans attendre que la marche des lésions puisse lui servir de base.
Il est à peine nécessaire de parler des différences que la tuberculose infiltroulcéreuse diffuse présente avec le cancer du larynx, tant à la période d’infiltration qu’à sa période ulcéreuse. Il ne peut s’agir ici ({ue de cancer diffus; or, son unilatéralité persistante, ses caractères objectifs avant et après l’ulcération, déjà indiqués à l’occasion du diagnostic des lésions .syphilitiques du larynx, l’immobilité précoce de la corde vocale où il siège, la coloration de la mu(|uense, l’intégrité de la corde opposée, l’âge du malade, plus lard l’odeur de l’haleine, la conservation d’un bon état général pendant une longue période de l’évolu-
*) Consullez la thèse de M. Moure, De la syphilis et de la phtisie laryngées au point de vue du diagnostic. Paris 1870.
(-) Voyez ScHNiTZLER, Wien,nied. Presse, 1886. — Cardone, Arch. ilal. de laringologia, iS^G. — Grïndw.\ld, Müunch. med. Woch, 1887. — Luc, Arch. de laryngologie. 1890.
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C’est surtout lorsqu’il s’agit d'une tuberculose à forme infdtro-ulcéreuse périglottique circonscrite, quand il n’existe encore qu’une ulcération d’une corde vocale, siégeant sur la face supérieure et le bord libre, que le diagnostic avec la sjqihilis est délicat, lorsqu’il s’agit d’un individu vigoureux encore, n’ayant que des signes d’auscultation douteux, ne toussant pas ou ne toussant que peu, et présentant d’autre part des traces de lésions syphilitiques tertiaires caractéristiques, ou affirmant avoir été atteint quelques années auparavant de syphilis constitutionnelle manifeste. A la période d’infiltration, le diagnostic ditïérentiel se basera sur la forme irrégulièrement mamelonnée, l'aspect terne, mat et dépoli, la coloration rosée de la saillie tuberculeuse qui ne varie pas jusqu’à l’apparition de l’ulcération, alors que la gomme passe très rapidement du rouge au jaunâtre durant la même période, augmente plus rapidement de volume, a une surface plutôt lisse, une forme plus régulièrement arrondie, ou du moins plus régulièrement bosselée, si par exception elle présente cet aspect. A la période d’ulcération, la nature syphilitique de la lésion s’affirmera t>ar ses bords taillés à pic, entourés d’un halo rouge, qui manque dans le cas d’ulcération gommeuse tuberculeuse, dont l’ulcération vient, en diminuant peu à peu de profondeur, atteindre des bords plats et ne s’accusant que par la démarcation qu’ils forment entre bulcération grisâtre et la muqueuse uniformément rose ou rouge dans une étendue assez considérable. Si rulcération tuberculeuse siège au niveau du bord libre et de la face inférieure de la corde vocale, la rareté des gommes sypbiliti(pies sous-glotticjues devra être prise en considération. Les infiltrations sy[)bililiques gommeuses, superficielles, jaunâtres, à contours sinueux, et les ulcérations qui leur succèdent risquent certainement moins que les gommes circonscrites de donner lieu à une erreur.
Si l’âge du malade, l’aljsence de signes physi([iies de probabilité de tuberculose pulmonaire et la conservation absolue de la santé générale faisaient douter de la nature bacillaire de la lésion saiis (pie l’auamnèse permette de la rattacher à la syphilis, on devrait éliminer la possibilité d’un épithélioma de la corde vocale au début. En cas d’épilliélioma, les limites de la saillie sont indécises, la corde oi'i elle siège est le plus souvent congestionnée ou cnllammée, alors ijue la corde saine a conservé son intégrité, sa blancheur, son aspect nacré, si le sujet ne présente pas de laryngite chronique antécédente. La tumeur est tantôt d’un rouge sombre foncé et lisse bien que mamelonnée, tantôt elle est d’une coloi'ation plutôt bleuâtre ou grisâtre peu uniforme et en même temps rugueuse et d’aspect ncttemeid verruqueux; or, l’un et l’autre de ces deux aspects ne se rencontrent pas en cas de tuberculose. Mais la tumeur épitbéliomateuse peut ne jias être aussi luen caractérisée : on
(’) t.c cancer pharyur/o-lariinijé, ou cancer à cheval, à rinverse du cancer inlra-laryno-(>, (l('‘tcrinine de la dvsidiagie douloureuse, cl iicul enlraver ralimenlation du malade qui s’affaiblit rapidement et parfois se tuberculise. .l'ai observé un cas de ce genre, dont mon regretté maiire le professeur Trélat a rapporté riusloire (Clinique chirurgicale, tome 11, f). I.5t). Ouant on n’observe un de ces mab'uies que lors(pi’il est déjà atteint de tuberculose du poumon, le diagnostic peut présenter qiiebpies diflicullés. l’outefois l’aspect des lésions et Todeiir de l’Iialeine font reconnaitre la nature de raffection laryngée. En iiareil cas, la présence pres(pie constante d’adéno[)alhic cer\ icalc vient encore en aide au diagnostic.
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pourrait cependant alors diagnostiquer encore très sûrement sa nature, si Ton constatait que la corde vocale où elle siège, sans présenter de signes de paralysie ou de parésie, se meut plus difficilement et moins largement que la corde saine. C’est là un signe dont j’ai déjà indiqué pi’écédemment la très grande valeur diagnosti(|ue.
Les tumeurs tuberculeuses du larynx, molles, friables, et non fermes comme les productions épithéliomateuses le sont d’ordinaire même lorsqu’elles sont plutôt pédiculées que sessiles et superficielles que pénétrantes, seront souvent prises pour des papillomes. Ces derniers d’ailleurs, ainsi que nous l’avons dit, peuvent s’observer chez les phtisiques en même temps que des lésions tuberculeuses laryngées ne donnant lieu qu’à des signes de catarrhe diffus. L’examen histologique de ces polypes, dont l’ablation est facile en raison de leur friabilité, fera seul reconnaître exactement leur nature.
Je ne reviendrai pas ici sur les difficultés que peut présenter dans certains cas le diagnostic de la pachydermie laryngée simple ou alcoolique, ou encore post-syphilitique, avec la phtisie laryngée à forme scléreuse, fibreuse, et végétante. J’ai déjà indiqué certains caractères que présente souvent cette dernière et qui manquent presque toujours dans les autres : on pourra assez souvent les utiliser comme moyen de diagnostic. Lorsque les signes cliniques ne suffiront pas à déterminer la nature de l’affection on devra recourir à l’examen histologique de fragments de la muqueuse végétante ou épaissie enlevés avec la pince tranchante. Si l’on y trouve des follicules tuberculeux ou qu’on y colore des bacilles, la question sera tranchée; mais au cas où l’on ne trouverait ni bacilles, ni tubercules, et seulement des lésions d’inflammation chronique à forme hypertrophique, la probabilité de la tuberculose ne serait pas pour cela diminuée à un degré quelconque, et la constatation faite n’aurait aucune valeur.
La tuberculose miliaire laryngée aiguë diffuse est tellement différente, tant que les granulations n’ont pas été toutes remplacées par des ulcérations, déjà confluentes pour la plupart, de toutes les autres affections non tuberculeuses du larynx, qu’il n’est pas possible de les méconnaître même lorsqu’on les voit pour la première fois. Leur coloration grise et transparente, et plus tard jaune et opaque, leurs dimensions toujours égales entre elles dans chaque cas et dans tous les cas, leur forme arrondie et régulière, leur surface lisse, leur disposition en semis également reparti sur les deux moitiés de l’organe, en ])lus grand nombre au niveau de la région aryténoïdienne et des bandes ventriculaires que sur l’épiglotte et ses replis, ainsi que les cordes vocales, les différencient nettement des vésicides herpétiques, seule lésion qui s’en rapproche assez pour lui être comparable. Dans beaucoup de cas cependant, lorsque l’on verra apparaître chez un tuberculeux déjà avancé un semis de nodules jaunâtres sur les bandes ventriculaires et la région aryténoïdienne, on devra penser à la tuberculose des glandes acineuses ; et il ne sera plus douteux que c’est bien à cette variété qu’on a affaire, si l’on constate les mêmes lésions sous la glotte et dans la trachée, en arrière. Mais, dans les autres cas, la coexistence de lésions tuberculeuses pharyngées, ou nasales, ou de lésions pulmonaires au début seulement, la gravité des symptômes généraux, la douleur aiguë à la déglutition qui est le symptôme dont les malades se plaignent
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tout d’abord et demandent instamment à ctre soulagés, assureront le diagnostic dès le début; et la marcbe des accidents permettra encore, lorsque le larynx sera déjà infiltré et ulcéré de toutes parts, de se rendre compte de la façon dont l’affection a débuté, de la gravité de son pronostic, et malheureusement aussi de l’impuissance de la thérapeutique non seulement à guérilla maladie, mais encore à pallier ses symptômes et à calmer la douleur.
Traitement. — J’ai déjà indiqué, à propos du pronostic, l’ordre de curabilité des diverses formes cliniques de tuberculose laryngée. Certaines d’entre elles, les formes pseudo-polypeuse, periglottique et scléreuse, sont toujours, quels que soient leur degré d’extension et leur ancienneté, justiciables d’un traitement direct et ayant pour objectif la guérison, si l’état du malade ne contreindique pas l’intervention. L’amélioration est presque constante, et souvent très marquée, si le traitement est bien conduit et suffisamment prolongé. La forme catarrhale diffuse demande à être soignée localement, mais le traitement curatif donne des résultats tout à fait incertains et il est impossible jusqu’ici d’en préciser exactement les indications. Quant à la forme infiltro-ulcéreuse diffuse, elle n’est justiciable du traitement curatif que dans un certain nombre de cas; le degré des lésions, leur étendue, leur siège, doivent être pris en considération dans chaque cas particulier : le plus grand nombre des malades ne retirera aucun bénéfice du traitement; un cerlain nombre seront améliorés; quelques-uns paraîtront guéris, au moins momentanément, mais bien peu échapperont à une récidive [ilus ou moins rapide. Le traitement curatif, laryngochirurgical, de la tuberculose du larynx, ne saurait être ici qu’indiijué brièvement; il est très difficile à appliipier et à conduire, et ainsi que je l’ai dit déjà ne saurait être entrepris que par un médecin rompu à la pratique des manœuvres laryngoscopiques.
Dans les formes catarrhales, les applications topiques de caustiques chimiques peuvent suffire à amener la cicatrisation des érosions. On emploie dans ce but divers liquides caustiques, entre autre l’acide ebromique, très vanté par Isambert, et ensuite par Ileryng; la créosote, conseillée par M. Cadier; l’acide lactique, employé d’abord et très recommandé par Krause, puis par Ileryng. Ce dernier topique est aujourd’hui celui que la grande majorité des auteurs considèrent comme le plus efficace.
Mais dans les formes infiltro-ulcéreuses et autres, les caustiques ne donnent que de médiocres résultats, si on liorne le traitement à leur application sur les tissus malades. Dans ces cas, on a d’abord utilisé le galvano-cautère ; puis on a fait précéder les applications caustiques chimiques de scarifications profondes (Schmidt) de la muqueuse, facilitant leur pénétration dans les couches profondes. Mais les résultats thérapeutiques ne sont devenus réellement positifs <pie grâce à Ileryng (de Varsovie), qui a montré que le seul moyen d’obtenir des cicatrisations durables et complètes, et d’avoir chance d’éviter le retour de nouvelles pertes de substance, était de pratiquer V évidement des régions ulcérées, y compris les tissus infiltrés sous-jacents aux ulcérations, et l’ablation aussi complète que possible des tissus infiltrés non encore ulcérés. On y réussit à l’aide de cAirettes tranchantes de dimensions et de formes appropriées à la région du larynx qu’elles doivent atteindre, de pinces emporte-pièces ou à cuillers tranchantes, etc. L’hémorrhagie est très médiocre, si l’intervention n’a
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porté que sur des tissus malades, car ceux-ci, comme on sait, sont très pauvres en vaisseaux et ceux qu’ils renferment sont de très médiocre volume. Les surfaces cruentées sont ensuite frottées énergiquement avec des caustiques (acide lactique, acide chromique, etc). Grâce à l’emploi préalable de la cocaïne, en badig-eonnages ou en injections sous-muqueuses (Heryng), qui permet d’obtenir l’anesthésie locale du larynx, ces interventions peuvent être bien supportées par les patients dans la majorité des cas. Dans les formes scléreuses, végétantes, dans les cas d’infdtrations circonscrites ou de tumeurs, la même méthode trouve son indication : on pratique de même l'ablation de la plus grande partie possible des tissus malades, et la cautérisation antiseptique de la surface cruentée. Au lieu d’applications caustiques consécutives, certains auteurs ont recours à des topiques antiseptiques peu ou pas caustiques : glycérine créosotée ou phéniquée faibles, chlorure de zinc, naphtol camphré, glycérine iodoformée, insufflation de poudres d’iodoforme, d’iodol, d’aristol, etc. J’emploie, depuis trois ans, le naphtol sulforiciné (10 pour 100) et le phénol sulforiciné (10 à 40 pour 100) que je considère comme les topiques les plus efficaces en pareil cas. Les applications topiques sont renouvelées tous les jours ou tousles deux jours, et les curettages pratiqués d’abord à courts intervalles, tant qu’il reste des tissus malades abordables, et repris plus lard s’il y a lieu.
Dans les cas où le but du traitement ne saurait être que de ralentir la marche des lésions et de prévenir la sténose glottique en cas de végétations exubérantes ou d’infiltrations sous-glottiques exagérées, on met en o'uvre les mêmes procédés thérapeutiques, en se bornant à agir sur les points les plus malades et à libérer la glotte obstruée.
Dans toutes les formes catarrhales, érosives, ulcéreuses, aussi bienquelorsqu’il existe des plaies opératoires, il est utile de soumettre le malade à l’usage des pulvérisations de liquides antiseptiques répétées, dont l’action bienfaisante est certaine. Les solutions de phénol à 1 pour 1000, celles de sublimé à t pour 5000, sont les plus avantageuses ; mais elles pourront être dédoublées si le malade les supporte mal. On s’en sert avec l’aide d’un petit pulvérisateur à vapeur de Siegle, devant lequel se place le malade, respirant largement, la bouche largement ouverte, la langue hors de la bouche et maintenue ainsi avec les doigts, qui la saisissent après en avoir couvert l'extrémité avec un pli du mouchoir, ce qui l’empêche de glisser. On fait faire deux ou trois pulvérisations par jour, chacune de 5 ou 4 minutes de durée. Cette prati(|ue diminue les chances d’infection secondaire, déterge toujours un ])eu les surfaces suppurantes, et diminue les sécrétions dans beaucoup de cas. Au début, elle détermine parfois des quintes de toux et des efforts de vomissement, mais généralement l’habitude met vite fin à ces phénomènes d’intolérance. Ceux-ci peuvent cependant persister chez quelques malades, et demeurer assez accus(‘s pour qu’on soit obligé de renoncer à l’emploi des pulvérisations; mais ces faits sont rares.
A ces divers procédés de traitement local se joindront l’emploi méthodique et régulier des moyens théi’apeutiques généraux, la pratique des règles d’hygiène et de diététique qui s’adressent à la tuberculose pulmonaire concomitante ou menaçante, ainsi que l'attention à remplir les indications commandées par les complications éventuelles. Je ne m’arrêterai ici qu’à celles qui dépendent du larynx, et dont les plus redoutables sont la dysphagie et la tlyspnée par sténose glottique.
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La dysphagie douloureuse due à des ulcérations épigloUiques ou arylénoïdiennes est un symptôme d’une ténacité parl'ois désespérante. Les applications de glycérine phéniquée, de phénol snlforiciné, de glycérine créosotée, faites peu de temps avant le repas sur les nlcérations, la diminuent quelquefois notablement ou même la font à peu près disparaître, mais dans d’autres cas, le seul moyen d’obtenir une disparition temporaire de la douleur est de recourir aux badigeonnages du larynx avec une solution de cocaïne, avant chaque repas. On peut apprendre aux malades à faire ces badigeonnages enx-mémes : si les (dcérations siègent au bord libre de l’épiglotte, la manœuvre n'uffre aucune <lifficulté; si elles siègent à la face linguale, ou à la région aryténoïdienne, il faut que le sujet s'y exerce pendant quelques jours avant de bien les réussir. Les malades sont pendant quelque temps très soulagés par ce procédé, mais il ne tarde pas à perdre de son efficacité ; les solutions employées doivent être de plus en plus fortes, et le contact du pinceau ou du tampon d’ouate imbibé du topique plus prolongé, pour que le patient en bénéficie. Dans beaucoup de cas, la cocaïne finit par devenir à peu près inutile. Elle est presque impuissante, ou du moins absolument insuffisante, lorscpi’on a recours à elle pour calmer la dysphagie atroce des malades atteints de tuberculose miliaire aiguë laryngée et pharyngée. Il n’existe en pareil cas d’autre ressource que les injections de morphine à haute dose pour donner aux malades un pen tle répit, et les aider à supporter leurs douleurs.
Il en est de même lors(pie la douleur est due à une arthrite crico-aryténoïdienne ou à une périchondrite postérieure de l'aryténoïde ou du cricoïde. Violente, excessive, presque subite, en cas de poussée infectieuse suppurative aiguë, elle finit par diminuer plus lard, et devient souvent très pen accusée après que le pus s’est évacué spontanément ou à la suite d’une intervention opératoire. Intermittente, ou mieux rémittente, el sujette à des paroxysmes de quehpies jours, (pielquefois une à deux semaines de durée, lorsqu’elle dépend de lésions périchondriliques ou articulaires tuberculeuses donnant lieu à des poussées inllammatoires sub-aiguës récidivantes, elle peut faire complètement défaut si ces poussées elles-mêmes manquent. Dans aiicnn cas, il n’est possible de la modifier par des applications médicamenteuses locales; mais, surtout lorsqu’elle survient comme consécpiencc de poussées inllammatoires profondes sul)-aigu(‘s, on peut souvent abréger sa durée et diminuer son intensité en traitant les accidents inllammatoires eux-mêmes. Indépendamment des pulvérisations antiseptiques, le traitement consiste à faire, au-devant du larynx, des applications de compresses imbiltées d’eau à la température la plus élevée (pi’on puisse supporter, (pi on recouvre cnsnile d’une cravate de talfetas gommé assez large pour empêcher l'évapin-ation et raleulir ainsi le refroidissement. Dès que celui-ci se fait sentir, on renouvelle les compresses. Si l’on a en recours à ce moyen dès le début des |)hénomènes douloureux ou autres, et (ju’on en continue l’emploi sans interruption ))cndant tout le temps où le malade veille, en lui substituant l’application d’une cravate de ouate quand le malade s’endort, et le reprenant dès le réveil, on voit le plus souvent les symptômes s’atténuer assez rapidement. Si ceux-ci ont débuté bruscpiement et sont d’emblée assez accusés, si l’œdème du larynx est (‘tendu et un pen considérable, on devra recourir à une légère saignée locale prali(piée en appliquant au-devant du cou
MALADIES DU LARYNX
deux ou trois sangsues dès le début des accidents. Souvent la saignée locale suffit à produire en quelques heures une diminution considérable de la tuméfaction œdémateuse du larynx, et à calmer en même temps les phénomènes dyspnéiques et les symptômes douloureux. Dans les cas très légers, au contraire, le même résultat peut être obtenu par l’application sur la même région d’un vésicatoire volant rectangulaire, haut de 5 à 6 centimètres environ et large de 5 centimètres seulement. Certains malades se trouvent assez soulagés par ce moyen, pour y recourir d’eux-mêmes quand ils s’aperçoivent d’une aggravation, même légère, des symptômes. Mais si la périchondrite ne cède pas à ces moyens antiphlogistiques et qu’elle aboutisse à la suppuration, la tuméfaction œdémateuse ou l’infiltration séro-purulente peut s’accentuer et s’étendre au point de déterminer, soit mécaniquement, soit par l’entrave qu’elle met au fonctionnement des muscles dilatateurs ou à la mobilité des articulations postérieures du larynx, des troubles respiratoires menaçants. En pareil cas, on pourra tenter de ponctionner, avec la lancette pharyngienne, la région où l’on soupçonne la présence d’une collection purulente; mais, si l’on n’obtient pas ainsi une évacuation d’une certaine quantité de pus, on ne devra pas hésiter à conjurer les accidents dyspnéiques en pratiquant la trachéolomie. Plus tard, <{uand l’asphyxie ne sera plus à craindre, on renouvellera les tentatives d’évacuation opératoire de l’abcès.
Je ne m’arrête pas au traitement des périchondrites de la région thyroïdienne antérieure, d’ailleurs rares. L’ouverture de l’abcès est évidemment nécessaire et elle doit être faite dès que la fluctuation est appréciable. La sténose glottique permanente, mécanique, lorsqu’elle ne peut être notablement atténuée par les procédés chirurgicaux endo-laryngés, commande de même impérieusement la trachéotomie, même lorsque le malade, habitué à respirer par une glotte insuffisante, ne présente pas de dyspnée proprement dite. Il en est de même de la sténose paralytique ou d’origine articulaire. fortiori la trachéotomie s’impose-t-elle, avec urgence, cette fois, dès que rinsuffisance respiratoire permanente s’est compliquée d’accès dyspnéiques de nature spasmodique, même si leur durée et leur intensité n’ont pas été assez considérables pour ([ue le malade se soit senti sérieusement menacé. On a dès lors tout avantage à opérer : l’ouverture de la i radiée est suivie, dans la très grande majorité des cas, d’une amélioration marquée, bien que temporaire, de l’état général du malade ; l’usage d’une canule à soupape lui assure la conservation de ce qui lui reste de voix; enfin le patient est désormais à l’abri des angoisses terribles qui font de la mort par sufl’ocation l’une des terminaisons les plus redoutables des affections graves du larynx.
1" novembre 1892.
ASTHME
Par M. E. BRISSAUD.
Ce n’est pas dans l’étymologie (àaOax'.vsiv) qu’on trouvera le sens actuel du mot asthme. 11 devrait signifier halètement^ essouflïement. L’usage lui a réservé une acception plus restreinte ('). Asthme et dyspnée furent longtemps synonymes. On ne s’explique pas autrement que les auteurs des deux derniers siècles, grands classificateurs entre tous, aient admis des variétés d’asthme si nombreuses ; Sauvages n’en comptait pas moins de dix-huit.
Cependant, parmi toutes ces formes, il y en avait une que les observateurs de l’antiquité et les médecins arabes avaient considérée comme très spéciale : la forme convulsive {asthma convulsimmi) ou, plus exactement, spasmodique {asthrna spasticum). C’est celle-là qui, de nos jours, s’appele asthme essentiel ou asthme vrai. Nous ne dirons pas les vicissitudes de ce mot, les théories patbogéniques, les discussions qu'il a soulevées. Même à présent, aucune définition de l’asthme ne donnerait satisfaction à tous. Mais, en ne quittant pas le terrain de la clinique, on peut soutenir (jue l’asthme est une névrose consistant en crises de dyspnée spasmodique., le plus souvent ca:compagnées de troiddes vaso-sécrétoires des muqueuses des voies aériennes.
Donc trois éléments fondamentaux caractérisent la maladie :
L La crise, c’est-à-dire ({ue la dyspnée n’est, pas permanente; elle survient à intervalles variables, queh[uefois périodiques, comme la migraine, l’épilepsie;
2" La dyspnée-, celle-ci est vraiment spéciale, en ce sens qu'elle est seulement expiratoire, ou peu s’en faut, comme l’emj)hysème, à l’inverse des dyspnées d’origine congestive ou phlegmasicpie ;
7ÿ< Les troubles vaso-sécrétoires-, toutes les mmpieuses de l’appareil respiratoire deviennent, en quehpies instants, le siège d’une abondante exsudation ; les bronchioles, les bronches, la trachée, le lai'ynx, les fosses nasales, et jus- (pi’anx muqueuses du canal nasal et de la conjonctive participent à cette soudaine hypercrinie. Le produit de sécrétion des bronchioles appelle surtout l’attention, en raison de sa viscosité exceptionnelle, de la nature des éléments
(') Clorniiic hcc'uicoup d’niiU os mots <to notre vocalmiairc médical, celui-ci a été emprunté h la fauconnerie, h’usma était une dyspnée des oiseaux chasseurs, provoquée parles changements hrusques de tcmi)éralure ; on disait un ^ oiseau asmé
ASTHME
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ligures (cellules ou cristaux) qu’il renferme, aussi enfin en raison du rôle qu’on lui a fait jouer dans le mécanisme de la dyspnée paroxystique.
Ces trois caractères fondamentaux ne peuvent, bien entendu, servir qu’à la définition de la forme classique. L’asthme, en effet, comme la plupart des névroses, comporte une foule de variétés individuelles; et puis, avec le temps, il subit des modifications qui altèrent plus ou moins la pureté du type. Nous y reviendrons dans un instant. Mais, d’abord, nous décrirons la crise, telle qu’elle se manifeste lorsque aucun phénomène accessoire ne vient la com- })li({uer.
Grises et attaques d’asthme. — Il faut, en premier lieu, signaler deux sensations prodromiques sur lesquelles bon nombre de médecins asthmatiques ont insisté avec une remarquable concordance : un goût de la salive, difficile à définir, et une pesanteur spéciale de l’estomac, sans dyspepsie véritable et sans inappétence. C’est un avertissement significatif, quoique presque imperceptible ; son heure est celle du repas du soir.
Cependant le sujet s’est couché bien portant et s’est endormi d’un bon sommeil. Environ trois heures après, il est réveillé par la difficulté même de sa respiration, et à ce moment précis la crise éclate. C’est une crise de dyspnée simple, au début, avec oppression précordiale d’intensité variable et d’ailleurs inconstante. Le malade qui, l’éprouvant pour la première fois, ne se rend pas compte de la nature de son mal, s’alarme promptement, croit qu’il va étouffer, se précipite hors de son lit, ouvre les fenêtres et fait effort de tous ses muscles, pour donner un plus libre passage à l’air dans ses voies respii'atoires ; il n’est calmé que momentanément par l’air frais du dehors. Alors il s’assied, penché en avant, les mains ou les coudes appuyés sur les genoux, et, instinctivement, s’évertue à mettre en jeu tous les dilatateurs de la cage thoracique. Une sueur abondante l’imprègne ; la face s’injecte, quelquefois se cyanose et même se tuméfie ; le mucus pituitaire s’écoule des fosses nasales et provoque des éternuements. La respiration devient sonore; les râles sibilants et ronllants s’entendent à distance. Les choses durent ainsi pendant deux heures environ, quelquefois plus, mais rarement moins. Peu à peu l’orage se calme, l’oppression est moins angoissante. Juscju’alors le malade n'avait pas toussé; il tousse maintenant, et expectore des mucosités abondantes, épaisses, grisâtres, mélangées de spuine, et au milieu desquelles nagent de petites masses opalines, arrondies, gélatineuses, (jue Laënnec appelait « crachats perlés ».
L’expectoration est, en général, le signe que la crise touche à sa fin. L’asthmatique expérimenté ne s’y trompe guère. Elle lui apporte toujours du soulagement et semble lui démontrer que, l’obstacle à la pénétration de l’air étant éliminé, la respiration va reprendre son ampleur normale. Peu importe pour le moment l’interprétation; la crise est terminée. Une copieuse émission d'urine en marque souvent l’issue définitive, et le sommeil vient, profond, réparateur.
Le lendemain matin, il ne subsiste que le souvenir de cette alarme ; quelquefois on constate encore une persistance de la bouffissure faciale avec légère injection des sclérotiques. Mais la respiration est redevenue libre, et à part une sensation de fatigue générale, sans anorexie, d’ailleurs, ni trouble gastrique.
ASTHME
fait supposer un retour olTensif du mal. Ce retour a lieu cependant, dès la nuit suivante, à peu près à la même heure et sans provocation appréciable. La seconde crise éclate, identique à la première, si ce n’est qu’elle a généralement moins de violence; elle se déroule et se termine de la même façon. Et il en est ainsi, quatre, six, huit, dix nuits successives, quelquefois même davantage. Une sorte de rythme inexplicable préside à l’apparition de ces ci'ises. Chez certains sujets, le moment est d’une précision chronométrique; ce n’est pas à onze heures ou minuit environ, c’est « à onze heures vinyt », c’est « à minuit dix » qu’a lieu le réveil ; il n ’y a là rien d'exagéré ou de légendaire. C’est la stricte vérité; les livres classiques en font foi par une abondance d’exemples dont l’authenticité est incontestable, et il n’y aurait pas lieu de s’y arrêter, si la périodicité même de ce mal, si son étonnante ponctualité n’étaient pas le meilleur argument à invoquer en faveur de son origine nerveuse.
Une série de crises nocturnes successives s’appelle, dans le langage des malades, une attaque d'asthme. C’est la même formule (jue pour la goutte. Dans l’intervalle des attaques, la santé est ce qu’elle est d’habitude, c’est-à-dire parfaite pour les uns et agrémentée de troubles divers pour les autres. Nous reviendrons sur ce point ultérieurement. La seconde attaque ressemble à la première attacpie, comme la seconde crise ressemble à la première crise. L’époque de son ai)parition est généralement la même, comme aussi son évolution et le nombre des crises dont elle se compose. La troisième ressemble à la seconde.... et ainsi de suite. 11 y a des asthmatiques dont les attacjues et les j crises sont immuables dans tous leurs caractères pendant toute la durée de ! leur vie. Ils sont déjà, sous ce rapport, comparables à certains éj)ileptiques.
I Ceux-là, il faut le dire immédiatement, constituent l’exception; chez les autres,
I (jui sont l’immense majorité, la répétition des attacjues, leur intensité, le rapprochement progressif de leurs intervalles entraînent des troubles plus ou moins profonds et durables <lu mécanisme respiratoire. 11 ne s’agit j)lus d'un syndrome défini. Les paroxysmes qui subsistent sont difficiles à distinguer de l’emphysème permanent et du catarrhe chronique qu’ils ont provoqués. Si l’on veut alors s’y reconnaître dans l’ensemble morbide, jtarfois très compliqué, <pie la névrose initiale a j)réparé de si longue date, il faut revenir sur le passé et chercher la nature du mal dans ses premières manifestations, à l’époque où elle n’existait encore que pour elle-même.
Nous allons donc procéder à l'analyse des principaux symptômes de la crise primordiale. On y retrouvera tous les caractères d’une authentique et grande névrose.
Analyses des symptômes. - La crise. — Il est presque inutde d’insister sur le fait de la crise elle-même, c’est-à-dire de ce passage soudain de l’état de santé ;i l’état de maladie, ainjuel le mot crise, détourné de son sens primitif, |)eut convenir sans restriction. Nous en avons déjà dit assez sur ce point pour (pi’il ne subsiste aucun doute touchant la signification symptomatifiuc de l’accès d’asthme. Les crises, dans toutes les névroses, n’ont-elles pas la même somlaincté'? Ou’il s’agisse de l’asthme ou de l’angine de })oitrine, du tic facial convulsif ou de l’épilepsie, le passage de 1 état de santé à l’étal de
TUAirè DE MÉDECINE. — IV. 10
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maladie, toutes réserves faites pour les variantes individuelles, obéissent à la même fatalité. L’imprévu est leur loi.
Les prodromes de la crise. — Si quelque signe prémonitoire l’annonce — et nous savons qu’il en est souvent ainsi — c’est un témoignage de plus; une impression fugitive, vague, indéfinissable, mais profondément sentie, prélude à tout ce qui va suivre : ce n’est qu’un souffle, et nous l’appelons l'aura.
Périodicité. — Les retours périodiques des attaques à des dates fi.xes, aux mêmes saisons, aux mêmes mois, rapprochent l’asthme de la goutte; il s’en faut que cela l’écarte des névroses. Sous ce rapport certaines circonstances étiologiques semblent appartenir à l’asthme en propre; nous les réservons pour plus tard.
La dyspnée. — Lorsque la crise s’est déclarée, la dyspnée atteint en peu de temps son maximum d’intensité. Nous avons dit qu’elle consistait presque exclusivement dans une difficullé de l’expiration. De cela le malade se rend évidemment mal compte ; mais (pi’on examine avec soin la conformation et les mouvements de son thorax et l'on verra que l’air pénètre librement ; tous les efforts du patient tendent à contracter les muscles expirateurs. La poitrine est globuleuse, les épaules sont soulevées, le dos s’arrondit, les espaces intercostaux sont distendus. Au moment de l’expiration la paroi abdominale antérieure se contracte, au moment de l’inspiration elle ne se soulève plus. Faut-il admettre que la sécrétion surabondante des dernières bronchioles empêche la sortie de l’air inspiré? Nullement, car rastbme n’implique pas forcément l’hypercrinie bronchique, et c’est peut-être dans les formes dites sèches, que la difficulté de l’expiration est le plus prononcée.
La distension permanente de la poitrine et le travail des muscles expirateurs n’ont pas d’autre cause que le spasme des inspirateurs. Cette cause est indiscutable; elle se voit. Parmi les muscles en question le diaphragme joue le rôle le plus important. Il est le siège d’une contraction tonique qui augmente tous les diamètres du thorax, qui abaisse la limite inférieure de matité hépatique, qui immobilise l’ombilic, qui se traduit même quelquefois par une véritable crampe, tenace et poignante, sur toute la circonférence du rebord costal. Les inspirateurs accessoires (scalènes, slerno-mastoïdien, trapèze, etc.), plus accessibles à l’examen direct, surtout si le sujet est maigre, font « des cordes sous la peau », et il est hors de doute que leurs fibres sont en état de spasme permanent. L’exploration de ces muscles est souvent même douloureuse. Bref, leur participation au spasme inspiratoire total accroît dans une forte proportion la difficulté de l’expiration.
Percussion, auscultation. — A l’inverse de ce qu’on observe dans les dyspnées d’origine congestive, la percussion ne révèle que la perméabilité ou la forte distension des alvéoles : dans le premier cas, sonorité normale; dans le second, sonoi'ité exagérée et même tympanisme. Quant aux signes stéthoscopique, ils s’entendent à distance, ce sont des râles sonores, à profusion, mêlés vers la fin de la crise de râles humides, mais la sibilance l’emporte toujours, môme pendant le stade d’expectoration ; jamais on n’entend de souffle à pro-
ASTHME
prement parler, jamais siiiTout de souf/le inspiratoire. Si le murmure vésiculaire prend le caractère de la respiration forte ou supplémentaire, c’est seulement pendant l’expiration, et ce signe a moins d'importance par lui-méme que par la longue durée de l’expiration qui permet de le percevoir.
Le prolongement de l’expiration est en effet un des phénomènes par lesquels l’asthme — si l’on y regarde bien — est le mieux caractérisé. Tandis que chez l’homme sain, l’expiration dure moins que l’inspiration, c’est l’inverse qu’on observe chez l’asthmatique en état de crise, et cela dans des proportions qui varient, pour la durée de l’expiration, de deux à trois fois la durée de l'inspiration. La différence est beaucoup plus appréciable encore à l’auscultation du poumon qu’à l’inspection simple du thorax.
L’élasticité du parenchyme pulmonaire qui, dans les conditions de santé, réalise à elle seule l’expulsion de l’air respiré, est ici loin de suffire à sa tâche. Le retrait de l’organe n’est pas possible si d’autres forces n’interviennent pas. Alors on voit entrer en jeu, sous l’effort de la volonté du patient, tout cet appareil des muscles expirateurs, dont les contractions savamment combinées sont encore impuissantes à surmonter l’obstacle. Le malade «-pousse », comme on dit vulgairement; il est po;?.s.si/’. C’est exactement ce qui se voit dans l’emphysème, et, à première vue, les deux états morbides pourraient être confondus. Cependant le mécanisme de la dyspnée est différent; chez l’emphysémateux, l’élasticité pulmonaire est amoindrie une fois pour toutes. Le mal est irrémédiable, l’expiration est toujours active, même en dehors des causes accidentelles (jui exagèrent la dyspnée, telles ({ue les hronchites aiguës, les lluxions catarrhales, les troubles circulatoires d’origine cardiacpie, voire même une crise surajoutée d’asthme essentiel. Au contraire, dans l’asthme vrai, rien n’est irrévocable; la «lyspnée est passagère; il n’est pas possible d’invoquer une lésion durable. On ne peut admettre (|u’un obstacle temporaire, spasmodique ou séci’étoire, l’un ou l’autre peut-être. Ne voit-on [>as, dans tout cela, percer la théorie de l’asthme nerveux ?
Les sécrétions. — L’expectoration csl pénible. Les crachats sont compacts, collants; l’encombrement des [)etites bronches par des mucosités si épaisses ne peut (ju’augmenter la gêne i’esi)iratoire. Et alors comment se fait-il que l’inspiration reste relativement facile? En réalité elle n’est pas facile, attendu (pie le thorax garde, en quelque sorte, l’attitude de l’inspiration tonûjue. Mais le besoin d’air est le même, puisque le renouvellement est impossible.
L’expectoration. — H y a des accès qui se terminent sans expectoration; peut-être n’en doit-on pas conclure (pte le catarrhe, en pareil cas, a fait complètement défaut. Un exsudât a [ui se déplacer des petites bronches vers les grosses, sans être expulsé au dehors immédiatement.
Quoi (ju’il en soit, l’expectoration est liahituelle; d’ordinaire elle est peu abondante; d’ordinaire aussi, elle manque entièrement pendant les premiers stades de l’accès, et n’apparaît (pi’à la fin. Les crachats sont spumeux, d’un blanc grisâtre, formés d’un mucus de consistance épaisse, rarement sanguinolent. 11 est facile d’y reconnaître, surtout à la loupe, de petits bouchons opalescents, secs, élasti(pies, résistant à l’écrasement. On y a trouvé un exsudât spiroïde, des cristaux, des cellules assez particulières, autant d’élé-
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ments auxquels a été attribué uu rôle important et dont il nous faut dire (juelques mots.
Cursclimann ('), Ungar, ont insisté beaucoup sur la présence de V exsudât spiroule : il s’agit de pelotons de fdaments muqueux, enroulés en spirale et parcourus, suivant leur longueur, par une cavité centrale remplie d’air. Ungar admet que ces fdaments, sécrétés par les bronches, les obstruent, et constituent, par obstacle mécanique, la cause essentielle de l’accès d’asthme. Mais il résulte des recherches de Vierordt, von Jacksch, etc., et de Cairschmann lui-même que ces productions se rencontrent aussi chez des pneumoniques.
Leyden, d’autre part, a découvert les « cristaux asthmatiques »; ce sont des cristaux octaédriques, constitués probablement par des phosphates organiques; ils sont parfaitement semldablcs à ceux que Charcot, le premier, et Neumann avaient observés dans la rate et la moelle des os chez des leucémi- <|ues ; on les a dénommés pour cette raison cristaux de Charcot -Leyden. Les constatations de Leyden ont été plusieurs fois confirmées.
Enfin F. Millier, élève d’Ehrlich, signale à son tour, dans les crachats des asthmatiques, des éléments particuliers, qui sont les cellules éosinophiles ou cellules d'Ehrlich. 11 s’agit de leucocytes d’une variété spéciale, découverts dans le sang par Ehrlich, et se distinguant par l’affinité de leurs granulations cellulaires pour l’éosine. Divers observateurs, Schwarze, Spilling, Neusser, Canon, et Leyden à son tour, garantissent le fait. D’après ce dernier auteur, les cellules d’Ehrlich se rencontrent dans les crachats des asthmatiques en même temps que les cristaux. 11 existe une certaine proportion entre l’abondance l’especlive de ces deux éléments; tous deux apparaissent avec l’accès, et disparaissent de l’expectoration peu de temps après. Ils ne sont, ni l’im ni l’autre toutefois, absolument pathognomoniques de l’asthme; ils se voient rarement dans d'autres sécrétions pathologi<{ues (tuberculose, pneumonie, coryza) et ils se montrent, ici encore, le plus souvent associés. Il devient dès lors très probable que les cristaux de Charcot-Leyden prennent naissance aux dépens des cellules d’Ehrlich; ils ont la même signification séméiologique (jue ces dernières (^).
Le trouble sécrétoire n’est pas circonscrit à la muqueuse trachéo-bronchique et laryngée. La pituitaire peut être atteinte au même titre, moins souvent il est vrai, mais parfois aussi d’une façon exclusive. La conjonctive ellemême et la muqueuse du canal nasal, dont les centres d’innervation touchent de si près à ceux de la surface respiratoire, présentent des phénomènes analogues ; les conjonctives surtont, où l’on peut voir, chez certains sujets, se produire instantanément une fluxion prurigineuse avec écoulement de larmes abondantes.
Pendant toute la durée de la crise, le pouls reste relativement calme; chez les uns il garde son rythme halutuel, chez les autres il paraît plutôt se ralentir; chez d’autres enfin sa fréquence est plus grande (ce dernier fait s’observe surtout chez les enfants). D’aillenrs, dans les formes franches, la
(') Deulsclies Archio., 188-4, ii‘* 1 et 2.
(-) E. Leyden, Deutsche med. Wodi., 1891, ji. 1085. — Voy. plus loin Maiu an, Bronchites.
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lièvre est excepliomielle. On a signalé même nn abaissement de la lempéralure, dont il ne l'ant peut-être pas chercdier la cause seulement dans l'imminence de l'asphyxie. Enfin on aurait tort de supposer que la crise d’asthme, sous prétexte qu elle est de nature nerveuse, soit incapable de provoquer une poussée fébrile. En particulier dans le jeune âge, la fièvre est loin d’être rare. Nous aurons l’occasion de le rapi)eler très prochainement.
Variétés cliniques. — Nous hésitons à passer en revue toutes les modalités de la crise d'asthme qu’on a décrites, un peu arbitrairement peut-être, sous le titre de formes cHni<jues. En effet, les formes (jne revêt cette alfection comportent tant de différences, non seulement d'un malade à un autre, mais parfois d’une crise à une autre, ({ue toute classification mélhodifjue nous semble irréalisable. La grande crise, d’ailleurs n’est qu’une de ces variétés; il s’en faut qu'elle soit la plus commune. Elle est, en tout cas — (elle ipie nous l'avons décrite — beaucoup trop schématisée, beaucoup trop complète surtoid. pour qu’on puisse s’attendre à la rencontrer fréipiemment.
Si l’on voulait seulement énumérer toutes les formes possibles de l'asllime,!! faudrait reprendre un à nn les caracU^res fondamentaux <pd en font un type nosologique, et montrer toutes leurs variations. Nous nous bornerons à étudier, parmi ces dernières, celles qui sont afférentes aux trois éléments constitutifs de la maladie, à savoir : Vétat (Je crise, la (Jpspnée, h catarrhe.
■Variétés dans l’état de crise. — L’horaire des crises n’a pas forcément une ponctualité fatidique; elles ne sont pas toujours nocturnes. Elles sont (jueh|uefois diurnes, et même exclusivement diurnes. Cela, à vrai dire, est exceptionnel et ne s’observe guère que dans l’asthme des foins (‘).
Le passage soudain de la santé à la maladie constitue la crise, mais il y a à considérer des degrés dans ce passage. La dyspnée peut, en effet, survenir insensiblement, et atteindre lentement son fastigium. Il en est de même du retour à la santé, qui est vraiment la crise, au vieux sens de ce mot, lorsque l’évolution est rapide. Or les cas de dyspnée asthmati(jue prolongée sont relativement communs; la durée de quatre, cimj ou six heures, n’est que trop souvent dépassée. Un jour, deux jours, trois jours s’écoulent, et l’angoisse respiratoire persiste. C’est à peine si une accalmie de ({uehpies instants, survenant en général dans l'après-midi, vient apporter au patient nn sonlagement précaire. L’cCC (le mu/ peut })ersisler ainsi pendant plusieurs scmaines.il suffit (pie la guérison arrive, suivie à délai variable d'une seconde crise, suivie à son tour d’ime guérison nouvelle, pour que l'attaipie se démontre elle-même. Ces alternatives occupent une existence tout entière.
Nous venons de parler (Vétat de mal. Et c’est bien de cela vraiment qu’il s agit, lorsqu'au lieu d’une (lyspnéc permanente, on voit se succéder à bref délai les paroxysmes, à la fa(jon du petit mal épilepticjue. Voilà donc une variété encore, et non des moins fréquentes. Niera-t-on ipi'il s’agit de l’asthme essentiel, si le sujet n’a ni bronchite, ni emphysème, ni lésion rénale, ni trouble cardiaque, rien enfin, et si chacnn de ces paroxysmes résume en lui, en les atténuant sinqdcment, tous les attributs de la grande crise? « Les différences tranchées que notre esprit veut établir entre les jdiénomènes ne sont pas dans
(') Voy. P.UAULT, Maladies des rosses nasales, p. 5Ô.
ASTHME
la nature; il n’y a que des degrés, des nuances, et c’est vers la recherche de la loi (|ui régit cette variété d’effet qu’il faut diriger tous nos efforts, parce que sa connaissance nous donne la solution de tontes les contradictions apparentes et nous explique les causes d’erreur dans lesquelles nous tombons pour vouloir être trop absolus (*). »
Lors({ue la maladie est déjà ancienne, et surtout lorsqu’elle s’est manifestée par des accès nombreux et violents, le parenchyme pulmonaire perd son élasticité. La lésion organique succède, sans brusque transition, au simple trouble fonctionnel. L’asthmatique, devenu emphysémateux, a les voies respiratoires plus sensibles. La dyspnée propre à l’emphysème et le grand désarroi cardiaque (pii en résulte sont une provocation permanente à de nouvelles crises.
Dès lors, le malade est-il plus emphysémateux qu’asthmatique, ou plus asthmatique qu’emphysémateux? Nous laisserons cela dans le vague, car on ne peut faire que des suppositions (^). Mais, en présence de chaque cas particulier, il n’est pas interdit de rechercher lequel des deux prime l’autre, (juelle part revient à l’élément spasmodique éventuel dont toute dyspnée est susceptible, et quel rôle joue la névrose essentielle dans la dyspnée permanente de l’emphysémateux. C’est au clinicien et non au pathologiste qu’il convient de résoudi'e ces problèmes. La pronosticalion en dépend en partie.
Variétés dans la dyspnée. — Nous n’insisterons pas sur les variétés qui s'accusent seulement par des différences d’intensité, depuis la sensation passagère d’oppression respiratoire jusqu’à la menace prolongée d’une asphyxie imminente. Mais il y a tout d’abord une remarque importante à faire relativement à la prépondérance de la dyspnée dans l’expiration.
Si, an moment des grandes crises, l’expiration paraît seule entravée, dans les crises moyennes l’inspiration semble parfois, elle aussi, nécessiter un etfort inaccoutumé. Cela même tient à ce que le patient, restant encore capable de chasser en (juantité suffisante l’air inspiré, se hâte en quelque sorte d’accomplir chaque expiration, pour arriver plus vite à une inspiration nouvelle. Il n’abandonne pas celte tâche aux muscles inspirateurs et particulièrement à son diaphragme, qui dilatent la cage thoracique automatiquement. 11 y met du sien et contracte volontairement ses inspirateurs accessoires. De ce fait, il a de la dyspnée inspiratoire, de la dyspnée expiratoire, et de la polypnée.
Nous avons dit que tous les muscles inspirateurs en état de spasme tonique donnaient au thorax une conformation spéciale. Celle-ci n’est pas toujours très nettement caractérisée; mais il faut considérer que tous les muscles inspirateurs ne manifestent pas forcément et au même titre leur activité spasmodique; la contracture isolée du diaphragme, la contracture isolée des inspirateurs cervicaux, la contracture généralisée de tous ces muscles commandent, selon la répartition spéciale à chaque cas, l’attitude du malade.
Si la dyspnée a presijue toujours pour cause prochaine un spasme des muscles inspirateurs, il n’est pas impossible de la voir se produire — et
(•) Cl.vude Bernard, Chaleur animale, p. 503.
(-) Celle queslion esl exposée plus loin, dans le chapitre relalif aux bronchites (Marfan).
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même avec une grande violence — en dehors de toute participation évidente de ces muscles. Or, comme il s’agit, sans aucun doute, d’un phénomène nerveux spasmodique, où la glotte ne peut être mise en cause, on admet que les muscles lisses des bronches interviennent pour fermer les voies aériennes. Nous verrons l’importance qu’on a attribuée aux muscles de Reisseisen dans le mécanisme de l’asthme. Qu’il suffise de savoir que parmi les nombreuses modalités cliniques que l’affection peut revêtir, il en est une où elle semble se cantonner dans la paroi contractile des ramifications bronchiques; tout se borne à une dyspnée de moyenne intensité, sans grand effort extérieur. Le diaphragme n’est pas contracté et le rythme respiratoire reste normal ; une sibilance plus ou moins forte révèle, à elle seule, l’état de crise.
Par opposition avec cette réduction du syndrome, il y a lieu de signaler les cas où il s’augmente de phénomènes convulsifs du même ordre, dans des sphères nerveuses plus ou moins éloignées de son siège primitif. Le spasme glottiquc n’est pas fréquent; mais ce qui l’est davantage, c’est cette forme de « convulsion interne » consistant dans une aura glottique avec perte brusque de connaissance, que Charcot a désignée sous le nom d'ictus laryngé. L’ictus laryngé termine parfois les crises d’asthme, en particulier celles qui sont d’intensité moyenne. Dans les mêmes conditions, on a observé l'attaque d’épilepsie franche. Il est permis de voir dans ces syndromes surajoutés au premier l’expression superlative d’un état de spasme permanent, dont les muscles respiratoires étaient d’abord seuls alfectés. Les lois de Ptlüger sur la propagation et la généralisation des convulsions épileptoïdes partielles seraient donc applicables à 1’ « asthma convulsivum » ou « dyspnée spasmodique essentielle ».
Enfin, si le catarrhe est abondant, s’il s’étend à la totalité de la surface broncho-pulmonaire, si meme il remonte jusqu’aux voies supérieures, gagne la trachée, le larynx et les fosses nasales, il est bien (Rident que la dyspnée perd son caractère exclusivement spasmodique. Cette conséquence inévitable nous amène à parler des varations de l’élément catarrhal.
Variétés dans le catarrhe. — Ici encore on pourrait multiplier à l’infini les variétés ou formes climùpies. Nous nous en tiendrons à l’essentiel. Déjà, en disant que certaines crises d'asthme se résumaient au paroxysme dyspnéique, nous avons montré que le catarrhe n’était pas un élément fondamental de la névrose. Cette notion, acvpiise de longue date à la clinicpte, a servi de hase aux anciens nosographes pour étaldir d’abord deux catégories, auxquelles toutes les autres étaient subordonnées : Vasthrné sec et Vasthme hurniile.
En ce (pii concerne l’asthme humide, il ne faudrait pas croire (jue, dans les crises complètes, la sécrétion mar(pie nécessairement le summum du paroxysme, et que. dès rinstani où le malade commence à expectorer, la détente est sur le point de s’accomplir. Certains asthmatiques ont du catarrhe au début même de l’accès ; bien souvent un coryza instantané en est le point de départ. C’est un coryza d’une intensité parfois extraordinaire, avec des éternuemeuls incessants, pouvant se compter par centaines. Chose curieuse, on l’observe surtout le matin; et, s’il est assez ordinairement le prélude de la
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crise, il n’est pas rare non pins que les choses n’aillent pas plus loin. La crise est tout entière dans le coryza; on devrait l’appeler asthme nasal, si cette l'ormule n’avait pas été employée déjà, un peu à la légère, pour désigner l’asthme provoqué par les lésions nasales, et sur lequel nous dirons encore quelques mots à l’occasion de l’étiologie.
Le catarrhe bronchique tout seul suffit aussi pour que la crise soit constituée. Lorsqu’il survient à l’improviste et disparaît de même, sans cause connue, sans réaction féhiûle concomitante, surtout lorsqu’il a des retours périodiques à échéances prévues, le doute n’est guère admissible.
Enfin, chez tel sujet, dont les crises sont toujours à peu pi’ès identiques, c’est la variation du catarrhe qui fait le plus souvent la différence. S’il est abondant et précoce, si l’expectoration s’effectue sans grands efforts, l'accès est de courte durée et quelquefois avorte. Dans le cas contraire, la dyspnée et l’angoisse s’éternisent.
Entre ces deux extrêmes, et parmi toutes les formes intermédiaires qu’on peut observer, il est un catarrhe persistant, à exaspérations passagères, avec dyspnée intermittente, qu’on est bien obligé de taxer d'asthme catarrhal chronique. Il ne s’installe pas d’emblée; presque toujours il vient après des crises (|ue leur allure plus franche ne permet gnère de méconnaître, et dont une enquête bien conduite permet le diagnostic rétrospectif.
A l’inverse de cette variété dont le catarrhe chronique fait le fond, l’asthme est capable encore de se traduire par de véritables congestions fébriles. Les enfants surtout y sont snjets. La soudaineté de la crise qui est le plus souvent nocturne, l’intensité de la dyspnée qui est bruyante, courte et haletante, la difficulté et l’abondance de l’expectoration qui provoque une toux opiniâtre, l’encombrement général des bronches, l’élévation brusque de la température, les sueurs, l’angoisse, la cyanose même, tout annonce un catarrhe suffocant; le danger est imminent. Une intervention énergique semble l'écarter. Tous les symptômes s’apaisent; la journée suivante se passe sans incident, avec une fièvre et une dyspnée supportables. Mais, la nuit venue, à la même heure, une recrudescence se produit, avec la même durée, avec la même accalmie, et le cycle se déroule ainsi, pendant quatre, cinq, six fois vingt-quatre heures, aboutissant à une guérison parfaite et presque sans convalescence. — Cet épisode, s’il était le seul, n’aurait pas de signification pathologique précise; mais il se répète. Sous des influences diverses ■ — un léger coup de froid, un retour de saison, une émotion insignifiante — l’attaque d’asthme fébrile est facile à reconnaître, d’autant moins effrayante, d’ailleurs, qu’elle perd, chaque fois, de son intensité, jusqu’au jour où, la fièvre ayant disparu de ce bruyant cortège de symptômes, le type connu de l’asthme essentiel se trouve reconstitué dans sa pureté classique. Il est inutile d’ajouter que cette forme fébrile elle-même admet des variantes; et il nous semble permis de lui attribuer beaucoup de « congestions pnlmonaires », d’ « emphysèmes aigus » et de « bronchites à répétition ». Si les enfants sont, plus que les adultes, exposés au catarrhe asthmatique fébrile, ils ne sont pas moins snjets à l’asthme franc apyrétique; et, en dehors de la réaction générale plus vive à laquelle leur âge les prédispose, rien ne nous semblerait justifier ici un paragraphe spécial consacré à Yasthme infantile.
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Formes irrégulières. — Dans ses manifestations atypiques, frustes ou larvées, l’asthme n’affirme pas moins que dans sa forme commune le caractère d'une névrose essentielle. Les retours paroxystiques le dénoncent toujours. Xous avons mentionné, chemin faisant, les crises atypiques (celles où l’évolution du syndrome est modifiée ou intervertie), les crises frustes (où le coryza, par exemple, résume en lui l’accès avorté), les crises irrégulières (où la fièvre intervient). Il nous reste encore à signaler ce qu'on peut appeler les crises larvées. Tel asthmatique attend à date fixe l’explosion de sa crise. Si, par hasard, celle-ci n'a pas lieu, quelque chose la remplace; et quelle que soit l'affection vicariante, elle emprunte à la névrose immanente ses attrilmts fondamentaux, se localisant de j)référencc dans une sphère d'innervation assez voisine de celle dont l’asthme vrai est tributaire. L’angine de poitrine, dite diathésique ou arthritique, remplit souvent cette suppléance.
Du reste, au siècle dernier, rasthme et l’angine de poitrine étaient la plupart du temps confondus. Avant Parry, l'angine de poitrine s’appelait pnemnonalllie, asthme douloureux. En somme, ces noms, en tant qu'ils s’ap})liquaient à des formes « mixtes » ou larvées, ne faisaient (pie traduire fidèlement la réalité des choses. Entre l’angine de poitrine et l’asthme, syndromes trop souvent schématisés pour les besoins de l’étude, il existe toute une série de manifestations interlopes, empruntant tantôtà l’asthme, tantôt àl’anginede poitrine, dans des proportions variables, tels ou tels symptômes n’ayant en soi aucune valeur pathognomoniipic, mais dont l’ensemble réalise les aspects cliniijucs les plus variés. L’analogie des deux névroses a été reconnue et affirmée par .1. Franck, Trousseau, Anstic. Depuis longtenqis Kneeland a démontré leur alternance et donné comme résultat de sa projire expérience que « l’asthme intense et chronique se compliijue presque toujours de symptômes qui, tout eu ne constituant pas ce qu’on appelle ordinairement l’angine de poitrine, appartiennent cependant à des affections du même ordre; trois fois il a vu V asthme franc. mener directement à l’angine de poilriiie franche ». C’est dans cet ordre de faits (pi'on rencontre les variétés larvées de l’asthme. Alors il ne s’agit plus d’une violente attaque d’angine de iioitrine survenant au lieu et place de l'asthme qui fait défaut; il s’agit d’un syndrome tout nouveau, en présence duquel le diagnostic hésite, .lohn Eorhes a été bien insjiiré en disant (pi’« il y a dans l’angine de poitrine quehpie chose de menta.l ipii distingue cette névralgie de toutes les autres ». Cette remar(]ue s’adapterait aussi bien à l’asthme, lorsqu’il se manifeste par une anxiété respiratoire où la dyspnée nest pour rien. Le malade croit qu’il va étoul'fer; il a, dit le professeur .laccoud, la crainte de la suffocation sans (jène réelle de la respiration. Les « pseudo-asthmes symptomatiques », dans les maladies du cœur se traduisent fréipicmment par ces crises. Ainsi l’angoisse sinqde, toute seule, sans angine de poitrine, sans dyspnée, sans calarrhe, est encore une forme de l’asthme larvé. Nous l’avons appelée anxiété pavoxystupie. Celle-là n’est que mentale, du moins en apparence. Cependant il est probable (pi’ellc a son substratum dans quch]ue perturbation des noyaux du nerf vague, tout comme l’asthme le mieux caractérisé. Elle répond à cette détresse, avec affolement du rylhme respiratoire, (pie François PTanck a si bien étudiée chez les animaux dont on excite le pneumogastrique; comme si l’éliranlement du nœud vilal, centre des fonctions respiratoires, évo-
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quait inslanlanément le pressentiment d’un danger immédiat, d’une syncope fatale, h' anxiété paroxystique, sensation indéfinissable, peut donc tenir lieu de l’asthme vrai. Elle est nocturne; réveille brusquement le sujet au plus profond d’un sommeil paisible, et le terrifie. 11 blêmit, transi de sueurs froides; il a conscience qu’il va mourir; c’est bien, selon Sénèque, « la méditation de la mort ». Mais sa respiration est libre, son cœur bat; les minutes passent, le temps le rassure; une émission d’urine abondante et claire vient prosaïquement lui annoncer le dénouement de ce drame, et il se rendort. 11 a eu sa crise d’asthme.
On pourrait ranger encore parmi les formes larvées de l’asthme, Vangoisse laryngée (qui afï’ecte tant de rapports avec l’ictus laryngé essentiel), certains spasmes œsophagiens à retours périodiques, enfin des poussées congestives prurigineuses d’une violence extrême sur la conjonctive et les muqueuses des voies lacrymales. Mais dans ces déterminations de la diathèse, si éloignées de leur lieu d’élection, l’asthme proprement dit est par trop méconnaissable pour ({lie nous nous y arrêtions. 11 nous suffira de les rappeler un peu plus loin, à l’occasion des transformations éventuelles de la névrose (*).
